Діагностика стравоходу Баррета

Дотепер своєчасна діагностика стравоходу Барретта представляла значні труднощі.

У деяких випадках при обстеженні пацієнтів зі стравоходом Барретта проводиться манометрія стравоходу, яка дозволяє виявити зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері. Можливості ендоскопічного ультразвукового сканування стравоходу в діагностиці стравоходу Барретта поки що не з'ясовані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ендоскопічна діагностика стравоходу Барретта

Серед об'єктивних методів діагностики стравоходу Барретта значне місце в даний час займає езофагоскопія з прицільною езофагобіопсією слизової оболонки. Згідно з ендоскопічними дослідженнями, колір слизової оболонки стравоходу значною мірою залежить від інтенсивності його освітлення, проте незмінена слизова оболонка стравоходу частіше бліда з легким рожевим відтінком; складки середнього розміру, добре розправляються при наповненні стравоходу повітрям.

Як показали наші спостереження, стравохід Барретта найімовірніше виявляється на основі візуального огляду через ендофіброскоп у таких випадках:

• за наявності більш-менш червонуватого або яскраво-рожевого забарвлення слизової оболонки кінцевого відділу стравоходу, різної довжини, в проксимальному напрямку на 2-4 см від розетки кардії у вигляді суцільної, більш-менш циркулярно розташованої ділянки слизової оболонки або у вигляді червонуватих «язиків» різної довжини, подібних за забарвленням, локалізованих проксимальніше розетки кардії та далі в проксимальному напрямку, поступово зменшуючихся в поперечних розмірах, між якими та проксимально видно бліду, незмінену слизову оболонку стравоходу з глянцевою поверхнею;
• при наявності виразки стравоходу, оточеної обідком червонуватої або рожевої слизової оболонки, ширина якої може змінюватися на тлі блідої, блискучої поверхні слизової оболонки стравоходу;
• У міру зміни стану епітелій стає все більш рожево-червоним (пізніше червоним), і з'являється «оксамитова» та пухка слизова оболонка.

У таких випадках межа між слизовими оболонками різної структури легко помітна (особливо за відсутності виражених запальних змін). Можливе поєднання вищезазначених симптомів.

Прийнято розрізняти довгі та короткі сегменти «язиків» метапластичного епітелію термінального відділу стравоходу відповідно в проксимальному напрямку від розетки кардії більше 3 см і менше. У пацієнтів з довгими червоними «язиками» слизової оболонки стравоходу, за даними pH-метрії, частіше виявляється гіперсекреція кислоти, що виділяється шлунком, а у пацієнтів з короткими «язиками» – знижене або нормальне кислотоутворення в шлунку.

Загалом, до вищеописаних ознак слід ставитися з певною обережністю. Ми неодноразово спостерігали, що при успішному лікуванні пацієнтів ці «язички» у деяких пацієнтів зникали досить швидко (часто через 3-4 тижні); у таких випадках гістологічне дослідження біопсійного матеріалу також не показало жодних даних на користь стравоходу Барретта. Тому лише тривале спостереження за пацієнтами під час лікування та багаторазові прицільні езофагобіопсії дозволять нам встановити або виключити наявність такого стану, як стравохід Барретта.

Межа між простим циліндричним епітелієм шлунка та багатошаровим плоским епітелієм стравоходу, так звана Z-лінія, у деяких пацієнтів дещо «зміщена» в проксимальному напрямку. Тому виявлення шлункового епітелію в термінальному відділі стравоходу у таких пацієнтів менше ніж на 2 см проксимальніше Z-лінії ще не є показником наявності стравоходу Барретта. Цілком виправданою є думка деяких дослідників про доцільність циркулярних множинних цільових езофагобіопсій слизової оболонки при підозрі на стравохід Барретта (не менше 4 фрагментів на відстані близько 2 см один від одного) на 2-4 см проксимальніше верхнього краю шлункових складок, які зазвичай чітко видно через ендофіброскоп. Тільки виявлення келихоподібних клітин у метапластичному циліндричному епітелії, локалізованому в дистальному відділі стравоходу, може служити переконливим критерієм наявності стравоходу Барретта.

