Гнійні тубооваріальні утворення

Мікробний фактор: на відміну від гнійного сальпінгіту, що викликається, як правило, специфічною інфекцією, у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями виділяється агресивна асоціативна флора.

Існують два основні варіанти розвитку гнійних тубооваріальні утворень:

1. можуть з'явитися результатом гострого сальпінгіту при запізнілою або неадекватною його терапії (третя стадія розвитку запального процесу за класифікацією G.Monif (1982) - гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріальні утворень);
2. формуються первинно, не проходячи явних клінічних стадій гострого гнійного сальпінгіту.

Раптове початок захворювань з вираженою клінічною картиною, загальними та місцевими змінами, характерними для гострого запалення внутрішніх статевих органів, зустрічається тільки у однієї з трьох вперше хворих жінок. За медичною допомогою вперше звертаються 30% жінок, у яких запалення придатків вже перейшло в хронічну форму.

В останнє десятиліття, за даними численних авторів, відзначено переважання стертих форм запалення з відсутністю типових для гострого запалення клінічних та лабораторних ознак.

Причини гнійних тубооваріальні утворень

Мікробний фактор: на відміну від гнійного сальпінгіту, що викликається, як правило, специфічною інфекцією, у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями виділяється агресивна асоціативна флора.

Фактори ризику

Провокуючими факторами є:

1. ВМК.
2. Попередні операції.
3. Мимовільні пологи.

Патогенез

Існують два основні варіанти розвитку гнійних тубооваріальні утворень:

1. можуть з'явитися результатом гострого сальпінгіту при запізнілою або неадекватною його терапії (третя стадія розвитку запального процесу за класифікацією G.Monif (1982) - гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріальні утворень);
2. формуються первинно, не проходячи явних клінічних стадій гострого гнійного сальпінгіту.

Раптове початок захворювань з вираженою клінічною картиною, загальними та місцевими змінами, характерними для гострого запалення внутрішніх статевих органів, зустрічається тільки у однієї з трьох вперше хворих жінок. За медичною допомогою вперше звертаються 30% жінок, у яких запалення придатків вже перейшло в хронічну форму.

В останнє десятиліття, за даними численних авторів, відзначено переважання стертих форм запалення з відсутністю типових для гострого запалення клінічних та лабораторних ознак.

Запальні захворювання спочатку протікають як первинно-хронічні і характеризуються тривалим, рецидивуючим перебігом при крайню неефективність медикаментозної терапії.

Симптоми гнійних тубооваріальні утворень

Основним клінічним симптомом у даного контингенту хворих, крім болю і температури, є наявність ознак спочатку важкої гнійної ендогенної інтоксикації. Гнійні білі характерні для хворих, у яких причиною формування гнійників з'явилися пологи, аборти і ВМК. Вони зазвичай пов'язані не з випорожненням прідаткових утворення, а з наявністю триваючого гнійного ендометриту.

Слід зазначити наявність виражених невротичних розладів, при цьому поряд з симптомами збудження (підвищеної дратівливості) на тлі інтоксикації з'являються і симптоми пригнічення ЦНС - слабкість, швидка стомлюваність, порушення сну і апетиту.

Слід також зазначити, що протягом гнійного процесу на тлі ВМК відрізняється особливою тяжкістю, причому консервативне (навіть інтенсивне) лікування малоефективне. Витяг спіралі, в тому числі на самих ранніх етапах розвитку гнійного запалення придатків матки, не тільки не сприяло купированию запалення, а часто, навпаки, посилювало тяжкість захворювання.

Для хворих з гнійними ускладненнями після раніше проведених операцій типові такі клінічні симптоми: наявність того, що минає парезу кишечника, збереження або наростання основних ознак інтоксикації на тлі інтенсивної терапії, а також їх відновлення після короткого «світлого» проміжку.

Для акушерських хворих поряд зі змінами придатків матки характерні ознаки, що свідчать про наявність гнійного ендоміометріта, панметріта або гематом (інфільтратів) в параметрии або позадіпузирной клітковині. Перш за все це наявність матки великих розмірів, за терміном явно не відповідає терміну нормальної післяпологовий інволюції. Також звертає на себе увагу відсутність тенденції до формування шийки матки, гнійний або гнильний характер лохій.

Однією з відмінних особливостей клінічного перебігу гнійних тубооваріальіих утворень є волнообразность процесу, пов'язана з проведеним лікуванням, зміною характеру, форми мікробного збудника, супутньої флори, імунного статусу і багатьох інших факторів.

Періоди загострення або активації процесу у таких хворих чергуються з періодами ремісії.

У стадії ремісії запального процесу клінічні прояви виражені не різко, з усіх симптомів зберігається практично лише інтоксикація легкого або середнього ступеня тяжкості.

У стадії загострення проявляються основні ознаки гострого гнійного запалення, при цьому часто відбувається поява нових ускладнень.

Найчастіше загострення супроводжує гострий пельвиоперитонит, що характеризується погіршенням самопочуття і загального стану хворої, гіпертермією, наростанням явищ інтоксикації, появою в нижніх відділах живота болів, слабопозитивного симптомів подразнення очеревини та інших специфічних ознак пельвіоперітоніта.

Гострий пельвіоперитоніт у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями може в будь-який момент призвести до подальших серйозних ускладнень, таких, як перфорація гнійника в сусідні органи або бактеріальний шок.

Розлитої гнійний перитоніт у таких хворих розвивається надзвичайно рідко, оскільки хронічний гнійний процес, як правило, обмежений порожниною малого таза за рахунок численних щільних зрощень, очеревини і зв'язок малого таза, сальника і прилеглих органів.

При гнійних прідаткових утвореннях завжди є характерні зміни в прилеглих відділах кишечника (набряк і гіперемія слизової оболонки, точкові геморагії, іноді в поєднанні з ерозіями), і вже на ранніх етапах захворювання порушується нормальна функція різних відділів кишечника. Характер і глибина змін кишечника (аж до звуження просвіту) знаходяться в прямій залежності від давності і тяжкості основного запального процесу в придатках матки.

Тому однією з найбільш важливих особливостей перебігу гострого пельвіоперітоніта при наявності гнійного процесу в придатках є можливість розвитку важких ускладнень у вигляді перфорації гнійника в порожнисті органи з утворенням свищів. В даний час майже у третини хворих з ускладненими формами ГВЗПМ відбувається одноразова або багаторазова перфорація тазових абсцесів. Одноразова перфорація гнійника в кишку, як правило, не призводить до формування функціонуючого свища і визначається на операції як «гнійно-некротичні фіброзні деструктивні зміни стінки кишки».

