Флебіт сигмовидного синуса: причини, симптоми, діагностика, лікування

За даними В.Т.Пальчуна і співавт. (1977), найбільш часто вражаються сигмовидний і поперечний синуси (79%), потім цибулина яремної вени (12,5%), інші випадки припадають на запалі і кам'янистий синуси.

Патологічна анатомія. Запальний процес в синусі може починатися з періфлебіти або ендофлебітом, в залежності від шляху проникнення інфекції.

Перифлебіт виникає при безпосередньому проникненні інфекції з ураженої області середнього вуха. В цьому випадку змінюється колір синуса з блакитного на жовто-сірий, зовнішня стінка його може бути покрита грануляціями і фібринозним нальотом, по сусідству може бути сформований гнійник. Перифлебіт може бути обмеженим або поширеним. В останньому випадку запальний процес поширюється в цибулину яремної вени і нижче, а догори - по поперечному синусу до твердих мозкових оболонок, що покриває мозочок, даючи початок пахіменінгіта задньої черепної ямки. Іноді перифлебит поширюється уздовж колатералей поперечного і сигмовидної синусів (кам'янистих і стреловидних синусів, вен-емісари соскоподібного відростка), а в результаті некротичного прориву твердих мозкових оболонок виникають СДА.

Ендофлебіт виникає найчастіше тоді, коли інфекція проникає в порожнину синуса через емісарів, наприклад через вену соскоподібного відростка, що вступає безпосередньо в сигмовидної синус. Ендофлебіт може виникнути в результаті пошкодження стінки синуса, викликаної періфлебіти. Умовою для виникнення ендофлебітом є ураження стінки синуса на всю її товщину, що створює умови для утворення спочатку пристінкового (паріетальний ендофлебіт), а потім і тотального тромбу (облітеруючий ендофлебіт). Одного разу виникнувши, тромб продовжує рости в обох напрямках, досягаючи часом протилежного латерального синуса, з одного боку, і. Проникнувши в цибулину яремної вени і у внутрішню яремну вену, спускається в безіменну вену. Тромб може перетворитися в фіброзну пробку, тісно спаяні зі стінкою синуса (облітерація синуса), що нерідко виявляється під час операції на соскоподібного відростка з оголенням синуса. Однак частіше тромб інфікується і нагнаивается, що нерідко призводить до вельми небезпечних ускладнень (менінгіт, абсцес головного мозку, септикопиемия, абсцеси легкого. Гнійні емболи, потрапляючи у велике коло кровообігу, можуть викликати гнійні запалення в самих різних частинах тіла і внутрішніх органах. За даними різних авторів, частота метастатичних абсцесів при тромбофлебіті сигмовидної синуса коливається від 30 до 50%.

Патогенез флебита сигмовидної синуса. Найчастішою причиною флебита сигмовидної синуса і цибулини яремної вени є хронічне гнійне запалення середнього вуха (карієс, холестеатома, мастоїдит). У більш рідкісних випадках причиною сінусоюгулярного флебита можуть з'явитися гострий гнійний середній отит і гострий мастоїдит. Сприяти флебіту сигмовидної синуса може интраоперационная і побутова травма при наявності хронічного гнійного середнього отиту.

Симптоми тромбофлебіту сигмовидної (латерального) синуса складається з місцевих і загальних симптомів. Місцеві симптоми виражені слабо: невелика припухлість в завушній області (симптом Грізінгер), болючість при глибокій пальпації заднього краю соскоподібного відростка і місця виходу його емісарами, хворобливість, припухлість і гіперемія шкіри по ходу загальної яремної вени при поширенні флебита на цю вену; при поширенні флебита і тромбу до верхнього подовжньому синусу виникає переповнення кров'ю емісарів до конвекситальной поверхні голови і переповнення вен поверхні голови, їх розширення і збільшення звивистості (симптом голови Медузи). Загальні симптоми типові для флебита будь-якого внутрішньочерепного синуса і відображають загальне септичний стан організму.

