Гранулематозні хвороби шкіри: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гранулематозне запалення має основу в імунних порушеннях – переважно гіперчутливості уповільненого типу, алергічних та цитотоксичних реакціях. За даними А. А. Яриліна (1999), розвиток гранульоми, як правило, служить показником неефективності імунного захисту. Поява гранульом під час запального процесу часто пов'язана з недостатністю мононуклеарних фагоцитів, які не можуть перетравити збудника, а також з персистенцією останнього в тканинах.

Через специфічність реакції організму на певний агент, гранулематозне запалення також називають специфічним. Воно характеризується певним збудником, зміною та поліморфізмом тканинних реакцій відповідно до стану імунної системи організму, хронічним хвилеподібним перебігом, переважанням продуктивної гранулематозної реакції та розвитком коагуляційного некрозу в осередках запалення. До інфекційних захворювань, що характеризуються специфічністю реакції, належать туберкульоз, сифіліс, проказа, склерома. Запальний процес при цих захворюваннях має, як завжди, всі компоненти: альтерацію, ексудацію та проліферацію, але, крім того, ряд специфічних морфологічних ознак у вигляді гранульоми - досить чітко відмежованого скупчення гістіоцитів або епітеліоїдних клітин у дермі на тлі хронічної запальної інфільтрації, часто з домішкою гігантських багатоядерних клітин.

Епітеліоїдні клітини є різновидом макрофагів, містять гранулярний ендоплазматичний ретикулум, синтезують РНК, але погано здатні до фагоцитозу, хоча й виявляють здатність до піноцитозу дрібних частинок. Ці клітини мають нерівну поверхню через велику кількість мікроворсинок, які тісно контактують з мікроворсинками сусідніх клітин, внаслідок чого вони щільно прилягають одна до одної в гранульомі. Вважається, що гігантські клітини утворюються з кількох епітеліоїдних клітин внаслідок злиття їх цитоплазми.

Класифікація гранулематозного запалення надзвичайно складна. Як правило, вона базується на патогенетичних, імунологічних та морфологічних критеріях. В.Л. Епштейн (1983) поділяє всі гранульоми шкіри, залежно від етіопатогенетичного фактора, на такі типи: гранульоми стороннього тіла, інфекційні, імунні, пов'язані з первинним пошкодженням тканин та не пов'язані з пошкодженням тканин. О. Рейєс-Флорес (1986) класифікує гранулематозне запалення залежно від імунного статусу організму. Він розрізняє імунонекомпетентне гранулематозне запалення, гранулематозне запалення з нестабільним імунітетом та імунодефіцит.

А. І. Струков та О. Я. Кауфман (1989) розділили всі гранульоми на 3 групи: за етіологією (інфекційні, неінфекційні, медикаментозні, пилові, гранульоми навколо сторонніх тіл, невідомої етіології); гістологією (гранульоми зі зрілих макрофагів, з/без епітеліоїдних або гігантських, багатоядерних клітин, з некрозом, фіброзними змінами тощо) та патогенезом (гранульоми імунної гіперчутливості, неімунні гранульоми тощо).

Б. К. Гірш та В. К. Джонсон (1984) запропонували морфологічну класифікацію, яка враховує тяжкість тканинної реакції та переважання того чи іншого типу клітин у цьому процесі, наявність нагноєння, некротичних змін та сторонніх тіл або інфекційних агентів. Автори виділяють п'ять типів гранульом: туберкулоїдні (епітеліоїдно-клітинні), саркоїдні (гістіоцитарні), типу стороннього тіла, некробіотичні (палісадні) та змішані.

Туберкулоїдні (епітеліоїдно-клітинні гранульоми) зустрічаються переважно при хронічних інфекціях (туберкульоз, пізній вторинний сифіліс, актиномікоз, лейшманіоз, риносклерома тощо). Вони утворені епітеліоїдними та гігантськими багатоядерними клітинами, серед останніх переважають клітини Пирогова-Лангханса, але зустрічаються також клітини сторонніх тіл. Цей тип гранульом характеризується наявністю широкої зони інфільтрації лімфоцитарними елементами навколо скупчень епітеліоїдних клітин.

