Гепатоцелюлярна карцинома - Діагностика

Біохімічні зміни

Біохімічні зміни можуть не відрізнятися від таких при цирозі печінки. Активність лужної фосфатази та сироваткових трансаміназ значно підвищена.

Електрофорез білків сироватки показує підвищення рівня фракцій γ- та альфа2 _{-глобулінів}. Рідкісною знахідкою є сироватковий макроглобулін мієломного типу.

Серологічні маркери

Сироватковий А-фетопротеїн

Альфа-фетопротеїн – це білок, який зазвичай міститься в сироватці крові плода. Через десять тижнів після народження його концентрація не перевищує 20 нг/мл і залишається на цьому рівні у дорослих протягом усього життя. У деяких пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою спостерігається прогресуюче збільшення концентрації альфа-фетопротеїну, хоча в деяких випадках його рівень залишається нормальним. Виявлення підвищеного рівня альфа-фетопротеїну під час першого обстеження пацієнта з цирозом печінки свідчить про високу ймовірність розвитку гепатоцелюлярної карциноми під час подальшого спостереження. До групи високого ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми належать пацієнти з цирозом печінки, спричиненим інфекцією HBV або HCV, у яких рівень альфа-фетопротеїну в сироватці перевищує 20 нг/мл або тимчасово підвищується до 100 нг/мл і вище. У пацієнтів з повторним підвищенням рівня альфа-фетопротеїну до 100 нг/мл і більше частота гепатоцелюлярної карциноми протягом 5-річного періоду спостереження становить 36%.

Незначне підвищення рівня альфа-фетопротеїну часто виявляється при гострому та хронічному гепатиті та цирозі печінки, що може викликати труднощі в діагностиці.

Рівень альфа-фетопротеїну зазвичай корелює з розміром пухлини, але можливі винятки. Тим не менш, існує тісний зв'язок між часовим інтервалом, протягом якого спостерігається дворазове збільшення рівня альфа-фетопротеїну, та періодом дворазового збільшення розміру пухлини. Після резекції, а також після трансплантації печінки, рівень альфа-фетопротеїну знижується. Збереження незначно підвищеного рівня альфа-фетопротеїну свідчить про неповне видалення пухлини, а його прогресуюче збільшення – про її швидке зростання. Для оцінки ефективності терапії доцільно визначати рівень альфа-фетопротеїну в динаміці.

Структура циркулюючого альфа-фетопротеїну у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою відрізняється від такої при цирозі печінки. Вивчення фракцій альфа-фетопротеїну відіграє важливу роль у диференціальній діагностиці гепатоцелюлярної карциноми та цирозу печінки, а також у прогнозі розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

При фіброламелярній та холангіоцелюлярній карциномі рівень альфа-фетопротеїну зазвичай знаходиться в межах норми. При гепатобластомі він може бути дуже високим.

Рівень карциноембріонального антигенуособливовисокий рівень метастатичних уражень печінки. Через свою неспецифічність цей показник не відіграє суттєвої ролі в діагностиці гепатоцелюлярної карциноми. Збільшення сироваткової концентрації 1 антитрипсину та кислого α-глікопротеїну також є неспецифічною ознакою.

Підвищена концентрація феритину в сироватці кровіПри гепатоцелюлярній карциномі це, ймовірніше, пов'язано з його продукцією пухлиною, ніж з некрозом печінки. Підвищений рівень феритину спостерігається при будь-якому активному ураженні клітин печінки і не обов'язково вказує на гепатоцелюлярну карциному.

Дес-γ-карбоксипротромбін (дес-γ-CPT) – це вітамін K-залежний попередник протромбіну, що синтезується нормальними гепатоцитами, а також клітинами гепатоцелюлярної карциноми.

Збільшення рівня цього фактора до 100 нг/мл і більше вказує на можливу гепатоцелюлярну карциному. При хронічному гепатиті, цирозі та метастатичному ураженні печінки рівень des-y-CPT є нормальним. Специфічність цього показника вища, ніж у α-фетопротеїну, але його чутливість недостатня для діагностики невеликих пухлин.

Рівень αL-фукозидази в сироватці кровіПри гепатоцелюлярній карциномі він підвищений, проте механізм цього підвищення незрозумілий. Визначення рівня цього ферменту може бути використане для ранньої діагностики гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів з цирозом печінки.

