Дослідження органу нюху

Дослідженню функції нюху надають важливого значення, як дуже ефективному методу діагностики захворювань ПНС і ЦНС. Багато з так званих есенціальних Аносмія або «паросмія» можуть бути пов'язані з тими чи іншими органічними захворюваннями внутрішньочерепних структур, прямо або побічно належать до нюхових центрів і їхнім провідникам. Нерідко порушення нюху, найчастіше однобічні (наприклад, об'єктивна гипосмия або нюхові галюцинації), можуть проявлятися в числі найбільш ранніх. Симптомів внутрішньочерепного захворювання. В аспекті цих положень найбільш цінними представляються методики кількісної оцінки нюхової функції, що дозволяють судити про динаміку патологічного стану та ефективності лікування.

Анамнез

Опитування хворого проводять але загальноприйнятою схемою. З'ясовують ознаки зміни нюху: зниження, відсутність, загострене сприйняття; чи не викликають запахи будь-яких асоціацій або паросмія (наприклад, запах певної речовини сприймається як запах іншого або незнайомого речовини). З'ясовують також, чи не викликають певні запахи бронхоспазму, серцебиття або будь-яких вегетативних реакцій. Уточнюють терміни появи порушень нюху, їх періодичність або безперервність, динаміку, можливу причину. Уточнюють характер віддалених і найближчих до порушення нюху захворювань, ступінь їх тяжкості, якими ознаками супроводжувалися ці захворювання (травми, гострі порушення мозкового кровообігу, інфекційні захворювання, отруєння), а також характер професії і наявність професійних шкідливих умов (пари агресивних і токсичних рідин, аерозолі, задимленість і запиленість приміщення).

Всі способи дослідження нюху діляться на суб'єктивні, побічно об'єктивні і об'єктивні. У повсякденній клінічній практиці застосовуються в основному суб'єктивні, засновані на пред'явленні обстежуваному тестирующего речовини і його словесному звіті ( «так», «ні», «так, але не можу визначити», називається конкретний запах).

Побічно-об'єктивні методи засновані на об'єктивній реєстрації так званих обонятельно-вегетативних реакцій, що виникають у відповідь на активізацію проекційних систем підкіркових нюхових центрів, їх зв'язків зі стовбуровими структурами і гіпоталамусом. До цих реакцій можуть бути віднесені зміни частоти серцевих скорочень, фазові зміни в дихальному циклі, зміни частоти дихання, ольфактонупіллярние рефлекси, зміни шкірно-гальванічної реакції і ін. При використанні цих методик непрямими ознаками функціонування нюхового органу є зазначені вегетативні реакції, які реалізуються рефлекторним шляхом: «рецептор - нюхова цибулина - підкіркові нюхові центри». Однак наявність цих реакцій не є абсолютним показником нормального функціонування нюхового аналізатора, оскільки ізольовані порушення, що виникають в корковою зоні третього нейтрона, відбиваючись на корковою функції аналізатора (сприйняття, впізнавання, диференціювання), можуть не впливати на виникнення вегетативних реакцій, перемикання на які здійснюється нижче рівня ураження (до третього нейтрона).

[1], [2], [3], [4], [5],

Об'єктивні методи засновані на реєстрації ЕКоГ і ЕЕГ

ЕКоГ застосовують в експерименті на тварин або під час нейрохірургічної операції, електроди для реєстрації біопотенціалів встановлюють на нюхову зону кори ГМ. При ЕЕГ електроди поміщають на шкірні проекції кіркових зон нюхового аналізатора, розташованих в скронево-базальних відділах гіпнокампа. Однак і до результатів цих досліджень слід ставитися з певною часткою недовіри. Тільки в тому випадку, коли ЕКоГ-потенціали синхронізуються з нюхової стимуляцією і відповідають па формі типовим осциляціям, можна стверджувати, що рефлекторний шлях «рецептор - кора» функціонує. Однак і тут питання про якісну сторону сприйняття в останній інстанції залишається відкритим, наприклад при феномені паросмія. Методи ЕКоГ і ЕЕГ при оцінці нюхової функції мають певну цінність в комплексному обстеженні хворих з об'ємними процесами в тім'яно-потиличної-скроневої області.

