ЕКГ при інфаркті міокарда

ЕКГ при інфаркті міокарда має високу діагностичну цінність. Незважаючи на це, її інформативність не є 100%.

У невідкладних та термінальних станах для оцінки зазвичай використовується стандартне відведення II, що дозволяє краще диференціювати ряд кількісних показників (наприклад, диференціювати дрібнохвильову фібриляцію шлуночків від асистолії).

Діагностично значущі зміни електрокардіограми при гострому коронарному синдромі можуть з'явитися значно пізніше перших клінічних проявів стенокардіального статусу. Для своєчасного виявлення діагностично значущих змін слід якомога раніше зняти ЕКГ при інфаркті міокарда та провести повторні записи, особливо якщо у пацієнта поновилися стенокардичні напади. Реєстрацію слід проводити в 12 відведеннях безвідмовно. За необхідності слід використовувати додаткові відведення (V3R та V4R, по задній пахвовій та лопатковій лініях (V7-V9), у IV міжребер'ї тощо).

У деяких випадках порівняння з електрокардіограмою, записаною до початку вже існуючого нападу стенокардії, може допомогти в постановці діагнозу.

Підйом сегмента ST може спостерігатися не лише при інфаркті міокарда, але й при синдромі ранньої реполяризації, повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса, обширних рубцевих змінах міокарда, хронічній аневризмі лівого шлуночка, перикардиті та інших станах. Тому діагностика різних варіантів гострого коронарного синдрому повинна ґрунтуватися на поєднанні ознак та співвідноситися з клінічною картиною захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологія сегмента ST та зубця T нормальна

Оскільки основними критеріями підходу до вибору тактики лікування гострих коронарних синдромів є зміни сегмента ST, слід добре розуміти морфологію сегмента ST та зубця T у нормі та патології.

Сегмент ST – це ділянка електрокардіограми між кінцем комплексу QRS та початком зубця T. Він відповідає періоду серцевого циклу, коли обидва шлуночки повністю охоплені збудженням.

У відведеннях від кінцівок сегмент ST розташований на ізолінії (ізолінія - це проміжок між кінцем зубця Т і початком зубця Р наступного серцевого циклу) з невеликими коливаннями в межах ±0,5 мм. Рідко, у стандартному відведенні III, зниження сегмента ST може перевищувати 0,5 мм у здорових людей, особливо якщо наступний зубець Т має низьку амплітуду або відсутній. У грудних відведеннях VI-V3 допустиме підняття сегмента ST не більше 3,5 мм, а сегмент ST має форму "низхідної дуги". У здорових людей таке підняття сегмента ST зазвичай поєднується з глибоким зубцем S та високим позитивним зубцем Т. У грудних відведеннях V4-V5-V6 допустиме незначне зниження сегмента ST не більше 0,5 мм.

Описано п'ять варіантів зміщення сегмента ST нижче ізолінії: «горизонтальне», «косо низхідне», «косо висхідне», «жолобоподібне» та «висхідно-дугоподібне» депресію сегмента ST.

У типових випадках ішемія міокарда проявляється на електрокардіограмі депресією сегмента ST. При ішемічній хворобі серця депресія сегмента ST найчастіше характеризується як «горизонтальна», «коса» або «жолобоподібна». Існує обґрунтована думка, що саме горизонтальне зміщення сегмента ST є найбільш патогномонічним для ішемічної хвороби серця. Як правило, ступінь депресії сегмента ST зазвичай відповідає тяжкості коронарної недостатності та тяжкості ішемії. Чим вона більша, тим серйозніше ураження міокарда. Депресія сегмента ST > 1 мм свідчить про ішемію міокарда, а більше 2 мм – про пошкодження або некроз міокарда. Однак цей критерій не є абсолютно надійним. Глибина депресії сегмента ST у будь-яких відведеннях залежить не тільки від ступеня коронарної недостатності, але й від розміру зубця R, а також може змінюватися від частоти дихання та серцевих скорочень. Депресія ST більше 1 мм у точці та у 2 відведеннях електрокардіограми або більше є діагностично значущою. Низхідна депресія ST менш типова для пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Також часто спостерігається при гіпертрофії шлуночків, блокаді ніжок пучка Гіса, у пацієнтів, які приймають дигоксин тощо.