Гематологічні зміни

Кількість лейкоцитів зазвичай перевищує 10•10 ⁹ /л; 80% – це нейтрофіли. Іноді спостерігається еозинофілія. Можливе збільшення кількості тромбоцитів, що нетипово для неускладненого цирозу печінки.

Кількість еритроцитів зазвичай нормальна, а анемія легка. Еритроцитоз спостерігається у 1% пацієнтів, ймовірно, через підвищене вироблення еритропоетину пухлиною. Концентрація еритропоетину в сироватці крові може бути підвищеною навіть за нормальних значень гемоглобіну та гематокриту.

Можливе порушення системи згортання крові. Фібринолітична активність знижена. Це пов'язано з вивільненням пухлиною інгібітора фібринолізу в кров. Це може пояснити підвищення рівня фібриногену в сироватці крові.

Дисфібриногенемія відображає повернення до фетальної форми фібриногену. Клітини типу «матового скла» при гепатоцелюлярній карциномі можуть містити та виробляти фібриноген.

Маркери вірусу гепатиту

Слід провести дослідження маркерів HBV та HCV. Гепатит B та C виключаються.

Локалізація пухлини

Звичайна рентгенографія може виявити кальцифікати.

Сканування печінки

Ізотопне сканування виявляє пухлини діаметром більше 3 см як дефект наповнення.

Під час ультразвукового дослідження ехогенність печінки може бути як підвищеною, так і зниженою. Пухлина гіпоехогенна, з нечіткими контурами та неоднорідними ехосигналами. Діагноз може бути підтверджений за допомогою прицільної біопсії. Чутливість та специфічність методу досить високі. Хибнопозитивні результати дослідження при цирозі зумовлені підвищеною ехогенністю великих вузлів. Ультразвукове дослідження має особливу цінність при скринінгових обстеженнях, дозволяє виявляти ураження діаметром менше 2 см.

На комп'ютерній томографії (КТ) гепатоцелюлярна карцинома виглядає як ураження низької щільності. КТ часто не дозволяє визначити розмір та кількість пухлин, особливо за наявності цирозу. Важливо також проводити дослідження з контрастуванням. Картина при гепатоцелюлярній карциномі мозаїчна, видно множинні вузли з різним ступенем ослаблення сигналу та чітко окреслені перегородки, що розділяють пухлинну масу. Пухлина може бути інкапсульованою. Часто відзначається жирова дистрофія печінки. Можлива інфільтрація ворітної вени та наявність артеріопортальних шунтів.

Йодоліпол, введений у печінкову артерію, виводиться зі здорової тканини, але майже постійно залишається в пухлині, завдяки чому на комп'ютерних томографіях, отриманих через 2 тижні після введення контрастної речовини, можна виявити навіть невеликі пухлинні вогнища діаметром до 2-3 мм. При вогнищевій модульній гіперплазії йодоліпол також затримується, але на відміну від гепатоцелюлярної карциноми, він виводиться з гіперпластичних вузлів протягом 3 тижнів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) забезпечує дещо чіткіші зображення вогнищевої патології, ніж КТ. Цей метод особливо цінний за наявності супутньої жирової хвороби печінки. На Т1-зважених зображеннях пухлина виглядає як утворення нормальної щільності, облямоване низькоінтенсивним поясом. Т2-зважені зображення чітко виявляють різницю в щільності нормальної тканини печінки та пухлини, а також інвазію пухлини в судини та супутникові вогнища.

Внутрішньовенне введення йодовмісного (сіль гадолінію) або магнійвмісного контрастного агента (Mnd PDP) підвищує ефективність виявлення гепатоцелюлярної карциноми. Введення супермагнітного оксиду заліза в Т2-режимі обстеження є безпечним та підвищує ефективність обстеження.

Ангіографія печінки

Ангіографія допомагає виявити рак печінки, встановити його локалізацію, резектабельність та контролювати ефективність лікування. Пухлина кровопостачається з печінкової артерії, тому її можна виявити за допомогою селективної артеріографії з введенням контрастної речовини в черевний стовбур або верхню брижову артерію. Суперселективна інфузійна ангіографія особливо цінна для виявлення невеликих пухлин. Селективна цифрова субтракційна ангіографія з внутрішньоартеріальним введенням контрастної речовини дозволяє виявляти пухлини діаметром 2 см і менше, які з часом трансформуються з ізоваскулярних у гіперваскулярні.

