Гострий лейкоз

Гострий лейкоз утворюється при злоякісній трансформації гемопоетичних стовбурових клітин в примітивну недиференційовані клітку з аномальною тривалістю життя.

Лімфобласти (ОЛЛ) або мієлобласти (ГМЛ) виявляють аномальну пролиферативную здатність, витісняючи нормальну костномозговую тканину і гемопоетичні клітини, індукуючи анемію, тромбоцитопенію та гранулоцитопенію. Перебуваючи в крові, вони можуть инфильтрировать різні органи і тканини, включаючи печінку, селезінку, лімфатичні вузли, центральну нервову систему, нирки і гонади.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми гострого лейкозу

Симптоми захворювання зазвичай починають проявлятися лише за кілька днів або тижнів перед встановленням діагнозу. Порушення гемопоезу викликає найбільш часто зустрічаються симптоми (анемію, інфекції, синці та кровоточивість). Інші симптоми і скарги не є специфічними (наприклад, блідість, слабкість, нездужання, зниження маси тіла, тахікардія, біль у грудях) і обумовлені анемією і гиперметаболической станом. Причину підвищення температури зазвичай не вдається встановити, хоча гранулоцитопения може призводити до розвитку швидкопрогресуючих і потенційно загрожують життю бактеріальних інфекцій. Кровоточивість частіше проявляється у формі петехій, схильності до утворення підшкірних крововиливів, носових кровотеч, кровоточивість ясен або нерегулярних менструацій. Гематурія і шлунково-кишкові кровотечі зустрічаються рідше. Інфільтрація кісткового мозку і окістя може викликати оссалгіі і артралгії, особливо у дітей з гострий лімфобластний лейкоз. Первинне ураження центральної нервової системи або лейкозний менінгіт (виявляється головним болем, нудотою, дратівливістю, паралічем краніальних нервів, судомами і набряком соска зорового нерва) зустрічається рідко. Екстрамедулярних інфільтрація лейкозних клітинами може призводити до лимфаденопатии, спленомегалії, гепатомегалії і лейкеміди (ділянки піднесення на шкірі або шкірний висип без свербежу).

Діагностика гострого лейкозу

В першу чергу з обстежень виконуються загальний клінічний аналіз крові і мазок периферичної крові. Наявність панцитопенії і бластних клітин в крові вказують на гострий лейкоз. Рівень бластних форм в крові може досягати 90% на тлі вираженого зниження загальної кількості лейкоцитів. Незважаючи на те що діагноз часто може бути поставлений за мазком периферичної крові, повинно бути виконано дослідження кісткового мозку (аспіраційна або тонкоигольная біопсія). Бласти в кістковому мозку складають від 30 до 95%. При диференціальної діагностики вираженою панцитопении необхідно мати на увазі такі порушення, як апластична анемія, дефіцит вітаміну В ₁₂ і фолієвої кислоти, вірусні інфекції (такі як інфекційний мононуклеоз) і лейкемоїдні реакції при інфекційних захворюваннях (такі як туберкульоз), які можуть маніфестувати в формі підвищеного кількості бластних форм.

Гистохимические, цитогенетичні дослідження, иммунофенотипирование і молекулярно-біологічні дослідження допомагають диференціювати бласти при гострому лімфобластний лейкоз від гострого мієлобластний лейкозу або інших патологічних процесів. Проведення проточної цитометрії з аналізом на моноклональні антитіла, специфічні до В- і Т-лімфоцитів, мієлоїдний клітинам, допомагає в диференціюванні лейкозів, що є основним моментом для вибору лікування.

Інші зміни лабораторних показників можуть включати гіперурикемію, Гіперфосфатемія, гіперкаліємію або гіпокаліємію, підвищення рівня печінкових трансаміназ або лактатдегідрогенази в сироватці крові, гіпоглікемію і гіпоксію. Люмбальна пункція і комп'ютерна томографія голови виконуються у хворих з симптомами ураження центральної нервової системи, В-клітинним гострий лімфобластний лейкоз, високим рівнем лейкоцитів крові або високою лактатдегідрогенази. Рентгенографія органів грудної клітини виконується при наявності об'ємного утворення в середостінні, на додаток може проводитися комп'ютерна томографія. Оцінити ступінь ураження селезінки і лейкемической інфільтрації інших органів можна за допомогою таких методів, як магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження.

