Гостра судинна недостатність у дітей

Судинна недостатність – це клінічний синдром, при якому спостерігається невідповідність між ОЦК та об’ємом судинного русла. У зв’язку з цим судинна недостатність може виникати як через зменшення ОЦК (гіповолемічний, або циркуляторний, тип судинної недостатності), так і через збільшення об’єму судинного русла (судинний тип судинної недостатності), а також в результаті поєднання вищезазначених факторів (комбінований тип судинної недостатності).

Гостра судинна недостатність проявляється у вигляді різних видів непритомності, колапсу та шоку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Непритомність у дитини

Непритомність (лат. syncope) — раптова, короткочасна втрата свідомості, спричинена транзиторною ішемією головного мозку.

У дітей виникають різні види непритомності. Вони відрізняються один від одного етіологічними факторами та патогенетичними механізмами. Однак існують і схожі патогенетичні зміни, основним з яких вважається раптовий напад гострої гіпоксії мозку. Розвиток такого нападу базується на невідповідності функціонування його інтегративних систем, що спричиняє порушення взаємодії психовегетативних, соматичних та ендокринно-гуморальних механізмів, що забезпечують універсальні адаптивні реакції.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класифікація синкопе

• Нейрогенний синкопе:
  • вазодепресорний (простий, вазовагальний);
  • психогенний;
  • синус-каротидний;
  • ортостатичний;
  • нічний;
  • кашльовий;
  • гіпервентиляція;
  • рефлекс.
• Соматогенний (симптоматичний) синкопе:
  • кардіогенний;
  • гіпоглікемічний;
  • гіповолемічний;
  • анемічний;
  • дихальні шляхи.
• Непритомність, спричинена лікарськими засобами.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми непритомності

Клінічні прояви різних видів непритомності схожі.

• Періоди розвитку непритомності: переднепритомний стан (гіпотимія), період втрати свідомості та постнепритомний стан (період відновлення).
• Переднепритомний стан. Його тривалість зазвичай коливається від кількох секунд до 2 хвилин. Спостерігаються запаморочення, нудота, відчуття задишки, загальний дискомфорт, наростаюча слабкість, відчуття тривоги та страху, шум або дзвін у вухах, потемніння в очах, неприємні відчуття в серці та животі, серцебиття. Шкіра стає блідою, вологою та холодною.
• Період втрати свідомості може тривати від кількох секунд (при легкій непритомності) до кількох хвилин (при глибокій непритомності). У цей період при огляді пацієнтів виявляється різка блідість шкірних покривів, виражена м'язова гіпотонія, слабкий, рідкісний пульс, поверхневе дихання, артеріальна гіпотензія, розширення зіниць зі зниженою реакцією на світло. Можливі клонічні та тонічні судоми та мимовільне сечовипускання.
• Період одужання. Діти швидко приходять до тями. Після непритомності деякий час зберігаються тривога, страх, адинамія, слабкість, задишка, тахікардія.

Перша допомога при непритомності

У разі непритомності необхідно покласти дитину горизонтально, піднявши ніжки під кутом 40-50". Одночасно слід розстебнути комір, послабити ремінь, забезпечити доступ свіжого повітря. Можна збризнути обличчя дитини холодною водою, дати їй вдихати пари аміаку.

У разі тривалої непритомності рекомендується підшкірно ввести 10% розчин кофеїну (0,1 мл на рік життя) або нікетаміду (0,1 мл на рік життя). Якщо виражена артеріальна гіпотензія зберігається, то внутрішньовенно струменево призначають 1% розчин фенілефрину (0,1 мл на рік життя).

При тяжкій ваготонії (зниження діастолічного артеріального тиску до 20-30 мм рт. ст., зменшення частоти пульсу більш ніж на 30% від його вікової норми) призначають 0,1% розчин атропіну з розрахунку 0,05-0,1 мл на рік життя.

Якщо непритомність спричинена гіпоглікемічним станом, то слід ввести 20% розчин декстрози внутрішньовенно в об’ємі 20-40 мл (2 мл/кг); якщо внаслідок гіповолемічного стану, то проводять інфузійну терапію.

У разі кардіогенного синкопе вживаються заходи для збільшення серцевого викиду та усунення небезпечних для життя серцевих аритмій.

[ 18 ]

Колапс у дитини

Колапс (лат. collapsus – ослаблений, опалий) – одна з форм гострої судинної недостатності, що спричинена різким зниженням судинного тонусу та зменшенням ОЦК. Під час колапсу знижується артеріальний та венозний тиск, виникає гіпоксія мозку, пригнічуються функції життєво важливих органів. Патогенез колапсу базується на збільшенні об’єму судинного русла та зменшенні ОЦК (комбінований тип судинної недостатності). У дітей колапс найчастіше виникає при гострих інфекційних захворюваннях та екзогенних отруєннях, тяжких гіпоксичних станах, гострій наднирковій недостатності.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми колапсу

Клінічні варіанти колапсу. У педіатрії прийнято розрізняти симпатично-котонічний, ваготонічний та паралітичний колапс.