Багаторазова перфорація в прилегла відділ кишечника призводить до формування генітальних свищів. Важливо підкреслити, що перфорація абсцесу в тазові органи спостерігаються у хворих з тривалим і рецидивуючим перебігом гнійного процесу в придатках матки. За нашими спостереженнями, найбільш часто свищі формуються в різних відділах товстої кишки, частіше в верхнеампулярном відділі або ректосігмоідальний кутку, рідше в сліпий і сигмовидної кишки. Інтимне прилягання цих відділів кишки безпосередньо до капсулі тубооваріального абсцесу і відсутність між ними шару клітковини призводять до більш швидкої деструкції стінки кишки і утворенню свищів.

Прідаткових-міхурово свищі зустрічаються набагато рідше, так як очеревина міхурово-маткової складки і предпузирного клітковина розплавляються значно повільніше. Такі свищі частіше діагностуються на стадії їх формування (так звана загроза перфорації в сечовий міхур).

Прідаткових-вагінальні свищі у всіх хворих виникають тільки в результаті інструментальних маніпуляцій, проведених з метою лікування ГВЗПМ (багаторазові пункції тазових абсцесів, кольпотомію).

Пріцатково-брюшностеночного свищі, як правило, формуються у хворих з тазовими абсцесами при наявності рубця на передній черевній стінці (в результаті попередньої нерадикальної операції у хворих з ГВЗПМ або розвитку гнійних ускладнень інших операцій).

Прориву гнійника в порожнистий орган передує так званий стан «предперфораціі». Для нього характерна поява наступних клінічних проявів:

• погіршення загального стану на тлі ремісії наявного гнійного запального процесу;
• підвищення температури до 38-39 ° С;
• поява ознобом;
• поява болів внизу живота «пульсуючого», «смикає» характеру, інтенсивність яких згодом значно зростає, і вони з пульсуючих переходять в постійні;
• поява тенезмов, рідкого стільця (загроза перфорації в дистальні відділи кишечника, рідше - в прилеглі до абсцесу відділи тонкої кишки);
• поява прискореного сечовипускання, микрогематурии або пиурии (загроза перфорації в сечовий міхур);
• поява інфільтрату і болю в області післяопераційного шва.

При загрозі перфорації при будь-якої локалізації абсцесу лабораторні аналізи відображають активізацію інфекції і різке загострення запального процесу, при совершившейся перфорації - хронічну гнійну інтоксикацію.

Про наявність параметриту у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями можуть свідчити наступні клінічні ознаки:

• болю при сечовипусканні, піурія (передній параметрит);
• запори, утруднення при дефекації (задній параметрит);
• порушення функції нирок - поява сечового синдрому, набряків, зниження діурезу (бічний параметрит);
• поява інфільтрату і гіперемії шкіри над пупартовой зв'язкою (передній параметрит);
• перифлебит зовнішньої клубової вени, що проявляється набряком і ціанозом шкіри стегна, розпираючий болями в нозі (верхній бічній параметрит);
• паранефрит, клінічно на ранніх стадіях характеризується явищами псоіта - вимушеним положенням хворий з наведеної ногою (верхній бічній параметрит);
• флегмона паранефральной клітковини - висока гіпертермія, озноб, важка інтоксикація, поява припухлості в області нирки, згладжування контурів талії (верхній бічній параметрит).

Поява болю в мезогастральной відділах черевної порожнини, що супроводжуються явищами минущого парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності (нудота, блювота, затримка стільця), може побічно свідчити про наявність межкішечньгх абсцесів.

Поява на стороні ушкодження болю в грудній клітці, хворобливості в області реберної дуги і шиї в місці проекції діафрагмального нерва може бути непрямим свідченням формування поддіафрагмальногоабсцесу.

Показники периферичної крові відображають стадію гостроти запального процесу і глибину інтоксикації. Так, якщо в стадії гострого запалення характерними змінами є лейкоцитоз (переважно за рахунок паличкоядерних і юних форм нейтрофілів), підвищення ШОЕ і наявність резкоположітельного С-реактивного протеїну, то при ремісії запального процесу звертають на себе увагу в першу чергу зниження числа еритроцитів і гемоглобіну, лимфопения при нормальних показниках нейтрофильной формули і збільшене ШОЕ.

Клінічні особливості гнійних прідаткових утворень в різні вікові періоди

• У підлітків:

Вважають, що тубооваріальні абсцеси розвиваються як ускладнення гнійного сальпінгіту у сексуально активних підлітків. Больовий синдром виражений не завжди, мізерні пальпаторне і лабораторні дані (відсутній лейкоцитоз). Постановці діагнозу може допомогти підвищений ШОЕ і дані ехоскопіі. У пацієнток підліткового віку зі сформованими тубооваріальний абсцесами рідше зустрічаються ознаки гострого запалення, ніж при відсутності запальних утворень придатків матки (гнійний сальпінгіт). Захворювання часто приймає атиповий перебіг, що призводить до розвитку важких ускладнень.

• При вагітності:

N.Sukcharoen і співавт. (1992) повідомляють про випадок правостороннього гнійного тубооваріального утворення великих розмірів при вагітності терміном 40 тижнів у жінки, що використовує до цього ВМК протягом 2 років. При мікробіологічному дослідженні виявлено актиномікоз.

P.Laohaburanakit і P.Treevijitsilp (1999) описали випадок перитоніту внаслідок розриву тубооваріального абсцесу при 32-тижневої вагітності. Виконана викорінення матки з придатками. Новонароджений і мати не мали післяопераційних ускладнень.

• У постменопаузі:

GHLipscomb і FWLing (1992) описали 20 випадків тубооваріальні абсцесів в постменопаузі. 45% пацієнток мали попередні всередині маткові втручання, у 40% хворих було поєднання злоякісного і гнійного процесу. У 60% пацієнток абсцеси були односторонніми, у 55% відзначався виражений спайковий процес. У кожної третьої хворої (35%) стався розрив абсцесу. На підставі спостережень авторами був зроблений висновок про те, що для діагностики тубооваріальні абсцесів в постменопаузі потрібен великий клінічний досвід, оскільки навіть розрив абсцесу і розвиток перитоніту не супроводжуються типовими клінічними ознаками, і тільки дослідження кількості лейкоцитів в динаміці дозволяє поставити діагноз. До того ж клінічне мислення традиційно не спрямоване на виявлення у хворих в постменопаузі гнійних захворювань, так як вони вважаються їх прерогативою репродуктивного періоду.

Тривалого перебігу гнійного процесу завжди супроводжує порушення функції практично всіх органів, тобто поліорганна недостатність. В першу чергу це стосується паренхіматозних органів.

