Гнійні тубооваріальні утворення

Мікробний фактор: на відміну від гнійного сальпінгіту, який зазвичай викликається специфічною інфекцією, у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями виділяється агресивна асоціативна флора.

Існує два основних варіанти розвитку гнійних тубооваріальних утворень:

1. може бути результатом гострого сальпінгіту при затримці або неадекватній терапії (третя стадія розвитку запального процесу за класифікацією Г. Моніфа (1982) - гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб та розвитком тубооваріальних утворень);
2. формуються первинно, не проходячи явних клінічних стадій гострого гнійного сальпінгіту.

Раптовий початок захворювань з вираженою клінічною картиною, загальними та місцевими змінами, характерними для гострого запалення внутрішніх статевих органів, трапляється лише у однієї з трьох жінок, які захворіли вперше. 30% жінок, у яких запалення придатків вже набуло хронічної форми, звертаються за медичною допомогою вперше.

В останнє десятиліття, за даними численних авторів, відзначається переважання латентних форм запалення з відсутністю клінічних та лабораторних ознак, типових для гострого запалення.

Причини гнійних тубооваріальних утворень

Мікробний фактор: на відміну від гнійного сальпінгіту, який зазвичай викликається специфічною інфекцією, у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями виділяється агресивна асоціативна флора.

Фактори ризику

Провокуючими факторами є:

1. ВМК.
2. Попередні операції.
3. Спонтанна праця.

Патогенез

Існує два основних варіанти розвитку гнійних тубооваріальних утворень:

1. може бути результатом гострого сальпінгіту при затримці або неадекватній терапії (третя стадія розвитку запального процесу за класифікацією Г. Моніфа (1982) - гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб та розвитком тубооваріальних утворень);
2. формуються первинно, не проходячи явних клінічних стадій гострого гнійного сальпінгіту.

Раптовий початок захворювань з вираженою клінічною картиною, загальними та місцевими змінами, характерними для гострого запалення внутрішніх статевих органів, трапляється лише у однієї з трьох жінок, які захворіли вперше. 30% жінок, у яких запалення придатків вже набуло хронічної форми, звертаються за медичною допомогою вперше.

В останнє десятиліття, за даними численних авторів, відзначається переважання латентних форм запалення з відсутністю клінічних та лабораторних ознак, типових для гострого запалення.

Запальні захворювання спочатку протікають як первинно-хронічні захворювання та характеризуються тривалим, рецидивуючим перебігом з крайньою неефективністю медикаментозної терапії.

Симптоми гнійних тубооваріальних утворень

Основним клінічним симптомом у цій групі пацієнток, окрім болю та температури, є наявність ознак початково тяжкої гнійної ендогенної інтоксикації. Гнійні білі типові для пацієнток, абсцеси яких утворилися внаслідок пологів, абортів та внутрішньоматкової менструації. Зазвичай вони пов'язані не з випорожненням придатка, а з наявністю триваючого гнійного ендометриту.

Слід зазначити, що спостерігаються виражені невротичні розлади, і поряд із симптомами збудження (підвищеної дратівливості) на тлі інтоксикації з'являються також симптоми пригнічення ЦНС – слабкість, швидка стомлюваність, порушення сну та апетиту.

Слід також зазначити, що перебіг гнійного процесу на тлі ВМС особливо важкий, а консервативне (навіть інтенсивне) лікування неефективне. Видалення ВМС, у тому числі на найдавніших стадіях розвитку гнійного запалення придатків матки, не тільки не сприяло купіруванню запалення, а часто, навпаки, посилювало тяжкість захворювання.

Для пацієнтів з гнійними ускладненнями після попередніх операцій типовими є такі клінічні симптоми: наявність тимчасового парезу кишечника, збереження або посилення основних ознак інтоксикації на тлі інтенсивної терапії, а також їх відновлення після короткого «чистого» періоду.

Акушерські пацієнтки, поряд зі змінами в придатках матки, характеризуються ознаками, що вказують на наявність гнійного ендометриту, панметриту або гематом (інфільтратів) у параметриї або ретровезікальній клітковині. Перш за все, це наявність великої матки, терміни якої явно не відповідають періоду нормальної післяпологової інволюції. Також звертає на себе увагу відсутність схильності до формування шийки матки, гнійний або гнильний характер лохій.

Однією з відмінних рис клінічного перебігу гнійних тубооваріальних утворень є хвилеподібний характер процесу, пов'язаний з проведеним лікуванням, змінами характеру, форми мікробного збудника, супутньої флори, імунного статусу та багатьма іншими факторами.

Періоди загострення або активації процесу у таких пацієнтів чергуються з періодами ремісії.

У стадії ремісії запального процесу клінічні прояви не виражені чітко; з усіх симптомів залишається лише легка або помірна інтоксикація.

У гострій стадії проявляються основні ознаки гострого гнійного запалення, а також часто виникають нові ускладнення.

Найчастіше загострення супроводжується гострим тазовим перитонітом, що характеризується погіршенням самопочуття та загального стану пацієнта, гіпертермією, наростанням симптомів інтоксикації, появою болю внизу живота, слабопозитивними симптомами подразнення очеревини та іншими специфічними ознаками тазового перитоніту.

Гострий тазовий перитоніт у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями може в будь-який момент призвести до подальших серйозних ускладнень, таких як перфорація абсцесу в сусідні органи або бактеріальний шок.

Дифузний гнійний перитоніт у таких пацієнтів розвивається вкрай рідко, оскільки хронічний гнійний процес, як правило, обмежується порожниною малого таза через численні щільні спайки, очеревиною та зв'язками таза, сальником та прилеглими органами.

При гнійних утвореннях придатків завжди спостерігаються характерні зміни в сусідніх відділах кишечника (набряк і гіперемія слизової оболонки, точкові крововиливи, іноді в поєднанні з ерозіями), і вже на ранніх стадіях захворювання порушується нормальна функція різних відділів кишечника. Характер і глибина змін у кишечнику (аж до звуження просвіту) безпосередньо залежать від тривалості та тяжкості основного запального процесу в придатках матки.

Отже, однією з найважливіших особливостей перебігу гострого тазового перитоніту за наявності гнійного процесу в придатках є можливість розвитку тяжких ускладнень у вигляді перфорації абсцесу в порожнисті органи з утворенням фістул. Наразі майже у третини пацієнтів зі складними формами тазового перитоніту спостерігаються поодинокі або множинні перфорації тазових абсцесів. Поодинока перфорація абсцесу в кишечник, як правило, не призводить до утворення функціонуючої фістули та визначається під час операції як «гнійно-некротичні фіброзно-деструктивні зміни стінки кишечника».