• Симпатикотонічний колапс виникає при гіповолемії, зазвичай пов'язаній з ексикозом або крововтратою. У цьому випадку спостерігається компенсаторне підвищення активності симпатико-адреналової системи, спазм артеріол та централізація кровообігу (гіповолемічний тип судинної недостатності). Характерними є блідість і сухість шкіри, а також слизових оболонок, швидка втрата ваги, похолодання рук і ніг, тахікардія; риси обличчя стають чіткішими. У дітей переважно знижується систолічний артеріальний тиск, різко знижується пульсовий артеріальний тиск.
• Ваготонічний колапс найчастіше виникає при набряку мозку інфекційно-токсичного або іншого походження, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску та активацією парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Це, в свою чергу, викликає вазодилатацію, збільшення об'єму судинного русла (судинний тип судинної недостатності). Клінічно ваготонічний колапс характеризується плямистістю шкіри з сірувато-ціанотичним відтінком, акроціанозом та брадикардією. Виявляється червоний дифузний дермографізм. Різко знижений артеріальний тиск, особливо діастолічний, через що пульсовий артеріальний тиск підвищується.
• Паралітичний колапс виникає в результаті розвитку метаболічного ацидозу, накопичення токсичних метаболітів, біогенних амінів, бактеріальних токсинів, що викликають пошкодження судинних рецепторів. У цьому випадку у дітей різко падає артеріальний тиск, пульс стає ниткоподібним, виникає тахікардія, ознаки гіпоксії головного мозку з пригніченням свідомості. Можуть з'явитися синьо-фіолетові плями на шкірі.

Невідкладна допомога при колапсі

Дитину укладають у горизонтальне положення з піднятими ногами, забезпечують вільний прохід повітря та приплив свіжого повітря. Одночасно дитину слід зігрівати грілками та гарячим чаєм.

Провідну роль у лікуванні колапсу відіграє інфузійно-трансфузійна терапія, за допомогою якої досягається відповідність між ОЦК та об'ємом судинного русла. При кровотечі переливають еритроцитарну масу, при зневодненні – інфузію кристалоїдів (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, дисоль, 5% та 10% розчин декстрози тощо), колоїдних плазмозамінників (найчастіше похідних декстрану). Крім того, може проводитися переливання плазми, 5% та 10% розчину альбуміну.

Лікування залежно від клінічного варіанту колапсу

• Симпатикотонічний колапс. На тлі інфузійної терапії призначають препарати, що знімають спазм прекапілярних артеріол (гангліоблокатори, папаверин, бендазол, дротаверин), які вводяться внутрішньом'язово. З відновленням ОЦК центральний венозний тиск нормалізується, збільшується серцевий викид, підвищується артеріальний тиск, значно збільшується діурез. Якщо олігурія зберігається, то можна подумати про приєднання ниркової недостатності.
• Ваготонічний та паралітичний колапс. Основна увага приділяється відновленню об'єму циркулюючої крові. Для інфузійної терапії з метою підтримки об'єму циркулюючої крові можна використовувати реополіглюкін (10 мл/кг на годину), 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера та 5-10% розчин декстрози (10 мл/кг на годину) або гідроксиетилкрохмаль. Останній призначають лише дітям старше 10 років, оскільки він може викликати анафілактичні реакції. При тяжкому колапсі швидкість введення плазмозамінних рідин можна збільшити. У цьому випадку доцільно ввести початкову ударну дозу кристалоїдів зі швидкістю 10 мл/кг протягом 10 хвилин, як при шоці, та проводити внутрішньовенне введення зі швидкістю 1 мл/кг х хв) до стабілізації функцій життєво важливих органів. Одночасно внутрішньовенно вводять преднізолон до 5 мг/кг, гідрокортизон до 10-20 мг/кг, особливо при інфекційному токсикозі, оскільки гідрокортизон може мати прямий антитоксичний ефект, зв'язуючи токсини. Крім того, дексаметазон можна застосовувати зі швидкістю 0,2-0,5 мг/кг. Якщо артеріальна гіпотензія зберігається під час інфузійної терапії, доцільно вводити 1% розчин фенілефрину зі швидкістю 0,5-1 мкг/кг х хв внутрішньовенно, 0,2% розчин норадреналіну зі швидкістю 0,5-1 мкг/кг х хв у центральну вену під контролем артеріального тиску. У менш тяжких випадках фенілефрин можна вводити підшкірно, а за відсутності Інфузомату – у вигляді 1% розчину внутрішньовенно крапельно (0,1 мл на рік життя у 50 мл 5% розчину декстрози) зі швидкістю 10-30 крапель за хвилину під контролем артеріального тиску. Норадреналін рекомендується використовувати для лікування септичного шоку. Однак через виражену вазоконстрикцію його застосування значно обмежене, оскільки побічні ефекти лікування можуть включати гангрену кінцівки, некроз та виразку великих ділянок тканин при потраплянні його розчину в підшкірно-жирову клітковину. При введенні в малих дозах (менше 2 мкг/хв) препарат має кардіостимулюючу дію завдяки активації бета-адренорецепторів. Додавання низьких доз дофаміну (1 мкг/кг за хвилину) сприяє зменшенню вазоконстрикції та підтримці ниркового кровотоку на тлі введення норадреналіну. При лікуванні колапсу дофамін може використовуватися в кардіостимулюючих (8-10 мкг/кг за хвилину) або вазоконстрикторних (12-15 мкг/кг за хвилину) дозах.