Флегмонозна ангіна

Флегмонозна ангіна, або гострий паратонзиллит (по Б.С.Преображенскому), - гостре гнійне запалення околоминдаликовой клітковини, що виникає первинно або повторно, як ускладнення через 1-3 дні після фолікулярної або лакунарній ангіни.

При флегмонозной ангіні процес в переважній більшості випадків односторонній, найчастіше вона виникає в осіб у віці 15-40 років, рідше - у віці менше 15 років і дуже рідко - у віці менше 6 років.

[1], [2],

Причина флегмонозной ангіни

В якості етіологічного фактора виступають гноєродниє мікроорганізми, найчастіше стрептококи, які проникають в паратонзиллярную клітковину та інші екстратонзіллярние тканини з глибоких лакун піднебінних мигдалин, які перебувають в стані запалення при порушенні цілості міндаліковой псевдокапсулу. Флегмонозна ангіна може виникнути і в результаті ураження заміндаліковой клітковини при дифтерійної і скарлатинозной ангіні.

Розрізняють три форми паратонзілліта:

• набрякла;
• інфільтративна;
• абсцедуюча.

По суті, ці форми при повному розвитку перітонзіллярний абсцесу виступають як стадії єдиного захворювання, яке завершується абсцесом або флегмоною. Однак можливі і абортивні форми перітонзілліта, що завершуються на перших двох стадіях.

Найчастіше флегмонозная ангіна локалізується в області верхнього полюса мигдалини, рідше - в заміндаліковом просторі або позаду мигдалини в області задньої дужки. Розрізняють також двосторонні флегмонозні ангіни, абсцес в області надміндаліковой ямки або всередині паренхіми мигдалини.

Симптоми флегмонозной ангіни

Відзначаються різкі болі в горні з одного боку, які змушують хворого відмовитися від прийому навіть рідкої їжі. Голос стає гугнявим, мова невиразна, хворий надає голові вимушене положення з нахилом вперед і в сторону абсцесу, через парез м'якого піднебіння рідка злиденна при її спробах проковтування випливає з носа. Виникає контрактура скронево-нижньощелепного суглоба на боці абсцесу, через що хворий може розкривати рот тільки на кілька міліметрів. З рота відчувається неприємний запах з домішкою запаху ацетону, рясне слинотеча, проковтування слини супроводжується вимушеними допоміжними рухами в шийному відділі хребта. Температура тіла підвищується до 40 ° С, загальний стан середньої тяжкості, сильний головний біль, різка слабкість, розбитість, болі в суглобах, за грудиною, регіонарні лімфатичні вузли різко збільшені і болючі при пальпації.

На 5-7-у добу (приблизно на 12-й день від початку захворювання на ангіну, найчастіше через 2-4 дні після зникнення всіх її симптомів) виявляється виразне випинання м'якого піднебіння, найчастіше над верхнім полюсом мигдалини. При цьому огляд глотки стає все більш ускладнений через контрактури скронево-нижньощелепного суглоба (набряк крилоподібні-щелепної зв'язки однойменної м'язи). При фарингоскопии відзначають різку гіперемію і набряк м'якого піднебіння. Мигдалина зміщена до середньої лінії і донизу. В області формується абсцесу визначається різко болючий інфільтрат, який випинається в бік ротоглотки. При дозрілому абсцессе на вершині цього інфільтрату слизова оболонка і стінка абсцесу стоншуються і через неї просвічує гній у вигляді біло-жовтої плями. Якщо в цей період проводиться розтин абсцесу, то з порожнини його виділяється до 30 мл густого, смердючого гною зеленого кольору.

Після мимовільного розтину абсцесу утворюється свищ, стан хворого швидко нормалізується, стає стабільним, свищ після рубцевої облітерації порожнини абсцесу закривається, і настає одужання. При оперативному розтині абсцесу стан хворого також поліпшується, проте на наступний день в зв'язку зі слипанием країв розрізу і накопиченням гною в порожнині абсцесу температура тіла знову підвищується, знову посилюється біль в горлі, і загальний стан хворого знову погіршується. Розведення країв розрізу знову призводить до зникнення болю, вільному розкриттю рота і поліпшення загального стану.

