Діагностика інфекційного ендокардиту

Оскільки симптоми інфекційного ендокардиту неспецифічні, дуже мінливі та можуть розвиватися непомітно, для постановки діагнозу потрібен високий рівень підозри. Ендокардит слід підозрювати у пацієнтів з лихоманкою без очевидних джерел інфекції, особливо за наявності серцевого шуму. Підозра на ендокардит має бути дуже високою, якщо посіви крові позитивні у пацієнта з анамнезом клапанних захворювань, нещодавно перенесеної інвазивної процедури або у пацієнта, який вживає внутрішньовенні наркотики. Пацієнти з документально підтвердженою бактеріємією повинні пройти повторні повні обстеження на наявність нових клапанних шумів та ознак емболії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бактеріологічна діагностика інфекційного ендокардиту

Якщо є підозра на ендокардит, протягом 24 годин беруть три посіви крові (по 20 мл кожного посіву) (якщо є підозра на епідермальний енцефалопатічний інфаркт, протягом перших 1–2 годин беруть два посіви). Якщо дослідженню не передувала антибіотикотерапія, усі три посіви крові зазвичай позитивні при ендокардиті, оскільки бактеріємія є безперервною; принаймні один посів є позитивним у 99%. Якщо дослідженню передувала антимікробна терапія, посів крові може бути як позитивним, так і негативним.

Окрім позитивних результатів посівів крові, специфічних лабораторних знахідок немає. Інфекційний процес часто викликає нормоцитарну нормохромну анемію, збільшення кількості лейкоцитів та ШОЕ, а також підвищений рівень імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів та ревматоїдного фактора, але ці знахідки не мають діагностичної цінності. Аналіз сечі часто показує мікрогематурію, зрідка еритроцитарні циліндри, піурію або бактеріурію.

Ідентифікація мікроорганізму та визначення його чутливості до антимікробної терапії є життєво важливими для належного лікування. Для ідентифікації певних мікроорганізмів посів крові може зайняти 3-4 тижні. Деякі мікроорганізми (наприклад, аспергіли) можуть не давати позитивного результату посіву. Деякі патогени (наприклад, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) ідентифікуються за допомогою серодіагностики, тоді як інші (наприклад, Legionella pneumophila) потребують спеціальних поживних середовищ. Негативні результати посіву крові можуть свідчити про ослаблення біологічних властивостей мікроорганізмів через попередню антимікробну терапію, інфекцію мікроорганізмами, які не ростуть на стандартних поживних середовищах, або інший діагноз (наприклад, неінфекційний ендокардит, міксома передсердь з емболією, васкуліт).

Інфекційний ендокардит надійно діагностується, коли організми ідентифікуються гістологічно (або культивуються) в ендокардіальних вегетаціях, отриманих під час операції на серці, емболектомії або розтину. Оскільки вегетації рідко доступні для дослідження, були розроблені клінічні критерії для встановлення діагнозу (з чутливістю та специфічністю >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Інструментальна діагностика інфекційного ендокардиту

Ехокардіограма зазвичай виконується трансторакальною (ТТЕ), а не черезстравохідною (ТЕЕ). Хоча ТЕЕ дещо точніша, вона інвазивна та дорожча. ТЕЕ використовується в таких ситуаціях:

• підозра на ендокардит у пацієнта з протезами клапанів;
• ситуація, коли ТТЕ не має діагностичної цінності;
• Діагноз інфекційного ендокардиту був встановлений клінічно.

Переглянуті клінічні діагностичні критерії Дьюка для інфекційного ендокардиту

Основні критерії інфекційного ендокардиту

• Два позитивні результати посіву крові на наявність організмів, типових для ендокардиту.
• Три позитивні результати посівів крові на наявність організмів, сумісних з ендокардитом.
• Серологічне виявлення Coxiella burnetii.
• Ехокардіографічні ознаки ураження ендокарда: пульсуюча маса на серцевому клапані, опорних структурах, у шляху регургітації або на імплантованому матеріалі без інших анатомічних передумов.
• Абсцес серця.
• Нововиявлена/виявлена щілина протезного клапана.
• Нова регургітація клапана

Незначні критерії інфекційного ендокардиту

• Попередні захворювання серця.
• Внутрішньовенне введення препарату.
• Лихоманка 38°C або вище.
• Судинні симптоми: артеріальна емболія, септична легенева емболія, мікотична аневризма, внутрішньочерепний крововилив, кон'юнктивальні петехії або симптом Джейнвея.
• Імунологічні зміни: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор.
• Мікробіологічні докази інфекції, сумісні з ендокардитом, але не включені до основних критеріїв.
• Серологічні докази інфекції мікроорганізмом, сумісним з ендокардитом

Для постановки конкретного клінічного діагнозу необхідні два основні критерії, або один основний і три додаткові критерії, або п'ять додаткових критеріїв.

Для встановлення можливого клінічного діагнозу має бути присутнім один великий та один малий або три малих критерії. Діагноз інфекційного ендокардиту виключається у таких випадках:

• було поставлено достовірний альтернативний діагноз, який пояснює результати дослідження, подібно до інфекційного ендокардиту;
• зникнення симптомів та ознак після антимікробної терапії протягом 4 днів або менше; відсутність патологічних ознак інфекційного ендокардиту за даними дослідження матеріалу, отриманого під час операції або розтину; відсутність клінічних критеріїв можливого ендокардиту.