Гострий лейкоз

Гострий лейкоз виникає, коли гемопоетична стовбурова клітина зазнає злоякісного переродження в примітивну, недиференційовану клітину з аномальною тривалістю життя.

Лімфобласти (ВЛЛ) або мієлобласти (ВМЛ) демонструють аномальну проліферативну здатність, витісняючи нормальний кістковий мозок та гемопоетичні клітини, викликаючи анемію, тромбоцитопенію та гранулоцитопенію. Потрапляючи в кров, вони можуть інфільтрувати різні органи та тканини, включаючи печінку, селезінку, лімфатичні вузли, центральну нервову систему, нирки та гонади.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми гострого лейкозу

Симптоми зазвичай починаються лише за кілька днів або тижнів до встановлення діагнозу. Порушення кровотворення викликає найпоширеніші симптоми (анемія, інфекції, синці та кровотеча). Інші симптоми та скарги неспецифічні (наприклад, блідість, слабкість, нездужання, втрата ваги, тахікардія, біль у грудях) та зумовлені анемією та гіперметаболічним станом. Причина лихоманки зазвичай невідома, хоча гранулоцитопенія може призвести до швидко прогресуючих та потенційно небезпечних для життя бактеріальних інфекцій. Кровотеча найчастіше проявляється у вигляді петехій, схильності до синців, носової кровотечі, кровоточивості ясен або нерегулярних менструацій. Гематурія та шлунково-кишкові кровотечі зустрічаються рідше. Інфільтрація кісткового мозку та окістя може викликати оссалгії та артралгії, особливо у дітей з гострим лімфобластним лейкозом. Первинне ураження центральної нервової системи або лейкемічний менінгіт (що проявляється головним болем, нудотою, дратівливістю, паралічем черепних нервів, судомами та набряком диска зорового нерва) зустрічається рідко. Екстрамедулярна інфільтрація лейкемічними клітинами може призвести до лімфаденопатії, спленомегалії, гепатомегалії та лейкемідів (ділянок піднятої шкіри або висипу на шкірі, що не свербить).

Діагностика гострого лейкозу

Першими дослідженнями, які необхідно провести, є загальний аналіз крові та мазок периферичної крові. Наявність панцитопенії та бластних клітин у крові вказує на гострий лейкоз. Рівень бластних форм у крові може досягати 90% на тлі помітного зниження загальної кількості лейкоцитів. Хоча діагноз часто можна поставити за допомогою мазка периферичної крові, слід провести дослідження кісткового мозку (аспіраційну або тонкоголкову біопсію). Бласти в кістковому мозку становлять від 30 до 95%. У диференціальній діагностиці тяжкої панцитопенії необхідно пам'ятати про такі порушення, як апластична анемія, дефіцит вітаміну B12 _та фолієвої кислоти, вірусні інфекції (такі як інфекційний мононуклеоз) та лейкемоїдні реакції при інфекційних захворюваннях (таких як туберкульоз), які можуть проявлятися збільшенням кількості бластних форм.

Гістохімічні, цитогенетичні дослідження, імунофенотипування та молекулярно-біологічні дослідження допомагають диференціювати бласти при гострому лімфобластному лейкозі від гострого мієлобластного лейкозу або інших патологічних процесів. Проточна цитометрія з аналізом моноклональних антитіл, специфічних до В- та Т-лімфоцитів, мієлоїдних клітин, допомагає диференціювати лейкемії, що є основним моментом для вибору лікування.

Інші лабораторні відхилення можуть включати гіперурикемію, гіперфосфатемію, гіперкаліємію або гіпокаліємію, підвищений рівень печінкових трансаміназ або лактатдегідрогенази в сироватці крові, гіпоглікемію та гіпоксію. Люмбальна пункція та комп'ютерна томографія голови проводяться пацієнтам із симптомами ураження центральної нервової системи, гострого лімфобластного лейкозу В-клітин, високою кількістю лейкоцитів або високою лактатдегідрогеназою. Рентгенографія грудної клітки проводиться, якщо в середостінні є масове ураження, а також може бути проведена комп'ютерна томографія. Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження можуть бути використані для оцінки ступеня ураження селезінки та лейкемічної інфільтрації інших органів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гострого лейкозу