Найчастіше страждає білковоутворюючу функція печінки. При тривалому існуванні гнійних тубооваріальні утворень розвивається важка диспротеїнемія з дефіцитом альбуміну, збільшенням глобулиновой фракції білка, збільшенням кількості гаптоглобина (білок, який є продуктом деполимеризации основної речовини сполучної тканини) і різким зниженням альбумін / глобулинового коефіцієнта (цифри склали 0,8 до операції, 0,72 після операції і 0,87 при виписці при нормі не менше 1,6).

Тривалий перебіг гнійного процесу помітно впливає і на функцію нирок та сечовидільної системи. Основними факторами, що викликають порушення функції нирок, є порушення пасажу сечі при залученні нижньої третини сечоводу в запальний процес, інтоксикація організму продуктами гнійного розпаду тканин і масивна антібіошкотерапія для купірування запального процесу без урахування нефротоксичної дії препаратів. Структура сечоводів запального генезу, за даними досліджень (1992), зустрічається у 34% хворих з ускладненими формами гнійних запальних захворювань внутрішніх геніталій.

Для оцінки вихідних порушень функцій нирок ми вважаємо за доцільне застосовувати таке поняття, як «ізольований сечовий синдром», або «сечовий синдром». Цим терміном широко користуються терапевти, позначаючи початкові прояви ниркової патології. Ізольований сечовий синдром, на думку деяких лікарів, проявляється найчастіше протеїнурією, іноді в поєднанні з мікрогематурією, цилиндрурией або лейкоцитурией і може бути «... Дебютом важкого ушкодження нирок з приєднанням надалі артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності». Однак, як правило, такого роду ушкодження нирок протікають сприятливо, не маючи тенденції до швидкого прогресу, і при ліквідації основного захворювання повністю зникають. У той же час навіть амілоїдоз нирок, який розвинувся при септичній інфекції, може тривалий час проявлятися лише сечовим синдромом, причому він майже завжди протікає без підвищення артеріального тиску. Остання обставина пояснюється дією таких гіпотензивних факторів, як інфекція, інтоксикація і лихоманка.

Січовий синдром у хворих з гнійними запальними захворюваннями придатків матки виражається в протеїнурії до 1% (1 г / л), лейкоцитурії - понад 20 в полі зору, ерітроцітуріі (більше 5 еритроцитів у полі зору) і циліндрурія (1-2 зернистих і гіалінових циліндра в поле зору). Частота сечового синдрому у жінок з гнійним ушкодженням придатків матки коливається, за нашими даними, в даний час від 55,4 до 64%. До цього необхідно додати, що більш детальне вивчення функції нирок (УЗД нирок, проби Зимницьким, Роберга-Тареева, радіоізотопна ренографія) дозволяє виявити її початкові і приховані форми. Ми виявили порушення функціональної здатності нирок у 77,6% хворих з ускладненими формами гнійного запалення.

На підставі всього сказаного можна зробити висновок, що гнійні захворювання придатків матки є поліетіологічним захворюванням, що викликає тяжкі порушення системи гомеостазу і паренхіматозних органів.

[1], [2]

Діагностика гнійних тубооваріальні утворень

У хворих зі сформованими осумкованнимі абсцесами придатків матки при проведенні піхвового дослідження треба звертати особливу увагу на такі симптоми захворювання, як контури запального утворення, його консистенція, рухливість, болючість і розташування в порожнині малого тазу. Гнійне утворення придатків при гострому запальному процесі при піхвовому дослідженні характеризується нечіткими контурами, нерівномірною консистенцією, повною нерухомістю і вираженою хворобливістю. При цьому воно завжди знаходиться в єдиному конгломераті з маткою, яка визначається і пальпується з великими труднощами. Розміри гнійних утворень придатків вельми варіабельні, але в гострій стадії запалення вони завжди трохи більше справжніх.

У стадії ремісії конгломерат має більш чіткі контури, хоча зберігається нерівномірність консистенції і повна його нерухомість.

При супутньому параметриті у хворих визначаються інфільтрати різної в залежності від стадії процесу консистенції - від дерев'янистої щільності в стадії інфільтрації до нерівномірної з ділянками розм'якшення при нагноєнні; інфільтрати можуть мати різні розміри (в тяжких випадках вони не тільки досягають бічних стінок малого таза, крижів і лона, а й поширюються на передню черевну стінку і паранефральную клітковину).

Ушкодження параметрия, в першу чергу задніх його відділів, особливо добре виявляється під час прямокишково-вагінального дослідження, при цьому побічно оцінюється ступінь залучення в процес прямої кишки (слизова рухлива, обмежено рухома, нерухома).

Основним додатковим методом діагностики є ехографія. В даний час абсцеси ідентифікуються ехографічно раніше, ніж клінічно. Для хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями характерні наступні ехографічні ознаки:

1. Супутній зндоміометріт, що виявляється наявністю в порожнині матки множинних гетерогенних ехопозітівних структур, наявністю на стінках порожнини матки ехопозітівних структур товщиною більше 0,5 см, дифузним зміною структури міометрія у вигляді множинних включень зниженої ехогенності з нечіткими контурами (що відображає наявність гнійного ендоміометріта з ділянками мікроабсцедірованія). Якщо зндоміометріт розвинувся в результаті носіння ВМК, в порожнині матки чітко визначається контрацептив.
2. У порожнині малого таза визначається виражений спайковий процес. У всіх випадках патологічні прідаткових утворення фіксовані до ребру і задній стінці матки. У 77,4% хворих в порожнині малого таза визначається єдиний конгломерат без чітких контурів, що складається з матки, патологічного утворення( утворень), спаяних з ними петель кишечника і сальника.
3. Форма запальних утворень при ускладненому перебігу частіше буває неправильної, хоча і наближається до овоидной.
4. Розміри утворень варіюють від 5 до 18 см, площа - відповідно від 20 до 270 см ².
5. Внутрішня структура гнійних запальних утворень відрізняється поліморфізмом - вона неоднорідна і представлена Середньодисперсні ехопозітівной суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності. У жодному разі нам не вдалося ехоскопіческіе чітко розмежувати маткову трубу і яєчник в структурі тубооваріального утворення, лише у 3 хворих (8,1%) визначалися фрагменти тканини, що нагадують яїчниковую.
6. Контури ГВЗПМ можуть бути представлені наступними варіантами:
   • ехопозітівная товста (до I см) капсула з чіткими контурами;
   • ехопозітівная капсула з ділянками нерівномірної товщини;
   • ехопозітівная капсула з ділянками різкого стоншування;
   • утворення без чітких контурів (капсула на всьому протязі чітко не простежується).
7. При дослідженні кровопостачання гнійних тубооваріальні утворень виявлено відсутність судинної мережі всередині утворення. Показники кровотоку в яєчники артерії мали такі числові значення судинної резистентності: С / Д - 5,9 +/- 0,7 і ІР - 0,79 +/- 0,08. Причому достовірних відмінностей цих показників в групах хворих з тубооваріальний утвореннями з перфорацією абсцесу в суміжні органи і без неї не виявлено.

