Флебіт сигмовидного синуса: причини, симптоми, діагностика, лікування

За даними В.Т. Пальчуна та ін. (1977), найчастіше уражаються сигмоподібна та поперечна пазухи (79%), потім яремна цибулина (12,5%), решта випадків трапляються в печеристих та кам'янистих пазухах.

Патологічна анатомія. Запальний процес у пазусі може починатися з перифлебіту або ендофлебіту, залежно від шляху проникнення інфекції.

Перифлебіт виникає при безпосередньому проникненні інфекції з ураженої ділянки середнього вуха. У цьому випадку колір пазухи змінюється з синюватого на жовто-сірий, її зовнішня стінка може бути покрита грануляціями та фібринозним нальотом, а поруч може утворитися абсцес. Перифлебіт може бути обмеженим або поширеним. В останньому випадку запальний процес поширюється на цибулину яремної вени та нижче, а вгору - по поперечному синусу до твердої мозкової оболонки, що покриває мозочок, що призводить до пахіменінгіту задньої черепної ямки. Іноді перифлебіт поширюється по колатералях поперечної та сигмоподібної пазух (кам'янистої та сагітальної пазух, емісарних вен соскоподібного відростка), і в результаті некротичної перфорації твердої мозкової оболонки виникає АСД.

Ендофлебіт виникає найчастіше, коли інфекція проникає в порожнину пазухи через емісар, наприклад, через соскоподібну вену, яка безпосередньо входить у сигмоподібну пазуху. Ендофлебіт може виникнути в результаті пошкодження стінки пазухи, спричиненого перифлебітом. Умовою виникнення ендофлебіту є пошкодження стінки пазухи на всю її товщину, що створює умови для утворення спочатку тім'яного (тім'яний ендофлебіт), а потім і тотального тромбу (облітеруючий ендофлебіт). Після утворення тромб продовжує рости в обох напрямках, іноді досягаючи протилежної латеральної пазухи, з одного боку, і, проникнувши в цибулину яремної вени та внутрішню яремну вену, опускається в безіменну вену. Тромб може трансформуватися у фіброзну пробку, щільно зрощену зі стінкою пазухи (облітерація пазухи), що часто виявляється під час операції на соскоподібному відростку з оголенням пазухи. Однак частіше тромб інфікується та нагноюється, що нерідко призводить до дуже небезпечних ускладнень (менінгіт, абсцес мозку, септикопіємія, абсцеси легень). Гнійні емболи, потрапляючи в системний кровотік, можуть викликати гнійне запалення в різних частинах тіла та внутрішніх органах. За даними різних авторів, частота метастатичних абсцесів при тромбофлебіті сигмоподібної пазухи коливається від 30 до 50%.

Патогенез флебіту сигмоподібної пазухи. Найчастішою причиною флебіту сигмоподібної пазухи та яремної цибулини є хронічне гнійне запалення середнього вуха (карієс, холестеатома, мастоїдит). У рідкісних випадках гострий гнійний середній отит та гострий мастоїдит можуть спричинити синусоїгулярний флебіт. Інтраопераційні та побутові травми за наявності хронічного гнійного середнього отиту можуть сприяти розвитку флебіту сигмоподібної пазухи.

Симптоми тромбофлебіту сигмоподібної (латеральної) пазухи складаються з місцевих та загальних симптомів. Місцеві симптоми виражені слабо: незначний набряк у привушній ділянці (симптом Грізінгера), біль при глибокій пальпації заднього краю соскоподібного відростка та місця виходу його емісарів, біль, набряк та гіперемія шкіри вздовж загальної яремної вени при поширенні флебіту на цю вену; при поширенні флебіту та тромбу на верхню поздовжню пазуху спостерігається переповнення крові емісарами до опуклої поверхні голови та переповнення вен поверхні голови, їх розширення та збільшення звивистості (симптом голови Медузи). Загальні симптоми типові для флебіту будь-якої внутрішньочерепної пазухи та відображають загальний септичний стан організму.