Ендоскопічна картина слизової оболонки стравоходу при рефлюкс-езофагіті у пацієнтів з ГЕРХ досить варіабельна. Це значною мірою пов'язано зі станом пацієнтів під час ендоскопії та здатністю ендоскопіста описати виявлені зміни в слизовій оболонці стравоходу, наявністю багатьох класифікацій ГЕРХ, окремі стадії яких часто суттєво відрізняються одна від одної. Ендоскопічна картина стану слизової оболонки стравоходу залежить, за нашими спостереженнями, від інтенсивності та поширеності дифузних запальних змін, наявності ерозій, виразок та/або стриктур стравоходу, їх тяжкості (в тому числі у одного й того ж пацієнта в період покращення та/або погіршення його стану), а також від освітлення слизової оболонки під час ендоскопічного обстеження пацієнтів. У деяких випадках ендоскопічними ознаками езофагіту можуть бути набряк слизової оболонки стравоходу з вогнищами гіперемії (в тому числі у вигляді червоних плям різної величини та довжини); при більш тяжкому езофагіті на тлі поверхневого білястого нальоту (некрозу) видно гіперемовані смуги нерівномірної ширини та спрямовані поздовжньо; при езофагіті середнього ступеня можуть бути помітні нерівномірні за розміром білі тяжі (смужки), серед яких чітко видно більш значне пошкодження слизової оболонки стравоходу; при тяжкому езофагіті – сірувато-білий некроз слизової оболонки зі звуженням просвіту стравоходу або без нього. У більш важких випадках слизова оболонка стравоходу може бути покрита «плямоподібною» некротичною псевдомембраною, яка легко знімається, під якою оголюється кровоточива поверхня. Такі зміни слизової оболонки стравоходу дуже схожі на патологічні зміни, що виникають при виразковому коліті.

Ступінь метаплазії стравоходу Барретта прямо пропорційний часу, протягом якого pH стравоходу становить менше 4. Однак неясно, чи впливає попередня кислотоінгібіторна терапія на поширеність раніше діагностованого стравоходу Барретта.

На основі результатів дослідження комп'ютерної бази даних Департаменту у справах ветеранів війни та проспективно відібраних пацієнтів зі стравоходом Барретта, які раніше лікувалися препаратами, що пригнічують кислотність, до виявлення стравоходу Барретта, та пацієнтів, які не отримували такої терапії, за ендоскопічними даними порівняння довжини стравоходу Барретта було встановлено, що його середня довжина на момент первинної діагностики становила 4,4 см. Серед цих пацієнтів 139 (41%) раніше лікувалися антагоністами H2-рецепторів або інгібіторами протонної помпи (41 пацієнт лікувався обома препаратами), а 201 пацієнт (59%) не приймав жодного з цих препаратів до виявлення стравоходу Барретта. Середня довжина стравоходу Барретта була значно коротшою у пацієнтів, які раніше лікувалися інгібіторами протонної помпи (3,4 см) або інгібіторами протонної помпи в поєднанні з антагоністами гістамінових H2-рецепторів (3,1 см) порівняно з тими пацієнтами, які не отримували жодної з вищезазначених медикаментозних терапій (4,8 см). На основі дослідження автори припускають, що застосування кислотоінгібуючої терапії пов'язане з попередньою можливою довжиною вперше діагностованого стравоходу Барретта при ГЕРХ. Цей факт не залежить від року постановки діагнозу (1981-2000) або демографічних параметрів пацієнтів (вік, стать, етнічна приналежність, наявність кишкової метаплазії). Однак для підтвердження отриманих даних автори цього звіту вважають за необхідне провести подальші дослідження.

Під час езофагоскопії виникають певні труднощі при проведенні прицільної езофагобіопсії (посилена перистальтика стравоходу, виражений гастроезофагеальний рефлюкс, малі розміри ложок біопсійних щипців, що дозволяють отримати лише невелику кількість матеріалу для гістологічного дослідження, неспокійна поведінка пацієнта).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференціальна діагностика стравоходу Барретта

При проведенні диференціальної діагностики незміненої слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою, що розглядається як характерна для стравоходу Барретта, необхідно враховувати, що навіть за нормальних умов слизова оболонка шлунка у деяких пацієнтів дещо зміщена до дистальної частини стравоходу, тому виявлення у таких пацієнтів епітелію, подібного за кольором до шлункового епітелію, ще не є показником, що вказує на наявність стравоходу Барретта (у таких випадках для уточнення діагнозу доцільно провести багаторазові прицільні біопсії з подальшим гістологічним дослідженням отриманих фрагментів слизової оболонки).

Відзначено часто зустрічаючуся нерівномірність («плямоподібність») розташування ділянок метаплазії та дисплазії на слизовій оболонці стравоходу, внаслідок чого в деяких випадках біопсію цих ділянок не проводять. При отриманні під час біопсії невеликих фрагментів слизової оболонки часто виникають труднощі в їх інтерпретації.

При оцінці біопсійного матеріалу, як показали спостереження, необхідно диференціювати неопластичну трансформацію від реактивних та регенеративних змін слизової оболонки. Пропонується в сумнівних випадках розрізняти таку дисплазію як «невизначену» на відміну від дисплазії високого та низького рівня та, звичайно, брати таких пацієнтів під динамічне спостереження.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]