Дослідження рефлексів

У клінічній практиці досліджують глибокі (розтягування м'язів) та поверхневі (шкіра, слизова оболонка) рефлекси.

Глибокий (міотатичний) рефлекс – мимовільне скорочення м’яза у відповідь на подразнення рецепторів м’язового веретена, що містяться в ньому, що, у свою чергу, викликається пасивним розтягуванням м’яза. Таке розтягнення в клінічній практиці зазвичай досягається коротким, різким ударом неврологічного молоточка по сухожиллю м’яза.

Характеристики глибоких рефлексів відображають цілісність усієї рефлекторної дуги (стан чутливих і рухових волокон периферичного нерва, задніх і передніх корінців спинномозкових нервів, відповідних сегментів спинного мозку), а також співвідношення гальмівних і активуючих надсегментарних впливів. Глибокий рефлекс викликається легким, швидким ударом по сухожиллю розслабленого та злегка розтягнутого м'яза. При ударі рука повинна здійснювати вільний коливальний рух у променевозап'ястному суглобі, рукоятка неврологічного молоточка тримається вільно, щоб молоточок міг здійснювати деякий додатковий коливальний рух навколо точки своєї фіксації. Слід уникати "стукаючих" рухів рукою. Пацієнт повинен перебувати в достатньо розслабленому стані та не докладати зусиль для підтримки рівноваги; його кінцівки повинні бути розташовані симетрично. Якщо пацієнт напружує м'яз, рефлекс зменшується або взагалі зникає. Тому, якщо рефлекс важко викликати, увагу пацієнта відволікають від досліджуваної ділянки: наприклад (при дослідженні рефлексів з ніг) його просять міцно стиснути зуби або обхопити пальці обох рук і з силою відвести руки в сторони (прийом Єндрасіка).

Інтенсивність глибоких рефлексів іноді оцінюють за 4-бальною шкалою: 4 бали – різко підвищений рефлекс; 3 бали – жвавий, але в межах норми; 2 бали – нормальна інтенсивність; 1 бал – знижений; 0 балів – відсутній. Інтенсивність рефлексів у здорових осіб може значно варіюватися.

У нормі рефлекси на ногах зазвичай виражені чіткіше та викликаються легше, ніж на руках. Незначне двостороннє підвищення глибоких рефлексів не завжди свідчить про пошкодження пірамідної системи; воно також може спостерігатися у ряду здорових осіб з підвищеною збудливістю нервової системи. Різке підвищення глибоких рефлексів, часто поєднуючись зі спастичністю, свідчить про пошкодження пірамідної системи. Зниження або відсутність рефлексів повинні насторожити: чи є у пацієнта нейропатія або полінейропатія? Двостороння гіпорефлексія та гіперрефлексія мають менше діагностичне значення порівняно з асиметрією рефлексів, яка зазвичай свідчить про наявність захворювання.