Значно полегшує поставлене завдання діагностики тазових абсцесів і ушкодження дистальних відділів кишечника метод додаткового контрастування прямої кишки. Додаткове контрастування прямої кишки при ультразвуковому дослідженні здійснюється за допомогою тонкостінного балона (кондом), закріпленого на поліетиленовому ректальному зонді. Безпосередньо перед дослідженням зонд вводиться в пряму кишку і просувається під контролем ультразвуку до «зони інтересу» - найчастіше верхнеампулярного відділу прямої кишки або ректосігмоідальний відділу. Потім за допомогою шприца балон заповнюється рідиною (350-400 мл). Поява (поряд з сечовим міхуром) другого акустичного вікна (контрастувати пряма кишка) дозволяє більш чітко орієнтуватися в змінених анатомічних співвідношеннях і визначити позиції стінки тазового абсцесу і дистальних відділів кишечника.

Діагностичні можливості комп'ютерної томографії у хворих з гнійними захворюваннями геніталій є найвищими серед всіх неінвазивних методів дослідження, інформативність методу КТ в діагностиці абсцесів придатків матки наближається до 100%. Однак з огляду на малодоступності і високу вартість дослідження показано обмеженому числу найважчих хворих - після попередніх операцій або паліативних втручань, а також при наявності клінічних ознак предперфораціі або перфорації.

На томограмі тубооваріальні утворення визначаються у вигляді одно- або двосторонніх об'ємних патологічних структур, форма яких наближається до овальної або округлої. Утворення примикають до матки і зміщують її, мають нечіткі контури, неоднорідну структуру і щільність (від 16 до 40 Хаунсфілд одиниць). Вони містять порожнини зі зниженою щільністю, візуально і за даними денситометрического аналізу відповідної гнійного вмісту. У наших дослідженнях у 16,7% хворих в структурі утворення були бульбашки газу. Кількість гнійних порожнин варьировало від 1 до 5, в окремих випадках порожнини мали сполучається характер. Товщина капсули була різною - від різко потовщеної (до 1 см) до истонченной. У 92,7% хворих спостерігалося перифокальнезапалення - інфільтрація клітковини (целюліт) і залучення в процес суміжних органів. У чверті (24,4%) пацієнток в матково-ректальному просторі визначалася рідина в невеликій кількості. Збільшення лімфовузлів, добре виявляється методом КТ, зустрічалося майже у половини пацієнток (41,5%).

На відміну від гострого гнійного сальпінгіту при гнійних тубооваріальні утвореннях інвазивні методи діагностики не дають достатньої інформації і мають цілий ряд протипоказань. Одноразова пункція з подальшим кольпотомію і проведенням аспіраційно-промивного дренування показана тільки в комплексі передопераційної підготовки для уточнення характеру ексудату, зниження інтоксикації і профілактики формування гнійних генітальних свищів.

Це саме можна сказати і до лапароскопії, яка в ряді випадків має протипоказання і має низьку діагностичну цінність через вираженого спаечно-інфільтративного процесу.

Складнощі, обумовлені залученням в запальний процес різних органів малого таза при запальних захворюваннях придатків матки, або ускладнення, пов'язані з виробництвом самої лапароскопії у цих хворих, змушують гінекологів в деяких випадках переходити до термінової лапаротомії, що, зрозуміло, обмежує застосування лапароскопії. Так, А.А.Євсеев і співавт. (1998) наводять такі дані: у 7 з 18 хворих (38,9%) лапароскопія «перейшла» в лапаротомию через вираженості спайкового процесу і неможливості оглянути органи малого тазу.

Диференціальна діагностика

При правобічної локалізації гнійного тубооваріального утворення необхідно провести диференціальну діагностику з аппендікулярним інфільтратом. Так, за даними досліджень, аппендикулярний абсцес знайдений у 15% пацієнток, оперованих з приводу гінекологічних захворювань. Ретельний збір анамнезу дозволяє до операції запідозрити можливість хірургічного захворювання, проте навіть при чревосечении в запущених випадках буває важко з'ясувати першопричину (правосторонній тубооваріальний утворення з вторинним апендицитом або навпаки). Тактично це не має принципового значення, так як адекватним обсягом операції в обох випадках є апендектомія і відповідний гінекологічний обсяг хірургічного втручання з подальшим дренуванням черевної порожнини.

При переважно лівосторонньої локалізації процесу слід мати на увазі можливість дивертикулита. Запалення дивертикула Меккеля - рідкісне захворювання у молодих жінок, яке практично не розпізнається до тих пір, поки не ускладниться перфорацією або формуванням свища. Через близькість лівого яєчника до сигмоподібної кишці можлива перфорація дивертикула в яєчник з утворенням тубооваріального абсцесу, важко відрізняються від «звичайного». Може допомогти в постановці діагнозу наявність симптому «роздратованою» товстої кишки, а також дивертикулеза.

Проводячи диференційний діагноз, необхідно завжди мати на увазі первинну карциному труби, особливо при наявності туберкульозу геніталій.

Залучення кишечника в запальний процес часто супроводжується утворенням зрощень і запальних стриктур з частковою або (рідше) повної кишкової непрохідності, при цьому тубооваріальні абсцеси важко відрізнити від раку яєчника або ендометріозу.

[3], [4], [5], [6], [7],

Лікування гнійних тубооваріальні утворень

Лікування хворих з ускладненими формами гнійних захворювань також складається з трьох основних компонентів, однак при наявності осумкованного гнійного утворення придатків матки базовим компонентом, визначальним результат захворювання, є хірургічне лікування.

У більшості випадків хворим з ускладненими формами (хронічний гнійно-продуктивний процес) антибактеріальна терапія не показана. Винятком з цього правила є наявність у хворих явних клінічних та лабораторних ознак активізації інфекції, в тому числі наявність клінічних, лабораторних та інструментальних симптомів предперфораціі абсцесів або генералізації інфекції.

В даних випадках антибактеріальна терапія призначається негайно, триває интраоперационно (профілактика бактеріального шоку і післяопераційних ускладнень) і в післяопераційному періоді.