[6], [7], [8]

Лікування гострого лейкозу

Метою лікування є досягнення повної ремісії, що включає дозвіл клінічної симптоматики, нормалізацію кількості клітин крові, нормалізацію гемопоезу з числом бластних форм менше 5% і елімінацію лейкозного клону. Хоча базисні принципи лікування при гострому лімфобластний і мієлобластний лейкоз схожі, режими хіміотерапії розрізняються. Необхідність в комплексному підході, що враховує клінічні особливості хворого і наявні протоколи лікування, вимагає участі в терапії досвідчених фахівців. Лікування, особливо у відповідальні періоди (наприклад, індукція ремісії), має проводитися в спеціалізованому медичному центрі.

Підтримуючу терапію гострого лейкозу

Кровоточивість часто є наслідком тромбоцитопенії і зазвичай усувається після трансфузии тромбоцитів. Профілактичні трансфузии тромбоцитів виконують при зниженні тромбоцитів менш 10 000 / мкл; у хворих з тріадою симптомів, що включає лихоманку, дис-семінірованное внутрішньосудинне згортання, який розвинувся після хіміотерапії мукозит, використовують більш високий пороговий рівень, що становить менше 20 000 / мкл. При анемії (рівень гемоглобіну нижче 80 г / л) виробляються трансфузии еритроцитарної маси.

У хворих з нейтропенією і иммуносупрессией відзначається важкий перебіг інфекцій, які можуть швидко прогресувати без прояву звичайної клінічної картини. Після належних аналізів та отримання культур у пацієнтів з лихоманкою або без неї і з кількістю нейтрофілів менше 500 / мкл необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії, що впливають на грамположительную і грамнегативну флору (наприклад, цефтазидим, іміпенем, циластатин). Часто зустрічаються грибкові інфекції, особливо пневмонії, і їх діагностика скрутна, тому при неефективності антибактеріальної терапії протягом 72 годин має бути призначена емпірична протигрибкова терапія. У хворих з рефрактерний пневмонітом необхідно розглянути можливість наявності Pneumocystis jiroveci (раніше P. Carinii) або вірусної інфекції, для чого необхідно виконати бронхоскопію, бронхоальвеолярний лаваж і призначити відповідне лікування. Часто необхідна емпірична терапія, що включає триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX), амфотерицин і ацикловір або їх аналоги, часто з трансфузией гранулоцитів. Трансфузии гранулоцитів можуть бути корисні у хворих з нейтропенією і грамнегативних або іншим серйозним сепсисом, але їх ефективність як профілактичний засіб не доведена. У хворих з індукованою лікарськими препаратами иммуносупрессией і ризиком опортуністичної інфекції для профілактики пневмонії, викликаної P. Jiroveci, необхідно призначити TMP-SMX.

Швидкий лізис лейкозних клітин на початку терапії (особливо при гострому лімфобластний лейкоз) може викликати гіперурикемію, Гіперфосфатемія і ги-перкаліемію (синдром лізису пухлини). Профілактика цього синдрому включає підвищену гідратацію (збільшення добового споживаного обсягу в 2 рази), залуження сечі (рН 7-8) і моніторинг електролітів. Гіперурикемію можна знизити прийомом алопуринолу (інгібітор ксантиноксидази) або расбурікази (реком-бінантная уратоксідазиі) перед початком хіміотерапії для зменшення трансформації ксантина в сечову кислоту.

Психологічна підтримка може допомогти хворим і їхнім сім'ям подолати шок від хвороби і труднощі лікування цього потенційно небезпечного для життя захворювання.

Прогноз при гострому лейкозі

Лікування є реальною метою при гострому лімфобластний і мієлобластний лейкоз, особливо у молодих хворих. У немовлят і літніх хворих, а також у хворих з порушенням функції печінки або нирок, ураженням центральної нервової системи, мієлодисплазією або високим лейкоцитозом (> 25 000 / мкл) прогноз несприятливий. Виживання у не отримували лікування хворих становить зазвичай від 3 до 6 місяців. Прогноз варіює залежно від каріотипу.