Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз)

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ), найпоширеніший рак у дітей, також вражає дорослих різного віку. Злоякісна трансформація та неконтрольована проліферація аномально диференційованих, довгоживучих гемопоетичних клітин-попередників призводить до циркулюючих лімфоцитів, заміщення нормального кісткового мозку злоякісними клітинами та потенційної лейкемічної інфільтрації центральної нервової системи та органів черевної порожнини. Симптоми включають втому, блідість, інфекції, схильність до кровотеч та підшкірні крововиливи. Для постановки діагнозу зазвичай достатньо дослідження мазка периферичної крові та кісткового мозку. Лікування включає комбіновану хіміотерапію для досягнення ремісії, інтратекальну хіміотерапію для запобігання ураженню центральної нервової системи та/або опромінення голови при внутрішньомозковій лейкемічній інфільтрації, консолідаційну хіміотерапію з трансплантацією стовбурових клітин або без неї, а також підтримуючу терапію протягом 1-3 років для запобігання рецидиву захворювання.

Дві третини всіх випадків гострого лімфобластного лейкозу реєструються у дітей. Пік захворюваності припадає на вік від 2 до 10 років. Гострий лімфобластний лейкоз є найпоширенішим типом раку у дітей та другою причиною смерті дітей віком до 15 років. Другий пік захворюваності припадає на вік понад 45 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рецидиви гострого лімфобластного лейкозу

Клітини лейкемії можуть рецидивувати в кістковому мозку, центральній нервовій системі або яєчках. Рецидив кісткового мозку є найнебезпечнішим. Хоча хіміотерапія другої лінії може викликати повторну ремісію у 80-90% дітей (30-40% дорослих), наступні ремісії зазвичай короткочасні. Лише невелика частина пацієнтів з пізнім рецидивом кісткового мозку досягають тривалої безрецидивної повторної ремісії або одужання. За наявності HLA-сумісного брата/сестри трансплантація стовбурових клітин пропонує найкращі шанси на тривалу ремісію або одужання.

Якщо виникає рецидив у центральній нервовій системі, лікування включає інтратекальне введення метотрексату (з цитарабіном та глюкокортикоїдами або без них) двічі на тиждень до зникнення всіх симптомів. Через високу ймовірність системного поширення бластних клітин більшість схем лікування включають системну реіндукційну хіміотерапію. Роль тривалої інтратекальної терапії або опромінення центральної нервової системи неясна.

Рецидив яєчка може проявлятися як безболісне, тверде збільшення яєчка або може бути виявлений за допомогою біопсії. Якщо клінічно очевидне одностороннє ураження яєчка, слід провести біопсію іншого яєчка. Лікування полягає в променевій терапії уражених яєчок та системній реіндукційній терапії, як і при ізольованому рецидиві ураження центральної нервової системи.

Лікування гострого лімфолейкозу

Протокол лікування гострого лімфобластного лейкозу включає 4 фази: індукцію ремісії, профілактику ураження центральної нервової системи, консолідацію або посилення (після ремісії) та підтримку ремісії.

Деякі схеми лікування наголошують на ранньому застосуванні інтенсивної полікомпонентної терапії. Схеми індукції ремісії включають щоденний преднізон, щотижневий вінкристин та додавання антрацикліну або аспартази. Інші препарати та комбінації, що використовуються на ранніх стадіях лікування, включають цитарабін та етопозид, а також циклофосфамід. Деякі схеми містять середні або високі дози метотрексату внутрішньовенно з лейковорином, що використовується для зниження токсичності. Комбінації та дози препаратів можуть бути змінені залежно від наявності факторів ризику. Алогенна трансплантація стовбурових клітин рекомендується для консолідації при Ph-позитивному гострому лімфобластному лейкозі або для другого чи наступного рецидиву чи ремісії.

Мозкові оболонки є важливим місцем ураження при гострому лімфобластному лейкозі; профілактика та лікування можуть включати інтратекальне введення високих доз метотрексату, цитарабіну та глюкокортикоїдів. Може знадобитися опромінення черепних нервів або всього мозку; ці методи часто використовуються у пацієнтів з високим ризиком ураження центральної нервової системи (наприклад, високий рівень лейкоцитів, високий рівень лактатдегідрогенази в сироватці крові, B-клітинний фенотип), але їх поширеність знизилася в останні роки.

Більшість схем лікування включають підтримуючу терапію метотрексатом та меркаптопурином. Тривалість терапії зазвичай становить 2,5-3 роки, але може бути коротшою при більш інтенсивних схемах лікування на ранніх фазах та при гострому лімфобластному лейкозі В-клітинного (L3) типу. У пацієнтів з тривалістю ремісії 2,5 роки ризик рецидиву після припинення терапії становить менше 20%. Рецидив зазвичай реєструється протягом року. Таким чином, якщо лікування можна припинити, більшість пацієнтів одужують.

Прогноз гострого лімфобластного лейкозу

Прогностичні фактори допомагають точніше визначити протокол лікування та його інтенсивність. Сприятливими прогностичними факторами є вік від 3 до 7 років, кількість лейкоцитів менше 25 000/мкл, варіант FAB L1 гострого лімфобластного лейкозу, каріотип лейкозних клітин з більш ніж 50 хромосомами та t(12;21), відсутність ураження центральної нервової системи на момент постановки діагнозу. Несприятливими факторами є каріотип лейкозних клітин з нормальним числом хромосом, але аномальною морфологією (псевдодиплоїдний) або наявність філадельфійської хромосоми t(9;22); похилий вік у дорослих та імунофенотип В-клітин з поверхневим або цитоплазматичним імуноглобуліном.

Незважаючи на фактори ризику, ймовірність досягнення первинної ремісії у дітей становить понад 95%, а у дорослих – 70-90%. Приблизно три чверті дітей мають значну безрецидивну тривалість протягом 5 років і вважаються вилікуваними. Більшість досліджених протоколів відбирають пацієнтів з поганим прогнозом для більш інтенсивного лікування, оскільки підвищений ризик невдалого лікування та подальшої смерті переважає підвищений ризик та токсичність терапії.