Використовують такі препарати:

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз - тикарциллин / клавулоновою кислота (Тиментин) в разовій дозі 3,1 г, добової дозі 12,4 г і курсовій дозі 62 г;
• комбінації лінкозамінів і аміноглікозидів, наприклад линкомицин + гентаміцин (нетроміцін) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцін) (лінкоміцин в разовій дозі 0,6 г, добової дозі 2,4 г, курсової дозі 12 г, кліндаміцин в разовій дозі 0,15 г, добовій дозі 0,6 г, курсової дозі 3 г, гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г), нетроміцін в добовій дозі 0,3-0,4 г в / в; комбінація лінкозамінів і нетроміціна більш ефективна, має меншими побічними діями і добре переноситься хворими;
• цефалоспорини III генерації або їх комбінації з нітро-імідазолу, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (фортум) + метронідазол (цефотаксим в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г, цефтазидим в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г, метронідазол (метрогил) в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г);
• монотерапія меропенемом, наприклад, меронем в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 р

Слід пам'ятати, що лінкозаміни (бактериостатики) і зміноглікозіди (створюють конкурентний блок з міорелаксантами) интраоперационно вводити не можна.

Першорядне значення в проведенні передопераційної підготовки має дезінтоксикаційна терапія інфузійними середовищами.

1. При важкому ступені інтоксикації трансфузійної терапії доцільно проводити протягом 7-10 днів (перші три дні щоденно, а потім через день) в обсязі 1500-2000 мл на добу. При середньому ступені інтоксикації обсяг щоденних трансфузий зменшується наполовину (до 500-1000 мл на добу).

Інфузійна терапія повинна включати:

• кристалоїди - 5 і 10% розчини глюкози і замінників, що сприяють відновленню енергетичних ресурсів, а також коректори електролітного обміну - ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, лактасоль, Йоностеріл;
• плазмозамещающие колоїди - реополіглюкін, гемодез, желатиноль. У складі інфузійної терапії рекомендується застосування етилованого 6% розчину крохмалю HAES-СТЕРИЛ - 6 в обсязі 500 мл / через день;
• білкові препарати - свіжозамороженої плазми; 5, 10 і 20% розчини альбуміну.

2. Покращанню рівноваги коагуляції крові сприяє застосування дезагрегегантов (трентал, курантил). Останні додаються відповідно по 10 або 4 мл в / в в інфузійні середовища.
3. Обгрунтовано призначення антигістамінних препаратів в поєднанні з седативними засобами.
4. Доцільно застосування імуномодуляторів: тималина або Т-активіну по 10 мг щодня протягом 10 днів (на курс 100 мг).
5. За відповідними показниками призначаються кардіальні, гепатотропні засоби, а також препарати, що покращують функцію головного мозку (серцеві глікозиди в індивідуальній дозі, есенціале по 5-10 мл в / в і ноотропіл по 5-10 мл в / в).

Ефект детоксикації та підготовки хворих до операції значно підвищується при евакуації гнійного ексудату. Дренування необхідно розглядати тільки як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє виконати операцію в умовах ремісії запального процесу. Показаннями для проведення дренуючих паліативних операцій (пункція або кольпотомія) у хворих з ускладненими формами гнійного запалення є загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган, важка ступінь інтоксикації і наявність гострого пельвіоперітоніта, на тлі якого хірургічне лікування найменш сприятливо.

Кольпотомію доцільно проводити тільки в тих випадках, коли передбачається подальше аспіраційно-промивний дренування.

Тривалість передопераційної підготовки повинна бути суто індивідуальною. Оптимальною для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу. При наявності абсцедирования в малому тазу інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 10 днів, а при розвитку клініки загрози перфорації - не більше 12-24 годин, якщо не можна провести паліативного втручання з метою усунення загрози перфорації.

У разі появи екстрених показань до операції протягом 1,5-2 годин проводиться передопераційна підготовка. Вона включає катетеризацію підключичної вени і проведення трансфузійної терапії під контролем ЦВД в обсязі як мінімум 3 200 мл колоїдів, білків і кристалоїдів в співвідношенні 1: 1: 1.

Показаннями до екстреного втручання є:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту (фото 3 на кол. Вкл.);
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або її загроза;
• септичний шок.

У всіх інших випадках проводиться планова операція після відповідної передопераційної підготовки в повному обсязі. Показана лапаротомія. Оптимальним методом знеболення, що забезпечує повну аналгезию з надійною нейровегетативної захистом, а також достатню релаксацію, є комбінована анестезія - поєднання интубационного наркозу з тривалої епідуральної анестезією.

Обсяг хірургічного втручання залежить від особливостей ініціації гнійного процесу (несприятливим фактором є розвиток запалення на тлі ВМК, після абортів і пологів через що зберігається навіть на тлі інтенсивного передопераційного лікування гнійного ендоміометріта або панметріта), його тяжкості (несприятливі фактори - наявність двосторонніх гнійних тубооваріальні абсцесів, а також ускладнень у вигляді вираженого великого гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами і інфільтратами тазової і параметральной клітковини, свищів, екстрагенітальних гнійних вогнищ) і віку хворих.

При відсутності обтяжливих факторів виконуються органозберігаючі операції.

При неможливості зберегти менструальну і дітородну функції необхідно «боротися» за збереження гормональної функції пацієнтки - екстирпацію матки слід проводити, залишаючи по можливості хоча б частину незмінного яєчника.

Технічні особливості виконання операцій в умовах гвойно-інфільтративного процесу.