Дослідження глибоких рефлексів

• Рефлекс з сухожилля двоголового м'яза плеча (біцепсовий рефлекс, згинально-ліктьовий рефлекс) замикається на рівні C5 C6 _. Лікар кладе руку пацієнта, злегка зігнуту в ліктьовому суглобі, на своє передпліччя, захоплює ліктьовий суглоб чотирма пальцями знизу, а великий палець кладе на розслаблену верхню кінцівку пацієнта на животі, ліктьовий суглоб спирається на ліжко зверху на сухожилля двоголового м'яза плеча. Завдають короткий і швидкий удар молоточком по великому пальцю своєї руки. Оцінюють скорочення двоголового м'яза плеча та ступінь згинання руки пацієнта.
• Рефлекс з сухожилля триголового м'яза (триголовий рефлекс, рефлекс розгинання ліктя) замикається на рівні C7 C8 _. Лікар, стоячи перед пацієнтом, підтримує його напівзігнуту руку за ліктьовий суглоб і передпліччя (або підтримує відведене плече пацієнта безпосередньо над ліктьовим суглобом, при цьому передпліччя вільно звисає вниз) і вдаряє молоточком по сухожиллю триголового м'яза на 1-1,5 см вище ліктьового відростка ліктьової кістки. Оцінюється ступінь рефлекторного розгинання руки в ліктьовому суглобі.
• Карпорадіальний рефлекс замикається на рівні C5 C8 _. Лікар вільно розміщує руку пацієнта на його зап'ясті так, щоб вона була зігнута в ліктьовому суглобі під кутом приблизно 100°, а передпліччя знаходилося в положенні між пронацією та супінацією. Удари молотком наносять по шилоподібному відростку променевої кістки, оцінюючи згинання в ліктьовому суглобі та пронацію передпліччя. Обстеження проводять аналогічно в положенні пацієнта лежачи на спині, але кисті його рук, зігнуті в ліктьових суглобах, знаходяться на животі. Якщо рефлекс досліджують у положенні пацієнта стоячи, то кисть його руки, напівзігнута в ліктьовому суглобі, утримується в необхідному (напівпростраційному) положенні рукою лікаря. При дослідженні глибоких рефлексів на руці слід звертати особливу увагу на зону поширення рефлекторної реакції. Наприклад, при викликанні згинально-ліктьового або карпорадіального рефлексу пальці кисті можуть згинатися, що свідчить про пошкодження центрального рухового нейрона. Іноді спостерігається інверсія (спотворення) рефлексу: наприклад, при викликанні двоголового рефлексу відбувається скорочення триголового м'яза плеча, а не двоголового. Таке порушення пояснюється поширенням збудження на сусідні сегменти спинного мозку, якщо у пацієнта є пошкодження переднього корінця, що іннервує двоголовий м'яз плеча.
• Колінний рефлекс замикається на рівні L3 L4 _. При перевірці цього рефлексу у пацієнта, що лежить на спині, ноги повинні бути в напівзігнутому положенні, а стопи повинні стикатися з кушеткою. Щоб допомогти пацієнту розслабити м'язи стегна, лікар підкладає руки під коліна, підтримуючи їх. Якщо розслаблення недостатнє, пацієнта просять сильно натиснути ногами на кушетку або використовують прийом Єндрасіка. Удари молотком наносяться по сухожиллю чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки. Оцінюють ступінь розгинання в колінному суглобі, відзначаючи, чи поширюється рефлекторна реакція на привідні м'язи стегна. При перевірці рефлексу у сидячого пацієнта його п'яти повинні вільно торкатися підлоги, а ноги повинні бути зігнуті під тупим кутом у колінних суглобах. Однією рукою захоплюють дистальну частину стегна пацієнта, іншою - вдаряють молотком по сухожиллю чотириголового м'яза стегна. За допомогою цього виду обстеження рефлекторне скорочення м'яза можна не тільки побачити, але й відчути рукою на стегні. Колінний рефлекс також можна дослідити, коли пацієнт сидить у положенні «нога над ногою» або коли він сидить на високому стільці так, щоб його гомілки вільно звисали, не торкаючись підлоги. Ці варіанти дозволяють спостерігати погано затухлий, «маятниковоподібний» колінний рефлекс (при патології мозочка) або рефлекс Гордона (при хореї Хантінгтона або малій хореї), який полягає в тому, що після удару по сухожиллю чотириголового м'яза стегна гомілка розгинається і залишається в цьому положенні деякий час.

• Ахілловий рефлекс замикається на рівні S ₁ -S ₂. Суть цього рефлексу полягає в тому, що в положенні пацієнта лежачи на спині однією рукою захоплюють стопу ноги, що досліджується, згинають ногу в кульшовому та колінному суглобах і одночасно розгинають стопу. Іншою рукою вдаряють молоточком по ахілловому сухожиллю. Для вивчення рефлексу в положенні пацієнта лежачи на животі зігнуть його ногу під прямим кутом у колінному та гомілковостопному суглобах. Тримайте стопу однією рукою, злегка випрямляючи її в гомілковостопному суглобі (тильне згинання), а іншою рукою злегка вдаряють по ахілловому сухожиллю. Можна також попросити пацієнта стати на коліна на кушетку так, щоб стопи вільно звисали над її краєм; вдаряють молоточком по ахілловому сухожиллю, оцінюючи ступінь розгинання в гомілковостопному суглобі.

При дослідженні глибоких рефлексів з ніг одночасно перевіряється наявність клонуса стопи або надколінка. Клонус – це повторюване мимовільне ритмічне скорочення м'яза, викликане швидким пасивним розтягуванням самого м'яза або його сухожилля. Клонус виникає при пошкодженні центрального рухового нейрона (пірамідної системи) через втрату супраспінальних гальмівних впливів. Підвищення глибоких рефлексів у нижній кінцівці часто поєднується з клонусом стопи та надколінка. Щоб викликати клонус стопи у пацієнта, що лежить на спині, зігніть ногу в кульшовому та колінному суглобах, тримаючи її однією рукою за нижню третину стегна, а іншою рукою обхопіть стопу. Після максимального підошовного згинання раптово та сильно випряміть стопу в гомілковостопному суглобі, а потім продовжуйте чинити на неї тиск, утримуючи її в цьому положенні. У пацієнта зі спастичним парезом м'язів цей тест часто викликає клонус стопи – ритмічне згинання та розгинання стопи внаслідок повторних скорочень литкового м'яза, які виникають у відповідь на розтягнення ахіллового сухожилля. У здорових людей можливі кілька коливальних рухів стопи, але стійкий клонус (п'ять і більше рухів згинання-розгинання) вказує на патологію. Тест на виявлення клонуса надколінка проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині з прямими ногами. Захопивши верхній край надколінка великим і вказівним пальцями, зміщують його вгору разом зі шкірою, а потім різко зміщують вниз, утримуючи в крайньому положенні. У пацієнтів з вираженою спастичністю такий тест викликає ритмічні коливання надколінка вгору та вниз, викликані розтягненням сухожилля чотириголового м'яза стегна.