Початок захворювання зазвичай раптове: на тлі гострого або загострення хронічного гнійного отиту виникає сильний озноб з підйомом температури до 40 ° С. Іноді сила ознобом наростає поступово, разом із зростанням температури тіла, від нападу до нападу, досягаючи висоти при температурі 40 ° С. Іноді озноб передує посилюється гемикрания на стороні хворого вуха, що може служити раннім ознакою флебита мозкового синуса. Після дебюту встановлюється характерна клінічна картина, яка для флебита латерального (сигмовидної) синуса може протікати в декількох формах - від латентної і найлегшою до важкої септичній.

Латентна форма протікає без септицемії при досить убогих симптомах. Часто виявляється лише під час операції на соскоподібного відростка. Іноді можуть проявлятися легкі ознаки симптому Грізінгер, Квекенштедта (ознака порушення циркуляції спинно-мозкової рідини в сигмовидної і поперечному синусах: у здорових людей здавлення яремної вени підвищує внутрішньочерепний тиск, що видно по почастішання виділення крапель при люмбалиюй пункції; при наявності оклюзії сигмовидної синуса, обумовленої тромбозом, пухлиною, цього не спостерігається) при позитивній пробі стек (симптом стек - при тиску через черевну стінку на нижню порожнисту вену підвищується тиск спинно-мозкової ідкості). При цій формі розмір тромбу в сигмовидної синус обмежується місцем остеіту кісткової стінки каналу синуса, а проксимальний кінець його залишається неінфікованим.

Піеміческіх форма характеризується септичній лихоманкою, сильним ознобом і ознаками сепсису.

Тифоїдна форма відрізняється від попередніх постійною високою температурою тіла без виражених розмахів. У хворого розвивається загальний важкий стан з періодичної втратою свідомості, безсонням, токсичними розладами серцево-судинної і дихальної діяльності, виявляють збільшення селезінки, множинні внутрішньошкірні крововиливи.

Менінгеальна форма характеризується ознаками менінгіту і запальними змінами в спинно-мозкової рідини.

Тромбоз цибулини яремної вени частіше виникає при гострому отиті у дітей. Виявляється болючою припухлістю і гіперемією шкіри в області верхівки соскоподібного відростка, позаду кута нижньої щелепи, у верхнього кінця грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Ці явища можуть бути легко прийняті за що починається мастоїдит, що віддаляє справжню діагностику тромбофлебіту цибулини яремної вени. При поширенні інфекції в напрямку рваного отвору в запальний процес можуть залучатися знаходяться тут нерви (язикового-глотковий, блукаючий, підязиковий), що проявляється частковими ознаками синдрому Берні (альтернирующий параліч, що розвивається внаслідок пошкодження пірамідного шляху в області довгастого мозку, що виявляється контралатеральной спастическим гемипарезом, гомолатеральнимі паралічем м'якого неба, ковтальної мускулатури і м'язів гортані). Іноді тромбофлебіт цибулини яремної вени не проявляється місцевими симптомами, його наявність може бути запідозрено лише на підставі явищ септикопиемии і виявлено під час операції на соскоподібного відростка.

Тромбоз яремної вени проявляється хворобливістю в шиї на стороні запалення при поворотах голови, а також набряком клітковини уздовж яремної вени, що розповсюджується вздовж зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, наявністю в цій області щільного і рухомого тяжа (ущільнення вени і навколишнього клітковини). Якщо тромб яремної вени поширюється до злиття з підключичної веною, то можуть бути виявлені ознаки розвитку колатерального кровообігу, які проявляються посиленням венозного малюнка на відповідній половині шиї, а також відсутністю дме звуку при аускультації яремної вени.

Діагностика тромбофлебіту латерального синуса не викликає особливих труднощів, якщо він розвивається як наслідок запалення середнього вуха, мастоідіта і проявляється описаними вище ознаками. Диференціальну діагностику проводять з іншими отогенними внутрішньочерепними ускладненнями, мастоидитом і його шийними ускладненнями.