1. Методом вибору розрізу черевної стінки є нижне-серединна лапаротомія, як забезпечує не тільки адекватний доступ для ревізії і оперативного втручання, але і можливість (наприклад, при необхідності випорожнення міжкишкових і поддіафрагмальних абсцесів, інтубації тонкого кишечника, виявленні хірургічної патології) вільно продовжити розріз.
2. Першим і обов'язковим етапом будь-якої операції з приводу запальних утворень придатків матки є відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин між органами черевної порожнини і малого таза. Поділ зрощень доцільно починати з повного звільнення вільного краю великого сальника, який практично завжди буває порушено запальним процесом. Для цього необхідно спочатку рухами, що пиляють рукою і далі гострим шляхом під контролем зору відокремити сальник від парієтальної і вісцеральної очеревини, а потім - від уражених придатків. Відокремлений сальник часто буває в більшій чи меншій мірі инфильтрирован, тому слід вважати виправданою його резекцію в межах здорових тканин. При наявності гнійно-інфільтративного оментіта з абсцедированием резекція сальника в межах «здорової» тканини є обов'язковою. Слід звернути увагу на необхідність ретельного гемостазу при резекції сальника. Доцільна перев'язка кукс з попереднім їх прошиванням, оскільки при ліквідації набряку може статися зісковзування або ослаблення ниток, що призведе важкого післяопераційного ускладнення у вигляді внутрішньочеревної кровотечі.
3. Наступним етапом є звільнення запальних утворень від спаяних з ними петель товстої і тонкої кишки. Ми хочемо звернути особливу увагу хірургів-гінекологів на необхідність поділу будь-яких зрощень тільки гострим шляхом. Застосування в таких випадках для звільнення від спайок марлевих тампонів і тупферов є основною причиною травми стінки кишки: десерозірованія її, а іноді і розкриття просвіту. Використання тонких, довгих препаровочних ножиць дозволяє уникнути травмування кишечника у цих хворих. Необхідно підкреслити, що не можна обмежуватися тільки відділенням петель кишечника від запального утворення. Щоб переконатися у відсутності великих і дрібних межпетлевих кишкових абсцесів, необхідно провести ревізію всього тонкого кишечника. В процесі операції обов'язкове ревізія червоподібного відростка.
4. Виділення гнійного утворення придатків матки з спайок слід починати якомога від задньої стінки матки. При цьому необхідно пам'ятати, що в більшості випадків гнійні утворення придатків матки «загортаються» в задній листок широкої маткової зв'язки, відділяючись, таким чином, від інших відділів малого таза і черевної порожнини. Таке відмежування відбувається з правого боку проти годинникової стрілки, а зліва - по ходу годинникової стрілки. В результаті запальне утворення розташовується псевдоінтралігаментарно. У зв'язку з цим виділення гнійних запальних утворень слід починати від задньої поверхні матки, як би розкручуючи утворення тупим шляхом в зворотному напрямку. Запальне утворення правих придатків слід відокремлювати по ходу годинникової стрілки (справа наліво), а лівих - проти годинникової стрілки (зліва направо).
5. Наступним етапом операції є визначення топографії сечоводів. При виконанні екстирпації матки в умовах змінених анатомічних взаємовідносин (ендометріоз, тубооваріальні утворення, атипові міоми) в 1,5% випадках травмуються сечоводи (від пристінкового поранення до повного перетину або перев'язки). Найчастіше травмується лівий сечовід, співвідношення між одно- і двосторонніми ушкодженнями становить 1: 6. Интраоперационно розпізнається лише третина всіх пошкоджень.

Сечовивідних-генітальні свищі завжди мають травматичний генез, тобто у всіх випадках можна говорити про порушення техніки операції, як про єдину причину даної патології.

Як відомо, черевні відділи сечоводів розташовані забрюшинно.

Сечовід перетинають загальні клубові судини поблизу їх розгалуження, потім направляються до заду і в сторону вздовж тазової стінки вниз до сечового міхура. Тут сечоводи розташовані біля основи широких зв'язок матки позаду яєчників і труб, потім вони проходять під судинами матки і відстоять від шийки на 1,5-2 см. Далі вони йдуть паралельно маткової артерії, перетинають її і направляються кпереди і догори, причому в місці перехрещення з судинами і до впадання в сечовий міхур сечоводи відстоять від шийки всього на 0,8-2,5 см. Далі сечоводи на невеликому протязі прилягають до передньої стінки піхви, потім проникають в сечовий міхур в косому напрямку і відкриваються по кутах трикутника Ллє. Природно, в умовах гнійно-інфільтративного процесу ризик поранення або перев'язки сечоводу багаторазово збільшується.

Небезпека травмування сечоводу представляють наступні маніпуляції:

• перев'язка a. Hypogastrica,
• перев'язка воронко-тазової зв'язки,
• перев'язка маткових судин,
• маніпуляції в параметрии,
• роз'єднання стінок піхви і сечового міхура.

Ніколи не слід форсувати виконання основних етапів операції без обов'язкової попередньої ревізії, а іноді і виділення сечоводу на стороні ушкодження. У таких випадках операцію слід починати з розсічення круглої маткової зв'язки на стороні уражених придатків (бажано далі від матки) і широкого розтину параметрия аж до воронко-тазової зв'язки. При необхідності зв'язку слід перетнути і перев'язати. Ззаду від воронко-тазової зв'язки знаходиться сечовід, який визначають пальпаторно або візуально. Сечовід поступово відокремлюють від заднього листка широкої маткової зв'язки у напрямку до сечового міхура. Відокремлювати сечовід слід тільки в межах пальпируемого запального утворення, що повністю виключає його травматизацію при подальшому поділі зрощень.

При будь-якій підозрі на травму сечоводу можна продовжувати операцію, не переконавшись, що сечовід мети вільний. Для цього слід ввести розчин метиленового синього в вену. При пораненні сечоводу барвник з'явиться в рані. Интраоперационно проводиться корекція виниклого ускладнення.

• При проколі сечоводу голкою дренируется параметри.
• При пристеночном пораненні накладаються шви в поперечному напрямку тонким кетгутом, в сечовід вводять катетер або стент для відводу сечі, дренують параметри.
• При короткочасному лигирование або здавленні затискачем (до 10 хв) після зняття лігатури в сечовід вводять катетер або стент для відводу сечі. Дренують параметри. При більш тривалому здавленні травмовану ділянку резецируют і накладають уретероцістоанастомоз по антірефлюксной методикою В.І.Краснопольского.
• При перетині сечоводу виробляють накладення уретероцістоанастомоза по антірефлюксной методикою В.І. Краснопільського.

6. Далі операція видалення придатків виконується типово. Одним з основних є принцип обов'язкового повного видалення вогнища деструкції, тобто самого запального утворення. Який би щадить ні була операція у цих хворих, завжди необхідно повністю видаляти всі тканини запального утворення. Збереження навіть невеликої ділянки капсули часто призводить до тяжких ускладнень в післяопераційному періоді, рецидивів запального процесу, утворенню складних свищів. В умовах гнійного запалення доцільна ізольована перев'язка зв'язок з «оборотом» і попередніми їх прошиванням розсмоктується шовним матеріалом.
7. Перітонізаціей краще здійснювати окремими кетгутовимі або вікріловимі швами з повним зануренням куксою зв'язок.

Викорінення матки у хворих з гнійним ушкодженням її придатків пов'язана з великими технічними труднощами. Вони обумовлені вираженим набряком і інфільтрацією або, навпаки, важкими деструктивними змінами тканин, що веде до атипового розташування судинних пучків, венозних сплетінь, деформацій і зсувів сечового міхура і сечоводів.

Особливості виконання екстирпації матки в умовах гнійно-інфільтративного процесу.

