Діагностика порушення ходьби

Діагностика порушень ходьби та ходьби проводиться у 2 етапи. На етапі синдромальної діагностики виявляються та аналізуються особливості порушень ходьби та супутні клінічні ознаки, що дозволяють зробити висновок про провідний неврологічний синдром. Згодом, шляхом аналізу даних додаткових методів дослідження протягом захворювання, проводиться нозологічна діагностика. Рухові та сенсорні порушення, характерні для певного захворювання нервової системи, та спроби їх компенсації часто формують специфічну ходу, яка є своєрідною візитною карткою захворювання, що дозволяє поставити діагноз на відстані. Здатність діагностувати захворювання за ходою пацієнта є однією з найважливіших навичок невролога.

Під час спостереження за пацієнтом необхідно зосередити увагу на тому, як він робить перший крок, яка швидкість його ходьби, довжина та частота кроків, чи повністю відриває пацієнт ноги від підлоги, чи переступає, як змінюється його хода при поворотах, проходженні через вузький отвір, подоланні перешкоди, чи здатний він довільно змінювати швидкість, висоту підйому ніг та інші параметри ходьби. Необхідно відзначити, як пацієнт встає з положення сидячи або лежачи, як він сидить на стільці, наскільки він стійкий у позі Ромберга з відкритими та закритими очима, з опущеними та витягнутими вперед руками, при ходьбі на носках і п'ятах, тандемній ходьбі, при відштовхуванні вперед, назад або вбік.

Для перевірки постуральної стійкості лікар зазвичай стає позаду пацієнта, попереджає його про наступні дії та просить підтримувати рівновагу, залишаючись на місці або роблячи крок назад, після чого швидко штовхає його за плечі з такою силою, щоб пацієнт зробив крок назад (тест Тевенара). Зазвичай пацієнт швидко відновлює рівновагу, рефлекторно піднімаючи пальці ніг, нахиляючи тіло вперед або роблячи один-два швидких коригувальних кроки назад. При патології він має труднощі з підтримкою рівноваги, робить кілька невеликих неефективних (контрпродуктивних) кроків назад (ретропульсія) або падає без жодної спроби підтримувати рівновагу (як розпиляне дерево). Постуральна стабільність зазвичай оцінюється за результатами другої спроби (перша вважається тестом), але результат першої спроби може бути більш інформативним, оскільки він краще корелює з ризиком падінь. Щоб виявити апрактичний дефект, пацієнта необхідно попросити імітувати ритмічні локомоторні рухи в положенні лежачи або сидячи, намалювати носком стопи цифру або фігуру або виконати іншу символічну дію ногою (наприклад, копнути м'яч).

Клінічна оцінка порушень рівноваги та ходи

Функції	Характеристика
Оцінка рівноваги (статика)	Вставання зі стільця та ліжка (синергія випрямлення). Стійкість у вертикальному положенні з відкритими та закритими очима на рівній та нерівній поверхні, у нормальній або спеціальній позі, наприклад, витягнута одна рука вперед (підтримуючі синергії). Стійкість у разі спонтанного або індукованого дисбалансу, такого як очікуваний або неочікуваний поштовх назад, вперед, убік (реактивні, рятувальні та захисні синергії).
Оцінка ходи (локомоції)	Початок ходьби, наявність затримки початку ходьби, завмирання. Модель ходьби (швидкість, ширина, висота, регулярність, симетрія, ритм кроків, відрив ніг від підлоги, площа опори, скоординовані рухи тіла та рук). Здатність виконувати повороти під час ходьби (повороти одним тілом, завмирання, тупотіння тощо). Здатність довільно змінювати темп ходьби та параметри кроків. Тандемна ходьба та інші спеціальні тести (ходьба назад, із закритими очима, подолання низьких бар'єрів або сходинок, п'ятково-колінний тест, рухи ніг у положеннях сидячи та лежачи, рухи тулуба).

Для кількісної оцінки порушень ходи використовуються наступні методи:

• клінічні шкали оцінки, такі як шкала ходи та балансу (GABS), запропонована М. Томасом та ін. (2004), або шкала рівноваги та рухової активності М. Тінетті (1986);
• прості тести з часовим обмеженням, такі як 3-метровий тест, який включає вимірювання часу, необхідного пацієнту, щоб встати зі стільця, пройти 3 м, розвернутися, повернутися на стілець і сісти; було показано, що збільшення часу тесту (>14 с) пов'язане з підвищеним ризиком падінь;
• інструментальні методи аналізу ходи (наприклад, подометрія, яка оцінює структуру крокового циклу, кінематичний аналіз ходи, методи автономного моніторингу крокових рухів); дані інструментальних досліджень порушень ходи завжди слід аналізувати в контексті клінічних даних.

На етапі нозологічної діагностики необхідно виявити, перш за все, потенційно усувані причини, до яких належать інтоксикація та порушення обміну речовин (наприклад, дефіцит вітамінів групи В), нормотензивна гідроцефалія, інфекції (наприклад, нейросифіліс). Важливо вивчити перебіг захворювання. Слід детально розпитати пацієнта та його родичів про час початку порушень ходи, швидкість їх прогресування, ступінь обмеження рухливості. Важливо враховувати, що багато пацієнтів з первинними порушеннями ходи скаржаться не на утруднення або невпевненість при ходьбі, а на запаморочення або слабкість. Слід розпитати пацієнта та його родичів про наявність падінь та обставини, за яких вони відбуваються, страх падінь. Необхідно уточнити лікарський анамнез: порушення ходи можуть посилюватися бензодіазепінами та іншими седативними засобами, препаратами, що викликають ортостатичну артеріальну гіпотензію, нейролептиками.

При гострих порушеннях ходи та рівноваги необхідно виключити недостатність внутрішніх органів, порушення водно-електролітного дисбалансу тощо. Важливо проаналізувати супутні прояви, які можуть свідчити про ураження опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, органів чуття, периферичних нервів, спинного або головного мозку, психічні розлади. Для виключення ортостатичної артеріальної гіпотензії слід вимірювати артеріальний тиск у положенні лежачи та стоячи. Необхідно не тільки виявити певні порушення, але й зіставити їх тяжкість з характером та тяжкістю порушень. Наприклад, наявність пірамідних знаків, порушень глибокої чутливості або артрозу кульшових суглобів не може пояснити ходу зі складним початком ходьби та частим завмиранням.

При підозрі на ураження ЦНС показана нейровізуалізація. КТ та МРТ головного мозку можуть діагностувати судинні ураження головного мозку, нормотензивну гідроцефалію, черепно-мозкову травму, пухлини та деякі нейродегенеративні захворювання. Помірну церебральну атрофію, тонку перивентрикулярну смужку лейкоареозу або ізольовані лакунарні вогнища, які часто спостерігаються у здорових людей похилого віку, слід інтерпретувати з обережністю. При підозрі на нормотензивну гідроцефалію іноді використовується дослідження спинномозкової рідини: видалення 40-50 мл спинномозкової рідини може покращити ходьбу, що прогнозує позитивний ефект від операції шунтування. При підозрі на спондилогенну мієлопатію необхідна МРТ шийного відділу хребта. Виявлення інтегративних порушень ходьби є основою для вивчення когнітивних функцій, особливо тих, що відображають активність лобових часток, а також афективних функцій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]