Дослідження рефлексів

У клінічній практиці досліджують глибокі (на розтягнення м'язів) і поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок) рефлекси.

Глибокий (миотатический) рефлекс - мимовільне скорочення м'язи у відповідь на роздратування містяться в ній рецепторів м'язових веретен, яке, в свою чергу, обумовлено пасивним розтягуванням м'язи. Таке розтягнення в клінічній практиці зазвичай досягається коротким уривчастим ударом неврологічного молоточка по сухожиль м'язи.

Характеристики глибоких рефлексів відображають цілісність всієї рефлекторної дуги (стан чутливих і рухових волокон периферичного нерва, задніх і передніх корінців спинномозкових нервів, відповідних сегментів спинного мозку), а також співвідношення гальмівних і активують надсегментарних впливів. Глибокий рефлекс викликають легким швидким ударом по сухожиль розслабленої і трохи розтягнутою м'язи. При нанесенні ударів кисть руки повинна здійснювати вільне коливальний рух в лучезапястном суглобі, рукоятку неврологічного молоточку утримують нещільно, щоб молоточок міг здійснювати деякий додаткове коливальний рух навколо точки його фіксації. Слід уникати «забивають» рухів рукою. Пацієнт повинен перебувати в досить розслабленому стані і не докладати зусиль до утримання рівноваги; його кінцівки повинні розташовуватися симетрично. Якщо пацієнт напружує м'яз, рефлекс знижується або взагалі зникає. Отже, якщо рефлекс викликається з працею, увагу пацієнта відволікають від досліджуваної області: наприклад (при дослідженні рефлексів з ніг), просять міцно стиснути зуби або зчепити пальці обох рук і з силою тягнути кисті в сторони (прийом Ендрасіка).

Виразність глибоких рефлексів іноді оцінюють по 4-бальною шкалою: 4 бали - різко підвищений рефлекс; 3 бали - жвавий, але в межах норми; 2 бали - нормальної вираженості; 1 бал - знижений; 0 балів - відсутня. Виразність рефлексів у здорових осіб може значно варіювати.

У нормі рефлекси на ногах зазвичай виражені більш чітко і викликаються легше, ніж на руках. Невелике двостороннє пожвавлення глибоких рефлексів не завжди свідчить про ураження пірамідної системи; воно може спостерігатися і у низки здорових осіб при підвищеній збудливості нервової системи. Різке підвищення глибоких рефлексів, часто поєднується з спастичністю, свідчить про ураження пірамідної системи. Зниження або відсутність рефлексів має насторожувати: чи немає у хворого невропатії або поліневропатії? Двостороння гипорефлексия і гіперрефлексія мають менше діагностичне значення в порівнянні з асиметрією рефлексів, яка зазвичай свідчить про наявність захворювання.

