Фарінгокон'юнктівальная лихоманка: причини, симптоми, діагностика, лікування

Фарінгокон'юнктівальная лихоманка - гостре вірусне захворювання, яке не належить до категорії епідемічних. Воно викликається аденовирусом III, V та VII серотипів. Всі вони стійкі до низьких температур, передаються при контакті, а також повітряно-крапельним шляхом. При аналізі вікового складу хворих виявляється, що в основному це діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Захворювання очей передує клінічна картина гострого катару верхніх дихальних шляхів. Це виражається в підвищенні температури тіла до 38-39 ° С, появу фарингіту, риніту, трахеїту, бронхіту, іноді отиту. Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, відчуття сухості і шкрябання в горлі, кашель, нежить. При огляді вдається бачити фолікули на задній стінці глотки, іноді в значній кількості, що розташовуються на гиперемированной основі, а також фолікули сіруватого кольору па малому язичку. Для процесу характерна чітка лінія відмежування запаленої слизової оболонки зіва від нормальної слизової оболонки, що вистилає тверде небо.

Аденовіруси були відкриті В. РОЙ (W.Rowe) в 1953 р в культурі тканини аденоїдів і мигдалин дітей. Надалі були виділені 24 серологічних типу (в даний час їх виділено кілька десятків). Сприйнятливість до цієї інфекції особливо велика у дітей від 6 місяців до 3 років. Джерелами зараження є хворі люди, які виділяють збудників з секретом глотки, дихальних шляхів, а також з фекаліями. Аденовірусні інфекції зустрічаються у вигляді спорадичних захворювань і епідемічних спалахів в дитячих установах. За статистикою кінця XX в. Аденовірусні інфекції серед дорослих становили близько 3% (в сезонні періоди - 7-10%), серед дітей - до 23% (в сезонні періоди - до 35%).

[1]

Симптоми фарінгокон'юнктівальная лихоманки

Симптоми фарінгокон'юнктівальная лихоманки варіабельні: вона може проявлятися переважно катар верхніх дихальних шляхів (гострий нежить, гострий дифузний катаральний фарингіт, гострий ларингіт і трахеїт), кон'юнктивітом (катаральним, фолікулярним, плівчастим), кератокон'юнктивітом, фарінгокон'юнктівітной лихоманкою, бронхіт і пневмонію. Найбільш типовою формою є фарінгокон'юнктівальная лихоманка, що протікає з характерними проявами аденовірусної інфекції. Збудником її є аденовіруси III, VII і VIII і інших типів.

Інкубаційний період фарінгокон'юнктівалиюй лихоманки - 5-6 днів. Захворювання починається гостро з ознобу і підйому температури тіла до 38-40 ° С, помірно вираженій інтоксикації, катарального запалення слизової оболонки носа, слизової оболонки глотки (клінічні прояви різних форм гострого фарингіту описані нижче) і верхніх дихальних шляхів. Виникають рясні серозні або серозно-слизові виділення з носа, кашель в перші години - сухий, потім вологий з виділенням мокроти з гортані і трахеї. Температура тіла типу continua тримається до 10 днів. Катаральні явища зазвичай наполегливі і тривалі, особливо нежить. У цей період може виникати аденовірусне ураження передніх навколоносових пазух з швидким приєднанням бактеріальної мікробіоти і виникненням вторинних гострих синуситів. У деяких випадках спостерігається дво- і навіть трехволновая лихоманка.

З першого дня хвороби або дещо пізніше розвивається кон'юнктивіт - обов'язкова ознака фарінгокон'юнктівальная лихоманки, який спочатку частіше буває одностороннім, а потім виникає і кон'юнктивіт другого ока. Особливо типовий для фарінгокон'юнктівальная лихоманки туманний кон'юнктивіт, який і визначає нозологію цієї форми аденовірусної інфекції. Плівчасті нальоти з'являються частіше на 4-6-й день хвороби, спочатку в області перехідної складки, а потім поширюються практично на всю поверхню кон'юнктиви. Плівки тонкі, ніжні, білого або сірувато-білого кольору, іноді тримаються до 13 днів.

Частим симптомом фарінгокон'юнктівальная лихоманки є збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. У перші дні хвороби іноді буває блювота, почастішання стільця. У крові в перші дні хвороби без особливих змін, потім помірні лейкопенія, нейтрофільоз, підвищення ШОЕ.

ЛОР-спеціаліста та офтальмолога, які найчастіше займаються таких хворих, слід мати на увазі, що одним з найбільш грізних ускладнень при фарінгокон'юнктівальная лихоманці є аденовірусна пневмонія, яка в окремих випадках може розвинутися в перші дні захворювання і обумовлювати основну його тяжкість. Аденовірусна пневмонія відрізняється важким і часто затяжним перебігом, вираженою інтоксикацією, задишкою і ціанозом, що свідчать про наявність токсичного міокардиту. Физикально в легких відзначають виражені зміни перкуторного звуку і рясні вологі різнокаліберні хрипи. За даними С.Н.Носова і співавт. (1961), С.Н.Носова (1963), під час деяких спалахів серед дітей у віці до 1 року спостерігалася значна летальність.