Вивчення шкірних (поверхневих) рефлексів

• Шкірні рефлекси живота викликаються погладжуванням шкіри живота з обох боків у напрямку до середньої лінії. Для викликання верхнього черевного рефлексу погладжування застосовується безпосередньо під реберними дугами (рефлекторна дуга замикається на рівні T7 T8 ₎. Для викликання середнього черевного рефлексу (T9 T10 ₎ стимуляція застосовується горизонтально на рівні пупка, а нижній черевний рефлекс (T11 T12 ₎ застосовується над пахвинною зв'язкою. Стимуляція викликається тупою дерев'яною паличкою. Реакцією є скорочення м'язів живота. При повторній стимуляції черевні рефлекси знижуються («виснажуються»). Черевні рефлекси часто відсутні при ожирінні, у людей похилого віку, у повторнородящих жінок та у пацієнтів, які перенесли операції на черевній порожнині. Асиметрія черевних рефлексів може мати діагностичне значення. Їх одностороння втрата може свідчити про іпсилатеральне ураження спинного мозку (переривання пірамідного шляху в латеральних канатиках спинного мозку вище рівня T6 T8 ₎ або контралатеральне ураження мозку, що зачіпає рухові ділянки кори головного мозку або пірамідальну систему на рівні підкіркових утворень або стовбура мозку.
• Підошовний рефлекс (замикається на рівні L5 S2 ₎ викликається погладжуванням зовнішнього краю підошви у напрямку від п'яти до мізинця, а потім у поперечному напрямку до основи першого пальця стопи. Подразнення шкіри має бути достатнім за силою та тривати приблизно 1 с. У нормі у дорослих та дітей старше 1,5-2 років підошовне згинання пальців стопи виникає у відповідь на подразнення.
• Кремастерний рефлекс (замкнутий на рівні L1 L2 ₎ викликається погладжуванням шкіри внутрішньої поверхні стегна, спрямованим знизу вгору. У нормі це викликає скорочення м'яза, що піднімає яєчко.
• Анальний рефлекс (замкнутий на рівні S4 S5 ₎ викликається подразненням шкіри навколо ануса. Пацієнта просять лягти на бік і зігнути коліна, а краю ануса злегка торкаються тонкою дерев'яною паличкою. Реакцією зазвичай є скорочення зовнішнього анального сфінктера, а іноді й сідничних м'язів.

Патологічні рефлекси виникають при пошкодженні центрального рухового нейрона (пірамідної системи). Рефлекси, що викликаються з кінцівок, поділяються на розгинальні (екстензорні) та згинальні (флексорні). Рефлекси орального автоматизму також вважаються патологічними (у дорослих).

Патологічні розгинальні рефлекси

• Рефлекс Бабінського (розгинальний підошовний рефлекс) є найважливішим діагностичним симптомом, що вказує на пошкодження центрального рухового нейрона. Він проявляється як аномальна реакція на ударну стимуляцію зовнішнього краю підошви: замість нормально спостережуваного підошовного згинання пальців стопи спостерігається повільне тонічне розгинання першого пальця стопи та незначне віялоподібне розходження інших пальців стопи. При цьому іноді спостерігається незначне згинання ноги в колінному та кульшовому суглобах. Слід враховувати, що якщо симптом Бабінського виражений слабо, повторні спроби його викликати часто призводять лише до подальшого згасання рефлексу, тому в сумнівних випадках необхідно почекати кілька хвилин, перш ніж повторно спробувати виявити розгинальний підошовний рефлекс. У дітей віком до 2-2,5 років розгинальний підошовний рефлекс не є патологічним, але в старшому віці його наявність завжди вказує на патологію. Важливо пам'ятати, що відсутність рефлексу Бабінського не виключає пошкодження центрального рухового нейрона. Наприклад, він може бути відсутнім у пацієнта з центральним парезом з вираженою слабкістю м'язів ноги (великий палець стопи не здатний випрямитися) або з супутнім перериванням аферентної частини відповідної рефлекторної дуги. У таких пацієнтів ударна стимуляція краю підошви не викликає жодної реакції - ні нормального підошовного рефлексу, ні симптому Бабінського.
• Рефлекс Оппенгейма: у положенні пацієнта лежачи на спині, проба проводиться шляхом натискання подушечкою великого пальця на передню поверхню гомілки (уздовж внутрішнього краю великогомілкової кістки) у напрямку вниз, від коліна до гомілковостопного суглоба. Патологічна реакція полягає у розгинанні першого пальця стопи пацієнта.
• Рефлекс Гордона: литковий м'яз пацієнта стискають руками. Патологічним рефлексом є розгинання першого пальця стопи або всіх пальців стопи.
• Рефлекс Чеддока: погладжування шкіри латерального краю стопи наноситься трохи нижче зовнішньої кісточки у напрямку від п'яти до тильної поверхні стопи. Патологічна реакція - розгинання першого пальця стопи.
• Рефлекс Шеффера: ахіллове сухожилля пацієнта стискається пальцями. Патологічним рефлексом є розгинання першого пальця стопи.