Всі способи дослідження нюху діляться на якісні та кількісні. Якісне дослідження проводять при експозиції ПВ в безпосередній близькості до однієї, потім до іншого ніздрі, під час якої хворому пропонують активно принюхуватися і відповісти, чи відчуває він якийсь запах, і якщо відчуває, то який цей запах. Для проведення цього дослідження різними авторами запропоновані набори різних ПВ. Останні використовують у вигляді розчинів, поміщених в темні склянки з притертими пробками; на склянках наносять номери, під якими позначені відповідні ПВ.

Так, Н.С.Благовещенская (1990) повідомляє про набір W.Bornstein (1929), що складається з восьми ПВ, розташованих в послідовності від самого слабкого (№ 1) до самого сильного (№ 8): пральний (господарське) мило, рожева вода, горькоміндального вода, дьоготь, скипидар (зазначені речовини діють в основному на нюховий нерв), водний розчин аміаку, оцтова кислота (діють на нюховий і трійчастий нерви), № 8 - хлороформ (діє на нюховий і язикоглоткового нерви). Застосування ПВ, що надають диференційоване дію на нюховий, трійчастий та язикоглоткового нерва, має певне діагностичне значення, так як при повністю вимкненому нюховому нерві хворий все ж буде відчувати «запахи», що діють на V і IX нерви, але в значно ослабленому і спотвореному вигляді.

Свого часу широке поширення отримав одоріметріческій набір В.І.Воячека. У первинному варіанті цей набір складався з чотирьох наростаючих по силі ПВ: 0,5% розчин оцтової кислоти (слабкий запах); чистий етанол (середньої сили запах); настойка валеріани (сильний запах); водний розчин аміаку (надсильний запах). Пізніше до цього набору були додані бензин (для осіб технічного складу, не знайомих з запахом валеріани), і дистильована вода (контроль).

Бензин, як найбільш летюча і саме «проникаюче» речовина з набору, В.І.Воячек розмістив під номером 6. При відсутності його сприйняття нюх слід вважати повністю вимкненим.

Правильне проведення якісного дослідження нюху передбачає певну стандартизацію досвіду: виключення можливості попадання парів ПВ в необследуемую половину носа; проведення оцінки ПВ на вдиху з затримкою дихання, щоб виключити ретроградний потрапляння ПВ в другу половину носа при видиху. Укріплений в ущелині скіпи і змочений в розчині ПВ шматочок фільтрувального паперу розміром 0,3x1 см, підносять до однієї ніздрі, закривши іншу, і просять хворого зробити легкий вдих носом, затримати на 3-4 с дихання і визначити, який запах він відчуває. Результати дослідження оцінюють по 5-ступеневою системою, залежно від того, які запахи сприймає обстежуваний:

• I ступінь - обстежуваний ідентифікує найслабший запах - № 1;
• II ступінь - сприймаються запахи № 2, 3, 4, 6;
• III ступінь - сприймаються запахи № 3, 4, 6;
• IV ступінь - сприймаються запахи № 4, 6;
• V ступінь - сприймається тільки запах № 6.

Якщо жоден з запахів не сприймається, то встановлюють діагноз аносмія.

При гіпосмія виключають механічну причину її. Для цього ретельно оглядають верхні відділи порожнини носа і при необхідності обробляють їх одноразовим змазуванням слизової оболонки розчином адреналіну хлориду 1: 1000 (але не анестетиком!) І через 5 хв проводять повторне обстеження. Поява або поліпшення нюху після цієї процедури вказує на наявність «механічної» гіпосмія.