Результат околоминдаликового абсцесу визначається багатьма факторами і насамперед його локалізацією:

1. мимовільне розтин через стоншену капсулу абсцесу в порожнину рота, надміндаліковую ямку або в рідкісних випадках в паренхіму мигдалини; в цьому випадку виникає гострий паренхіматозний тонзиліт, що носить флегмонозний характер з розплавленням тканини мигдалини і проривом гною в порожнину рота;
2. проникнення гною через бічну стінку глотки в парафарінгеального простір з виникненням інший нозологічної форми - бічний флегмони шиї, вельми небезпечною своїми вторинними ускладненнями (проникнення інфекції в м'язові періфасціальние простору, сходження інфекції до основи черепа або її сходження в середостіння;
3. загальний сепсис внаслідок поширення інфікованих тромбів з дрібних міндалікових вен в напрямку венозного внутрішнього крилонебного сплетення, далі але задній лицьовій вені до загальної лицьової вени і квнутренней яремній вені.

Описані випадки внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт, тромбоз верхнього поздовжнього синуса, абсцес головного мозку) при перітонзіллярний абсцесах, що виникли в результаті поширення тромбу з внутрішнього крилонебного венозного сплетення НЕ донизу, т. Е. Не в напрямку до задньої лицьової вени, а догори - до глазничная венах і далі до поздовжнього синусу.

Ускладнення флегмонозной ангіни

Грозним ускладненням перітонзіллярний абсцесу є тромбофлебіт синуса, проникнення інфекції в який здійснюється за допомогою зв'язків міндалікових вен із зазначеним синусом через крилоподібний венозний сплетіння, вени, що проходять в порожнину черепа через овальний і круглий отвори, або ж ретроградно через внутрішню яремну вену і нижній кам'янистий венозний синус .

Одним з найбільш небезпечних ускладнень перітонзіллярний абсцесу і бічний флегмони шиї є аррозіонние кровотечі (але даними А.В.Беляевой - в 0,8% випадків), які виникають в результаті руйнування судин, що живлять піднебінні мигдалини, або більших кровоносних судин, що проходять в парафарінгеального просторі. Іншим не менш небезпечним ускладненням є окологлоточние абсцеси.

[3], [4], [5], [6]

Лікування флегмонозной ангіни і перітонзіллярний абсцесу

Лікування при перітонзіллярном абсцессе підрозділяється на неоперативне, полухірургіческое і хірургічне. Неоперативне лікування включає в себе всі методи і заходи, викладені вище стосовно до лікування ангін, проте слід зазначити, що в більшості випадків вони не впливають на розвиток запального процесу і лише подовжують болісний стан хворого, тому багато авторів, навпаки, пропонують різні методи, що прискорюють дозрівання абсцесу, і доведення його до гнійної стадії, при якій проводиться його розтин. Ряд авторів пропонують проводити превентивне «розтин» інфільтрату ще до стадії утворення гною для того, щоб знизити напругу запалених і хворобливих тканин і прискорити дозрівання абсцесу.

Якщо місце розтину абсцесу визначити важко (глибоке його залягання), то роблять діагностичну пункцію в напрямку передбачуваного інфільтрату. Крім того, при отриманні гною за допомогою пункції він може бути негайно направлений на мікробіологічне обстеження і визначення антибіотикограми (чутливості мікроорганізмів до антибіотиків).

Пункція перітонзіллярний абсцесу

Після аплікаційної анестезії слизової оболонки над інфільтратом шляхом 2-кратного смазиваенія 5% розчином кокаїну вколюють довгу й товсту голку на шприці на 10 мл в точці, розташованій кілька догори і досередини від останнього нижніх молярів. Голку просувають повільно під невеликим кутом від низу до верху і досередини і на глибину не більше 2 см. Під час просування голки роблять спроби аспірації гною. У момент попадання голки в порожнину абсцесу виникає відчуття провалювання. Якщо вміст абсцесу отримати не вдалося, то роблять новий вкол в м'яке піднебіння в точці, розташованій посередині лінії, що з'єднує підставу язичка з останнім нижнім молярів. Якщо гною ніхто не почув, то розтин абсцесу не виробляють і (на тлі неоперативного лікування) займають вичікувальну позицію, оскільки сама пункція сприяє або зворотному розвитку запального процесу, або прискорює дозрівання абсцесу з подальшим його спонтанним проривом.