Лікування отогенного синус-тромбозу визначається станом первинного вогнища інфекції, ступенем вираженості общесептіческого синдрому, наявністю або відсутністю віддалених піеміческіх ускладнень. У переважній більшості випадків після відповідної передопераційної реабілітаційної підготовки лікування починають з екстреної ліквідації первинного вогнища інфекції. Невід'ємною частиною лікування є неоперативні заходи, що включають в себе масивну антибіотикотерапію (інтравенозного або інтраартеріальную), нормалізацію реологічних показників крові і вмісту в ній електролітів, детоксикацію організму, насичення його вітамінами, посилення імунітету. У важких випадках вдаються до виготовлення та застосування антитоксичних і антимікробних сироваток, специфічних до патогенної мікробіоти.

Хірургічне лікування тромбозу сигмовидної синуса. Це лікування є невідкладним навіть при найменшій підозрі на виникнення даного захворювання. При будь-якому вигляді втручання на середньому вусі і соскоподібного відростка слід максимально повно видалити всі комірки соскоподібного відростка, всю патологічно змінену кістка, оголити і розкрити сигмовидної синус в межах його патологічних змін. Після розтину синуса подальший хід оперативного втручання диктується патологічними змінами синуса і загальним станом хворого. Тут можливі різні варіанти.

1. Синус зовні нормальний: визначається його пульсація, колір блакитний, на поверхні його відсутні фібринозні нальоти і грануляції. У цьому випадку можливі два шляхи:
   1. подальше втручання на синусі припиняють, і операцію завершують розширеної РВ; при такій альтернативі існує ризик подальшого розвитку тромбозу синуса;
   2. виробляють пункцію синуса, попередньо промивши рану стерильним розчином антисептика (фурацилін, риванол) і розчином відповідного антибіотика і обробивши поверхню синуса слабким спиртовим розчином йоду. Якщо в пунктаті синуса виявлена нормальна венозна кров, то синус не ріжуть.
2. Поверхня синуса гіперемована, покрита грануляціями або фібринозним нальотом, пульсація відсутня, пункція синуса обов'язкове. Поява в шприці свіжої крові свідчить про те, що патологічний процес обмежений лише пристінковим флебитом і, можливо, пристінковим тромбом. В цьому випадку синус не ріжуть, а рану ведуть відкритим способом. Якщо при відсмоктуванні отримати вміст синуса не вдається або по голці виділяється гній, то подальше хірургічне втручання залежить від загальноклінічних ознак тромбофлебіту синуса:
   1. при відсутності септицемії деякі автори рекомендують не розкривати синус і не видаляти тромб, який в даними випадку грає спочатку біологічно захисну роль, будучи бар'єром для інфекції, а зайняти вичікувальну позицію; в разі гнійного розплавлення тільки центральної частини тромбу (при відсутності ознак септицемії) дана тактика передбачає видалення гнійного вогнища шляхом відсмоктування за допомогою пункції;
   2. при наявності септицемії роблять розтин синуса або видалення частини його стінки (вікно) з видаленням тромбу на всій його довжині, до появи а проксимальної його частини свіжої крові; якщо тромб має великий протяг, при якому повністю видалити його не вдається, то в цьому випадку видаляють тільки найбільш інфіковану його центральну частину; тромб витягають тільки після виключення синуса з кровообігу шляхом тампонади його верхнього і нижнього кінців, обмежених розміром поздовжнього розрізу стінки синуса; для цього вушну марлеву турунду вводять між синусом і зовнішньої кісткової стінкою до повного стискання синуса; операцію завершують пухкої тампонадою операційної рани з йодоформом; зазвичай після такого оперативного втручання синус запустевает і склерозується; якщо протягом декількох днів ознаки септицемії не зникають, то перев'язують і видаляють патологічно змінену внутрішню яремну вену.

Прогноз при обмеженому тромбофлебіті сигмовидної синуса і своєчасно зробленої операції, а також при ефективному комплексному медикаментозному лікуванні для життя сприятливий. Прогноз обережний і навіть сумнівний при септицемії і септикопіємії, особливо при виникненні віддалених вогнищ інфекції у внутрішніх органах. Нерідко такі осередки інфекції призводять до хронічного сепсису, лікування якого може тривати протягом багатьох місяців.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]