Множинні перфорації в сусідній відділ кишки призводять до утворення статевих фістул. Важливо наголосити, що перфорація абсцесу в органи малого тазу спостерігається у пацієнток з тривалим та рецидивуючим перебігом гнійного процесу в придатках матки. За нашими спостереженнями, фістули найчастіше утворюються в різних відділах товстої кишки, частіше у верхньому ампулярному відділі або ректосигмоподібному куті, рідше у сліпій та сигмоподібній кишці. Тісне примикання цих відділів кишки безпосередньо до капсули тубо-оваріального абсцесу та відсутність шару клітковини між ними призводять до швидшого руйнування стінки кишки та утворення фістул.

Паравезикальні фістули зустрічаються значно рідше, оскільки очеревина міхурово-маткової складки та передміхурова клітковина розплавляються значно повільніше. Такі фістули часто діагностують на стадії їх формування (так звана загроза перфорації в сечовий міхур).

У всіх пацієнток апендевагінальні фістули виникають лише в результаті інструментальних маніпуляцій, проведених з метою лікування тазових вагінальних фістул (множинні пункції тазових абсцесів, кольпотомія).

Як правило, тім'яно-черевні фістули утворюються у пацієнтів з абсцесами малого тазу за наявності рубця на передній черевній стінці (внаслідок попередньої нерадикальної операції у пацієнтів з абсцесами малого тазу або розвитку гнійних ускладнень інших операцій).

Прориву абсцесу в порожнистий орган передує так званий «передперфораційний» стан. Він характеризується появою таких клінічних проявів:

• погіршення загального стану на тлі ремісії наявного гнійного запального процесу;
• підвищення температури до 38-39°C;
• поява ознобу;
• поява болю внизу живота «пульсуючого», «смикаючого» характеру, інтенсивність якого з часом значно зростає, і вони змінюються з пульсуючих на постійні;
• поява тенезмів, рідкого стільця (загроза перфорації в дистальних відділах кишечника, рідше в частинах тонкої кишки, що прилягають до абсцесу);
• поява частого сечовипускання, мікрогематурії або піурії (загроза перфорації в сечовий міхур);
• поява інфільтрату та болю в області післяопераційного шва.

У разі загрози перфорації в будь-якій локації абсцесу лабораторні дослідження відображають активацію інфекції та різке загострення запального процесу; у разі доконаної перфорації - хронічну гнійну інтоксикацію.

На наявність параметриту у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями можуть вказувати такі клінічні ознаки:

• біль при сечовипусканні, піурія (передній параметрит);
• запор, утруднення дефекації (задній параметрит);
• порушення функції нирок – поява сечового синдрому, набряків, зниження діурезу (латеральний параметрит);
• поява інфільтрату та гіперемії шкіри над пахвинною зв'язкою (передній параметрит);
• перифлебіт зовнішньої клубової вени, що проявляється набряком та ціанозом шкіри стегна, розпираючим болем у нозі (верхній латеральний параметрит);
• паранефрит, клінічно характеризується на ранніх стадіях явищами псоїту – вимушеним положенням пацієнта з приведеною ногою (верхній латеральний параметрит);
• флегмона паранефральної клітковини – висока гіпертермія, озноб, виражена інтоксикація, поява набряку в області нирок, згладжування контурів талії (верхній латеральний параметрит).

Поява болю в мезогастральних відділах черевної порожнини, що супроводжується явищами транзиторного парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності (нудота, блювання, запор), може опосередковано свідчити про наявність міжкишкових абсцесів.

Поява болю в грудях на ураженій стороні, болючість в області реберної дуги та шиї в області проекції діафрагмального нерва може служити непрямим свідченням формування піддіафрагмального абсцесу.

Показники периферичної крові відображають стадію гостроти запального процесу та глибину інтоксикації. Так, якщо в стадії гострого запалення характерними змінами є лейкоцитоз (переважно за рахунок паличкоядерних та молодих форм нейтрофілів), підвищення ШОЕ та наявність різко позитивного С-реактивного білка, то в ремісії запального процесу першими помічаються зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, лімфопенія за нормальних показників нейтрофільної формули та підвищення ШОЕ.

Клінічні особливості гнійних утворень придатків у різні вікові періоди

• У підлітків:

Тубооваріальні абсцеси вважаються ускладненням гнійного сальпінгіту у сексуально активних підлітків. Больовий синдром не завжди виражений, пальпаційні та лабораторні дані мізерні (лейкоцитоз відсутній). Підвищена ШОЕ та ехоскопічні дані можуть допомогти у встановленні діагнозу. У пацієнтів-підлітків зі сформованими тубооваріальними абсцесами ознаки гострого запалення зустрічаються рідше, ніж за відсутності запальних утворень придатків матки (гнійний сальпінгіт). Захворювання часто має атиповий перебіг, що призводить до розвитку тяжких ускладнень.

• Під час вагітності:

Н. Сукчароен та ін. (1992) повідомили про випадок великого гнійного тубооваріального утворення праворуч під час вагітності на 40 тижні у жінки, яка раніше використовувала внутрішньоматкову спіраль протягом 2 років. Мікробіологічне дослідження виявило актиномікоз.

П. Лаохабуранакіт та П. Трівіджітсілп (1999) описали випадок перитоніту внаслідок розриву тубооваріального абсцесу на 32 тижні вагітності. Було проведено екстирпацію матки з придатками. У новонародженої та матері післяопераційних ускладнень не було.

• У постменопаузі:

GHLipscomb та FWLing (1992) описали 20 випадків тубооваріальних абсцесів у постменопаузі. 45% пацієнток мали попередні внутрішньоматкові втручання, у 40% пацієнток було поєднання злоякісних та гнійних процесів. У 60% пацієнток абсцеси були односторонніми, а у 55% – виражений спайковий процес. У кожної третьої пацієнтки (35%) стався розрив абсцесу. На основі своїх спостережень автори дійшли висновку, що діагностика тубооваріальних абсцесів у постменопаузі вимагає великого клінічного досвіду, оскільки навіть розрив абсцесу та розвиток перитоніту не супроводжуються типовими клінічними ознаками, і лише дослідження кількості лейкоцитів у динаміці дозволяє поставити діагноз. Крім того, клінічне мислення традиційно не спрямоване на виявлення гнійних захворювань у пацієнток у постменопаузі, оскільки вони вважаються прерогативою їхнього репродуктивного періоду.

Тривалий гнійний процес завжди супроводжується порушенням функції майже всіх органів, тобто поліорганною недостатністю. Це стосується, перш за все, паренхіматозних органів.