На тлі загальних клінічних проявів або при деякому їх стихании (зазвичай на 2-4-й день захворювання) виникає одно- або двосторонній кон'юнктивіт. Його клінічна картина складається з гіперемії і шорсткості кон'юнктиви повік, появи дрібних фолікулів в області нижньої перехідної складки, іноді появи плівчастих нальотів сіруватого кольору. Виділення з кон'юнктивальної порожнини найчастіше носить серозно-слизовий характер.

Досить типовою ознакою є реакція предушних лімфатичних вузлів. В окремих випадках, особливо у дітей з анамнезом, обтяженим алергією і діатезом, спостерігається більш поширена реакція аденоїдної тканини. Це виражається в збільшенні і хворобливості підщелепних, шийних, підключичних і навіть пахвових лімфатичних залоз. Педіатри вважають, що таку реакцію слід розцінювати як комплекс клінічної картини гострого респіраторного захворювання.

На тлі описаної клінічної картини нерідко має місця ураження рогової оболонки. Рогівка втягується в процес одночасно з кон'юнктивою. Виникає мелкоточечная поверхневий кератит епітеліальної локалізації. Інфільтрати сірого кольору фарбуються флюоресцеином. Переконатися в їх наявності та диференціювати їх від змін, властивих уражень рогівки при епідемічному кератокон'юнктивіт, можна тільки методом біомікроскопії. Вся клінічна симптоматика, яка складає основу фарінгокон'юнктівальная лихоманки, триває не більше двох тижнів. Явища кератиту зникають безслідно.

У літературі описані випадки рецидиву фарінгокон'юнктівальная лихоманки. Рецидив провокується зазвичай простудних фактором. Не виключено, що це пов'язано з відсутністю при лихоманці стійкого імунітету і що повторний спалах захворювання обумовлена інфікуванням аденовирусом іншого серотипу, по відношенню до якого організм імунітетом не володіє.

Діагностика фарінгокон'юнктівальная лихоманки

Діагноз аденовірусної інфекції при наявності типового синдрому фарінгокон'юнктівальная лихоманки, особливо з явищами пленчатого кон'юнктивіту, може бути поставлений на підставі клінічних симптомів і обліку епідеміологічних даних.

Диференціальну діагностику проводять головним чином з грипом, а при наявності пленчатого кон'юнктивіту - з дифтерією. Точний діагноз, необхідність в якому виникає при епідемічних спалахах в дитячих колективах, встановлюють методом вірусологічного дослідження.

Практично доводиться диференціювати не тільки три форми вірусних уражень кон'юнктиви. В першу чергу слід прагнути відрізнити їх від кон'юнктивітів бактеріального походження, без чого не можна призначити обгрунтоване патогенетичне лікування. В даний час бактеріальні кон'юнктивіти найчастіше обумовлені стафілококової інфекцією. Зазвичай вони відрізняються від вірусних кон'юнктивітів великою кількістю виділень з кон'юнктивальної порожнини і іншим його характером. Виділення дуже скоро стає гнійним. При бактеріальних кон'юнктивітах, як правило, не спостерігається загальної реакції у вигляді підвищення температури тіла, слабкість і інших відчуттів Їм не властива фолікулярна реакція з боку кон'юнктиви (за винятком випадків фолікулярного катару). У більшості випадків регіонарні лімфатичні вузли в процес не залучаються.

Особлива увага при диференціальної діагностики слід приділяти дослідженню рогової оболонки. Зниження її чутливості, висипання точкових (а в окремих випадках монетоподібних) інфільтратів епітеліальної або субзпітеліальной локалізації повинні направити діагностичну думку лікаря в сторону вірусної інфекції. Якщо диференціальна діагностика кон'юнктивіту важка (бактеріальний або вірусний), а також у випадках змішаного інфікування, що може зумовити неясну картину клінічних проявів процесу, доцільно провести бактеріоскопічне (бактеріологічне) та цитологічне дослідження. Ці методики можуть використовуватися в будь-якому медичному закладі при наявності мінімуму лабораторного обладнання і звичайного світлового мікроскопа. Виявлення в мазку лейкоцитів нейтрофільного ряду і мікробної флори (стафілокок, стрептокок) дає підставу діагностувати бактеріальний кон'юнктивіт.

Що стосується цитологічного методу дослідження кон'юнктиви, то техніка його проведення така. Процедурі взяття зіскрібка кон'юнктиви слід передувати хорошу анестезію. Вона викликається триразовою інстиляцією в кон'юнктивальну порожнину 1% розчину дикаїну. Доцільно скористатися і іншим прийомом, застосувавши аплікацію з дикаином на область нижньої перехідної складки. Для цього в нижній кон'юнктивальний звід на 3-5 хв поміщають ватний гніт, змочений 0,5-1% розчином дикаїну. Така анестезія робить процедуру взяття зіскрібка абсолютно безболісною. Якщо матеріал для дослідження необхідно взяти також з області верхньої перехідної складки, подібну аплікацію можна зробити і в області верхнього коя'юнктівального зводу. Після досягнення анестезії тупим предметним склом, за допомогою затупленого ножа Грефе або платинової петлею з натиском проводять зішкріб тканини кон'юнктиви з потрібної ділянки. Перенісши матеріал на предметне скло, фіксують його протягом 10 хв в етиловому спирті, потім сушать на повітрі. Проводять забарвлення за Романовським протягом 40 хв, змивають водою з-під крана і знову сушать на повітрі. Після цього приступають до мікроскопічного дослідження.

