Грибкове ураження повік

Аспергільоз повіки проявляється у вигляді масивного, гранульомоподібного вузла зі схильністю до виразкування та утворення фістул, які можна помилково прийняти за нагноєний халязіон.

Вузли, подібні до аспергільозу за клінічними ознаками, іноді спостерігаються при локалізованій лімфатичній формі споротрихозу повік. Однак найчастіше при споротрихозі утворюються повільно збільшуючі запальні вузлики під шкірою, переважно війкового краю ураженої повіки (підшкірна форма). Зливаючись, вони пронизуються свищевими ходами, виразкуються і потім, за даними H. Heidenreich (1975), нагадують гумми або колікваційний туберкульоз. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, але безболісні. Перебіг захворювання хронічний. Захворюванням очей майже завжди передує сіотрикоз слизової оболонки рота, куди гриби заносяться з рослин, на яких вони сапрофітують. Використання травинок замість зубочистки, їх кусання або жування призводить до такого мікозу.

Брови та вії схильні до фавусу (струпу), який зазвичай розвивається у пацієнтів з фавусом шкіри голови та значно рідше – лише як захворювання повік. На тлі гіперемованої шкіри в ділянці брів та війкового краю повік з’являються дрібні везикули та пустули, після чого утворюються жовтуваті блюдцеподібні кірочки – скутули (щитки). У центрі такої кірки знаходиться волосок або вія, тонка, ламка, покрита нальотом. При спробі видалити скутулу шкіра під нею кровоточить, а після загоєння залишаються рубці; на повіках, однак, вони ледь помітні. Скутули, як і жовтуваті точки навколо вій, що їм передують, складаються з грибкових мас.

Поверхнева трихофітія (стригучий лишай) повік, спричинена антропофільними видами трихофітону, проявляється переважно на їх гладкій шкірі у вигляді рожевих округлих уражень («бляшок»), краї яких підняті гребенем, покритим вузликами, пустулами та кірками («облямівка»), а центр блідий та лущиться. Захворювання часто протікає гостро; при раціональному лікуванні його ураження можна ліквідувати за 9-12 днів. При хронічному перебігу потрібна тривала терапія. Війчасті краї повік дуже рідко уражаються трихофітією. У літературі описано лише поодинокі випадки «гнійного трихофітійного блефариту». Можлива трихофітія області брів з ураженням їх волосся.

При глибокій трихофітії повік, спричиненій зоофільними трихофітонами, розвивається інфільтративно-гнійний процес у вигляді фолікулярних абсцесів. Г. Гейденрайх описує їх як м’які, червоні, вкриті кіркою та свищеподібні розростання, схожі на грануляції, що залишають рубці після загоєння.

Трихофітія найчастіше вражає дітей шкільного віку, у яких уражається шкіра голови, гладка шкіра та нігті. Жінки становлять 80% пацієнтів із хронічною трихофітією. Трихофітія повік, як правило, розвивається на тлі загального ураження. Особливості її клінічної картини, виявлення збудника, часто виявленого при мікроскопії волосся, особливо пушкового, позитивна реакція з трихофітином сприяють розпізнаванню захворювання.

Дуже важкі ураження повік спричиняють актиноміцети променисті гриби. Процес часто буває вторинним, поширюючись на область очей з ротової порожнини (каріозні зуби). Патологічне вогнище вражає не тільки повіки, а й лоб, скроню, а набряк поширюється на всю половину обличчя. На тлі набряку, більш вираженого біля зовнішнього кута очної щілини, утворюється велика гранульома, нагноєння якої призводить до появи свищів з густим гнійним виділенням, що містить жовтуваті зерна (грибкові друзи). Без лікування гояться гранульоми замінюються новими. Процес може поширитися на орбіту або, навпаки, з орбіти на повіки.

