Гепатоцеллюлярная карцинома: діагностика

біохімічні зміни

Біохімічні зміни можуть не відрізнятися від таких при цирозі печінки. Значно підвищена активність лужної фосфатази і трансаміназ.

При електрофорезі білків сироватки відзначається підвищення рівня у і альфа ₂ -фракції глобулінів. Рідкісної знахідкою є сироватковий макроглобулин мієломний типу.

Серологічні знаки

А-фетопротеїну сироватки

Альфа фетопротеїн - білок, що міститься в нормі в сироватці крові плоду. Через 10 тижнів після народження його концентрація не перевищує 2 0 нг / мл і зберігається на цьому рівні у дорослої людини протягом усього життя. У частини хворих з гепатоцелюлярної карциномою виявляється прогресуюче збільшення концентрації а-фетопротеїну, хоча в ряді випадків рівень його залишається нормальним. Виявлення підвищеного рівня а-фетопротеїну при першому обстеженні хворого цирозом печінки свідчить про високу ймовірність розвитку гепатоцелюлярної карциноми при подальшому спостереженні. Групу високого ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми становлять хворі на цироз печінки, обумовленим HBV- або HCV-інфекцією, у яких рівень а-фетопротеїну в сироватці перевищує 2 0 нг / мл або транзиторно підвищується до 100 нг / мл і вище. У хворих з повторними підвищеннями рівня а-фетопротеїну до 100 нг / мл і більше частота розвитку гепатоцелюлярної карциноми за 5-річний період спостереження становить 36%.

Незначне підвищення рівня а-фетопротеїну часто зустрічається при гострому та хронічному гепатитах і цирозі печінки, що може викликати труднощі в діагностиці.

Рівень а-фетопротеїну зазвичай корелює з розмірами пухлини, проте можливі і виключення. Проте існує тісний зв'язок між часовим проміжком, протягом якого відзначається дворазове підвищення рівня а-фетопротеїну, і періодом збільшення розмірів пухлини в 2 рази. Після резекції, а також після трансплантації печінки рівень а-фетопротеїну знижується. Збереження злегка підвищеного рівня а-фетопротеїну вказує на неповне видалення пухлини, а його прогресуюче підвищення - на швидкий її зростання. Для оцінки ефективності проведеної терапії доцільно визначення рівня а-фетопротеїну в динаміці.

Будова циркулюючого а-фетопротеїну у хворих з гепатоцелюлярної карциномою відрізняється від такого при цирозі печінки. Дослідження фракцій а-фетопротеїну грає важливу роль в диференціальної діагностики гепатоцелюлярної карциноми і цирозу печінки, а також для прогнозу розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

При фіброламеллярном і холангіоцеллюлярном раку рівень а-фетопротеїну зазвичай не перевищує норму. При гепатобластома він може бути дуже високим.

Рівень карциноембріональний антигену особливо високий при метастатичному ураженні печінки. Зважаючи на свою відсутності адресності цей показник не відіграє суттєвої ролі в діагностиці гепатоцелюлярної карциноми. Підвищення концентрації в сироватці а ₁ -антитрипсину і кислого а-глікопротеїну також є неспецифічним ознакою.

Підвищення концентрації сироваткового феритину при гепатоцелюлярної карциноми швидше обумовлено його виробленням пухлиною, ніж некрозом печінки. Підвищення рівня феритину спостерігається при будь-якому активному печінково-клітинному ураженні і не обов'язково свідчить про гепатоцелюлярної карциноми.

Дес-у-карбоксіпротромбін (дес-у-КПТ) - вітамін К-залежний попередник протромбіну, який синтезується нормальними гепатоцитами, а також клітинами гепатоцелюлярної карциноми

Підвищення рівня цього фактора до 100 нг / мл і більше свідчить про можливу гепатоцелюлярної карциноми. При хронічному гепатиті, цирозі і метастатичного ураження печінки рівень дес-у-КПТ нормальний. Специфічність цього показника вище, ніж а-фетопротеїну, однак чутливість недостатня при діагностиці пухлин невеликого розміру.

Рівень сироваткової aL-фукозідази при гепатоцелюлярної карциноми підвищений, проте механізм цього підвищення неясний. Визначення рівня цього ферменту можна використовувати в ранній діагностиці гепатоцелюлярної карциноми у хворих на цироз печінки.