1. Поділ зрощень і мобілізація матки і придатків здійснюються за описаним вище принципам.
2. Доцільно виробляти екстирпацію матки без попереднього розсічення і лігування крижово-маткових зв'язок і маткових судин. Для цього після розтину круглих зв'язок, відповідної воронко-тазової зв'язки, власної зв'язки яєчника і труби (а при необхідності і двох воронко-тазових зв'язок) і отсепаровкі і зміщення сечового міхура уздовж шийки матки максимально ближче до неї накладають прямі довгі затискачі Кохера, розсікають кардинальні зв'язки, а потім прошивають і лигируют тканини. Маніпуляцію проводять при строгому контролі топографії сечового міхура. Додаткову профілактику травми сечового міхура і сечоводів і забезпечує розсічення предпузирного фасції (зазвичай инфильтрированной) на рівні лігувати кардинальних зв'язок і зміщення її разом з сечовим міхуром. Маніпуляцію продовжують до тих пір, поки не будуть оголені обидві або одна з бічних стінок піхви, після розкриття яких відсікання і видалення матки не становить труднощів.
3. Діскутабельним є питання про доцільність виділення сечоводу.

Вважають виділення сечоводу виправданим в клінічних ситуаціях, описаних нижче.

• При наявності важких інфільтративних процесів в параметрии з порушенням пасажу сечі і розвитком гідронефрозу і гідроуретера (за даними передопераційного обстеження або інтраопераційної ревізії). Раннє відновлення пасажу сечі в післяопераційному періоді служить профілактикою запальних процесів в чашечно-мискової системі, а також сприяє більш повної евакуації токсичних продуктів з організму хворої.
• При високому ризику травмування сечоводу у випадках, коли запальним інфільтратом він «підтягнуть» і знаходиться в зоні втручання (перш за все на рівні перехрещення з матковими судинами). При виконанні радикальних операцій з приводу раку геніталій, коли має також місце інфільтративний процес в параметрии, інтраопераційне травмування сечоводів досягає 3%. Виділення сечоводу з інфільтрату доцільно починати після розтину і перев'язки воронко-тазової зв'язки майже у місця її відходження. Саме тут найпростіше відшукати незмінений відділ сечоводу, так як зазвичай параметральной інфільтрати, здавлюють сечовід, розташовуються в нижній і вкрай рідко в середній його третині. Далі сечовід слід відокремити від заднього листка широкої маткової зв'язки, після чого стають чітко видно кордону інфільтрату і сечоводу, і звільнення останнього вже не становить труднощів.

4. Обшивання купола піхви проводиться окремими або Z-образними кетгутовимі або вікріловимі швами із захопленням в передні шви plica vesicouterina, а в задні - plica rectouterine і крижово-маткових зв'язок, якщо останні не повністю зруйновані. Не слід допускати звуження вагінального трубки стягивающими швами, так як відкритий купол піхви є прекрасним природним колектором і евакуатором патологічного ексудату з черевної порожнини і параметрів при будь-якому положенні хворий.
5. В умовах оточених, інфільтрованою і запально-змінених тканин ми не рекомендуємо накладати безперервний перітонізіруют шов. Такий шов часто прорізується, травмує очеревину, не забезпечує її щільного прилягання і повної ізоляції операційної рани. У зв'язку з цим для перитонизации слід накладати окремі шви, причому в якості шовного матеріалу необхідно використовувати розсмоктуються лігатури. Перітонізіруют тільки параметрии, вагінальна трубка при будь-яких умовах повинна залишатися відкритою.
6. Особливу увагу необхідно приділяти зашивання передньої черевної стінки. При гнійних захворюваннях в більшій чи меншій мірі завжди порушені процеси регенерації і загоєння, тому є небезпека часткового, а іноді і повного розходження швів, а в подальшому утворення післяопераційних гриж передньої черевної стінки. Для надійної профілактики післяопераційних евентрацій в ранньому та післяопераційних гриж в пізньому післяопераційному періоді доцільно зашивати передню черевну стінку окремими швами з капрону або капроага через всі шари в два поверхи (очеревина-апоневроз і підшкірна клітковина-шкіра). У тих випадках, коли можна здійснити пошарове зашивання, на апоневроз слід накладати тільки окремі капронові, а на шкіру - окремі шовкові шви.

Для профілактики бактеріально-токсичного шоку під час операції всім хворим показано одномоментне введення антибіотиків, що діють на основні збудники.

• Комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз - наприклад, Тиментину, що представляє поєднання тикарциліну з клавулановою кислотою в дозі 3,1 р

Або

• Цефалоспорини III генерації - наприклад, цефотаксим (клафоран) в дозі 2 г або цефтазидим (фортум) в тому жеколічестве в поєднанні з метронідазолом (Метрогілом) - 0,5 м

Або

• Меропенемом (Мерон) в дозі 1 г (при генералізованої інфекції).

Адекватне дренування має забезпечувати повне видалення патологічного субстрату з черевної порожнини. Використовуються такі способи введення дренажних трубок:

• трансвагінальний через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметрів 11 мм);
• трансвагінальний за допомогою задньої кольпотомію при збереженій матці (доцільне використання дренажів діаметром 11 мм).

Оптимальний режим розрядження в апараті при дренуванні черевної порожнини - 30-40 см водн. Ст. Середня тривалість дренування у хворих на перитоніт - 3 доби. Критеріями припинення дренування служить поліпшення стану хворої, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині, тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові і температури тіла. Дренування можна припиняти, коли промивні води повністю прозорі, світлі і не містять осаду.

Принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

1. Антибіотикотерапія. Оскільки збудниками гнійно-септичній інфекції є асоціації мікроорганізмів з переважанням колібациллярная флори, неспороутворюючих анаеробів і грампозитивних мікробів, антибіотиками вибору є препарати широкого спектра дії або комбінації препаратів, що впливають на основні патогени. Залежно від тяжкості захворювання лікування проводиться середніми або максимально допустимими разовими і добовими дозами при строгому дотриманні кратності введення протягом 5-7 днів.

Рекомендується застосування таких антибактеріальних препаратів або їх комбінацій:

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз - тикарциллин / клавулоновою кислота (Тиментин) в разовій дозі 3,1 г, добової дозі 12,4 г і курсовій дозі 62 г;
• комбінації лінкозамінів і аміноглікозидів, наприклад: лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцін) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцін);
  • линкомицин в разовій дозі 0,6 г, добової дозі 2,4 г, курсової дозі 12 г;
  • хліндаміцін в разовій дозі 0,15 г, добової дозі 0,6 г, курсової дозі 3 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г;
  • нетроміцін в разової добової дозі 0,3-0,4 г, курсової дозі 1,5-2,0 г внутрішньовенно;
  • комбінація антибактеріальних препаратів з нетилміцином високоефективна, менш токсична і більш комфортно переноситься хворими;
• цефалоспорини III генерації або їх комбінації з нітроімідазолами, наприклад:
  • цефотаксим (клафоран) + клион (метронідазол) або цефтазидим (фортум) + клион (метронідазол);
  • цефотаксим (клафоран) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г;
  • цефтазидим (фортум) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г;
  • клион (метронідазол) в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г;
• монотерапія меропенемом, наприклад:
  • меронем в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 р

Після закінчення антибактеріальної терапії всім хворим слід провести корекцію біоценозу лікувальними дозами пробіотиків: лактобактерином або Ацилакт по 10 доз 3 рази в поєднанні зі стимуляторами росту нормальної мікрофлори кишечника, наприклад, хілак форте по 40-60 крапель 3 рази на день і ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетці при кожному прийомі їжі.

