Флегмонозна ангіна

Флегмонозна ангіна, або гострий паратонзиліт (за Б. С. Преображенським), – це гостре гнійне запалення перитонзилярної клітковини, що виникає первинно або вторинно, як ускладнення через 1-3 дні після фолікулярної або лакунарної ангіни.

При флегмонозному тонзиліті процес у переважній більшості випадків односторонній, найчастіше він зустрічається у людей віком 15-40 років, рідше – у віці до 15 років і дуже рідко – у віці до 6 років.

[ 1 ], [ 2 ]

Причина флегмонозного тонзиліту

Етіологічним фактором є гнійні мікроорганізми, найчастіше стрептококи, які проникають у паратонзилярну клітковину та інші екстратонзилярні тканини з глибоких лакун піднебінних мигдаликів, що перебувають у стані запалення через пошкодження тонзилярної псевдокапсули. Флегмонозна ангіна також може виникати в результаті пошкодження перитонзилярної клітковини при дифтерійній та скарлатинній ангіні.

Існує три форми паратонзиліту:

• набряковий;
• інфільтративний;
• абсцедування.

По суті, ці форми, з повним розвитком перитонзилярного абсцесу, виступають як стадії одного захворювання, що закінчується абсцесом або флегмоною. Однак можливі й абортивні форми перитонзиліту, що закінчуються першими двома стадіями.

Найчастіше флегмонозний тонзиліт локалізується в ділянці верхнього полюса мигдалика, рідше – в ретротонзилярному просторі або за мигдаликом в ділянці задньої дуги. Також розрізняють двосторонній флегмонозний тонзиліт, абсцес в ділянці надмигдаликової ямки або всередині паренхіми мигдалика.

Симптоми флегмонозного тонзиліту

Відзначаються різкі болі в горлі з одного боку, що змушують пацієнта відмовлятися навіть від прийому рідкої їжі. Голос стає гнусовим, мова невиразна, пацієнт ставить голову у вимушене положення з нахилом вперед і в бік абсцесу, через парез м'якого піднебіння рідка їжа витікає з носа при спробі її ковтати. Виникає контрактура скронево-нижньощелепного суглоба на боці абсцесу, через що пацієнт може відкрити рот лише на кілька міліметрів. З рота відчувається неприємний запах з домішкою ацетону, рясне слиновиділення, ковтання слини супроводжується вимушеними допоміжними рухами в шийному відділі хребта. Температура тіла підвищується до 40°C, загальний стан помірної тяжкості, сильний головний біль, різка слабкість, втома, біль у суглобах, за грудиною, регіональні лімфатичні вузли різко збільшені та болючі при пальпації.

На 5-7-й день (приблизно на 12-й день від початку ангіни, найчастіше через 2-4 дні після зникнення всіх її симптомів) виявляється чітке випинання м'якого піднебіння, найчастіше над верхнім полюсом мигдалика. У цьому випадку огляд глотки стає дедалі складнішим через контрактуру скронево-нижньощелепного суглоба (набряк крило-нижньощелепної зв'язки однойменного м'яза). Фарингоскопія виявляє виражену гіперемію та набряк м'якого піднебіння. Мигдалик зміщений до середньої лінії та вниз. В області абсцесу, що формується, визначається різко болючий інфільтрат, який виступає в бік ротоглотки. При зрілому абсцесі, на вершині цього інфільтрату, слизова оболонка та стінка абсцесу стоншуються, і крізь неї просвічує гній у вигляді біло-жовтої плями. Якщо в цей період розкрити абсцес, з порожнини виділяється до 30 мл густого, смердючого, зеленого гною.

Після спонтанного розкриття абсцесу утворюється нориця, стан пацієнта швидко нормалізується, стає стабільним, нориця закривається після рубцевої облітерації порожнини абсцесу та настає одужання. При хірургічному розтині абсцесу стан пацієнта також покращується, але наступного дня через зрощення країв розрізу та накопичення гною в порожнині абсцесу знову підвищується температура тіла, знову посилюється біль у горлі, а загальний стан пацієнта знову погіршується. Роз'єднання країв розрізу знову призводить до зникнення болю, вільного відкривання рота та покращення загального стану.