Найчастіше страждає білокутворююча функція печінки. При тривалому існуванні гнійних тубооваріальних утворень розвивається важка диспротеїнемія з дефіцитом альбуміну, збільшенням глобулінової фракції білка, збільшенням кількості гаптоглобіну (білка, що є продуктом деполімеризації основної речовини сполучної тканини) та різким зниженням коефіцієнта альбумін/глобулін (показники становили 0,8 до операції, 0,72 після операції та 0,87 при виписці при нормі не менше 1,6).

Тривалий перебіг гнійного процесу суттєво впливає на функцію нирок та сечовидільної системи. Основними факторами, що викликають порушення функції нирок, є порушення пасажу сечі при залученні до запального процесу нижньої третини сечоводу, інтоксикація організму продуктами гнійного розпаду тканин та масивна антибіотикотерапія для зупинки запального процесу без урахування нефротоксичної дії препаратів. Структура сечоводів запального генезу, за даними досліджень (1992), виявляється у 34% пацієнтів з ускладненими формами гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів.

Для оцінки початкової дисфункції нирок вважаємо за доцільне використовувати термін «ізольований сечовий синдром» або «сечовий синдром». Цей термін широко використовується терапевтами для позначення початкових проявів патології нирок. На думку деяких лікарів, ізольований сечовий синдром найчастіше проявляється протеїнурією, іноді в поєднанні з мікрогематурією, циліндрурією або лейкоцитурією, і може бути «...дебютом тяжкого ураження нирок з подальшою артеріальною гіпертензією та нирковою недостатністю». Однак, як правило, таке ураження нирок протікає сприятливо, без тенденції до швидкого прогресування, і повністю зникає при ліквідації основного захворювання. Водночас навіть амілоїдоз нирок, що розвивається при септичній інфекції, може тривалий час проявлятися лише сечовим синдромом, і він майже завжди протікає без підвищення артеріального тиску. Остання обставина пояснюється дією таких гіпотензивних факторів, як інфекція, інтоксикація та лихоманка.

Сечовий синдром у пацієнток з гнійними запальними захворюваннями придатків матки виражається протеїнурією до 1% (1 г/л), лейкоцитурією – понад 20 в полі зору, еритроцитурією (більше 5 еритроцитів у полі зору) та циліндрурією (1-2 зернистих та гіалінових циліндри в полі зору). Частота сечового синдрому у жінок з гнійними ураженнями придатків матки наразі коливається, за нашими даними, від 55,4 до 64%. Слід додати, що більш детальне дослідження функції нирок (УЗД нирок, проби Зимницького, Роберга-Тареєва, радіоізотопна ренографія) дозволяє виявити її початкову та латентну форми. Порушення функціональної здатності нирок ми виявили у 77,6% пацієнток з ускладненими формами гнійного запалення.

Виходячи з усього вищесказаного, можна зробити висновок, що гнійні захворювання придатків матки є поліетіологічним захворюванням, яке викликає важкі порушення в системі гомеостазу та паренхіматозних органах.

[ 1 ], [ 2 ]

Діагностика гнійних тубооваріальних утворень

У пацієнток зі сформованими інкапсульованими абсцесами придатків матки під час вагінального дослідження слід звертати особливу увагу на такі симптоми захворювання, як контури запального утворення, його консистенція, рухливість, болючість та розташування в порожнині малого таза. Гнійне утворення придатків при гострому запальному процесі під час вагінального дослідження характеризується нечіткими контурами, нерівномірною консистенцією, повною нерухомістю та вираженою болючістю. При цьому воно завжди знаходиться в єдиному конгломераті з маткою, що визначається та пальпується з великими труднощами. Розміри гнійних утворень придатків дуже мінливі, але в гострій стадії запалення вони завжди дещо більші за справжні.

У стадії ремісії конгломерат має чіткіші контури, хоча нерівномірність консистенції та його повна нерухомість зберігаються.

При супутньому параметриті у пацієнтів виявляються інфільтрати різної консистенції залежно від стадії процесу – від дерев’янистої щільності на стадії інфільтрації до нерівномірних з ділянками розм’якшення під час нагноєння; інфільтрати можуть мати різні розміри (у важких випадках вони досягають не тільки бічних стінок малого тазу, крижів та лобка, а й поширюються на передню черевну стінку та паранефріальну клітковину).

Пошкодження параметрию, насамперед його задніх відділів, особливо добре виявляється під час ректовагінального дослідження, яке опосередковано оцінює ступінь залучення прямої кишки до процесу (слизова оболонка рухома, обмежено рухома, нерухома).

Основним додатковим діагностичним методом є ехографія. Наразі абсцеси виявляються ехографічно раніше, ніж клінічно. Для пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями характерні такі ехографічні ознаки:

1. Супутній ендоміометрит, що проявляється наявністю множинних неоднорідних ехопозитивних структур у порожнині матки, наявністю ехопозитивних структур на стінках порожнини матки товщиною більше 0,5 см, дифузними змінами структури міометрія у вигляді множинних включень зниженої ехогенності з нечіткими контурами (що відображає наявність гнійного ендоміометриту з ділянками мікроабсцедування). Якщо ендоміометрит розвинувся внаслідок носіння внутрішньоматкової спіралі, то контрацептив чітко видно в порожнині матки.
2. У порожнині малого тазу визначається виражений спайковий процес. У всіх випадках патологічні придаткові утворення фіксовані до ребра та задньої стінки матки. У 77,4% пацієнток у порожнині малого тазу визначається єдиний конгломерат без чітких контурів, що складається з матки, патологічного(их) утворення(й), петель кишечника та зрощеного з ними сальника.
3. Форма запальних утворень у складних випадках часто неправильна, хоча й наближається до овальної.
4. Розмір утворень варіюється від 5 до 18 см, площа – відповідно від 20 до 270 ^см².
5. Внутрішня структура гнійних запальних утворень характеризується поліморфізмом – вона неоднорідна та представлена середньодисперсною ехопозитивною суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності. У жодному випадку нам не вдалося чітко диференціювати маткову трубу та яєчник у структурі тубо-оваріального утворення за допомогою ехоскопічних методів; лише у 3 пацієнток (8,1%) були визначені фрагменти тканини, що нагадують тканину яєчника.
6. Контури ГВЗПМ можна представити такими варіантами:
   • ехопозитивна товста (до 1 см) капсула з чіткими контурами;
   • ехопозитивна капсула з ділянками нерівномірної товщини;
   • ехопозитивна капсула з ділянками різкого стоншення;
   • утворення без чітких контурів (капсула не чітко видно на всій її довжині).
7. При вивченні кровопостачання гнійних тубооваріальних утворень було виявлено відсутність судинної сітки всередині утворення. Показники кровотоку в яєчниковій артерії мали такі числові значення судинного опору: S/D - 5,9+/-0,7 та IR - 0,79+/-0,08. Причому достовірних відмінностей у цих показниках не виявлено в групах пацієнток з тубооваріальними утвореннями з перфорацією абсцесу та без неї в сусідні органи.

