Дослідження органу нюху

Вивчення нюхової функції має велике значення як дуже ефективний метод діагностики захворювань ПНС та ЦНС. Багато так званих есенціальних аносмій або «паросмій» можуть бути пов'язані з певними органічними захворюваннями внутрішньочерепних структур, прямо чи опосередковано пов'язаними з нюховими центрами та їх провідниками. Нерідко нюхові порушення, найчастіше односторонні (наприклад, об'єктивна гіпосмія або нюхові галюцинації), можуть проявлятися одними з найперших симптомів внутрішньочерепного захворювання. У контексті цих положень найбільш цінними методами є кількісна оцінка нюхової функції, що дозволяє судити про динаміку патологічного стану та ефективність лікування.

Анамнез

Пацієнта опитують за загальноприйнятою схемою. З'ясовують ознаки змін нюху: зниження, відсутність, посилення сприйняття; чи викликають запахи якісь асоціації або паросмію (наприклад, запах певної речовини сприймається як запах іншої або незнайомої речовини). Також з'ясовують, чи викликають певні запахи бронхоспазм, серцебиття або якісь вегетативні реакції. З'ясовують час виникнення порушень нюху, їх періодичність або безперервність, динаміку, можливу причину. З'ясовують характер захворювань, віддалених та безпосередніх до порушення нюху, їх тяжкість, які ознаки супроводжували ці захворювання (травми, гострі порушення мозкового кровообігу, інфекційні захворювання, отруєння), а також характер професії та наявність професійних шкідливостей (пари агресивних та токсичних рідин, аерозолі, дим та пил у приміщенні).

Усі методи дослідження нюху поділяються на суб'єктивні, опосередковано об'єктивні та об'єктивні. У повсякденній клінічній практиці використовуються переважно суб'єктивні методи, засновані на пред'явленні досліджуваної речовини випробуваному та його усному повідомленні ("так", "ні", "так, але не можу визначити", називається специфічний запах).

Непрямо-об'єктивні методи базуються на об'єктивній реєстрації так званих нюхово-вегетативних реакцій, що виникають у відповідь на активацію проекційних систем підкіркових нюхових центрів, їх зв'язків зі стовбуровими структурами та гіпоталамусом. До цих реакцій можуть належати зміни частоти серцевих скорочень, фазові зміни дихального циклу, зміни частоти дихання, ольфактонупілярні рефлекси, зміни шкірно-гальванічної реакції тощо. При використанні цих методів непрямими ознаками функціонування органу нюху є зазначені вегетативні реакції, що реалізуються рефлекторним шляхом: "рецептор - нюхова цибулина - підкіркові нюхові центри". Однак наявність цих реакцій не є абсолютним показником нормального функціонування нюхового аналізатора, оскільки ізольовані порушення, що виникають у корковій зоні третього нейтрона, впливаючи на коркову функцію аналізатора (сприйняття, розпізнавання, диференціація), можуть не впливати на виникнення вегетативних реакцій, перемикання на які відбувається нижче рівня пошкодження (до третього нейтрона).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Об'єктивні методи базуються на записі ЕКГ та ЕЕГ.

ЕКоГ використовується в експериментах на тваринах або під час нейрохірургічних втручань, електроди для реєстрації біопотенціалів розміщуються на нюховій зоні кори головного мозку. При ЕЕГ електроди розміщуються на шкірних проекціях коркових зон нюхового аналізатора, розташованих у скронево-базальних відділах гіпнокампу. Однак до результатів цих досліджень також слід ставитися з певною часткою недовіри. Тільки коли потенціали ЕКоГ синхронізовані з нюховою стимуляцією та відповідають за формою типовим коливанням, можна стверджувати, що рефлекторний шлях "рецептор - кора" функціонує. Однак навіть тут питання про якісний аспект сприйняття в останню чергу залишається відкритим, наприклад, при явищі паросмії. Методи ЕКоГ та ЕЕГ оцінки нюхової функції мають певну цінність при комплексному обстеженні пацієнтів з об'ємними відростками в тім'яно-потилично-скроневій області.

Усі методи дослідження нюху поділяються на якісні та кількісні. Якісне дослідження проводиться шляхом впливу ПВ у безпосередній близькості до однієї, потім до іншої ніздрі, під час чого пацієнта просять активно понюхати та відповісти, чи відчуває він якийсь запах, і якщо так, то який це запах. Для проведення цього дослідження різні автори запропонували набори різних ПВ. Останні використовуються у вигляді розчинів, поміщених у темні флакони з притертими пробками; флакони пронумеровані, під якими позначені відповідні ПВ.

Так, Н.С. Благовіщенська (1990) повідомляє про комплекс В.Борнштейна (1929), що складається з восьми ПВ, розташованих послідовно від найслабшого (№1) до найсильнішого (№8): господарське мило, рожева вода, вода з гіркого мигдалю, дьоготь, скипидар (ці речовини діють переважно на нюховий нерв), водний розчин аміаку, оцтова кислота (діють на нюховий та трійчастий нерви), №8 - хлороформ (діє на нюховий та язикоглотковий нерви). Застосування ПВ, що мають диференційований вплив на нюховий, трійчастий та язикоглотковий нерви, має певну діагностичну цінність, оскільки при повністю вимкненому нюховому нерві пацієнт все ще відчуватиме «запахи», що діють на V та IX нерви, але в значно ослабленій та спотвореній формі.

Свого часу широко використовувався одориметричний набір В. І. Воячека. У своєму первісному варіанті цей набір складався з чотирьох ПВ зростаючої міцності: 0,5% розчин оцтової кислоти (слабкий запах); чистий етанол (середній запах); настоянка валеріани (сильний запах); водний розчин аміаку (надсильний запах). Пізніше до цього набору додали бензин (для технічного персоналу, незнайомого із запахом валеріани) та дистильовану воду (контроль).

