Діагностика стравоходу Баррета

До теперішнього часу своєчасна діагностика стравоходу Барретта представляє значні труднощі.

У ряді випадків при обстеженні хворих зі стравоходом Барретта проводиться манометр стравоходу, що дозволяє виявляти зниження тиску в області нижнього сфінктера стравоходу. Поки ще не ясні можливості ендоскопічного ультразвукового сканування стравоходу в діагностиці стравоходу Барретта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ендоскопічна діагностика стравоходу Барретта

Серед об'єктивних методів діагностики стравоходу Барретта в даний час значне місце відводиться езофагоскопа з прицільною езофагобіопсій слизової оболонки. За даними ендоскопічних досліджень, фарбування слизової оболонки стравоходу в значній мірі залежить від вираженості її освітлення, проте неизмененная слизова оболонка стравоходу частіше бліда з легким рожевим відтінком; складки середньої величини, добре розправляються при наповненні стравоходу повітрям.

Як показали наші спостереження, найбільш ймовірно виявлення стравоходу Барретта за даними візуального огляду через ендофіброскоп в наступних випадках:

• при наявності більш-менш червонуватою або яскраво-рожевої по фарбуванню слизової оболонки термінального відділу стравоходу, різної протяжності, в проксимальному напрямку на 2-4 см від розетки кардії у вигляді суцільного, більш-менш циркулярно розташованого ділянки слизової оболонки або у вигляді червонуватих «мов »різної протяжності, аналогічної забарвлення, що локалізуються проксимальніше розетки кардії і далі в проксимальному напрямку, поступово зменшуються в поперечних розмірах, між якими і проксимальніше видно по окрас е бліда з глянцевідной поверхнею незмінена слизова оболонка стравоходу;
• при наявності виразки стравоходу, оточеній віночком червонуватою або рожевою слизової оболонки, ширина якої може бути різною на тлі блідої з глянцевідной поверхнею слизової оболонки стравоходу;
• при зміні стану епітелій стає все більш рожево-червоним (пізніше червоним), з'являється «бархатистість» і рихлість слизової оболонки.

У подібних випадках межа між різними за будовою слизовими оболонками легко помітна (особливо при відсутності різко виражених запальних змін). Можливо поєднання зазначених вище ознак.

Прийнято розрізняти довгі і короткі сегменти «мов» метаплазированного епітелію термінального відділу стравоходу, відповідно, в проксимальному напрямку від розетки кардії більше 3 см і менше. У хворих з довгими червоними «мовами» слизової оболонки стравоходу частіше, за даними рН-метрії, виявляється гіперсекреція виділяється шлунком кислоти, а у хворих з короткими по довжині «мовами» - знижене або нормальне кислотоутворення в шлунку.

В цілому, до описаних вище ознак слід ставитися з певною обережністю. Ми неодноразово спостерігали, що при успішному лікуванні хворих ці «мови» у частини хворих зникали досить швидко (нерідко за 3-4 тижні), в подібних випадках і при гістологічному дослідженні матеріалу біопсії також не було даних на користь стравоходу Барретта. Тому лише тривале спостереження за хворими на тлі проведеного лікування і проведення множинних прицільних езофагобіопсій дозволить встановити або виключити наявність такого стану, як стравохід Барретта.

Кордон між одношаровим циліндричним епітелієм шлунка і багатошаровим плоским епітелієм стравоходу, так звана Z-лінія, у деяких хворих кілька «зміщується» в проксимальному напрямку. Тому виявлення у таких хворих в термінальному відділі стравоходу шлункового епітелію менш ніж на 2 см проксимальніше Z-лінії - ще не показник, який свідчить про наявність стравоходу Барретта. Цілком виправдано думку деяких дослідників про доцільність циркулярного проведення множинних прицільних езофагобіопсій слизової оболонки при підозрі на стравохід Барретта (не менше 4 фрагментів на відстані близько 2 см один від одного) на 2-4 см проксимальніше верхньої межі складок шлунка, які зазвичай добре видно через ендофіброскоп . Лише виявлення goblet-клітин в метаплазірованном циліндричному епітелії, що локалізується в дистальному відділі стравоходу, може служити переконливим критерієм наявності стравоходу Барретта.