Результат перитонзилярного абсцесу визначається багатьма факторами, перш за все його локалізацією:

1. спонтанне розкриття через стоншену капсулу абсцесу в ротову порожнину, надмигдаликову ямку або, в рідкісних випадках, у паренхіму мигдалика; в цьому випадку виникає гострий паренхіматозний тонзиліт, який має флегмонозний характер з розплавленням тканини мигдалика та проривом гною в ротову порожнину;
2. проникнення гною через латеральну стінку глотки в парафарингеальний простір з виникненням іншої нозологічної форми – латеральної флегмони шиї, яка є дуже небезпечною через свої вторинні ускладнення (проникнення інфекції в м’язові перифасціальні простори, сходження інфекції до основи черепа або її опускання в середостіння;
3. загальний сепсис внаслідок поширення інфікованих тромбів з дрібних тонзилярних вен у напрямку венозного внутрішнього крилопіднебінного сплетення, потім по задній лицьовій вені до загальної лицьової вени та до внутрішньої яремної вени.

Випадки внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт, тромбоз верхньої поздовжньої пазухи, абсцес мозку) описані при перитонзилярних абсцесах, які виникли в результаті поширення тромбу з внутрішнього крилопіднебінного венозного сплетення не вниз, тобто не в напрямку задньої лицевої вени, а вгору – до орбітальних вен і далі до поздовжньої пазухи.

Ускладнення флегмонозного тонзиліту

Серйозним ускладненням перитонзилярного абсцесу є тромбофлебіт кавернозної пазухи, проникнення інфекції в яку здійснюється через з'єднання тонзилярних вен із зазначеною пазухою через крилоподібне венозне сплетення, вени, що проходять у порожнину черепа через овальний та круглий отвори, або ретроградно через внутрішню яремну вену та нижній кам'янистий венозний синус.

Одним з найнебезпечніших ускладнень перитонзилярного абсцесу та латеральної флегмони шиї є аррозивна кровотеча (за даними А.В. Бєляєвої – у 0,8% випадків), яка виникає в результаті руйнування судин, що живлять піднебінні мигдалики, або більших кровоносних судин, що проходять у парафарингеальному просторі. Іншим не менш небезпечним ускладненням є перитонзилярні абсцеси.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування флегмонозного тонзиліту та перитонзилярного абсцесу

Лікування перитонзилярного абсцесу поділяється на нехірургічне, напівхірургічне та хірургічне. Нехірургічне лікування включає всі методи та заходи, описані вище стосовно лікування тонзиліту, але слід зазначити, що в більшості випадків вони не впливають на розвиток запального процесу та лише подовжують хворобливий стан пацієнта, тому багато авторів, навпаки, пропонують різні методи, що прискорюють дозрівання абсцесу та доводять його до гнійної стадії, при якій його розкривають. Ряд авторів пропонують виконувати профілактичне «розкриття» інфільтрату ще до стадії утворення гною, щоб зменшити натяг запалених і болючих тканин та прискорити дозрівання абсцесу.

Якщо місце розташування отвору абсцесу важко визначити (його глибоке розташування), то проводиться діагностична пункція в напрямку підозрюваного інфільтрату. Крім того, при отриманні гною шляхом пункції його можна негайно направити на мікробіологічне дослідження та визначення антибіограми (чутливості мікроорганізмів до антибіотиків).

Пункція перитонзилярного абсцесу

Після аплікаційної анестезії слизової оболонки над інфільтратом шляхом 2-кратного змащування 5% розчином кокаїну, довгу та товсту голку на шприці об'ємом 10 мл вводять у точку, розташовану трохи вгору та всередину від останнього нижнього моляра. Голку просувають повільно під невеликим кутом знизу вгору та всередину на глибину не більше 2 см. Під час просування голки роблять спроби відсмоктати гній. При вході голки в порожнину абсцесу виникає відчуття падіння. Якщо отримати вміст абсцесу не вдається, то роблять новий укол у м'яке піднебіння в точку, розташовану посередині лінії, що з'єднує основу язичка з останнім нижнім моляром. Якщо гній не отримано, то абсцес не розкривають і (на тлі нехірургічного лікування) займають вичікувальну позицію, оскільки сам прокол або сприяє зворотному розвитку запального процесу, або прискорює дозрівання абсцесу з його подальшим спонтанним розривом.