Саркоїдна (гістіоцитарна) гранульома – це тканинна реакція, що характеризується переважанням гістіоцитів та багатоядерних гігантських клітин в інфільтраті. У типових випадках окремі гранульоми не схильні до злиття одна з одною та оточені обідком з дуже невеликої кількості лімфоцитів та фібробластів, які не визначаються в самих гранульомах. Гранульоми цього типу розвиваються при саркоїдозі, імплантації цирконію та татуюванні.

Некробіотичні (палісадні) гранульоми зустрічаються при кільцеподібній гранульомі, ліпоїдному некробіозі, ревматичних вузликах, хворобі котячої подряпини та венеричної лімфогранульомі. Некробіотичні гранульоми можуть мати різний генезис, деякі з них супроводжуються глибокими судинними змінами, частіше первинного характеру (гранулематоз Вегенера). Гранульома стороннього тіла відображає реакцію шкіри на стороннє тіло (екзогенне або ендогенне), характеризуючись скупченням макрофагів та гігантських клітин сторонніх тіл навколо нього. Змішані гранульоми, як випливає з назви, поєднують ознаки різних типів гранульом.

Гістогенез гранулематозного запалення детально описаний Д.О. Адамсом. Цей автор експериментально продемонстрував, що розвиток гранульоми залежить від природи збудника та стану організму. У початкових фазах процесу з'являється масивний інфільтрат молодих мононуклеарних фагоцитів, гістологічно нагадуючи картину хронічного неспецифічного запалення. Через кілька днів цей інфільтрат перетворюється на зрілу гранульому, а агрегати зрілих макрофагів розташовані компактно, вони перетворюються на епітеліоїдні, а потім на гігантські клітини. Цей процес супроводжується ультраструктурними та гістохімічними змінами мононуклеарних фагоцитів. Таким чином, молоді мононуклеарні фагоцити - це відносно невеликі клітини, мають щільні гетерохроматичні ядра та мізерну цитоплазму, яка містить небагато органел: мітохондрії, комплекс Гольджі, зернистий та гладкий ендоплазматичний ретикулум та лізосоми. Епітеліоїдні клітини більші, мають ексцентрично розташоване еухроматичне ядро та рясну цитоплазму, яка зазвичай містить велику кількість органел.

Гістохімічне дослідження мононуклеарних фагоцитів на початку їхнього розвитку виявляє пероксидазопозитивні гранули, подібні до таких у моноцитах; в етпеліоїдних клітинах відзначається прогресуюче розчинення первинних пероксидазопозитивних гранул та збільшення кількості пероксисом. У міру розвитку процесу в них з'являються лізосомні ферменти, такі як бета-галактозидаза. Зміни в ядрах клітин гранульоми від дрібних гетерохроматичних до великих еухроматичних зазвичай супроводжуються синтезом РНК та ДНК.

Окрім вищеописаних елементів гранульоми, вона містить різну кількість нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, плазматичних клітин, Т- та В-лімфоцитів. Некроз дуже часто спостерігається в гранульомах, особливо у випадках високої токсичності агентів, що викликали гранулематозне запалення, таких як стрептококи, кремній, мікобактерії туберкульозу, гістоплазма. Патогенез некрозу в гранульомах точно не відомий, але є вказівки на вплив таких факторів, як кислі гідролази, нейтральні протеази та різні медіатори. Крім того, значення надається лімфокінам, впливу еластази та колагенази, а також судинним спазмам. Некроз може бути фібриноїдним, казеозним, іноді супроводжуватися розм'якшенням або гнійним розплавленням (утворенням абсцесу). Сторонній матеріал або патоген у гранульомах підлягають деградації, але вони можуть викликати імунну відповідь. Якщо шкідливі речовини повністю інактивуються, гранульома регресує з утворенням поверхневого рубця.

Якщо цього не відбувається, то зазначені речовини можуть знаходитися всередині макрофагів і бути відокремленими від навколишніх тканин фіброзною капсулою або секвестрованими.

Формування гранулематозного запалення контролюється Т-лімфоцитами, які розпізнають антиген, трансформуються в бластні клітини, здатні інформувати інші клітини та лімфоїдні органи, та беруть участь у процесі проліферації завдяки продукуванню біологічно активних речовин (інтерлейкін-2, лімфокінів), які називаються макрофагально-активними хемотаксичними факторами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]