Метод додаткового контрастування прямої кишки значно спрощує завдання діагностики абсцесів малого таза та уражень дистальних відділів кишечника. Додаткове контрастування прямої кишки під час ультразвукового дослідження проводиться за допомогою тонкостінного балона (презерватива), прикріпленого до поліетиленового ректального зонда. Безпосередньо перед дослідженням зонд вводиться в пряму кишку та просувається під контролем ультразвуку до «зони інтересу» – найчастіше верхнього ампулярного відділу прямої кишки або ректосигмоподібного відділу. Потім за допомогою шприца балон наповнюється рідиною (350-400 мл). Поява (разом із сечовим міхуром) другого акустичного вікна (контрастованої прямої кишки) дозволяє точніше орієнтуватися у змінених анатомічних співвідношеннях та визначати положення стінки абсцесу малого таза та дистальних відділів кишечника.

Діагностичні можливості комп'ютерної томографії у пацієнток з гнійними захворюваннями статевих органів є найвищими серед усіх неінвазивних методів дослідження; інформативність методу КТ у діагностиці абсцесів придатків матки наближається до 100%. Однак через низьку доступність та високу вартість дослідження показано обмеженій кількості найважчих пацієнток – після попередніх операцій або паліативних втручань, а також за наявності клінічних ознак передперфорації або перфорації.

На томограмі тубооваріальні утворення визначаються як одно- або двосторонні об'ємні патологічні структури, форма яких близька до овальної або круглої. Утворення прилягають до матки та зміщують її, мають нечіткі контури, неоднорідну структуру та щільність (від 16 до 40 одиниць Хаунсфілда). Вони містять порожнини зі зниженою щільністю, візуально та за даними денситометричного аналізу відповідні гнійному вмісту. У наших дослідженнях у 16,7% пацієнток у структурі утворення були газові бульбашки. Кількість гнійних порожнин варіювала від 1 до 5, в деяких випадках порожнини сполучалися. Товщина капсули була різною - від різко потовщеної (до 1 см) до стоншеної. Перифокальне запалення - інфільтрація клітковиною (целюліт) та залучення до процесу сусідніх органів - спостерігалося у 92,7% пацієнток. У чверті (24,4%) пацієнток була невелика кількість рідини в матково-ректальному просторі. Збільшені лімфатичні вузли, які легко виявляються за допомогою КТ, спостерігалися майже у половини пацієнтів (41,5%).

На відміну від гострого гнійного сальпінгіту, інвазивні методи діагностики гнійних тубооваріальних утворень не дають достатньої інформації та мають низку протипоказань. Одноразова пункція з подальшою кольпотомією та аспіраційно-промивним дренуванням показана лише в рамках передопераційної підготовки для уточнення характеру ексудату, зменшення інтоксикації та запобігання утворенню гнійних статевих фістул.

Те саме стосується лапароскопії, яка в деяких випадках має протипоказання та низьку діагностичну цінність через виражений спайково-інфільтративний процес.

Труднощі, спричинені залученням різних органів малого тазу до запального процесу при запальних захворюваннях придатків матки, або ускладнення, пов'язані з самим виробництвом лапароскопії у цих пацієнток, змушують гінекологів у деяких випадках переходити до термінової лапаротомії, що, звичайно, обмежує використання лапароскопії. Так, А.А. Йовсеєв та ін. (1998) наводять такі дані: у 7 з 18 пацієнток (38,9%) лапароскопія «перейшла» на лапаротомію через тяжкість спайкового процесу та неможливість обстеження органів малого тазу.

Диференціальна діагностика

У разі правобічної локалізації гнійного тубо-оваріального утворення слід проводити диференціальну діагностику з апендикулярним інфільтратом. Так, згідно з даними досліджень, апендикулярний абсцес виявлено у 15% пацієнток, оперованих з приводу гінекологічних захворювань. Ретельний збір анамнезу дозволяє запідозрити можливість хірургічного захворювання до операції, проте навіть при лапаротомії в запущених випадках важко з'ясувати первинну причину (правобічне тубо-оваріальне утворення з вторинним апендицитом або навпаки). Тактично це не має принципового значення, оскільки адекватним обсягом операції в обох випадках є апендектомія та відповідний гінекологічний обсяг хірургічного втручання з подальшим дренуванням черевної порожнини.

У разі переважно лівосторонньої локалізації процесу слід пам’ятати про можливість дивертикуліту. Запалення дивертикула Меккеля – рідкісне захворювання у молодих жінок, яке практично не розпізнається, доки не ускладниться перфорацією або утворенням фістули. Через близькість розташування лівого яєчника до сигмоподібної кишки можлива перфорація дивертикула в яєчник з утворенням тубо-оваріального абсцесу, який важко відрізнити від «звичайного». Наявність симптому «подразненої» товстої кишки, а також дивертикульозу, може допомогти у постановці діагнозу.

Під час диференціальної діагностики завжди необхідно пам’ятати про первинний рак маткових труб, особливо за наявності генітального туберкульозу.

Залучення кишечника до запального процесу часто супроводжується утворенням спайок та запальних стриктур з частковою або (рідше) повною кишковою непрохідністю, тоді як тубооваріальні абсцеси важко відрізнити від раку яєчників або ендометріозу.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування гнійних тубооваріальних утворень

Лікування хворих зі складними формами гнійних захворювань також складається з трьох основних компонентів, проте за наявності інкапсульованого гнійного утворення придатків матки основним компонентом, що визначає результат захворювання, є хірургічне лікування.

У більшості випадків антибактеріальна терапія не показана пацієнтам зі складними формами (хронічний гнійно-продуктивний процес). Винятком із цього правила є наявність явних клінічних та лабораторних ознак активації інфекції у пацієнтів, включаючи наявність клінічних, лабораторних та інструментальних симптомів преперфорації абсцесу або генералізації інфекції.

У цих випадках антибактеріальну терапію призначають негайно, продовжують інтраопераційно (профілактика бактеріального шоку та післяопераційних ускладнень) та в післяопераційному періоді.