Початок захворювання зазвичай раптовий: на тлі гострого або загострення хронічного гнійного отиту виникає сильний озноб з підвищенням температури до 40°C. Іноді інтенсивність ознобу наростає поступово, разом з підвищенням температури тіла, від нападу до нападу, досягаючи піку при температурі 40°C. Іноді ознобу передує наростаюча гемікранія з боку ураженого вуха, що може служити ранньою ознакою початку флебіту мозкової пазухи. Після дебюту встановлюється характерна клінічна картина, яка для флебіту латеральної (сигмоподібної) пазухи може протікати в кількох формах - від латентної та найлегшої до тяжкої септичної.

Латентна форма протікає без септицемії з дуже мізерними симптомами. Часто виявляється лише під час операції на соскоподібному відростку. Іноді спостерігаються легкі ознаки симптому Грізінгера, Квекенштедта (ознака порушення циркуляції спинномозкової рідини в сигмоподібному та поперечному синусах: у здорових людей стиснення яремної вени підвищує внутрішньочерепний тиск, що проявляється почастішанням крапель під час люмбальної пункції; при наявності оклюзії сигмоподібного синуса, спричиненої тромбозом, пухлиною, цього не спостерігається) з позитивною пробою Стекі (симптом Стекі - при натисканні через черевну стінку на нижню порожнисту вену тиск спинномозкової рідини збільшується). При цій формі розмір тромбу в сигмоподібному синусі обмежується місцем остеїту кісткової стінки каналу синуса, а його проксимальний кінець залишається неінфікованим.

Піємічна форма характеризується септичною лихоманкою, сильним ознобом та ознаками сепсису.

Тифоїдна форма відрізняється від попередніх постійно високою температурою тіла без виражених перепадів. У пацієнта розвивається загальний важкий стан з періодичною втратою свідомості, безсонням, токсичними порушеннями серцево-судинної та дихальної діяльності, збільшенням селезінки, виявляються множинні внутрішньошкірні крововиливи.

Менінгеальна форма характеризується ознаками менінгіту та запальними змінами спинномозкової рідини.

Тромбоз цибулини яремної вени найчастіше виникає при гострому отиті у дітей. Він проявляється болісним набряком та гіперемією шкіри в ділянці верхівки соскоподібного відростка, позаду кута нижньої щелепи, на верхньому кінці грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Ці явища легко можна прийняти за початок мастоїдиту, що затримує постановку справжнього діагнозу тромбофлебіту цибулини яремної вени. При поширенні інфекції в напрямку рваного отвору в запальний процес можуть залучатися розташовані тут нерви (язикоглотковий, блукаючий, під'язиковий), що проявляється частковими ознаками синдрому Берна (альтернуючий параліч, що розвивається внаслідок пошкодження пірамідного шляху в довгастому мозку, що проявляється контралатеральним спастичним геміпарезом, гомолатеральним паралічем м'якого піднебіння, ковтальних м'язів та м'язів гортані). Іноді тромбофлебіт яремної цибулини не проявляється місцевими симптомами; його наявність можна запідозрити лише на підставі септикопіємії та виявити під час операції на соскоподібному відростку.

Тромбоз яремної вени проявляється болем у шиї на боці запалення при повороті голови, а також набряком тканини вздовж яремної вени, що поширюється по зовнішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, наявністю щільного та рухомого тяжі в цій ділянці (ущільнення вени та навколишньої тканини). Якщо тромб яремної вени поширюється до місця злиття з підключичною веною, то можна виявити ознаки розвитку колатерального кровообігу, що проявляються посиленням венозного малюнка на відповідній половині шиї, а також відсутністю дмухального звуку під час аускультації яремної вени.

Діагностика тромбофлебіту латеральної пазухи не викликає особливих труднощів, якщо він розвивається як наслідок запалення середнього вуха, мастоїдиту та проявляється симптомами, описаними вище. Диференціальна діагностика проводиться з іншими отогенними внутрішньочерепними ускладненнями, мастоїдитом та його шийними ускладненнями.