Дослідження глибоких рефлексів

• Рефлекс з сухожилля двоголового м'яза плеча (біцепс-рефлекс, згинальних-ліктьовий рефлекс) замикається на рівні С ₅ -С ₆. Лікар укладає злегка зігнуту в ліктьовому суглобі руку пацієнта на своє передпліччя, охоплює ліктьовий суглоб чотирма пальцями знизу, а великий палець має розслаблена верхня кінцівка хворого знаходиться на животі, ліктьовий суглоб спирається на ліжко зверху на сухожиллі двоголового м'яза. Наносять короткий і швидкий удар молоточком по великому пальцю своєї руки. Оцінюють скорочення двоголового м'яза плеча і ступінь згинання руки пацієнта.
• Рефлекс з сухожилля триголовий м'язи плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно-ліктьовий рефлекс) замикається на рівні С ₇ -С ₈. Лікар, стоячи спереду від пацієнта, підтримує його напівзігнуту руку за область ліктьового суглоба і передпліччя (або підтримує відведений плече пацієнта безпосередньо над ліктьовим суглобом, передпліччя при цьому вільно звисає вниз) і завдає удар молоточком по сухожиль триголовий м'язи плеча на 1-1,5 см вище ліктьового відростка ліктьової кістки. Оцінюють ступінь рефлекторного розгинання руки в ліктьовому суглобі.
• Зап'ястно-променевої (карпорадіальний) рефлекс замикається на рівні С ₅ -С ₈. Лікар вільно розміщує руку пацієнта на своїй кисті так, щоб вона була зігнута в ліктьовому суглобі під кутом приблизно 100 °, а передпліччя перебувало в положенні, середньому між пронація і супінація. Удари молоточком наносять по шиловидному відростка променевої кістки, оцінюючи згинання в ліктьовому суглобі і пронацию передпліччя. У лежачого на спині пацієнта дослідження проводять аналогічно, але кисті його зігнутих в ліктьових суглобах рук знаходяться на животі. Якщо рефлекс досліджують у хворого в положенні стоячи, кисть його напівзігнутої в ліктьовому суглобі руки утримується в необхідному (полупронірованном) положенні рукою лікаря. При дослідженні глибоких рефлексів на руці особливу увагу слід звертати на зону поширення рефлекторної реакції. Наприклад, при викликанні сгибательно-ліктьового або карпорадиального рефлексу може виникати згинання пальців кисті, що свідчить про ураження центрального мотонейрона. Іноді спостерігають інверсію (перекручення) рефлексу: наприклад, при викликанні біцепс-рефлексу виникає скорочення не двоголового, а триголовий м'язи плеча. Таке порушення пояснюється поширенням збудження на сусідні сегменти спинного мозку при наявності у хворого пошкодження переднього корінця, иннервирующего двоголову м'яз плеча.
• Колінний рефлекс замикається на рівні L ₃ -L ₄. При перевірці цього рефлексу у лежачого на спині пацієнта ноги повинні знаходитися в напівзігнутому положенні, а стопи стикатися з кушеткою. Щоб пацієнт зміг розслабити м'язи стегна, лікар підводить свої руки під його коліна, підтримуючи їх. Якщо розслаблення недостатнє, просять пацієнта з силою тиснути стопами кушетку або використовують прийом Ендрасіка. Удари молоточком наносять по сухожиль чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки. Оцінюють ступінь розгинання в колінному суглобі, відзначаючи, чи не поширюється рефлекторна реакція на що приводять м'язи стегна. При дослідженні рефлексу у сидячого пацієнта необхідно, щоб його п'яти вільно стикалися з підлогою, а ноги бути зігнуті під тупим кутом в колінних суглобах. Однією рукою охоплюють дистальний відділ стегна пацієнта, другий - наносять удар молоточком по сухожиль чотириголового м'яза стегна. При такому варіанті дослідження рефлекторне скорочення м'яза можна не тільки побачити, а й відчути рукою, що знаходиться на стегні. Колінний рефлекс можна також досліджувати, коли пацієнт сидить в позі «нога на ногу» або коли сидить на високому стільці так, що його гомілки вільно звисають, не торкаючись підлоги. Ці варіанти дозволяють спостерігати погано загасаючий, «маятнікообразний» колінний рефлекс (при патології мозочка) або рефлекс Гордона (при хореї Гентингтона або малої хореї), що полягає в тому, що після нанесення удару по сухожиль чотириголового м'яза стегна гомілку розгинається і деякий час затримується в цьому положенні.

• Ахіллів рефлекс замикається на рівні S ₁ -S ₂. Суть цього рефлексу в тому, що у лежачого на спині хворого однією рукою охоплюють стопу досліджуваної ноги, згинають ногу в тазостегновому і колінному суглобі і одночасно розгинає стопу. Другою рукою наносять удар молоточком по ахіллового сухожилля. Для дослідження рефлексу в положенні хворого лежачи на животі згинають його ногу під прямим кутом в колінному і гомілковостопному суглобах. Однією рукою утримують стопу, злегка разогнув її в гомілковостопному суглобі (тильне згинання), а інший - наносять легкий удар по ахіллового сухожилля. Можна також попросити пацієнта стати на коліна на кушетці таким чином, щоб стопи вільно звисали з її краю; удари молоточком наносять по ахіллового сухожилля, оцінюючи ступінь розгинання в гомілковостопному суглобі.