гематологічні зміни

Кількість лейкоцитів зазвичай перевищує 10 • 10 ⁹ / л; 80% складають нейтрофіли. Іноді спостерігається еозинофілія. Можливе збільшення кількості тромбоцитів, що нехарактерно для неускладненого цирозу печінки.

Кількість еритроцитів зазвичай нормальне, анемія виражена слабо. У 1% хворих спостерігається еритроцитоз, ймовірно обумовлений підвищеною продукцією пухлиною еритропоетину. Концентрація еритропоетинів в сироватці може бути підвищеною навіть при нормальних показниках гемоглобіну і гематокриту.

Можливо порушення функції згортання крові. Фібринолітична активність знижується. Це обумовлено виділенням пухлиною в судинне русло інгібітора фібринолізу. Можливо, цим пояснюється підвищення рівня фібриногену в сироватці.

Дісфібріногенемія відображає повернення до фетальної формі фібриногену. Матово-склоподібні клітини при гепатоцелюлярної карциноми можуть містити і виробляти фібриноген.

Маркери вірусів гепатиту

Повинно бути проведено дослідження маркерів HBV і HCV. Виключають гепатит В і С.

Локалізація пухлини

Оглядова рентгенографія може виявити кальцифікати.

сканування печінки

Ізотопне сканування виявляє пухлини діаметром більше 3 см у вигляді дефекту наповнення.

При УЗД ехогенність печінки може бути як підвищеною, так і зниженою. Пухлина гіпоехогенний, з нечіткими контурами і неоднорідними ехосигналів. Діагноз можна підтвердити прицільною біопсією. Чутливість і специфічність методу досить високі. Хибно позитивні результати дослідження при цирозі обумовлені підвищеною ехогенністю великих вузлів. УЗД представляє особливу цінність при проведенні скринінгового обстеження, воно дозволяє виявити вогнища ураження діаметром менше 2 см.

При комп'ютерній томографії (КТ) гепатоцелюлярної карциноми виглядає у вигляді вогнища зниженої щільності. КТ часто не дозволяє визначити розміри і кількість пухлин, особливо при наявності цирозу. Важливо провести також дослідження з контрастуванням. Картина при гепатоцелюлярної карциноми мозаїчна, видно множинні вузли з різним ступенем ослаблення сигналу і чітко окреслені перегородки, що розділяють пухлинну масу. Пухлина може бути інкапсульованою. Часто відзначається жирова дистрофія печінки. Можливі інфільтрація ворітної вени і наявність артеріопортальних шунтів.

Йодоліпол, введений в печінкову артерію, виводиться із здорової тканини, але залишається майже постійно в пухлини, завдяки чому на комп'ютерних томограмах, отриманих через 2 тижні після введення контрастної речовини, можна виявити навіть дрібні пухлинні вогнища діаметром до 2-3 мм. При фокальній модулярной гіперплазії йодоліпол також затримується, але на відміну від гепатоцелюлярної карциноми він виводиться з гіперплазованих вузлів протягом 3 тижнів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє отримати кілька більш чіткі зображення при осередкової патології, ніж КТ. Цей метод особливо цінний при наявності супутньої жирової дистрофії печінки. На Т1-зважених зображеннях пухлина має вид утворення нормальної щільності, облямованого пояском низької інтенсивності. Т2-зважені зображення чітко виявляють відмінність в щільності нормальної тканини печінки і пухлини, а також проростання пухлиною судин і сателітні вогнища.

Внутрішньовенне введення йодовміщуючої (сіль гадолінію) або магнійсодержащіе контрастної речовини (Mnd PDP) підвищує ефективність виявлення гепатоцелюлярної карциноми. Введення супермагнітного оксиду заліза при дослідженні в Т2-режимі безпечно і підвищує ефективність дослідження.

ангіографія печінки

Ангіографія дозволяє виявити рак печінки, встановити його локалізацію, резектабельность, а також контролювати ефективність лікування. Пухлина забезпечується кров'ю з печінкової артерії, тому її можна виявити за допомогою селективної артеріографії з введенням контрастної речовини в черевний стовбур або верхню брижових артерію. Суперселектівная інфузійна ангіографія особливо цінна для виявлення малих пухлин. Селективна дигитальная субтракційна ангіографія з внутрішньоартеріальним введенням контрастної речовини дозволяє виявити пухлини діаметром 2 см і менше, які з часом перетворюються з ізоваскулярних в гіперваскулярние.

Комп'ютерна артеріопортографія виявляє зниження портального кровотоку в пухлинному вузлі.