Для оцінки сегмента ST важливий не лише факт зміщення сегмента ST, але й його тривалість у часі. У пацієнтів з неускладненою стенокардією зміщення сегмента ST є тимчасовим і спостерігається лише під час нападу стенокардії. Реєстрація депресії сегмента ST протягом тривалішого періоду часу вимагає виключення субендокардіального інфаркту міокарда.

ЕКГ при інфаркті міокарда показує, що гостре пошкодження або інфаркт міокарда може призвести не тільки до депресії сегмента ST, але й до зміщення сегмента ST вгору від ізолінії. Дуга сегмента ST у більшості випадків має опуклу форму у напрямку зміщення. Такі зміни в сегменті ST спостерігаються в окремих відведеннях ЕКГ, що відображає вогнищевий характер процесу. Динамічні зміни на ЕКГ характерні для гострого пошкодження та інфаркту міокарда.

Зубець Т відповідає періоду реполяризації шлуночків (тобто процесам припинення збудження у шлуночках). У зв'язку з цим форма та амплітуда нормального зубця Т досить мінливі. Нормальний зубець Т:

• має бути позитивним у відведеннях I, II, AVF;
• амплітуда у відведенні I повинна перевищувати амплітуду у відведенні III;
• амплітуда у відведеннях, посилених від кінцівок, становить 3-6 мм;
• тривалість 0,1-0,25 с;
• може бути негативним у відведенні VI;
• амплітуда V4 > V3 > V2 > VI;
• Зубці Т повинні бути конкордантними комплексу QRS, тобто спрямованими в тому ж напрямку, що й зубець R.

У нормі сегмент ST плавно переходить у зубець T, завдяки чому кінець сегмента ST та початок зубця T практично не диференціюються. Однією з перших змін сегмента ST під час ішемії міокарда є сплощення його термінальної частини, внаслідок чого межа між сегментом ST та початком зубця стає чіткішою.

Зміни зубця Т менш специфічні та менш чутливі, ніж відхилення сегмента ST, для діагностики недостатності коронарної перфузії. Інверсія зубця Т може бути присутньою за відсутності ішемії як варіант норми або через інші серцеві чи позасерцеві причини. І навпаки, інверсія зубця Т іноді відсутня за наявності ішемії.

Тому аналіз морфології сегмента ST та зубця T проводиться в поєднанні з оцінкою всіх елементів ЕКГ, а також клінічної картини захворювання. За різних патологічних станів сегмент ST може зміщуватися як вниз, так і вгору від ізолінії.

ЕКГ при інфаркті міокарда, ішемії, травмі та некрозі

Електрокардіографія може діагностувати інфаркт міокарда приблизно у 90-95% випадків, а також визначити його локалізацію, розмір та тривалість. Це можливо завдяки порушенням функціональних струмів у міокарді під час інфаркту (змінам потенціалів електричного поля серця), оскільки некротично змінений міокард є електрично пасивним.

ЕКГ при інфаркті міокарда розрізняє три зони: ішемію, пошкодження та некроз. У міокарді, навколо зони некрозу, є трансмуральна зона пошкодження, яка, у свою чергу, оточена трансмуральною зоною ішемії.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ЕКГ при ішемії міокарда

Ішемічна зона проявляється на електрокардіограмі зміною зубця Т (комплекс QRS та сегмент ST мають нормальний вигляд). Зубець Т при ішемії зазвичай рівносторонній та симетричний, обидва його коліна однакові за розміром, вершина загострена та однаково віддалена від початку та кінця зубця Т. Ширина зубця зазвичай збільшена через повільну реполяризацію в ішемічній зоні. Залежно від розташування ішемічної ділянки відносно електрокардіографічних відведень, зубець Т може бути:

1. негативна симетрична (при трансмуральній ішемії під диференціальним електродом або при субепікардіальній ішемії під активним електродом);
2. висока позитивна симетрична загострена «коронарна» (при субендокардіальній ішемії під активним електродом або при трансмуральній ішемії на стінці, протилежній електроду);
3. знижений, згладжений, двофазний (коли активний електрод розташований на периферії ішемічної зони).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ЕКГ при пошкодженні міокарда

Електрокардіографічно пошкодження міокарда проявляється зміщеннями сегмента ST. Залежно від розташування пошкодженої ділянки відносно активного електрода та його локалізації можуть спостерігатися різні зміни сегмента ST. Так, при трансмуральному пошкодженні під електродом спостерігається підйом сегмента ST над ізолінією з дугою, спрямованою вгору. При трансмуральному пошкодженні, розташованому на стінці, протилежній електроду, спостерігається зниження сегмента ST нижче ізолінії з дугою, спрямованою вниз. При субепікардіальному пошкодженні під електродом сегмент ST розташований над ізолінією з дугою, спрямованою вгору, а при субендокардіальному пошкодженні під електродом – нижче ізолінії з дугою, спрямованою вниз.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ при некрозі міокарда

Некроз міокарда на електрокардіограмі проявляється змінами комплексу QRS, форма якого залежатиме від розташування електрода до зони некрозу та його розміру. Так, при трансмуральному інфаркті міокарда під електродом відзначаються хвилі QS шириною 0,04 с і більше. В області, протилежній некрозу, реєструються реципрокні зміни у вигляді підвищеної амплітуди хвиль R. При нетрансмуральному інфаркті на електрокардіограмі спостерігаються хвилі QR або Qr. Амплітуда та ширина хвилі Q, як правило, відображають глибину ураження.

ЕКГ при інфаркті міокарда виявляє інфаркти міокарда такої тривалості:

1. Інфаркт міокарда до 3 днів давності (гострий, свіжий). Характеризується підйомом сегмента ST над ізолінією у вигляді монофазної кривої, коли сегмент ST зливається з позитивним зубцем T (за наявності або відсутності патологічного зубця Q).
2. Інфаркт міокарда до 2-3 тижнів. Характеризується підйомом сегмента ST вище ізолінії, наявністю негативного симетричного зубця Т та патологічного зубця Q.
3. Інфаркт міокарда, що стався більше 3 тижнів тому. Характеризується розташуванням сегмента ST на ізолінії, наявністю глибокого негативного симетричного зубця T та патологічного зубця Q.
4. Рубцеві зміни після інфаркту міокарда. Характеризуються розташуванням сегмента ST на ізолінії, наявністю позитивного, згладженого або слабо негативного зубця Т та патологічного зубця Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ЕКГ при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST

Характерною ознакою інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST є дугоподібний підйом сегмента ST у вигляді монофазної кривої, завдяки чому низхідне коліно зубця R не досягає ізоелектричної лінії. Величина підйому ST більше 0,2 мВ у відведеннях V2-V3 або більше 0,1 мВ в інших відведеннях. Цей підйом має спостерігатися у двох або більше послідовних відведеннях. Монофазна крива зберігається протягом кількох годин. Потім електрокардіографічна картина змінюється відповідно до стадії розвитку процесу.

Через кілька годин або днів після початку захворювання на електрокардіограмі з'являються патологічні зубці Q, зменшується амплітуда зубців R або виникає QS-форма шлуночкового комплексу, що зумовлено формуванням некрозу міокарда. Ці зміни дозволяють діагностувати великовогнищевий або Q-формуючий інфаркт міокарда.

Приблизно до початку другої доби з'являється негативна коронарна хвиля Т, і сегмент ST починає поступово опускатися до ізолінії. В кінці 3-5-ї доби глибина негативної хвилі може зменшитися, на 8-12-ту добу відбувається друга інверсія хвилі Т - вона знову поглиблюється.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ЕКГ при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST

При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST електрокардіограма може показувати:

• відсутність змін на електрокардіограмі;
• Депресія сегмента ST (діагностично значуще зміщення більше ніж на 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях);
• Інверсія зубця Т (більше 1 мм у відведеннях з домінуванням зубця R).

[ 26 ], [ 27 ]