Комп'ютерна артеріопортографія виявляє зниження портального кровотоку в пухлинному вузлі.

Диференціальна діагностика гепатоцелюлярної карциноми та регенерованих вузлів при цирозі печінки представляє певні труднощі. Результати ангіографії можуть залежати від анатомічної будови пухлини. Її судинний малюнок химерний, відзначаються вогнищеві скупчення контрастної речовини, розтягнення та зміщення судин, які можуть бути склеротичними, фрагментованими, мати нерівномірний просвіт. Часто зустрічаються артеріовенозні шунти, через які можна ретроградно контрастувати ворітну вену. При зростанні пухлини ворітна вена може деформуватися.

Доплерографія виявляє внутрішньосудинне поширення пухлини. Інвазія ворітної вени підтверджується наявністю артеріальної хвилі в портальному кровотоці, що поширюється в гепатофугальному напрямку. Максимальна швидкість кровотоку під час систоли збільшена, значне збільшення відзначається за наявності артеріовенозного шунта або інвазії пухлини в ворітну вену. Доплерографія дозволяє проводити диференціальну діагностику з гемангіомою.

Біопсія печінки

Якщо за допомогою ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії виявлено невеликі вогнищеві ураження, діагноз необхідно верифікувати гістологічно. Біопсію печінки слід проводити під візуальним контролем, коли це можливо. Існує ймовірність поширення пухлини вздовж голки, але це ускладнення трапляється рідко.

Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого шляхом аспіраційної біопсії тонкою голкою N22, дозволяє діагностувати пухлини з низьким та помірним ступенем диференціації. Однак виявити високодиференційований рак печінки за допомогою цитологічного дослідження непросто.

Скринінгове обстеження

Безсимптомна дрібна гепатоцелюлярна карцинома у пацієнтів з цирозом може бути діагностована під час скринінгу груп високого ризику або виявлена випадково під час візуалізаційних досліджень печінки, видаленої під час трансплантації. Рання діагностика гепатоцелюлярної карциноми важлива, оскільки вона підвищує ймовірність сприятливих результатів після резекції або трансплантації печінки. 1-річна виживаність нелікованих пацієнтів з компенсованим цирозом (критерії Чайлда А) та безсимптомною гепатоцелюлярною карциномою становить 90%, тоді як аналогічний показник для пацієнтів з клінічними проявами захворювання становить лише 40%. Успіх лікування залежить від швидкості росту пухлини. Терапія ефективніша у японців, у яких пухлина росте повільніше, ніж у жителів південноафриканських країн.

Скринінг показаний пацієнтам з високим ризиком розвитку гепатоцелюлярної карциноми. До них належать чоловіки старше 40 років з HBsAg або антитілами до НСV у сироватці крові, а також ті, хто страждає на хронічні захворювання печінки, особливо цироз з великими регенеративними вузлами. Ультразвукове дослідження є більш чутливим методом обстеження, ніж КТ. Зазвичай після нього проводиться цілеспрямована тонкоголкова аспіраційна біопсія печінки. Також слід отримати зразки непухлинної тканини для виявлення супутнього цирозу та визначення його активності.

Кожні 4-6 місяців визначається рівень альфа-фетопротеїну в сироватці крові, особливо якщо він був підвищений спочатку, а також якщо виявлені великі регенеративні вузли. Нормальний рівень альфа-фетопротеїну в сироватці крові не виключає наявності гепатоцелюлярної карциноми.

Значення такого скринінгу варіюється залежно від країни, в якій він проводиться. Так, у Японії, де гепатоцелюлярна карцинома невелика через свій повільний ріст і часто інкапсульована, значення скринінгу велике. Водночас його практичне значення мінімальне в країнах Південної Африки, де гепатоцелюлярна карцинома характеризується швидким зростанням і високою злоякісністю. Європейські країни займають у цьому плані проміжне положення. Профілактичне обстеження населення залежить від рівня економічного розвитку країни. У Японії такі процедури, як ультразвукове дослідження та визначення рівня альфа-фетопротеїну, широко доступні та проводяться безкоштовно. Однак у більшості інших країн світу такі можливості відсутні. Прогноз при гепатоцелюлярній карциномі настільки поганий, що в місцях, де вартість обстеження є значним фактором, відзначається стримане ставлення до скринінгу, оскільки немає твердої впевненості, що він допоможе знизити смертність від цього захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]