Ендоскопічна картина слизової оболонки стравоходу при рефлюкс-езофагіті у хворих ГЕРХ вельми варіабельна. В значній мірі це пояснюється станом хворих в період проведення ендоскопії і здібностями лікар-ендоскопіст, що дозволяють описати виявлені зміни слизової оболонки стравоходу, наявністю безлічі класифікацій ГЕРБ, окремі стадії яких нерідко істотно відрізняються один від одного. Ендоскопічна картина стану слизової оболонки стравоходу залежить, за нашими спостереженнями, від інтенсивності і поширеності дифузних запальних змін, наявності ерозій, виразок і / або стриктури стравоходу, їх вираженості (в тому числі у одного і того ж хворого в період поліпшення і / або погіршення його стану), а також від освітлення слизової оболонки в період ендоскопічного обстеження хворих. В одних випадках ендоскопічними ознаками езофагіту може бути набряк слизової оболонки стравоходу з вогнищами гіперемії (в тому числі і у вигляді червоних плям різних розмірів і протяжності), при більш вираженому езофагіті - на тлі поверхневого білуватого нальоту (некрозу) видно нерівномірні по ширині поздовжньоспрямовані гіперемійовані смуги; при помірно вираженому езофагіті можуть бути видні нерівномірні за величиною білі тяжі (смуги), серед яких виразно проступають більш значні пошкодження слизової оболонки стравоходу; при важкому езофагіті - сірувато-білого кольору некроз слизової оболонки з звуженням просвіту стравоходу або без нього. У більш важких випадках слизова оболонки стравоходу може бути покрита «пятнообразного» виду некротической легко знімається псевдомембраной, під якою оголюється кровоточить. Такі зміни слизової оболонки стравоходу вельми схожі на патологічні зміни, що виникають при виразковий коліт.

Протяжність метаплазії при стравоході Барретта прямо пропорційна часу, протягом якого значення рН в стравоході становить менше 4. Однак неясно, чи впливає попередня кіслотоінгібірующая терапія на протяжність раніше діагностованого стравоходу Барретта.

За результатами вивчення комп'ютерної бази даних Департаменту ветеранів воєн і перспективно відібраних для дослідження хворих зі стравоходом Барретта, пролікованих раніше кіслотоінгібірующімі препаратами до виявлення стравоходу Барретта, і хворих, які не отримували такої терапії, по ендоскопічним даними зіставлення протяжності стравоходу Барретта встановлено, що його середня довжина в період первинної діагностики склала 4,4 см. Серед цих хворих 139 (41%) раніше були проліковані антагоністами Н2-рецепторів або інгібіторами протонного н Асоса (41 хворий проліковано обома препаратами), а 201 хворий (59%) до виявлення стравоходу Барретта не приймав жодного з цих препаратів. Середня довжина стравоходу Барретта була значно менше у хворих, які раніше були проліковані інгібіторами протонного насоса (3,4 см) або інгібіторами протонного насоса в поєднанні з антагоністами гістамінових Н2-рецепторів (3,1 см) в порівнянні з тими хворими, які не отримували жодного із зазначених вище варіантів медикаментозної терапії (4,8 см). На підставі проведеного дослідження автори вважають, що застосування інгібуючої кислоту терапії пов'язано з попередньою можливої довжиною недавно діагностованого стравоходу Барретта при ГЕРХ. Цей факт не залежить від року діагностики (1981-2000 рр.) Або демографічних показників хворих (вік, стать, раса, наявність кишкової метаплазії). Однак, щоб підтвердити отримані дані, автори цього повідомлення вважають за необхідне провести подальші дослідження.

При езофагоскопії виникають певні труднощі проведення прицільної езофагобіопсій (підвищена перистальтика стравоходу, виражений шлунково-стравохідний рефлюкс, невеликі розміри ложечок біопсійної щипців, що дозволяють отримати лише невелика кількість матеріалу на гістологічне дослідження, неспокійна поведінка хворого).

[7], [8], [9], [10]

Диференціальна діагностика стравоходу Баррета

При проведенні диференціальної діагностики незміненій слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою, що розглядається як характерна для стравоходу Барретта, необхідно враховувати, що і в нормі слизова оболонка шлунка у деяких хворих кілька зміщується в дистальний відділ стравоходу, тому виявлення у таких хворих епітелію, за забарвленням схожого на шлунковий епітелій, ще не показник, який свідчить про наявність стравоходу Барретта (в подібних випадках для уточнення діагнозу доцільно проведення множинних Пріца льних біопсій з наступним гістологічним дослідженням отриманих фрагментів слизової оболонки).

Помічено часто зустрічається нерівномірність ( «пятнообразность») розташування на слизовій оболонці стравоходу ділянок метаплазії і дисплазії, в результаті цього в ряді випадків проводиться біопсія НЕ цих ділянок. При невеликих фрагментах слизової оболонки, отриманих при проведенні біопсії, нерідко виникають труднощі в їх інтерпретації.

При оцінці біопсійного матеріалу, як показали спостереження, необхідно диференціювати неопластичних трансформацію від реактивних і регенераторних змін слизової оболонки. Пропонується в сумнівних випадках виділяти таку дисплазію як «невизначену» на відміну від дисплазії високого і низького рівнів і, зрозуміло, брати таких хворих під динамічне спостереження.

[11], [12], [13]