При дослідженні глибоких рефлексів з ніг одночасно перевіряють, чи немає клонусов стопи або колінної чашечки. Клонус - повторне мимовільне ритмічне скорочення м'язи, викликане швидким пасивним розтягуванням самої м'язи або її сухожилля. Клонус виникає при ураженні центрального мотонейрона (пірамідної системи) внаслідок втрати супраспінальних гальмівних впливів. Підвищення глибоких рефлексів на нижньої кінцівки часто поєднується з клонусов стопи і колінної чашечки. Для викликання клонуса стопи у пацієнта, який лежить на спині, згинають ногу в тазостегновому і колінному суглобах, утримуючи її однією рукою за нижню третину стегна, а іншою рукою захоплюють стопу. Після максимального підошовного згинання раптово і сильно розгинає стопу в гомілковостопному суглобі, а потім продовжують чинити тиск на неї, утримуючи в цьому положенні. У хворого зі спастичним парезом м'язів ця проба часто викликає клонус стопи - ритмічне згинання та розгинання стопи внаслідок повторних скорочень литкового м'яза, що виникають у відповідь на розтягнення ахіллового сухожилля. Кілька коливальних рухів стопи можливо і у здорових осіб, але стійкий клонус (п'ять і більше сгибательно-розгинальних рухів) свідчить про патологію. Пробу на виявлення клонуса колінної чашечки проводять у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Захопивши великим і вказівним пальцями верхній край надколінника, зрушують його разом зі шкірою вгору, а потім різко зміщують вниз, утримуючи його в крайньому положенні. У пацієнтів з вираженою спастичністю така проба викликає ритмічні коливання надколінка вгору і вниз, обумовлені розтягуванням сухожилля чотириголового м'яза стегна.

Дослідження шкірних (поверхневих) рефлексів

• Черевні шкірні рефлекси викликають штриховим подразненням шкіри живота з обох сторін у напрямку до середньої лінії. Для викликання верхнього черевного рефлексу штрихове роздратування наноситься безпосередньо нижче реберних дуг (дуга рефлексу замикається на рівні Т ₇ -Т ₈ ). Для викликання середнього черевного рефлексу (Т ₉ -Т ₁₀ ) роздратування наносять горизонтально на рівні пупка, нижнього черевного (Т ₁₁ Т ₁₂ ) - над пупартовой зв'язкою. Роздратування викликають затупленою дерев'яною паличкою. У відповідь реакцією служить скорочення м'язів черевного преса. При повторному роздратуванні черевні рефлекси знижуються ( «виснажуються»). Черевні рефлекси часто відсутні при ожирінні, у літніх осіб, у багато народжують, у пацієнтів, які перенесли абдомінальні операції. Діагностичне значення може мати асиметрія черевних рефлексів. Одностороння їх втрата може вказувати на іпсилатеральний ураження спинного мозку (перерва пірамідного тракту в бічних канатиках спинного мозку вище рівня Т ₆ Т ₈ ) або на контралатеральное ураження головного мозку із залученням рухових зон кори великих півкуль або пірамідної системи на рівні підкіркових утворень або стовбура мозку .
• Підошовний рефлекс (замикається на рівні L ₅ -S ₂ ) викликають штриховим подразненням зовнішнього краю підошви у напрямку від п'яти до мізинця, а потім в поперечному напрямку до основи першого пальця. Роздратування шкіри має бути достатнім за силою і тривати приблизно 1 с. У нормі у дорослих і дітей старше 1,5-2 років у відповідь на роздратування виникає підошовне згинання пальців стопи.
• Кремастерний рефлекс (замикається на рівні L ₁ -L ₂ ) викликають штриховим подразненням шкіри внутрішньої поверхні стегна, спрямованим знизу вгору. У нормі при цьому відбувається скорочення м'яза, що піднімає яєчко.
• Анальний рефлекс (замикається на рівні S ₄ -S ₅ ) викликається подразненням шкіри біля заднього проходу. Хворого просять лягти на бік і зігнути коліна і злегка стосуються тонкої дерев'яною паличкою краю анального отвору. Відповідна реакція в нормі є скорочення зовнішнього сфінктера заднього проходу, а іноді і сідничних м'язів.