Лікування отогенного тромбозу пазухи визначається станом первинного джерела інфекції, тяжкістю загального септичного синдрому та наявністю або відсутністю віддалених гнійних ускладнень. Майже у всіх випадках, після відповідної передопераційної реабілітаційної підготовки, лікування починається з екстреного усунення первинного джерела інфекції. Невід'ємною частиною лікування є нехірургічні заходи, що включають масивну антибіотикотерапію (внутрішньовенну або внутрішньоартеріальну), нормалізація реологічних показників крові та вмісту електролітів, детоксикацію організму, насичення вітамінами, зміцнення імунної системи. У важких випадках вдаються до виробництва та застосування антитоксичних та антимікробних сироваток, специфічних до патогенної мікробіоти.

Хірургічне лікування тромбозу сигмоподібної пазухи. Це лікування є терміновим навіть за найменшої підозри на виникнення цього захворювання. При будь-якому виді втручання на середньому вусі та соскоподібному відростку необхідно максимально повно видалити всі клітини соскоподібного відростка, всю патологічно змінену кістку, оголити та розкрити сигмоподібну пазуху в межах її патологічних змін. Після розкриття пазухи подальший хід хірургічного втручання диктується патологічними змінами в пазусі та загальним станом пацієнта. Тут можливі різні варіанти.

1. Синус зовні нормальний: визначається його пульсація, колір синюватий, на його поверхні немає фібринозних відкладень або грануляцій. У цьому випадку можливі два шляхи розвитку:
   1. подальше втручання на пазусі припиняється, а операцію завершується розширеною зворотною осмотичною регургітацією; при цій альтернативі існує ризик подальшого розвитку тромбозу пазухи;
   2. проводиться пункція пазухи, попередньо промиваючи рану стерильним антисептичним розчином (фурацилін, риванол) та розчином відповідного антибіотика та оброблюючи поверхню пазухи слабким спиртовим розчином йоду. Якщо в проколі пазухи виявлено нормальну венозну кров, пазуху не розкривають.
2. Поверхня пазухи гіперемована, вкрита грануляціями або фібринозним нальотом, пульсація відсутня, обов'язкова пункція пазухи. Поява свіжої крові в шприці свідчить про те, що патологічний процес обмежується парієтальним флебітом та, можливо, парієтальним тромбом. У цьому випадку пазуху не розкривають, а рану обробляють відкрито. Якщо неможливо отримати вміст пазухи шляхом відсмоктування або гній виділяється через голку, то подальше хірургічне втручання залежить від загальних клінічних ознак тромбофлебіту пазухи:
   1. за відсутності септицемії деякі автори рекомендують не розкривати пазуху та не видаляти тромб, який у цьому випадку спочатку відіграє біологічно захисну роль, будучи бар'єром для інфекції, а зайняти вичікувальну позицію; у разі гнійного розплавлення лише центральної частини тромбу (за відсутності ознак септицемії) ця тактика передбачає видалення гнійного вогнища шляхом відсмоктування через пункцію;
   2. за наявності сепсису розкривають пазуху або видаляють частину її стінки (вікно) з тромбом по всій довжині, до появи свіжої крові в її проксимальній частині; якщо тромб достатньо великий, щоб перешкоджати його повному видаленню, то видаляють лише найбільш інфіковану центральну частину; тромб видаляють лише після виключення пазухи з кровообігу тампонадою її верхнього та нижнього кінців, обмеженою розміром поздовжнього розрізу в стінці пазухи; для цього між пазухою та зовнішньою кістковою стінкою вводять вушну марлеву турунду до повного стиснення пазухи; операцію завершують пухкою тампонадою операційної рани йодоформом; зазвичай після такої операції пазуха спорожняється та склеротизується; якщо ознаки сепсису не зникають протягом кількох днів, то перев'язують та видаляють патологічно змінену внутрішню яремну вену.

Прогноз при обмеженому тромбофлебіті сигмоподібної пазухи та своєчасному хірургічному втручанні, а також ефективному комплексному медикаментозному лікуванні, сприятливий для життя. Прогноз обережний і навіть сумнівний при сепсисі та септикопіємії, особливо коли віддалені вогнища інфекції виникають у внутрішніх органах. Нерідко такі вогнища інфекції призводять до хронічного сепсису, лікування якого може тривати багато місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]