Розкриття перитонзилярного абсцесу полягає в тупому розкритті абсцесу через надтонзилярну ямку за допомогою носових щипців, вигнутого затискача або глоткових щипців: аплікаційна анестезія 5-10% розчином кокаїну хлориду або сумішшю Боніна (ментол, фенол, кокаїн по 1-2 мл), або аерозольний анестетик (3-5 сек з перервою 1 хв - всього 3 рази). Анестезія проводиться в ділянці інфільтрованих дужок та поверхні мигдалика та інфільтрату. Може бути застосована премедикація (дифенгідрамін, атроїн, седалгін). Інфільтраційна анестезія ділянки абсцесу новокаїном викликає різкий біль, що перевищує за інтенсивністю біль, що виникає під час самого розкриття, і не дає бажаного ефекту. Однак введення 2 мл ультракаїну або 2% розчину новокаїну в ретротонзилярний простір, або інфільтрація м'якого піднебіння та задньої стінки глотки 1% розчином новокаїну поза зоною запального інфільтрату дають позитивні результати - вони зменшують вираженість болю, а головне, зменшують вираженість контрактури скронево-нижньощелепного суглоба та сприяють ширшому відкриванню рота. Якщо "тризм" зберігається, то можна спробувати зменшити його вираженість, змащуючи задній кінець середньої носової раковини 5% розчином кокаїну або сумішшю Боніна, що дозволяє досягти реперкуторного анестезуючого впливу на крилопіднебінний ганглій, який безпосередньо пов'язаний з жувальними м'язами відповідного боку.

Тупе розтин абсцесу виконується наступним чином. Після досягнення анестезії, закриті носові щипці з деяким зусиллям, долаючи опір тканин, вводять у надниркову ямку на глибину 1-1,5 см. Після цього бранші щипців розводять в сторони та роблять 2-3 рухи вгору, назад та вниз, намагаючись відокремити передню дугу від мигдалика. Ця маніпуляція створює умови для спорожнення порожнини абсцесу від гною, який одразу ж витікає в ротову порожнину. Необхідно стежити, щоб гнійні маси не були проковтнуті та не потрапили в дихальні шляхи. Для цього в момент виділення гною голову пацієнта нахиляють вперед і вниз.

Ряд авторів рекомендують проводити тупу дисекцію не тільки після утворення абсцесу, але й у перші дні формування інфільтрату. Цей метод обґрунтований численними спостереженнями, які свідчать про те, що після такої дисекції процес повертається в зворотний бік, і абсцес не утворюється. Ще одним позитивним результатом дренування інфільтрату є швидке знеболення, полегшення при відкриванні рота та покращення загального стану пацієнта. Це пояснюється тим, що в результаті дренування інфільтрату з нього виділяється кров'яна рідина, що містить велику кількість активних мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності (біотоксинів), що різко зменшує інтоксикаційний синдром.

Відразу після розтину перитонзилярного абсцесу тупим способом пацієнту пропонують полоскання різними антисептичними розчинами або трав'яними відварами (ромашка, шавлія, звіробій, м'ята). Наступного дня маніпуляцію, виконану напередодні, повторюють (без попередньої анестезії), вводячи щипці в попередньо зроблений отвір і розкриваючи їх гілки в порожнині абсцесу.

Хірургічне лікування перитонзилярного абсцесу проводиться в положенні сидячи, асистент притримує голову пацієнта ззаду. Використовується гострий скальпель, лезо якого обгорнуте ватою або лейкопластиром так, щоб кінчик довжиною 1-1,5 см залишався вільним (щоб запобігти глибшому проникненню інструменту). Скальпель вводять у місце найбільшого випинання або в точку, що відповідає середині лінії, проведеної від основи язичка до останнього нижнього моляра. Розріз розширюють донизу вздовж передньої піднебінної дуги на відстань 2-2,5 см. Потім у розріз вводять тупий інструмент (носові щипці або дугоподібні щипці для глотки), проникають глибоко в порожнину абсцесу до місця, звідки під час пункції було отримано гній, розводять бранші інструменту в сторони з певним зусиллям, і якщо операція пройшла успішно, з розрізу одразу ж з'являється густий, кремоподібний, гній з неприємним запахом, змішаний з кров'ю. Цей етап операції надзвичайно болісний, незважаючи на анестезію, але вже через 2-3 хвилини пацієнт відчуває значне полегшення, спонтанний біль зникає, рот починає майже повністю відкриватися, а через 30-40 хвилин температура тіла знижується до субфебрильних значень, а через 2-3 години повертається до норми.