Бензин, як найлеткіша та най«проникніша» речовина з набору, В. І. Воячек помістив під номер 6. За відсутності його сприйняття нюх слід вважати повністю вимкненим.

Правильне проведення якісного нюхового дослідження вимагає певної стандартизації експерименту: виключення можливості потрапляння нюхових парів у не обстежувану половину носа; проведення нюхової оцінки на вдиху із затримкою дихання для виключення ретроградного потрапляння нюхових парів в іншу половину носа на видиху. Шматок фільтрувального паперу розміром 0,3x1 см, закріплений у щілині шини та змочений у нюховому розчині, підносять до однієї ніздрі, закриваючи іншу, і просять пацієнта зробити легкий вдих через ніс, затримати дихання на 3-4 секунди та визначити, який запах він відчуває. Результати дослідження оцінюються за 5-ступінчастою системою залежно від того, які запахи сприймає випробуваний:

• I ступінь – випробуваний визначає найслабший запах – № 1;
• II ступінь – сприймаються запахи № 2, 3, 4, 6;
• III ступінь – сприймаються запахи № 3, 4, 6;
• IV ступінь – сприймаються запахи № 4, 6;
• V рівень – сприймається лише запах №6.

Якщо жоден із запахів не сприймається, то ставиться діагноз аносмія.

У разі гіпосмії виключається її механічна причина. Для цього ретельно оглядають верхні відділи носової порожнини та за необхідності оброблюють їх одноразовим змащуванням слизової оболонки розчином адреналіну хлориду 1:1000 (але не анестетиком!) та через 5 хвилин проводять повторне обстеження. Поява або покращення нюху після цієї процедури свідчить про наявність «механічної» гіпосмії.

Кількісне дослідження нюхової функції передбачає визначення порогу сприйняття та порогу розпізнавання. Для цього використовуються нюхові, трійчасті та змішаної дії ФВ. Принцип методу полягає в дозуванні об'єму повітря, що містить ФВ у постійній концентрації, або в поступовому збільшенні концентрації ФВ до досягнення порогу сприйняття.

Метод кількісного вивчення нюху називається ольфактометрією, а прилади, за допомогою яких реалізується цей метод, — ольфактометрами. Класичними прикладами таких приладів є ольфактометри Цвардемакера та Ельсберга-Леві. Наприкінці XIX століття Г. Цвардемакер сконструював ольфактометр, принцип дії якого полягає в тому, що пробовідбірна трубка розташована всередині циліндра, що повністю складається з щільного ПВ, покритого зовні склом, щоб запобігти його сублімації в навколишнє середовище. Коли дистальний кінець трубки виходить за межі циліндра, пари ПВ до нього не потрапляють.

Коли трубку втягують у циліндр, кількість ПВ, що надходить у нього, залежить від відстані від трубки до кінця циліндра, тобто від об'єму ПВ, який може надійти в трубку. Недоліком методу є неконтрольоване активне вдихання суб'єкта. "Імпульсний" (інжекторний) метод Ельсберга - Леві не має цього недоліку.

Ольфактометр Ельсберга являє собою колбу з розчином полівінілового спирту, герметично закриту гумовою пробкою, в яку вставлено дві скляні трубки (коротку та довгу) з гумовими шлангами на проксимальних кінцях. Шланг довгої трубки закривається краном або затискачем. Шланг короткої трубки розгалужується на дві трубки з оливками на кінцях. Повітря вводиться в колбу через довгу трубку за допомогою шприца з насадкою, яка витісняє пари полівінілового спирту через коротку трубку та оливки. Принцип інжекторної подачі полівінілового спирту був використаний в ольфактометрі Н. С. Мельникової та Л. Б. Дайняка (1959). У наступні роки були розроблені різні більш досконалі конструкції ольфактометрів з електромеханічним та електронним дозуванням ПВ, зі складною системою кондиціонування пахучої суміші за температурою, вологістю та концентрацією парів у різних режимах їх подачі (періодичний, безперервний, зростаючий, спадний режими).

Кількісне дослідження нюхової функції можна провести надзвичайно простим способом, використовуючи фільтрувальний папір та зростаючу концентрацію будь-якої однієї речовини, наприклад, у діапазоні 0,2-0,5% розчину етилового спирту, 0,2-0,9% розчину оцтової кислоти тощо. Для цього можна дозувати об'єм повітря, насиченого нюховими парами, що надходять з розчину, за допомогою ін'єкційного шприца (модифікація методу Ельсберга-Леві), всмоктуючи це повітря в ін'єкційний шприц (10 або 20 мл), а потім вводячи це повітря в носову порожнину по 1, 2, 3 мл тощо до появи відчуття запаху. Останній метод простий, надійний і практично не вимагає матеріальних витрат. Для конструювання такого пристрою потрібна колба, заповнена на 1/3 розчином столового оцту; гумова пробка з двома скляними трубками, на які надягають два гумові шланги з затискачами; шприц, щільно вставлений в один зі шлангів, і тонкий гумовий катетер для введення в ніс повітря, взятого з колби, що містить пари оцту. Перед остаточним вдихом повітря виконують два-три відсмоктування шприцом для заповнення вихідної трубки парами оцту. Скляний кінець впускної трубки, введений у порожнину колби, слід розміщувати значно нижче за кінець другої скляної трубки, але не торкатися рідини. Перевагою цього методу є те, що він забезпечує дозоване примусове введення ПВ у носову порожнину на потрібну глибину, аж до нюхової щілини, що виключає неконтрольовану силу вдиху в методах, які не передбачають примусового введення ПВ.