Гостра судинна недостатність у дітей

Судинна недостатність - клінічний синдром, при якому виникає невідповідність між ОЦК і об'ємом судинного русла. У зв'язку з цим судинна недостатність може виникати через зменшення ОЦК (гіповолемічний, або циркуляторний, тип судинної недостатності) і через збільшення обсягу судинного русла (васкулярний тип судинної недостатності), а також в результаті поєднання зазначених чинників (комбінований тип судинної недостатності) .

Гостра судинна недостатність проявляється у вигляді різних варіантів непритомності, у вигляді колапсу і шоку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Непритомність у дитини

Непритомність (лат. Syncope) - раптова короткочасна втрата свідомості, обумовлена тимчасовою ішемією головного мозку.

У дітей зустрічаються різні варіанти непритомних станів. Вони відрізняються один від одного етіологічними факторами і патогенетичними механізмами. Однак існують подібні патогенетичні зміни, головним з яких вважають раптово виникає напад гострої гіпоксії головного мозку. В основі розвитку такого нападу лежить неузгодженість функціонування його інтеграційних систем, що викликає порушення взаємодії психовегетативних, соматичних і ендокринно-гуморальних механізмів, що забезпечують універсальні пристосувальні реакції.

[9], [10], [11], [12]

Класифікація непритомності

• Неврогенні непритомність:
  • Вазодепрессорний (простий, вазовагальний);
  • психогенний;
  • синокаротидний;
  • ортостатичний;
  • ніктуріческій;
  • кашлевой;
  • гіпервентіляціонний;
  • рефлекторний.
• Соматогенні (симптоматичні) непритомність:
  • кардіогенний;
  • гипогликемический;
  • гіповолемічний;
  • анемічний;
  • респіраторний.
• Лікарські непритомність.

[13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми непритомності

Клінічні прояви різних варіантів непритомних станів подібні.

• Періоди розвитку непритомності: переднепритомний стан (гіпотимія), період втрати свідомості і Послеобморочноестан (відновний період).
• Переднепритомний стан. Його тривалість зазвичай становить від декількох секунд до 2 хв. Виникають запаморочення, нудота, відчуття нестачі повітря, загальний дискомфорт, наростаюча слабкість, відчуття тривоги і страху, шум або дзвін у вухах, потемніння в очах, неприємні відчуття в області серця і в животі, серцебиття. Шкірні покриви стають блідими, вологими і холодними.
• Період втрати свідомості може тривати від кількох секунд (при легкому непритомності) до декількох хвилин (при глибокій непритомності). У цей період при обстеженні хворих виявляють різку блідість шкіри, виражену м'язову гіпотонію, слабкий рідкісний пульс, поверхневе дихання, артеріальна гіпотензія, розширення зіниць зі зниженою реакцією на світло. Можливі клонічні і тонічні судоми, мимовільне сечовипускання.
• Відновлювальний період. Діти швидко приходять до тями. Після непритомності якийсь час зберігаються тривожність, відчуття страху, адинамія, слабкість, задишка, тахікардія.

Невідкладна допомога при непритомності

При непритомності необхідно вкласти дитину горизонтально, піднявши ноги під кутом 40-50 ". Одночасно слід розстебнути комір, послабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря. Можна окропити обличчя дитини холодною водою, дати вдихнути пари нашатирного спирту.

При тривалому непритомності рекомендують підшкірно ввести 10% розчин кофеїну (0,1 мл на рік життя) або нікетамід (0,1 мл на рік життя). Якщо зберігається виражена артеріальна гіпотензія, то призначають 1% розчин фенілефрину (0,1 мл на рік життя) внутрішньовенно струйно.

При вираженій ваготонії (зниження діастолічного АТ до 20-30 мм рт.ст., уражень пульсу більше ніж на 30% від його вікової норми) призначають 0,1% розчин атропіну з розрахунку 0,05-0,1 мл на рік життя.

Якщо непритомність обумовлений гипогликемическим станом, то слід внутрішньовенно ввести 20% розчин глюкози в обсязі 20-40 мл (2 мл / кг), якщо гиповолемическим станом, то проводять інфузійну терапію.

При кардіогеннийсинкопальні непритомності здійснюють заходи, спрямовані на збільшення серцевого викиду, усунення жизнеугрожающих серцевих аритмій.

[18]

Колапс у дитини

Колапс (лат. Collapsus - знесилений, впав) - одна з форм гострої судинної недостатності, обумовлена різким зниженням судинного тонусу і зменшенням об'єму циркулюючої крові. При колапсі знижується артеріальний і венозний тиск, виникає гіпоксія головного мозку, пригнічуються функції життєво важливих органів. В основі патогенезу колапсу лежить збільшення обсягу судинного русла і зменшення ОЦК (комбінований тип судинної недостатності). У дітей колапс найбільш часто виникає при гострих інфекційних захворюваннях і екзогенних отруєннях, важких гіпоксичних станах, гострої надниркової недостатності.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми колапсу

Клінічні варіанти колапсу. У педіатрії прийнято розрізняти симпатій-котоніческій, ваготоніческій і паралітичний колапс.