Розтин перітонзіллярний абсцесу полягає в тупому розтині абсцесу через надміндаліковую ямку за допомогою носового корнцанга, вигнутого затиску або глоткових щипців: анестезія аплікаційна 5-10% розчином кокаїну хлориду або сумішшю Бонена (ментол, фенол, кокаїн по 1-2 мл), або аерозольним анестетиком (3-5 с з перервою в 1 хв - всього 3 рази). Анестезію виробляють в області інфільтрованих дужок і поверхні мигдалини і інфільтрату. Можливе застосування премедикації (димедрол, атроін, седалгин). Інфільтраційна анестезія новокаїном області абсцесу викликає різкий біль, що перевищує по інтенсивності біль, що виникає при самому розтині, і при цьому не дає бажаного ефекту. Однак введення 2 мл Ультракаїн або 2% розчину новокаїну в заміндаліковое простір, або інфільтрації м'якого піднебіння і задньої стінки глотки 1% розчином новокаїну поза зоною запальногоінфільтрату дають позитивні результати - знижують гостроту болю, а головне зменшують вираженість контрактури скронево-нижньощелепного суглоба і сприяють більш широкому розкриттю рота. Якщо при цьому «тризм» зберігається, то можна спробувати зменшити його вираженість за допомогою змазування заднього кінця середньої носової раковини 5% розчином кокаїну або сумішшю Бонена, що дозволяє отримати реперкуссіонних анестезуючу дію на крилопіднебінної вузол, який має пряме відношення до жувальної мускулатури відповідної сторони.

Розтин абсцесу тупим шляхом роблять у такий спосіб. Після досягнення анестезії в надміндаліковую ямку, долаючи опір тканин, з деяким зусиллям вводять в закритому вигляді носової корнцанг на глибину 1-1,5 см. Попадання в порожнину абсцесу дає відчуття провалювання. Після цього бранши корнцанга розводять і виробляють ними 2-3 руху догори, назад і донизу, намагаючись при цьому відокремити ними передню дужку від мигдалини. За допомогою цієї маніпуляції створюються умови для спорожнення порожнини абсцесу від гною, який негайно виливається в порожнину рота. Необхідно стежити за тим, щоб гнійні маси не заковтує або не потрапляли в дихальні шляхи. Для цього в момент виділення гною голову хворого нахиляють вперед і донизу.

Ряд авторів рекомендують проводити тупе розтин не тільки після утворення абсцесу, а й в перші дні формування інфільтрату. Ця методика виправдана численними спостереженнями, які свідчать про те, що після такого розкриття процес набуває зворотний розвиток, і гнійник не утворюється. Іншим позитивним результатом дренування інфільтрату є швидке зняття больового синдрому, полегшення при розкритті рота і поліпшення загального стану хворого. Це пояснюється тим, що в результаті дренування інфільтрату з нього виділяється кров'яниста рідина, що містить велику кількість активно діючих мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності (біотоксинів), що різко знижує інтоксикаційний синдром.

Відразу ж після розтину перітонзіллярний абсцесу тупим шляхом хворому пропонують полоскання різними антисептичними розчинами або відварами трав (ромашки, шавлії, звіробою, м'яти). На наступний день вироблену напередодні маніпуляцію повторюють (без попередньої анестезії) шляхом введення в пророблене раніше отвір корнцанга і та розкриття його бранш в порожнині абсцесу.

Хірургічне лікування перітонзіллярний абсцесу виробляють в положенні сидячи, при якому помічник фіксує руками голову пацієнта ззаду. Використовують гострий скальпель, лезо якого обгортають ватою або лейкопластиром настільки, щоб залишався вільним кінчик завдовжки 1-1,5 см (запобігання більш глибокого впровадження інструменту). Скальпель вколюють в місце найбільшого випинання або в точку, відповідну середині лінії, проведеної від підстави язичка до останнього нижнього моляра. Розріз продовжують донизу уздовж передньої піднебінної дужки на відстань 2-2,5 см. Потім в розріз вводять тупий інструмент (носової корнцанг або глоткові дугоподібні щипці), проникають всередину порожнини абсцесу в те місце, з якого був отриманий гній при пункції, бранши інструменту з певним зусиллям розводять, і при вдалій операції з розрізу негайно з'являється густий слівкообразний смердючий гній з домішкою крові. Цей етап операції є надзвичайно болючим, незважаючи на анестезію, проте вже через 2-3 хв хворий відчуває значне полегшення, спонтанна біль зникає, рот починає розкриватися майже в повному обсязі, і через 30-40 хв температура тіла знижується до субфебрильних значень, а через 2-3 ч нормалізується.