Патологічні згинальні рефлекси

• Верхній рефлекс Россолімо (рефлекс Тромнера). Пацієнт розслабляє руку та кисть. Лікар захоплює руку пацієнта так, щоб її пальці вільно звисали, і швидким, різким рухом вдаряє по долонній поверхні кінчиками напівзігнутих пальців пацієнта у напрямку від долоні. У разі патологічної реакції пацієнт згинає дистальну фалангу великого пальця та надмірно згинає дистальні фаланги пальців. Якісну модернізацію захоплення кисті для вивчення такого рефлексу запропонував Е.Л. Вендерович (рефлекс Россолімо-Вендеровича): при супінації руки пацієнта удар наноситься по дистальних фалангах II-V пальців, злегка зігнутих у міжфалангових суглобах.
• Рефлекс Россолімо. У положенні пацієнта лежачи на спині пальцями кисті швидко та різко вдаряють по підошовній поверхні дистальних фаланг пальців стопи у напрямку їх тильної сторони. Патологічний рефлекс проявляється швидким підошовним згинанням усіх пальців стопи.
• Нижній рефлекс Бехтерева-Менделя. Пацієнт лежить на спині та постукує мотком по тильній стороні стопи в ділянці III-IV плеснових кісток. Патологічний рефлекс полягає у швидкому підошовному згинанні II-V пальців стопи.

Оральні автоматизмні рефлекси

Деякі з цих рефлексів (наприклад, смоктальний) спостерігаються у дітей першого року життя, але в міру дозрівання мозку вони зникають. Їхня наявність у дорослих свідчить про двостороннє пошкодження кортико-ядерних шляхів та зниження гальмівного впливу лобової частки.

• Хоботочний рефлекс викликається постукуванням по губах пацієнта. Пацієнта просять заплющити очі та злегка постукують по його губах молоточком. Якщо рефлекс пацієнта позитивний, то круговий м'яз рота скорочується, а губи витягуються вперед. Така ж реакція, яка виникає у відповідь на наближення пальця до губ пацієнта, називається дистантно-оральним рефлексом Карчикяна.
• Смоктальний рефлекс проявляється мимовільними смоктальними або ковтальними рухами у відповідь на погладжувальне подразнення зімкнутих губ пацієнта.
• Носогубний рефлекс Аствацатурова виражається у висуванні губ вперед у відповідь на легке постукування молоточком по переніссі.
• Долонно-підборідний рефлекс Марінеску-Радовича викликається погладжуванням (сірником, ручкою молотка) шкіри долоні над горбком великого пальця; він проявляється підтягуванням шкіри підборіддя вгору (скорочення іпсилатерального підборідного м'яза - m. mentalis). Цей рефлекс іноді виявляється навіть за відсутності будь-якої патології.
• Глабелярний рефлекс (від лат. glabella – перенісся) викликається перкусією в області перенісся, тобто легким постукуванням молоточком у точці, розташованій посередині між внутрішніми краями брів. У нормі у відповідь на перші удари пацієнт моргає, потім моргання припиняється. Реакція, при якій пацієнт продовжує змикати повіки з кожним ударом молоточка, вважається патологічною. Позитивний глабелярний рефлекс спостерігається у випадках ураження лобової частки, а також при деяких екстрапірамідних розладах.

Захисні рефлекси виникають при центральному паралічі та являють собою мимовільні рухи в паралізованій кінцівці, що виникають у відповідь на інтенсивне подразнення шкіри або підшкірної клітковини. Прикладом захисних рефлексів є рефлекс укорочення Бехтерєва-Марі-Фуа, який полягає у згинанні ноги в кульшовому та колінному суглобах, що поєднується з тильним згинанням стопи в гомілковостопному суглобі («потрійне укорочення» ноги) у відповідь на сильне пасивне підошовне згинання пальців паралізованої ноги (або інше сильне подразнення).

Хапальний рефлекс спостерігається у випадках значного ураження лобової частки. Рефлекс викликається непомітним для пацієнта подразненням долоні пацієнта рукояткою молотка чи якимось іншим предметом. Він проявляється як мимовільне хапання предмета, що подразнив шкіру. У крайніх випадках цього рефлексу навіть дотик до долоні пацієнта може викликати хапальний рух.