Метою лікування є досягнення повної ремісії, включаючи зникнення клінічних симптомів, нормалізацію показників крові, нормалізацію кровотворення з кількістю бластів менше 5% та елімінацію лейкемічного клону. Хоча основні принципи лікування гострого лімфобластного та мієлобластного лейкозу схожі, схеми хіміотерапії відрізняються. Необхідність комплексного підходу, що враховує клінічні характеристики пацієнта та існуючі протоколи лікування, вимагає участі досвідчених спеціалістів у терапії. Лікування, особливо в критичні періоди (наприклад, індукція ремісії), повинно проводитися в спеціалізованому медичному центрі.

Підтримуюче лікування гострого лейкозу

Кровотеча часто є наслідком тромбоцитопенії та зазвичай зникає після переливання тромбоцитів. Профілактичні переливання тромбоцитів призначаються, коли кількість тромбоцитів падає нижче 10 000/мкл; вищий пороговий рівень, менше 20 000/мкл, використовується у пацієнтів з тріадою симптомів, включаючи лихоманку, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та мукозит після хіміотерапії. Анемію (рівень гемоглобіну нижче 80 г/л) лікують переливаннями еритроцитів.

У пацієнтів з нейтропенією та імуносупресією спостерігаються тяжкі інфекції, які можуть швидко прогресувати без звичних клінічних ознак. Після відповідного обстеження та посівів пацієнтів з лихоманкою або без неї та кількістю нейтрофілів менше 500/мм3 слід лікувати антибіотиками широкого спектру дії, що охоплюють як грампозитивні, так і грамнегативні організми (наприклад, цефтазидим, іміпенем, циластатин). Грибкові інфекції, особливо пневмонії, є поширеними та важко діагностуються, тому, якщо антибіотики неефективні протягом 72 годин, слід розпочати емпіричну протигрибкову терапію. У пацієнтів з рефрактерним пневмонітом слід розглянути можливість наявності Pneumocystis jiroveci (раніше P. carinii) або вірусної інфекції, а також провести бронхоскопію, бронхоальвеолярний лаваж та відповідне лікування. Часто необхідна емпірична терапія триметоприм-сульфаметоксазолом (TMP-SMX), амфотерицином та ацикловіром або їх аналогами, часто з переливаннями гранулоцитарної маси. Переливання гранулоцитарних клітин може бути корисним для пацієнтів з нейтропенією та грамнегативним або іншим серйозним сепсисом, але їхня ефективність як профілактичного засобу не встановлена. Пацієнтам з імуносупресією, індукованою лікарськими засобами, та ризиком опортуністичної інфекції слід призначати TMP-SMX для профілактики пневмонії, спричиненої P. jiroveci.

Швидкий лізис лейкемічних клітин на ранніх стадіях терапії (особливо при гострому лімфобластному лейкозі) може спричинити гіперурикемію, гіперфосфатемію та гіперкаліємію (синдром лізису пухлини). Профілактика цього синдрому включає збільшення гідратації (подвоєння добового об'єму споживаної рідини), підлужування сечі (pH 7-8) та моніторинг електролітів. Гіперурикемію можна зменшити, вводячи алопуринол (інгібітор ксантиноксидази) або расбуриказу (рекомбінантну уратоксидазу) перед хіміотерапією для зменшення перетворення ксантину на сечову кислоту.

Психологічна підтримка може допомогти пацієнтам та їхнім родинам впоратися з шоком від хвороби та труднощами лікування цього потенційно небезпечного для життя захворювання.

Прогноз при гострому лейкозі

Вилікування є реальною метою при гострому лімфобластному та мієлоїдному лейкозі, особливо у молодих пацієнтів. У немовлят та пацієнтів старшого віку, а також у пацієнтів з дисфункцією печінки або нирок, ураженням центральної нервової системи, мієлодисплазією або високим лейкоцитозом (> 25 000/мкл) прогноз несприятливий. Виживання у нелікованих пацієнтів зазвичай становить від 3 до 6 місяців. Прогноз варіюється залежно від каріотипу.