Використовуються такі препарати:

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз – тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) у разовій дозі 3,1 г, добовій дозі 12,4 г та курсовій дозі 62 г;
• комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцин) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцин) (лінкоміцин в разовій дозі 0,6 г, добова доза 2,4 г, курсова доза 12 г, кліндаміцин в разовій дозі 0,15 г, добова доза 0,6 г, курсова доза 3 г, гентаміцин в разовій дозі 0,08 г, добова доза 0,24 г, курсова доза 1,2 г), нетроміцин в добовій дозі 0,3-0,4 г внутрішньовенно; комбінація лінкозамінів та нетроміцину є більш ефективною, має менше побічних ефектів та добре переноситься пацієнтами;
• цефалоспорини третього покоління або їх комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (фортум) + метронідазол (цефотаксим у разовій дозі 1 г, добова доза 3 г, курсова доза 15 г, цефтазидим у разовій дозі 1 г, добова доза 3 г, курсова доза 15 г, метронідазол (метрогіл) у разовій дозі 0,5 г, добова доза 1,5 г, курсова доза 4,5 г);
• монотерапія меропенемами, наприклад, меронем в разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г.

Слід пам'ятати, що лінкозаміни (бактеріостатики) та аміноглікозиди (створюють конкурентний блок з міорелаксантами) не можна вводити інтраопераційно.

Першочергове значення в передопераційній підготовці має дезінтоксикаційна терапія за допомогою інфузійних середовищ.

1. При тяжкій інтоксикації трансфузійну терапію слід проводити протягом 7-10 днів (щодня протягом перших трьох днів, потім через день) в об'ємі 1500-2000 мл на добу. При помірній інтоксикації обсяг щоденних трансфузій зменшують вдвічі (до 500-1000 мл на добу).

Інфузійна терапія повинна включати:

• кристалоїди – 5 та 10% розчини глюкози та її замінників, що сприяють відновленню енергетичних ресурсів, а також коректори електролітного балансу – ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, лактасол, іоностерил;
• плазмозамінні колоїди – реополіглюкін, гемодез, желатинол. У складі інфузійної терапії рекомендується використовувати етилований 6% розчин крохмалю HAES-STERIL – 6 в об’ємі 500 мл/через день;
• білкові препарати – свіжозаморожена плазма; 5, 10 та 20% розчини альбуміну.

2. Покращенню реологічних властивостей крові сприяє використання дезагрегантів (трентал, курантил). Останні додають відповідно по 10 або 4 мл внутрішньовенно до інфузійного середовища.
3. Використання антигістамінних препаратів у поєднанні із седативними засобами є виправданим.
4. Доцільно використовувати імуномодулятори: тималін або Т-активін, по 10 мг щодня протягом 10 днів (100 мг на курс).
5. За відповідними показаннями призначають серцеві та гепатотропні засоби, а також препарати, що покращують функцію мозку (серцеві глікозиди в індивідуальній дозі, Ессенціале 5-10 мл внутрішньовенно, та Ноотропіл 5-10 мл внутрішньовенно).

Ефект детоксикації та підготовки пацієнтів до операції значно посилюється евакуацією гнійного ексудату. Дренування слід розглядати лише як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє провести операцію за умов ремісії запального процесу. Показаннями до дренуючих паліативних операцій (пункції або кольпотомії) у пацієнтів зі складними формами гнійного запалення є загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган, тяжка інтоксикація та наявність гострого тазового перитоніту, на тлі якого хірургічне лікування найменш сприятливе.

Доцільно проводити кольпотомію лише у випадках, коли очікується подальше аспіраційно-промивне дренування.

Тривалість передопераційної підготовки має бути суворо індивідуальною. Оптимальним етапом для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу. За наявності абсцесування в малому тазі інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 10 днів, а за розвитку клінічних ознак загрози перфорації – не більше 12-24 годин, якщо паліативне втручання не може бути проведене для усунення загрози перфорації.

У разі екстрених показань до операції передопераційна підготовка проводиться протягом 1,5-2 годин. Вона включає катетеризацію підключичної вени та трансфузійну терапію під контролем центрального венозного тиску в об'ємі не менше 3200 мл колоїдів, білків та кристалоїдів у співвідношенні 1:1:1.

Показаннями до екстреного втручання є:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту (фото 3 на кольоровій вставці);
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або загроза її виникнення;
• септичний шок.

У всіх інших випадках планова операція проводиться після відповідної передопераційної підготовки в повному обсязі. Показана лапаротомія. Оптимальним методом знеболення, що забезпечує повне знеболення з надійним нейровегетативним захистом, а також достатню релаксацію, є комбінована анестезія – поєднання інтубаційної анестезії з тривалою епідуральною анестезією.

Обсяг хірургічного втручання залежить від особливостей початку гнійного процесу (несприятливим фактором є розвиток запалення на тлі внутрішньоматкової менструації, після абортів та пологів через персистенцію гнійного ендометриту чи панметриту навіть на тлі інтенсивного передопераційного лікування), його тяжкості (несприятливими факторами є наявність двосторонніх гнійних тубо-оваріальних абсцесів, а також ускладнень у вигляді вираженого обширного гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами та інфільтратами тазової та параметричної клітковини, фістулами, екстрагенітальними гнійними вогнищами) та віку пацієнток.

За відсутності обтяжуючих факторів проводяться органозберігаючі операції.

Якщо зберегти менструальну та репродуктивну функції неможливо, необхідно «боротися» за збереження гормональної функції пацієнтки – слід провести екстирпацію матки, залишивши, по можливості, хоча б частину незміненого яєчника.

Технічні особливості виконання операцій в умовах гнійно-інфільтративного процесу.