Кількісне дослідження нюхової функції передбачає визначення порогу сприйняття і порога розпізнавання. Для цього застосовуються ПВ ольфактівного, тригеминального і змішаної дії. Принцип методики полягає в дозуванні обсягу повітря, що містить ПВ в постійній концентрації, або в градуально збільшенні концентрації ПВ до отримання порога сприйняття.

Метод кількісного дослідження нюху отримав назву ольфактометріі, а пристрої, за допомогою яких цей метод реалізується, - ольфактометрія. Класичними прикладами таких пристроїв можуть служити ольфактрометри Цваардемакера і Елсберга - Леві. H.Zwaardemaker в кінці XIX в. Сконструював ольфактометрія, принцип дії якого полягає в тому, що для огорожі трубка розташовується всередині циліндра, що складається цілком з щільного ПВ, зовні вкритого склом для запобігання його сублімації в навколишнє середовище. Коли дистальний кінець трубки виходить за межі циліндра, пари ПВ в неї не надходять.

Коли трубку втягують в циліндр, кількість ПВ, що потрапляє в неї, залежить від відстані трубки до кінця циліндра, т. Е. Від обсягу ПВ, який може надійти в трубку. Недоліком методу є неконтрольований активний вдих обстежуваного. Цього недоліку позбавлений «імпульсний» (інжекторний) метод Елсберга - Леві.

Ольфактометрія Елсберга є герметично закриту гумовою пробкою колбу з розчином ПВ, в яку введені дві скляні трубки (коротка і довга) з гумовими шлангами на проксимальних кінцях. Шланг довгої трубки перекривається краном або затискачем. Шланг короткої трубки розгалужується на дві трубки з оливами на кінцях. Через довгу трубку за допомогою шприца з насадкою в колбу вводять повітря, який витісняє пари ПВ через коротку трубку і оливи. Принцип инжекторной подачі ПВ був використаний в ольфактометрія Н.С.Мельніковой і Л.Б.Дайняк (1959). У наступні роки розроблялися різні більш вдосконалені конструкції ольфактометрія з електромеханічним і електронним дозуванням ПВ, зі складною системою кондиціонування пахучої суміші по температурі, вологості і концентрації парів при різних режимах їх подачі (переривчастий, безперервний, наростаючий, регресний режими).

Кількісне дослідження нюхової функції може бути проведено надзвичайно простим способом за допомогою фільтрувального паперу і зростаючої концентрації будь-якого одного речовини, наприклад в діапазоні 0,2-0,5% розчину етилового спирту, 0,2-0,9% розчину оцтової кислоти і т. Д. Для цього ж можна дозувати обсяг повітря, насиченого парами ПВ, які надходять з розчину, за допомогою шприца для ін'єкцій (модифікація способу Елсберга - Леві) шляхом засмоктування цього повітря в шприц для ін'єкцій (10 або 20 мл) і подальшого введення цього повіт ха в порожнину носа по 1, 2, 3 мл і т. Д. До появи відчуття запаху. Останній спосіб простий, надійний і не вимагає практично ніяких матеріальних витрат. Для спорудження такого пристрою потрібно колба, наповнена на 1/3 розчином столового оцту; гумова пробка з двома скляними трубками, на які надіті два гумові шланги з зажимами; шприц, щільно вставляється в один з шлангів, і тонкий гумовий катетер для введення в ніс повітря, взятого з колби, що містить пари оцту. Перед остаточним забором повітря проводять два-три відсмоктування шприцом для заповнення вивідний трубки парами оцту. Скляний кінець забірної трубки, вставлений в порожнину колби, повинен бути розміщений значно нижче кінця другої скляної трубки, але не торкатися рідини. Перевага цього способу полягає в тому, що при його проведенні здійснюється дозоване примусове введення ПВ в порожнину носа на потрібну глибину, аж до нюхової щілини, що виключає неконтрольовану силу вдиху при способах, в яких не передбачено примусове введення ПВ.