2. Адекватне знеболювання. Оптимальним методом є застосування тривалої епідуральної анестезії. Якщо з яких-небудь причин, не пов'язаних з наявністю протипоказань, під час операції не проводилася комбінована анестезія, то в післяопераційному періоді слід застосувати даний метод знеболення та лікування.

При наявності протипоказань до використання методу ДЕА протягом перших трьох діб знеболювання слід проводити наркотичними аналгетиками з введенням їх через адекватні інтервали (4-6-8-12 годин). Для потенціювання дії і зменшення потреби в наркотиках їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами.

Недоцільно спільне призначення наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, так як аналгетичний ефект наркотиків на тлі використання нестероїдних протизапальних препаратів різко знижується.

3. Інфузійна терапія. Для корекції поліорганних порушень в післяопераційному періоді важливо як якість інфузійних середовищ, так і обсяг інфузій.

Показано введення колоїдів (400-1000 мл / добу.), Білкових препаратів з розрахунку 1-1,5 г нативного білка / 1 кг маси тіла (при важкому перебігу процесу доза білка може бути збільшена до 150-200 г / сут.); інший обсяг заміщується кристаллоидами.

Кількість рідини, що вводиться, за умови збереженої функції нирок, має становити 35-40 мл / кг маси тіла на добу.

При підвищенні температури тіла на 1 градус кількість введеної в добу рідини слід збільшити на 5 мл / кг маси тіла. Таким чином, загальна кількість рідини, що вводиться в добу при нормальному сечовиділення не менше 50 мл / год в середньому становить 2,5-3 л.

При важких формах ускладнень (перитоніт, сепсис) кількість рідини, що вводиться може бути збільшено до 4-6 л (режим гиперволемии) з регулюванням сечовиділення (форсований діурез). При септичному шоці кількість рідини, що вводиться не повинно перевищувати кількості виділеної сечі більш ніж на 800-1000 мл.

Характер інфузійних середовищ аналогічний застосовуваним в передопераційному періоді, за винятком переважного застосування в групі колоїдів етилованого крохмалів, що володіють нормоволемічної і протишокових дією.

У складі інфузійної терапії рекомендується застосування етилованого 6 і 10% розчину крохмалю: HAES-CTEРІЛ-6 або HAES-СТЕРИЛ-10 (плазмозамінний колоїд) в обсязі 500 мл / сут.

Для нормалізації мікроциркуляції в інфузійні середовища доцільно додавання дезагрегантов (трентал, курантил).

4. Стимуляція кишечника. Адекватною є «м'яка», фізіологічна стимуляція кишечника за рахунок застосування в першу чергу епідуральної блокади, в другу - адекватної інфузійної терапії в обсязі нормо - або незначною гиперволемии, в третю - за рахунок переважного використання препаратів метоклопраміду (церукал, реглан), надають що регулює вплив на моторику шлунково-кишкового тракту.

У лікуванні парезу кишечника важливу роль також відіграє корекція гіпокаліємії. Вводити препарати калію необхідно під контролем його змісту в сироватці крові повільно, в розведеному вигляді, краще в окрему вену. В середньому на добу вводиться 6-8 г калію з урахуванням його змісту в інших розчинах (свіжозаморожена плазма, гемодез та ін.).

5. Інгібітори протеаз. Доцільно використання 100 000 ОД гордокса, 75 000 ОД трасилола або 30 000 ОД контрикала, що покращує протеолітичну активність крові і посилює дію антибіотиків.
6. Гепаринотерапія. У всіх хворих при відсутності протипоказань повинен застосовуватися гепарин в середній добовій дозі 10 тис. Од. (По 2,5 тис. Од. Під шкіру живота в околопупочной області) з плавним зниженням дози і відміною препарату при поліпшенні стану і показників коагулограми.
7. Лікування глюкокортикоїдами - питання діскутабельний. Відомо, що преднізолон і його аналоги мають ряд позитивних властивостей:
   • пригнічують надлишкове утворення іммунокомплексов з ендотоксинів;
   • надають детоксикуючу дію на ендотоксин;
   • проявляють антигістамінний ефект;
   • стабілізують клітинні мембрани;
   • роблять позитивний міокардіальної дію;
   • зменшують вираженість синдрому розсіяного внутрішньосудинного згортання.

Крім того, преднізолон надає апірогенної дію і менше інших стероїдних гормонів пригнічує функціональну активність нейтрофілів. Клінічний досвід свідчить, що призначення преднізолону в добовій дозі 60-90 мг з поступовим зниженням і скасуванням препарату через 5-7 днів істотно покращує перебіг післяопераційного періоду.

8. . Застосування нестероїдних протизапальних засобів, які мають протизапальну, аналгетичну і антиагрегаційні ефектом, патогенетично обгрунтовано. Препарати призначаються після відміни антибіотиків і гепарину. Рекомендується застосування диклофенаку (вольтарена) по 3 мл в / м щодня або через день (на курс 5 ін'єкцій).

Одночасно доцільно призначення препаратів, що прискорюють репаративні процеси: актовегина по 5-10 мл в / в або солкосерил по 4-6 мл в / в крапельно, потім по 4 мл в / м щодня.

9. Терапія органних порушень гепатотропними (есенціале, спазмолітики) і кардіологічними засобами проводиться за показаннями.

Профілактика

Як вже було сказано, переважна більшість ускладнених форм гнійних захворювань внутрішніх статевих органів виникає на тлі носіння ВМК, тому основним резервом зниження захворюваності ми вважаємо роботу саме в даному напрямку, і зокрема:

• розширення застосування методів гормональної та бар'єрної контрацепції;
• розумна оцінка ризику застосування ВМК;
• обмеження використання ВМК у юних і не родили жінок;
• обмеження використання ВМК після пологів і абортів;
• відмова від застосування ВМК при хронічних запальних захворюваннях геніталій, ІПСШ;
• дотримання термінів носіння ВМК;
• витяг ВМК без вискоблювання порожнини матки;
• при розвитку запального процесу видалення ВМК на тлі антибактеріальної терапії без вискоблювання порожнини матки (в стаціонарі).