• Сімпатікотоніческого колапс виникає при гіповолемії. Пов'язаної, як правило, з ексікозом або крововтратою. При цьому відбувається компенсаторне підвищення активності симпатоадреналової системи, виникає спазм артеріол і централізація кровообігу (гіповолемічний тип судинної недостатності). Характерні блідість і сухість шкірних покривів, а також слизових оболонок, швидке зменшення маси тіла, похолодання кистей і стоп, тахікардія; риси обличчя стають загострилися. У дітей переважно знижується систолічний АТ, різко зменшується пульсовий АТ.
• Ваготоніческій колапс найбільш часто виникає при набряку головного мозку інфекційно-токсичного або іншого походження, який супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску і активацією парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Це в свою чергу викликає вазодилатацію, збільшення обсягу судинного русла (васкулярний тип судинної недостатності). Клінічно при ваготоніческом колапсі виникають мармуровість шкірних покривів з сірувато-ціанотичним відтінком, акроціаноз, брадикардія. Виявляють червоний розлитої дермографізм. АТ різко знижений, особливо діастолічний, в зв'язку з чим пульсовий АТ підвищений.
• Паралітичний колапс виникає в результаті розвитку метаболічного ацидозу, накопичення токсичних метаболітів, біогенних амінів, бактеріальних токсинів, що викликають пошкодження рецепторів судин. При цьому у дітей різко знижується артеріальний тиск, пульс стає ниткоподібним, виникають тахікардія, ознаки гіпоксії головного мозку з пригніченням свідомості. Можуть з'являтися синьо-червоні плями на шкірі.

Неоложная допомогу при колапсі

Дитині надають горизонтальне положення з піднятими ногами, забезпечують вільну прохідність дихальних шляхів, приплив свіжого повітря. Одночасно слід зігріти дитини за допомогою теплих грілок та гарячого чаю.

Провідну роль в лікуванні колапсу грає інфузійно-трансфузійна терапія, за допомогою якої досягають відповідності між ОЦК і об'ємом судинного русла. При кровотечах здійснюють переливання еритроцитарної маси, при дегідратації - інфузію кристалоїдів (0,9% розчин натрію хлориду, розчину Рінгера, дисоль, 5% і 10% розчином глюкози та ін.), Колоїдних плазмозамінників (найчастіше похідні декстранів). Крім того, можна здійснювати трансфузию плазми, 5% і 10% розчину альбуміну.

Лікування в залежності від клінічного варіанту колапсу

• Сімпатікотоніческого колапс. На тлі інфузійної терапії призначають препарати, що знімають спазм прекапілярних артеріол (гангліоблокатори, папаверин, бендазол. Дротаверин), які вводять внутрішньом'язово. При відновленні ОЦК нормалізується ЦВД, зростає серцевий викид, підвищується артеріальний тиск і в значній мірі збільшується сечовиділення. Якщо зберігається олігурія, то можна думати про приєднання ниркової недостатності.
• Ваготоніческій і паралітичний колапс. Основна увага приділяють відновленню ОЦК. Для інфузійної терапії з метою підтримки ОЦК можна використовувати реополіглюкін (10 мл / кг на годину), 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера та 5-10% розчин глюкози (10 мл / кг на годину) або гідроксиетилкрохмаль. Цоследній призначають дітям тільки старше 10 років, так як він може спричинити анафілактоїдні реакції. При важкому колапсі швидкість введення плазмозамінних рідин можна збільшити. У цьому випадку доцільно ввести початкову ударну дозу кристаллоидов з розрахунку 10 мл / кг протягом 10 хв, як при шоці, і здійснювати внутрішньовенне введення зі швидкістю 1 мл / кгхмін) до стабілізації функцій життєво важливих органів. Одночасно внутрішньовенно вводять преднізолон до 5 мг / кг, гідрокортизон до 10-20 мг / кг, особливо при інфекційному токсикозі, оскільки гідрокортизон, можливо, надає прямий антитоксичний ефект, пов'язуючи токсини. Крім того, може використовувати дексаметазон з розрахунку 0.2-0,5 мг / кг. При збереженні артеріальної гіпотензії на тлі проведення інфузійної терапії доцільно внутрішньовенно ввести 1% розчин фенілефрину з розрахунку 0,5-1 мкг / кгхмін) внутрішньовенно, 0,2% розчин норадреналіну з розрахунку 0,5-1 мкг / кгхмін) в центральну вену під контролем артеріального тиску. У менш важких випадках фенілефрин можна вводити підшкірно, а при відсутності «інфузоматів» можна вводити у вигляді 1% розчину внутрішньовенно крапельно (0,1 мл на рік життя в 50 мл 5% розчину глюкози) зі швидкістю 10-30 крапель в хвилину під контролем артеріального тиску. Норепінефрин рекомендують використовувати при лікуванні септичного шоку. Однак у зв'язку з вираженою вазоконстрикція його використання суттєво обмежена, так як побічними ефектами лікування можуть бути гангрена кінцівки, некроз і виразка великих ділянок тканин при попаданні його розчину в підшкірно-жирову клітковину. При введенні малих доз (менше 2 мкг / хв) препарат має кардіостімулірующее дію через активацію бета-блокатори. Додавання низьких доз допаміну (1 мкг / кг в хвилину) сприяє зниженню вазоконстрикції і збереженню ниркового кровотоку на фоні введення норадреналіну. При лікуванні колапсу можна використовувати допамін в кардіостімулірующее (8-10 мкг / кг в хвилину) або судинозвужувальний (12-15 мкг / кг в хвилину) дозах.