При вірусному інфікуванні мають місце лимфоцитарная і моноцитарна реакції, тканинні клітинні елементи сильно змінені. Спостерігаються лізис і фрагментація ядра, вакуолі в цитоплазмі епітелію кон'юнктиви. Оболонка клітин може бути зруйнована, деструірованное ядро може перебувати поза клітини. Іноді клітинні елементи з зруйнованими оболонками, зливаючись, являють собою гігантську клітинну многоядерную структуру, так званий симпласт. Наявність симпластов дуже типово для вірусної інфекції. Для того щоб описана картина не носила артефіціального характеру, слід дуже обережно проводити зішкріб з тканини кон'юнктиви, по допускаючи її розминання. Що стосується геморагічного епідемічного кон'юнктивіту, то в цьому випадку в соскобе з кон'юнктиви у великій кількості виявляються еритроцити, що свідчить про токсичний вплив вірусу на судини. Характерний мононуклеарний тип клітинного ексудату, зустрічаються гістіоцити.

Зазначені зміни, типові саме для вірусної інфекції, обумовлені тим, що вірусне інфекційне початок має здатність розмноження лише внутрішньоклітинно - в живому організмі або культурі тканини. Зустрічаючись з кліткою, вірус адсорбується на неї відповідно до тропностью до тієї чи іншої тканини. Після адсорбції на клітинних рецепторах він захоплюється клітинної мембраною, яка впячивается всередину клітини, утворюючи вакуоль. Потім капсид руйнується і вірусна нуклеїнова кислота вивільняється.

Нуклеїнова кислота вірусу перебудовує життєдіяльність клітини таким чином, що інфікована клітина вже не в змозі продовжувати колишнє існування. Всі енергетичні ресурси вона віддає на формування вірусного потомства. При цьому використовуються структури ядра, ядерця, цитоплазми клітини. Все це, образно кажучи, є будівельним матеріалом для формування ініціальних вірусних частинок. Звідси зрозуміло, чому саме при вірусному інфікуванні клітини кон'юнктиви втрачають нормальний вигляд, безповоротно втрачаючи архітектоніку. Згодом нове потомство вірусів залишає клітинні структури. При цьому клітинна оболонка розривається і ядро клітини, її ядерце через дефект, що можуть вийти в навколишній простір. Таким чином, цитологічна картина зіскрібка тканини кон'юнктиви може надати неоціненну послугу при діагностиці вірусної інфекції н диференціальної діагностики вірусного і бактеріального інфікування.

Для розпізнавання конкретного збудника вірусної інфекції розроблена методика імунофлюоресценції або флуоресцентних антитіл. Імунофлюоресценція - це люмінесценція в ультрафіолетовому світлі мікроскопа біологічного об'єкта, що містить досліджуваний антиген після його попередньої обробки специфічними антитілами, міченими флюорохромом (флюоресцеином). В даний час вона застосовується лише у великих офтальмологічних установах, де є люмінесцентний мікроскоп і відповідні сироватки, що містять антитіла по відношенню до різних збудників вірусних інфекцій. Проте практичний лікар-офтальмолог повинен мати уявлення про даний діагностичному методі. Суть його полягає в тому, що на матеріал зіскрібка кон'юнктиви, що знаходиться на предметному склі, наносять забарвлену сироватку (мічені фарбою антитіла, наприклад, до аденовірусу VIII серотипу). При наявності у хворого гострого епідемічного аденовірусної кон'юнктивіту антитіла проникають до вірусу (антигену), що знаходиться в клітинах зіскрібка з кон'юнктиви. При огляді в світлі люмінесцентного мікроскопа така клітина починає флюоресцировать.

Ця діагностика є безперечним доказом вірусної інфекції і дозволяє визначити серотип вірусу або декількох вірусів нри змішаній формі інфікування. Останнім часом стали використовувати до 7 видів антитіл пофарбованої сироватки крові.

[2], [3], [4], [5], [6]

Лікування фарінгокон'юнктівальная лихоманки

При виникненні бактеріальних ускладнень (синусити, бронхопневмонія, кератити - лікування у відповідних профільних відділеннях.

Профілактика фарінгокон'юнктівальная лихоманки

Загальні профілактичні та протиепідемічні заходи полягають в ізоляції хворих, обмеження контакту з ними осіб не обслуговуючого персоналу, виділення окремих предметів побуту, посуду, білизни. Спілкування з хворими повинно здійснюватися тільки при носінні марлевої маски. Предмети, що знаходилися в користуванні у хворого, необхідно дезінфікувати.