Диференціальна діагностика гепатоцелюлярної карциноми і вузлів-регенератов при цирозі печінки представляє певні труднощі. Результати ангіографії можуть залежати від анатомічної будови пухлини. Судинний малюнок її має химерний характер, відзначаються осередкові скупчення контрастної речовини, розтягнення і зміщення судин, які можуть бути склерозірованнимі, фрагментованими, мати нерівномірний просвіт. Часто зустрічаються артеріовенозні шунти, через які може ретроградно контрастувати воротная вена. При проростанні пухлиною воротная вена може бути деформована.

Допплеровское УЗД виявляє внутрішньосудинне поширення пухлини. Проростання ворітної вени підтверджується наявністю артеріальної хвилі в портальному кровотоці, що розповсюджується в гепатофугальном напрямку. Максимальна швидкість кровотоку під час систоли підвищена, значне підвищення її відзначається при наявності артеріовенозного шунта або проростання пухлини в ворітну вену. Допплеровское УЗД дозволяє провести диференціальну діагностику з гемангіомою.

Пункційна біопсія запечена

При виявленні невеликих вогнищевих уражень методом УЗД або КТ необхідно гістологічно верифікувати діагноз. Біопсію печінки слід по можливості проводити під візуальним контролем. Існує можливість поширення пухлини по ходу голки, однак це ускладнення зустрічається рідко.

Цитологічне дослідження матеріалу, одержуваного при аспіраційної біопсії тонкою голкою N22, дозволяє діагностувати пухлини з низькою і помірним ступенем диференціювання. Однак виявити високодиференційований рак печінки за допомогою цитологічного дослідження нелегко.

Скринінгове обстеження

Безсимптомна гепатоцелюлярної карциноми малих розмірів у хворих на цироз печінки може бути діагностована при скринінговому обстеженні груп високого ризику або виявлена випадково при застосуванні візуалізаціонних методів діагностики при дослідженні печінки, віддаленої під час трансплантації. Рання діагностика гепатоцелюлярної карциноми важлива, так як збільшує ймовірність сприятливих результатів після резекції або трансплантації печінки. Річна виживаність нелікованих хворих з компенсованим цирозом печінки (група А по системі критеріїв Чайлда) і безсимптомним перебігом гепатоцелюлярної карциноми становить 90%, в той час як аналогічний показник у хворих з клінічними проявами захворювання - лише 4 0%. Успіх лікування залежить від швидкості росту пухлини. Терапія більш ефективна у японців, у яких пухлина росте повільніше, ніж у жителів країн Південної Африки.

Скринінг показаний серед хворих з високим ризиком розвитку гепатоцелюлярної карциноми. До них відносять чоловіків старше 40 років з наявністю HBsAg або анти-НСV-антитіл в сироватці, а також страждають хронічними захворюваннями печінки, особливо цироз з великими вузлами регенерації. УЗД - більш чутливий метод дослідження, ніж КТ. Зазвичай після них виконують прицільну аспіраційну біопсію печінки тонкою голкою. Слід також отримати зразки з неопухолевой тканини для виявлення супутнього цирозу і визначення його активності.

Кожні 4-6 міс визначають рівень а-фетопротеїну в сироватці, особливо якщо він початково був підвищений, а також при виявленні великих вузлів регенерації. Нормальний рівень а-фетопротеїну в сироватці не виключає наявність гепатоцелюлярної карциноми.

Цінність такого скринінгу різна в залежності від країни, в якій він проводиться. Так, в Японії, де гепатоцелюлярної карциноми завдяки повільному зростанню має невеликі розміри і часто Інкапсульована, значення скринінгу велике. У той же час практична цінність його мінімальна в країнах Південної Африки, де гепатоцелюлярної карциноми характеризується швидким ростом і високою злоякісністю. Європейські країни в цьому відношенні займають проміжне положення. Проведення профілактичного обстеження населення залежить від рівня розвитку економіки країни. В Японії такі процедури, як УЗД і визначення рівня а-фетопротеїну, широкодоступним і проводяться безкоштовно. Однак в більшості інших країн світу таких можливостей немає. Прогноз при гепатоцелюлярної карциноми настільки поганий, що там, де вартість обстеження є істотним чинником, відзначається стримане ставлення до скринінгового обстеження, так як не існує твердої впевненості в тому, що воно допоможе знизити смертність при цьому захворюванні.

[1], [2], [3]