1. Методом вибору для розрізу черевної стінки є нижньо-серединна лапаротомія, яка забезпечує не тільки адекватний доступ для ревізії та хірургічного втручання, але й можливість (наприклад, якщо необхідно спорожнити міжкишкові та піддіафрагмальні абсцеси, інтубувати тонку кишку або виявити хірургічну патологію) вільно продовжувати розріз.
2. Першим і обов'язковим етапом будь-якої операції при запальних утвореннях придатків матки є відновлення нормальних анатомічних співвідношень між органами черевної порожнини та малого тазу. Розділення спайок доцільно починати з повного звільнення вільного краю великого сальника, який майже завжди уражений запальним процесом. Для цього необхідно спочатку відокремити сальник від парієтальної та вісцеральної очеревини пилячими рухами рукою, а потім різко під контролем зору, а потім від уражених придатків. Відокремлений сальник часто інфільтрований більшою чи меншою мірою, тому його резекцію в межах здорових тканин слід вважати виправданою. За наявності гнійно-інфільтративного оментиту з утворенням абсцесу резекція сальника в межах «здорової» тканини є обов'язковою. Слід звернути увагу на необхідність ретельного гемостазу під час резекції сальника. Кукси доцільно перев'язати з попереднім накладанням швів, оскільки при ліквідації набряку може статися зісковзування або ослаблення ниток, що призведе до важкого післяопераційного ускладнення у вигляді внутрішньочеревної кровотечі.
3. Наступний етап – звільнення запальних утворень від зрощених з ними петель товстої та тонкої кишки. Звертаємо особливу увагу гінекологічних хірургів на необхідність розділення будь-яких спайок лише гострими засобами. Використання марлевих тампонів і ватних тампонів у таких випадках для звільнення спайок є основною причиною травматизації стінки кишечника: її десерозування, а іноді й розкриття просвіту. Використання тонких, довгих препарувальних ножиць дозволяє уникнути травми кишечника у цих пацієнтів. Слід наголосити, що не можна обмежуватися лише відділенням петель кишечника від запального утворення. Щоб переконатися у відсутності великих і дрібних міжпетлевих кишкових абсцесів, необхідно провести ревізію всієї тонкої кишки. Під час операції обов'язково проводиться ревізія червоподібного відростка.
4. Виділення гнійного утворення придатків матки від спайок слід починати, якщо можливо, із задньої стінки матки. Слід пам'ятати, що в більшості випадків гнійні утворення придатків матки "загорнуті" в задній листок широкої зв'язки матки, таким чином відокремлюючись від решти частин малого тазу та черевної порожнини. Таке відмежування відбувається з правого боку проти годинникової стрілки, а з лівого - за годинниковою стрілкою. В результаті запальне утворення розташовується псевдоінтралігаментарно. У зв'язку з цим виділення гнійних запальних утворень слід починати із задньої поверхні матки, як би розкручуючи утворення тупо у зворотному напрямку. Запальне утворення правих придатків слід відокремлювати за годинниковою стрілкою (справа наліво), а лівих - проти годинникової стрілки (зліва направо).
5. Наступним етапом операції є визначення топографії сечоводів. При проведенні гістеректомії в умовах змінених анатомічних співвідношень (ендометріоз, тубо-оваріальні утворення, атипові міоми) сечоводи травмуються в 1,5% випадків (від парієтального пошкодження до повного перетину або лігування). Лівий сечовід травмується частіше, співвідношення між односторонніми та двосторонніми пошкодженнями становить 1:6. Не більше третини всіх пошкоджень розпізнаються інтраопераційно.

Уретеро-генітальні фістули завжди мають травматичний генез, тобто у всіх випадках можна говорити про порушення хірургічної техніки як єдину причину цієї патології.

Як відомо, черевні відділи сечоводів розташовані ретроперитонеально.

Сечоводи перетинають загальні клубові судини поблизу їх розгалуження, потім йдуть назад і вбік вздовж стінки таза вниз до сечового міхура. Тут сечоводи розташовуються біля основи широких зв'язок матки позаду яєчників і труб, потім проходять під судинами матки і знаходяться на відстані 1,5-2 см від шийки матки. Далі вони йдуть паралельно матковій артерії, перетинають її та прямують вперед і вгору, а в місці перетину з судинами і перед входом у сечовий міхур сечоводи знаходяться лише на відстані 0,8-2,5 см від шийки матки. Природно, що в умовах гнійно-інфільтративного процесу ризик травмування або перев'язки сечоводу багаторазово зростає.

Наступні маніпуляції становлять ризик травмування сечоводу:

• перев'язка a. hypogastrica,
• перев'язка воронко-тазової зв'язки,
• перев'язка маткових судин,
• маніпуляції з параметриями,
• розшарування стінок піхви та сечового міхура.

Основні етапи операції ніколи не слід поспішати без обов'язкової попередньої ревізії, а іноді й ізоляції сечоводу на ураженій стороні. У таких випадках операцію слід розпочинати з розтину круглої зв'язки матки на боці уражених придатків (бажано далі від матки) та широкого розтину параметрию аж до воронко-тазової зв'язки. За необхідності зв'язку слід розсікти та лігувати. Позаду воронко-тазової зв'язки знаходиться сечовід, який визначається пальпацією або візуально. Сечовід поступово відокремлюють від заднього листка широкої зв'язки матки у напрямку сечового міхура. Сечовід слід відокремлювати лише в межах пальпованого запального утворення, що повністю виключає його травму під час подальшого відокремлення спайок.

Якщо є підозра на пошкодження сечоводу, операцію не слід продовжувати, не переконавшись у вільному сечоводі, до якого утворюється ураження. Для цього слід ввести у вену розчин метиленового синього. Якщо сечовід пошкоджено, барвник з'явиться в рані. Ускладнення, що виникло, коригується інтраопераційно.

• Проколюванням сечоводу голкою дренують параметрий.
• У разі тім'яної рани накладають поперечні шви тонким кетгутом, у сечовід вводять катетер або стент для відведення сечі та дренують параметрий.
• При короткочасному лігуванні або компресії затискачем (до 10 хв) після зняття лігатури в сечовід вводять катетер або стент для відведення сечі. Дренують параметрий. При тривалішій компресії проводять резекцію пошкодженої ділянки та накладення уретероцистоанастомозу за антирефлюксною методикою В. І. Краснопольського.
• При перетині сечоводу виконують уретероцистоанастомоз за антирефлюксною методикою В. І. Краснопольського.

6. Далі операція з видалення придатка виконується типовим чином. Одним з основних принципів є обов'язкове повне видалення деструктивного вогнища, тобто самого запального утворення. Якою б щадною не була операція у цих пацієнтів, завжди необхідно повністю видалити всі тканини запального утворення. Збереження навіть невеликої ділянки капсули часто призводить до важких ускладнень у післяопераційному періоді, рецидивів запального процесу, утворення складних фістул. В умовах гнійного запалення доцільна ізольована лігування зв'язок «поворотом» та попереднє їх ушивання розсмоктувальним шовним матеріалом.
7. Перитонізацію найкраще проводити за допомогою окремих кетгутових або вікрилових швів з повним зануренням кукс зв'язок.

Екстирпація матки у пацієнток з гнійними ураженнями її придатків пов'язана з великими технічними труднощами. Вони зумовлені вираженим набряком та інфільтрацією або, навпаки, важкими деструктивними змінами тканин, що призводить до атипового розташування судинних пучків, венозних сплетень, деформацій та зміщень сечового міхура та сечоводів.

Особливості проведення екстирпації матки в умовах гнійно-інфільтративного процесу.

1. Розсіювання спайок та мобілізацію матки та придатків проводять за принципами, описаними вище.
2. Екстирпацію матки доцільно проводити без попереднього розтину та лігування крижово-маткових зв'язок та маткових судин. Для цього після розтину круглих зв'язок, відповідної воронко-тазової зв'язки, власної зв'язки яєчника та труби (а за необхідності й двох воронко-тазових зв'язок) та відокремлення та зміщення сечового міхура вздовж шийки матки накладають прямі довгі затискачі Кохера якомога ближче до нього, розсікають кардинальні зв'язки, а потім тканини зшивають та лігують. Маніпуляцію проводять під суворим контролем топографії сечового міхура. Додаткову профілактику травмування сечового міхура та сечоводів забезпечує розсічення передміхурової фасції (зазвичай інфільтрованої) на рівні лігованих кардинальних зв'язок та її зміщення разом із сечовим міхуром. Маніпуляцію продовжують до оголення обох або однієї з бічних стінок піхви, після чого відсічення та видалення матки не становить жодних труднощів.
3. Питання доцільності ізоляції сечоводу є дискусійним.