Патологічні рефлекси з'являються при ураженні центрального мотонейрона (пірамідної системи). Рефлекси, що викликаються з кінцівок, підрозділяються на розгинальні (екстензорная) і згинальні (флексорние). До патологічних (у дорослих) також відносять рефлекси орального автоматизму.

Патологічні розгинальні рефлекси

• Рефлекс Бабинського (розгинальний підошовний рефлекс) - найбільш важливий в діагностичному плані симптом, який вказує на ураження центрального рухового нейрона. Виявляється аномальним відповіддю на штрихове роздратування зовнішнього краю підошви: замість спостережуваного в нормі підошовного згинання пальців стопи виникають повільне тонічне розгинання першого пальця і легке веерообразное розбіжність інших пальців. Одночасно іноді спостерігають невелике згинання ноги в колінному і тазостегновому суглобах. Слід враховувати, що, якщо симптом Бабинського виражений слабо, повторні спроби його викликання часто призводять лише до подальшого згасання рефлексу, тому в сумнівних випадках необхідно почекати кілька хвилин, перш ніж знову спробувати виявити розгинальний підошовний рефлекс. У дітей у віці до 2-2,5 року розгинальний підошовний рефлекс не є патологічним, проте в більш старшому віці його наявність завжди свідчить про патологію. Важливо пам'ятати, що відсутність рефлексу Бабинського не виключає ураження центрального рухового нейрона. Наприклад, він може бути відсутнім у хворого з центральним парезом при різко вираженою слабкості м'язів ноги (великий палець не в змозі розігнутися) або при супутньому перериванні афферентной частини відповідної рефлекторної дуги. У таких хворих штрихове роздратування краю підошви не викликає ніякої відповіді - ні нормального подошвенного рефлексу, ні симптому Бабинського.
• Рефлекс Оппенгейма : у лежачого на спині пацієнта проводять, натискаючи подушечкою великого пальця на передню поверхню гомілки (уздовж внутрішнього краю болинеберцовой кістки) в напрямку зверху вниз, від коліна до гомілковостопного суглоба. Патологічним відповіддю є розгинання першого пальця стопи пацієнта.
• Рефлекс Гордона : кистями стискають литковий м'яз пацієнта. Патологічним рефлексом є розгинання першого пальця або всіх пальців стопи.
• Рефлекс Чеддока : наносять штрихове роздратування шкіри латерального краю стопи відразу ж нижче зовнішньої кісточки в напрямку від п'яти до тилу стопи. Патологічним відповіддю є розгинання першого пальця стопи.
• Рефлекс Шеффера : здавлюють пальцями ахіллове сухожилля пацієнта. Патологічним рефлексом служить розгинання першого пальця стопи.