Зазвичай протягом наступної ночі і до ранку наступного дня знову з'являються болі і утруднення розкриття рота. Ці явища обумовлені склеюванням країв рани і новим накопиченням гною, тому знову виробляють розведення країв розрізу введенням в порожнину абсцесу корнцанга. Цю процедуру доцільно повторити і на ніч, в кінці робочого дня. Після розтину абсцесу хворому призначають теплі (36-37 ° С) полоскання різними антисептичними розчинами і протягом 3-4 днів дають будь-якої сульфаніламідний препарат або антибіотик перорального (внутрішньом'язового) застосування, або продовжують протягом егого ж часу розпочате лікування. Повне одужання настає зазвичай до 10-го дня після розтину, але хворого при сприятливому перебігу післяопераційного періоду можна виписати зі стаціонару через 3 дні після операції.

Ретротонзіллярние абсцеси зазвичай розкриваються самостійно, або також виробляють їх розтин за описаною вище методикою. При абсцесі передній або задній дужки розріз виробляють уздовж неї, краї розрізу розсовують інструментом з більш тонкими браншамі, проникають в порожнину абсцесу і спорожняють його звичайним шляхом.

Якщо в розпалі паратонзиллярного абсцесу наступають полегшення розкриття рота і різке зниження болю без розтину абсцесу, але з прогресуючим погіршенням загального стану хворого і появою припухлості під кутом нижньої щелепи, то це свідчить про прорив гною в окологлоточное простір.

Будь-яке розтин паратонзиллярного абсцесу слід визнати лікуванням паліативним, симптоматичним, так як воно не призводить до ліквідації причини захворювання - інфікованої мигдалини і оточуючих її тканин, тому кожному хворому, хоч раз переніс околоминдаликовой абсцес, слід видаляти мигдалини. Проте видалення мигдалини після перенесеного паратонзиллярного абсцесу в «холодному» періоді пов'язане з великими технічними труднощами, пов'язаними з наявністю щільних рубців, часом просочених солями кальцію і не піддаються зрізання тонзіллотомной петлею. Тому в багатьох клініках СРСР, починаючи з 1934 р, практикується видалення піднебінних мигдалин в «теплом» або навіть «гарячому» періоді абсцесу (абсцес-тонзилектомія).

Оперативне втручання на стороні абсцесу, якщо операцію проводять під місцевою анестезією, відрізняється значною хворобливістю, однак при наявності гною в околоминдаликовой просторі полегшує отсепаровкі мигдалини, оскільки сам нагноительной процес при поширенні гною навколо міндаліковой капсули частково «проробляє» цю роботу. Починати оперативне втручання слід з хворої сторони. Після видалення мигдалини і ревізії порожнини абсцесу слід ретельно видалити залишки гною, прополоскати порожнину рота розчином охолодженого фурациліну, нішу піднебінних мигдалин і порожнину абсцесу обробити 70% розчином етилового спирту і лише після цього приступати до оперативного втручання на протилежній стороні. Деякі автори рекомендують проводити абсцес-тонзиллектомію лише «причинного» мигдалини.

За Б.С.Преображенскому, абсцес-тоізіллектомія показана:

1. при повторних ангінах і абсцесах;
2. при затяжному перебігу околоминдаликового абсцесу;
3. при наміченої або розвинулася септицемії;
4. коли після хірургічного або спонтанного розтину абсцесу спостерігається кровотеча з околоминдаликовой області.

В останньому випадку в залежності від інтенсивності кровотечі перед видаленням мигдалини доцільно взяти на провизорную лігатуру зовнішню сонну артерію і в найбільш відповідальні етапи операції затискати її спеціальним еластичним (м'яким) судинним затискачем. Після перев'язки судини, що кровоточить в рані затиск відпускають і перевіряють операційне поле на предмет відсутності або наявності кровотечі.