Зазвичай протягом наступної ночі та до ранку наступного дня біль та утруднення відкривання рота знову з'являються. Ці явища викликані зрощенням країв рани та новим скупченням гною, тому краї розрізу знову розводять, вводячи щипці в порожнину абсцесу. Доцільно повторити цю процедуру на ніч, в кінці робочого дня. Після розтину абсцесу пацієнту призначають теплі (36-37°C) полоскання різними антисептичними розчинами та дають сульфаніламідний препарат або антибіотик для перорального (внутрішньом'язового) застосування протягом 3-4 днів, або розпочате лікування продовжують протягом того ж періоду. Повне одужання зазвичай настає до 10-го дня після розтину, але пацієнт, якщо післяопераційний період сприятливий, може бути виписаний зі стаціонару через 3 дні після операції.

Ретротонзилярні абсцеси зазвичай розкриваються самостійно, або ж їх також розкривають за допомогою описаного вище методу. У разі абсцесу передньої або задньої дуги роблять розріз по ній, краї розрізу розсувають інструментом з тоншими браншами, порожнину абсцесу проникають і спорожняють звичайним способом.

Якщо на висоті перитонзилярного абсцесу спостерігається полегшення при відкриванні рота та різке зменшення болю без розтину абсцесу, але з прогресуючим погіршенням загального стану пацієнта та появою набряку під кутом нижньої щелепи, то це свідчить про прорив гною в перитонзилярний простір.

Будь-яке розтин перитонзилярного абсцесу слід вважати паліативним, симптоматичним лікуванням, оскільки воно не призводить до усунення причини захворювання - інфікованої мигдалини та навколишніх тканин, тому кожному пацієнту, який коли-небудь переніс перитонзилярний абсцес, слід видалити мигдалики. Однак видалення мигдалини після перитонзилярного абсцесу в "холодний" період пов'язане з великими технічними труднощами, пов'язаними з наявністю щільних рубців, іноді насичених солями кальцію та не піддаються розсіченню петлею тонзилотомії. Тому в багатьох клініках СРСР, починаючи з 1934 року, практикується видалення піднебінних мигдаликів у "теплий" або навіть "гарячий" період абсцесу (абсцес-тонзилектомія).

Хірургічне втручання на боці абсцесу, якщо операція проводиться під місцевою анестезією, характеризується значним болем, проте за наявності гною в перитонзилярному просторі це сприяє відшаруванню мигдалика, оскільки сам гнійний процес, поширюючи гній навколо капсули мигдалика, частково «виконує» цю роботу. Хірургічне втручання слід починати з хворого боку. Після видалення мигдалика та ревізії порожнини абсцесу необхідно ретельно видалити залишки гною, промити ротову порожнину розчином охолодженого фурациліну, обробити нішу піднебінних мигдаликів та порожнину абсцесу 70% розчином етилового спирту і лише потім переходити до хірургічного втручання на протилежному боці. Деякі автори рекомендують проводити абсцес-тонзилектомію лише на «причинному» мигдалику.

За Б. С. Преображенським, абсцес-тоізилектомія показана:

1. при рецидивуючих тонзилітах та абсцесах;
2. при затяжному перитонзилярному абсцесі;
3. у разі виниклої або розвиненої сепсису;
4. коли після хірургічного або спонтанного розтину абсцесу спостерігається кровотеча з перитонзилярної області.

В останньому випадку, залежно від інтенсивності кровотечі, перед видаленням мигдалика доцільно взяти зовнішню сонну артерію тимчасовою лігатурою та затиснути її спеціальним еластичним (м’яким) судинним затискачем на найкритичніших етапах операції. Після перев’язки кровоточивої судини в рані затискач звільняють та перевіряють операційне поле на наявність або відсутність кровотечі.