Патологічні згинальні рефлекси

• Верхній рефлекс Россолімо (рефлекс Тромнера). Пацієнт розслабляє руку і кисть. Лікар захоплює рукою кисть пацієнта таким чином, щоб її пальці вільно звисали, і швидким уривчастим рухом вдаряє пальцями по долонній поверхні кінчиків напівзігнутих пальців хворого в напрямку від долоні. При патологічної реакції пацієнт згинає дистальную фалангу великого пальця і надмірно згинає дистальні фалангіостальних пальців кисті. Якісну модернізацію захоплення кисті для дослідження такого рефлексу запропонував Е.Л. Вендеровіча (рефлекс Россолімо-Вендеровіча): при супинировать кисті пацієнта удар наноситься по дистальним фалангам злегка зігнутих в міжфалангових суглобах II-V пальців
• Рефлекс Россолімо. У лежачого на спині хворого швидко уривчасто вдаряють пальцями руки по підошовної поверхні дистальних фаланг пальців стопи в напрямку до її тилу. Патологічний рефлекс проявляється у вигляді швидкого підошовного згинання всіх пальців стопи.
• Нижній рефлекс Бехтерева-Менделя. У лежачого на спині пацієнта постукують моточків по тилу стопи в області III-IV плеснових кісток. Патологічний рефлекс полягає в швидкому згинанні II-V пальців стопи.

Рефлекси орального автоматизму

Деякі з цих рефлексів (наприклад, смоктальний) спостерігають у дітей першого року життя, але в міру дозрівання головного мозку вони зникають. Наявність їх у дорослих свідчить про двосторонньому ураженні кортико-ядерних шляхів і зниженні гальмівного впливу лобової частки.

• Хоботковий рефлекс викликають постукуванням по губах пацієнта. Просять його закрити очі і наносять по губах легкі удари молоточком. При позитивному рефлекс хворого скорочується круговий м'яз рота і губи витягуються вперед. Така ж реакція, що виникає у відповідь на наближення пальця до губ пацієнта, позначається як дістантно-оральний рефлекс Карчікяна.
• Смоктальний рефлекс проявляється мимовільними смоктальними або ковтальні рухи у відповідь на штрихове роздратування зімкнутих губ пацієнта.
• Назолабіальний рефлекс Аствацатурова виражається в витягуванні губ вперед у відповідь на легке постукування молоточком по спинці носа.
• Долонно-підборіддя рефлекс Марінеску-Радовича викликають штриховим подразненням (сірником, рукояткою молоточка) шкіри долоні над піднесенням великого пальця; він проявляється підтягуванням догори шкіри підборіддя (скорочення ипсилатеральной підборіддя м'язи - т. Mentalis). Цей рефлекс іноді виявляють і за відсутності будь-якої патології.
• Глабеллярний рефлекс (від лат. Glabella - надпереносье) викликається перкусією в області надпереносья, тобто легким постукуванням молоточком в точці, що знаходиться на середині між внутрішніми краями брів. У нормі у відповідь на перші удари обстежуваний моргає, потім моргання припиняється. Патологічної вважають реакцію, при якій пацієнт продовжує стуляти повіки при кожному ударі молоточком. Позитивний глабеллярний рефлекс спостерігають при ураженні лобової частки, а також при деяких екстрапірамідних розладах.

Захисні рефлекси виникають при центральних паралічах і являють собою мимовільні рухи в паралізованою кінцівки, що виникають у відповідь на інтенсивне роздратування шкіри або підшкірних тканин. Прикладом захисних рефлексів служить укоротітельний рефлекс Бехтерева-Марі-Фуа, що полягає в згинанні ноги в тазостегновому і колінному суглобі, що поєднується з тильним згинанням стопи в гомілковостопному суглобі ( «потрійне скорочення» ноги) у відповідь на сильне пасивне підошовне згинання пальців стопи паралізованою ноги (або інше сильне роздратування).

Хапальний рефлекс спостерігають при великому ураженні лобової частки. Рефлекс викликають непомітним для хворого штриховим подразненням долоні пацієнта біля основи пальців (над п'ястно-фалангових суглобами) або дотиком до неї рукояткою молоточка або будь-яким іншим предметом. Виявляється мимовільним схоплюванням предмета, яким проводилося роздратування шкіри. При крайній виразності цього рефлексу навіть дотик до долоні хворого може викликати рух схоплювання.