Ізоляція сечоводу вважається виправданою в клінічних ситуаціях, описаних нижче.

• За наявності тяжких інфільтративних процесів у параметриї з порушенням пасажу сечі та розвитком гідронефрозу та гідроуретера (за даними доопераційного обстеження або інтраопераційної ревізії). Раннє відновлення пасажу сечі в післяопераційному періоді служить профілактичним заходом проти запальних процесів у ниркових мисках та чашечках, а також сприяє більш повній евакуації токсичних продуктів з організму пацієнта.
• У випадках високого ризику пошкодження сечоводу, коли сечовід «підтягується» запальним інфільтратом і знаходиться в зоні втручання (перш за все на рівні перетину з матковими судинами). Під час радикальних операцій з приводу раку статевих органів, коли також є інфільтративний процес у параметриї, інтраопераційне пошкодження сечоводу досягає 3%. Доцільно починати ізоляцію сечоводу від інфільтрату після дисекції та лігування воронко-тазової зв'язки майже в місці його виникнення. Саме тут найлегше знайти незмінений відділ сечоводу, оскільки параметричні інфільтрати, що стискають сечовід, зазвичай розташовуються в нижній та вкрай рідко в середній його третині. Далі слід відокремити сечовід від заднього листка широкої маткової зв'язки, після чого межі інфільтрату та сечоводу стають чітко видимими, а звільнення останнього вже не становить труднощів.

4. Купол піхви ушивають окремими або Z-подібними кетгутовими чи вікриловими швами, причому передні шви захоплюють міхурово-маткову складку, а задні шви – прямокишково-маткову складку та крижово-кишкові зв'язки, якщо останні не повністю зруйновані. Не слід допускати звуження вагінальної трубки стягуючими швами, оскільки відкритий купол піхви є чудовим природним колектором та евакуатором патологічного ексудату з черевної порожнини та параметрию в будь-якому положенні пацієнтки.
5. В умовах набряклих, інфільтрованих та запально змінених тканин ми не рекомендуємо накладати безперервний перитонеальний шов. Такий шов часто прорізає, травмує очеревину, не забезпечує її щільного прилягання та повної ізоляції операційної рани. У зв'язку з цим для перитонеалізації слід накладати окремі шви, а як шовний матеріал використовувати розсмоктуючі лігатури. Перитонізуються лише параметри, вагінальна трубка повинна залишатися відкритою за будь-яких умов.
6. Особливу увагу слід приділяти ушиванню передньої черевної стінки. При гнійних захворюваннях процеси регенерації та загоєння завжди більшою чи меншою мірою порушені, тому існує ризик часткового, а іноді й повного розходження швів, а згодом утворення післяопераційних гриж передньої черевної стінки. Для надійної профілактики післяопераційних евентрацій у ранньому та післяопераційних гриж у пізньому післяопераційному періоді доцільно ушивати передню черевну стінку окремими швами з нейлону або капроагу через усі шари у два яруси (очеревина-апоневроз та підшкірна клітковина-шкіра). У випадках, коли можливе пошарове ушивання, на апоневроз слід накладати лише окремі нейлонові шви, а на шкіру – окремі шовкові шви.

Для запобігання бактеріальному токсичному шоку під час операції всім пацієнтам одноразово вводять антибіотики, що діють на основних збудників.

• Комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз – наприклад, тіментин, що є комбінацією тикарциліну з клавулановою кислотою в дозі 3,1 г.

Або

• Цефалоспорини третього покоління – наприклад, цефотаксим (клафоран) у дозі 2 г або цефтазидим (фортум) у тій самій кількості в поєднанні з метронідазолом (метрогіл) – 0,5 г.

Або

• Меропенем (меронем) у дозі 1 г (при генералізованій інфекції).

Адекватний дренаж повинен забезпечити повне видалення патологічного субстрату з черевної порожнини. Використовуються такі методи встановлення дренажних трубок:

• трансвагінально через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметром 11 мм);
• трансвагінально через задню кольпотомію зі збереженням матки (бажано використовувати дренажі діаметром 11 мм).

Оптимальний режим вакууму в апараті під час дренування черевної порожнини становить 30-40 см H2O. Середня тривалість дренування у пацієнтів з перитонітом становить 3 дні. Критеріями для припинення дренування є покращення стану пацієнта, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині та тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові та температури тіла. Дренування можна припинити, коли промивні води стануть повністю прозорими, світлими та не містять осаду.

Принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

1. Антибіотикотерапія. Оскільки збудниками гнійно-септичної інфекції є асоціації мікроорганізмів з переважанням колібациллярної флори, неспороутворюючих анаеробів та грампозитивних мікробів, антибіотиками вибору є препарати широкого спектру дії або комбінації препаратів, що впливають на основних збудників. Залежно від тяжкості захворювання лікування проводиться середніми або максимально допустимими разовими та добовими дозами із суворим дотриманням кратності прийому протягом 5-7 днів.

Рекомендується використання наступних антибактеріальних препаратів або їх комбінацій:

• комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз – тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) у разовій дозі 3,1 г, добовій дозі 12,4 г та курсовій дозі 62 г;
• комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад: лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцин) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцин);
  • лінкоміцин у разовій дозі 0,6 г, добовій дозі 2,4 г, курсовій дозі 12 г;
  • хліндаміцин у разовій дозі 0,15 г, добовій дозі 0,6 г, курсовій дозі 3 г;
  • гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добовій дозі 0,24 г, курсовій дозі 1,2 г;
  • нетроміцин у разовій добовій дозі 0,3-0,4 г, курсова доза 1,5-2,0 г внутрішньовенно;
  • комбінація антибактеріальних препаратів з нетилміцином є високоефективною, менш токсичною та комфортніше переноситься пацієнтами;
• цефалоспорини третього покоління або їх комбінації з нітроімідазолами, наприклад:
  • цефотаксим (клафоран) + Кліон (метронідазол) або цефтазидим (Фортум) + Кліон (метронідазол);
  • цефотаксим (клафоран) у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г;
  • цефтазидим (Фортум) у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г;
  • кліон (метронідазол) у разовій дозі 0,5 г, добовій дозі 1,5 г, курсовій дозі 4,5 г;
• монотерапія меропенемами, наприклад:
  • меронем у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г.

