Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз)

Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз), який є найбільш частим онкологічним захворюванням у дітей, також вражає і дорослих будь-якого віку. Злоякісна трансформація і неконтрольована проліферація аномально диференційованих, довго живуть гемопоетичних клітин-попередників призводить до появи циркулюючих владних клітин, заміщення нормального кісткового мозку злоякісними клітинами і потенційної лейкемической інфільтрацією центральної нервової системи і абдомінальних органів. Симптоми включають стомлюваність, блідість, інфекції, схильність до кровотеч і підшкірним крововиливів. Вивчення мазка периферичної крові і кісткового мозку зазвичай досить для встановлення діагнозу. Лікування включає комбіновану хіміотерапію для досягнення ремісії, інтратекального хіміотерапію для профілактики ураження центральної нервової системи та / або опромінення голови при внутрішньомозкової лейкемической інфільтрації, консолидационную хіміотерапію з трансплантацією стовбурових клітин або без неї і підтримуючу терапію протягом 1 -3 років для профілактики рецидиву захворювання.

Дві третини всіх випадків гострого лімфобластного лейкозу реєструється у дітей. Пік захворюваності припадає на вік від 2 до 10 років. Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш частим видом раку у дітей і другою причиною смертності у дітей молодше 15 років. Другий пік захворюваності припадає на вік старше 45 років.

[1], [2], [3], [4], [5]

Рецидиви гострого лімфобластного лейкозу

Лейкозні клітини можуть повторно з'явитися в кістковому мозку, центральної нервової системи або яєчках. Костномозговой рецидив найбільш небезпечний. Хоча друга лінія хіміотерапії може індукувати повторну ремісію у 80-90% дітей (30-40% дорослих), наступні ремісії зазвичай короткі. Тільки невелика частина хворих з пізнім кісткомозкові рецидивом досягає тривалої повторної ремісії без захворювання або лікування. При наявності HLA-сумісного сиблинга трансплантація стовбурових клітин є найкращим шансом на тривалу ремісію або лікування.

При виявленні рецидиву в центральній нервовій системі лікування включає інтратекально введення метотрексату (з цитарабіном і глюкокортикоїдами або без них) двічі на тиждень до зникнення всіх симптомів хвороби. Внаслідок високої ймовірності системного поширення бластних клітин більшість режимів включають системну реіндукціонную хіміотерапію. Роль тривалого використання інтратекальної терапії або опромінення центральної нервової системи неясна.

Тестикулярний рецидив може проявлятися безболісним щільним збільшенням яєчка або може бути виявлений при біопсії. При клінічно явному односторонньому ураженні яєчка необхідно провести біопсію другого яєчка. Лікування полягає в променевої терапії уражених яєчок і застосуванні системної реіндукціонной терапії, як і при ізольованому рецидиві в центральній нервовій системі.

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

Протокол лікування гострого лімфобластного лейкозу включає 4 фази: індукція ремісії, профілактика ураження центральної нервової системи, консолідація або інтенсифікація (після ремісії) і підтримання ремісії.

Ряд режимів надають особливого значення раннього застосування інтенсивної багатокомпонентної терапії. Режими індукції ремісії передбачають щоденний прийом преднізолону, щотижневе введення вінкристину з додаванням антрацикліну або аспарагі-називаються. Інші препарати і комбінації, які застосовуються на ранніх етапах лікування, включають цитарабін і етопозид, а також циклофосфамід. Деякі режими містять середні або високі дози метотрексату внутрішньовенно з лейковоріном, застосовуваним з метою зниження токсичності. Комбінації і дози препаратів можуть модифікуватися в залежності від наявності факторів ризику. Алогенна трансплантація стовбурових клітин рекомендується в якості консолідації при Ph-позитивному гострий лімфобластний лейкоз або при другому або наступному рецидиві або ремісії.

Мозкові оболонки є важливою локалізацією ураження при гострому лімфобластний лейкоз; при цьому профілактика і лікування можуть включати інтратекально введення високих доз метотрексату, цита-рабина і глюкокортикоїдів. Може знадобитися опромінення черепних нервів або всього головного мозку, ці методи часто використовуються у хворих з високим ризиком ураження центральної нервової системи (наприклад, висока кількість лейкоцитів, високий рівень лактатде-гідрогенази в сироватці, В-клітинний фенотип), але в останні роки їх поширеність знизилася.

Більшість режимів включають підтримуючу терапію метотрексатом і меркаптопурином. Тривалість терапії зазвичай становить 2,5-3 роки, але може бути коротше при режимах, більш інтенсивних в ранніх фазах і при В-клітинних (L3) гострих лімфобластний лейкозах. У хворих з тривалістю ремісії 2,5 року ризик виникнення рецидиву після припинення терапії становить менше 20%. Зазвичай рецидив реєструється протягом року. Таким чином, якщо вдається припинити лікування, більшість хворих виліковуються.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза

Прогностичні фактори допомагають більш точно визначити протокол лікування і його інтенсивність. Сприятливими прогностичними факторами є вік від 3 до 7 років, рівень лейкоцитів менше 25 000 / мкл, FAB L1 варіант гострого лімфобластного лейкозу, каріотип лейкозних клітин з наявністю більше 50 хромосом і t (12; 21), відсутність ураження центральної нервової системи на момент діагнозу . Несприятливими факторами є каріотип лейкозних клітин з нормальним числом хромосом, але аномальної морфологією (псевдодіплоідний) або наявність філадельфійської хромосоми t (9; 22); похилий вік у дорослих і В-клітинний імунофенотип з поверхневим або цитоплазматическим імуноглобуліном.

Незважаючи на фактори ризику, ймовірність досягнення первинної ремісії у дітей становить понад 95% і у дорослих - 70-90%. Приблизно у 3/4 дітей спостерігається значна тривалість без захворювання протягом 5 років, і вони вважаються вилікуваними. У більшості досліджуваних протоколів для більш інтенсивного лікування вибирають хворих з несприятливим прогнозом, оскільки збільшений ризик неефективності лікування і після смерті переважує підвищений ризик і токсичність терапії.