Після завершення антибактеріальної терапії всім пацієнтам слід провести корекцію біоценозу терапевтичними дозами пробіотиків: лактобактерину або ацилакту, по 10 доз 3 рази в поєднанні зі стимуляторами росту нормальної кишкової мікрофлори, наприклад, хілак форте, по 40-60 крапель 3 рази на день та ферментами (фестал, мезим форте), по 1-2 таблетки з кожним прийомом їжі.

2. Адекватне знеболення. Оптимальним методом є використання тривалої епідуральної анестезії. Якщо з будь-яких причин, не пов'язаних з наявністю протипоказань, комбінована анестезія не була застосована під час операції, то цей метод знеболення та лікування слід використовувати в післяопераційному періоді.

Якщо є протипоказання до застосування методу DEA, протягом перших трьох днів знеболення слід забезпечувати наркотичними анальгетиками, що вводяться через адекватні проміжки часу (4-6-8-12 годин). Для посилення ефекту та зменшення потреби в наркотичних засобах їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами.

Недоцільно призначати наркотичні та ненаркотичні анальгетики разом, оскільки знеболювальний ефект наркотичних засобів різко знижується при застосуванні з нестероїдними протизапальними препаратами.

3. Інфузійна терапія. Для корекції поліорганних дисфункцій у післяопераційному періоді важлива як якість інфузійних середовищ, так і об'єм інфузій.

Показано призначення колоїдів (400-1000 мл/добу) та білкових препаратів з розрахунку 1-1,5 г нативного білка/1 кг маси тіла (у важких випадках дозу білка можна збільшити до 150-200 г/добу); решту об'єму заміщують кристалоїдами.

Кількість рідини, що вводиться, за умови збереження функції нирок, повинна становити 35-40 мл/кг маси тіла на добу.

При підвищенні температури тіла на 1 градус кількість рідини, що вводиться за добу, слід збільшити на 5 мл/кг маси тіла. Таким чином, загальна кількість рідини, що вводиться за добу при нормальному сечовипусканні не менше 50 мл/год, становить у середньому 2,5-3 літри.

При тяжких формах ускладнень (перитоніт, сепсис) кількість введеної рідини можна збільшити до 4-6 літрів (режим гіперволемії) з регуляцією діурезу (форсований діурез). При септичному шоці кількість введеної рідини не повинна перевищувати кількість виділеної сечі більш ніж на 800-1000 мл.

Характер інфузійних середовищ подібний до тих, що використовувалися в передопераційному періоді, за винятком переважного використання в групі колоїдів етилованого крохмалю, які мають нормоволемічний та протишоковий ефект.

У рамках інфузійної терапії рекомендується використовувати етилований 6 та 10% розчин крохмалю: HAES-STERIL-6 або HAES-STERIL-10 (плазмозамінний колоїд) в об'ємі 500 мл/добу.

Для нормалізації мікроциркуляції доцільно додавати до інфузійних середовищ дезагреганти (трентал, курантил).

4. Кишкова стимуляція. Адекватною є «м’яка», фізіологічна стимуляція кишечника, зумовлена застосуванням, по-перше, епідуральної блокади, по-друге – адекватної інфузійної терапії в обсязі нормо- або незначної гіперволемії, по-третє – за рахунок переважного застосування препаратів метоклопраміду (церукал, реглан), які мають регулюючий вплив на моторику шлунково-кишкового тракту.

У лікуванні парезу кишечника важливу роль також відіграє корекція гіпокаліємії. Препарати калію слід вводити повільно, у розведеному вигляді, бажано в окрему вену, під контролем його вмісту в сироватці крові. У середньому на добу вводять 6-8 г калію, враховуючи його вміст в інших розчинах (свіжозаморожена плазма, гемодез тощо).

5. Інгібітори протеаз. Доцільно використовувати 100 000 одиниць гордоксу, 75 000 одиниць трасілолу або 30 000 одиниць контрикалу, що покращує протеолітичну активність крові та посилює дію антибіотиків.
6. Гепаринова терапія. Усім пацієнтам, за відсутності протипоказань, слід призначати гепарин у середній добовій дозі 10 000 одиниць (2,5 тис. одиниць під шкіру живота в пупковій ділянці) з поступовим зниженням дози та припиненням прийому препарату при покращенні стану та показників коагулограми.
7. Лікування глюкокортикоїдами є дискусійним питанням. Відомо, що преднізолон та його аналоги мають низку позитивних властивостей:
   • пригнічують надмірне утворення імунних комплексів з ендотоксином;
   • мають детоксикуючу дію на ендотоксин;
   • проявляють антигістамінний ефект;
   • стабілізувати клітинні мембрани;
   • мають позитивний вплив на міокард;
   • зменшити тяжкість синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

Крім того, преднізолон має апірогенну дію та менше, ніж інші стероїдні гормони, пригнічує функціональну активність нейтрофілів. Клінічний досвід показує, що призначення преднізолону в добовій дозі 60-90 мг з поступовим зниженням та відміною препарату через 5-7 днів значно покращує перебіг післяопераційного періоду.

8. Патогенетично виправдане застосування нестероїдних протизапальних препаратів з протизапальною, знеболювальною та антиагрегаційною дією. Препарати призначають після відміни антибіотиків та гепарину. Рекомендується використовувати диклофенак (Вольтарен) по 3 мл внутрішньом’язово щодня або через день (5 ін’єкцій на курс).

Одночасно доцільно призначати препарати, що прискорюють репаративні процеси: актовегін 5-10 мл внутрішньовенно або солкосерил 4-6 мл внутрішньовенно крапельно, потім 4 мл внутрішньом'язово щодня.

9. Терапію порушень роботи органів гепатотропними (есенціале, спазмолітиками) та кардіологічними засобами проводять за показаннями.

Профілактика

Як уже було сказано, переважна більшість ускладнених форм гнійних захворювань внутрішніх статевих органів виникають на тлі носіння внутрішньоматкової спіралі, тому основним резервом зниження захворюваності ми вважаємо роботу в цьому напрямку, а зокрема:

• розширення використання гормональних та бар'єрних методів контрацепції;
• обґрунтована оцінка ризику використання внутрішньоматкових спіралей;
• обмеження використання внутрішньоматкових спіралей (ВМК) у молодих жінок та жінок, які не народжували;
• обмеження використання внутрішньоматкових спіралей після пологів та абортів;
• відмова від використання внутрішньоматкових спіралей при хронічних запальних захворюваннях статевих органів, ІПСШ;
• дотримання термінів носіння внутрішньоматкової спіралі;
• видалення ВМС без вишкрібання порожнини матки;
• при розвитку запального процесу, видалення ВМС на тлі антибактеріальної терапії без вишкрібання порожнини матки (в умовах стаціонару).