Окрім прямого пошкодження грибками, на шкірі повік можливі алергічні процеси, спричинені цими подразниками. Як зазначає Е. Файєр (1966), захворювання повік, що погано реагують на антибактеріальну та іншу терапію, викликають підозру щодо грибкової алергії. Ймовірність алергії зростає у пацієнтів з вогнищами хронічної грибкової інфекції. Вище зазначалося, що алергічна природа ураження повік, пов'язана з грибками, підтверджує її швидке (навіть без місцевої терапії) одужання після ліквідації грибкових вогнищ. Ці захворювання проявляються у вигляді грибково-алергічного блефарокон'юнктивіту або екземи повік. Перше захворювання не має помітних симптомів, які б відрізняли його від банального блефариту; частіше уражається лише кон'юнктива. Грибково-алергічна екзема повік частіше спостерігається у жінок, а її початковими вогнищами, за даними Е. Файєра, є вагінальні мікози. Рідше вогнищами є брунькуючі грибки, приховані під зубними протезами та мостами в ротовій порожнині, іноді «міжпальцевий свербіж», хронічні мікози стоп та нігтів. Клінічно така екзема характеризується набряком повік, гіперемією, лущенням, свербінням, коричнево-червоним забарвленням шкіри. У пацієнтів спостерігаються позитивні проби з грибковими антигенами. Захворювання найчастіше викликається грибами роду Candida, іноді трихофітонами.

У літературі також описані окремі спостереження розвитку бластомікозу, мукормікозу, риноспоріозу та інших грибкових інфекцій на повіках.

Грибкові захворювання слізних проток найчастіше проявляються каналікулітом, який протікає з гіперемією кон'юнктиви в області слізних канальців, порушеннями сльозотечі та виділенням гною з каналу. Вміст крупинок або крихт в останніх підозрює на мікоз, тоді як розширення каналу в якійсь ділянці, утворення тут халязіона або ячмінеподібного каменю, а при видаленні - сірого або жовтуватого каменю розміром до рисового зернятка майже завжди свідчить про грибкову інфекцію, що підтверджується лабораторними дослідженнями.

Конкременти утворюються аспергілами, пеніцилами, трихофітонами, актиноміцетами та іншими грибами.

Впровадження грибків у слізний мішок призводить до його хронічного запалення. Для діагностики грибкового дакріоциститу потрібне систематичне дослідження на грибки вмісту мішка, що потрапляє через слізні протоки, або матеріалу, отриманого під час дакріоцисториностомії чи екстирпації меланоми.

Можливо, що грибкова інфекція є однією з причин рецидивів дакріоциститу після його хірургічного лікування.

Грибковий кон'юнктивіт, ймовірно, частіше ігнорується, ніж діагностується, оскільки він часто виникає на тлі мікозів повік або рогівки і в таких випадках оцінюється як супутнє подразнення кон'юнктиви. Лише більш виражена гіперемія та набряк кон'юнктиви, виявлення в ній включень, схожих на зерна або інфаркти мейбомієвих залоз, або розростань, схожих на грануляції, а також неефективність антибактеріальної та іншої терапії змушують задуматися про мікоз кон'юнктиви. Гриби можна виявити у таких пацієнтів, досліджуючи камені та грануляції, рідше мазки та зішкрібки.

Зазначені зміни характерні для споротрихозу, риноспоридіозу, актиномікозу, кокцидіоїдомікозу кон'юнктиви, тоді як пеніциліоз викликає утворення виразок із зеленувато-жовтим нальотом на поверхні (Pennicillium viridans), при кокцидіоїдомікозі можуть спостерігатися фліктеноїдні утворення, а псевдомембранозний кон'юнктивіт характерний для кандидозу, аспергільозу та інших грибків. У деяких випадках грибковий кон'юнктивіт, що протікає з утворенням вузлів, супроводжується вираженою реакцією лімфатичних вузлів, викликаючи захворювання, подібні до синдрому Паріно, причому лімфатичні вузли можуть нагноюватися, гній може містити грибки. Кон'юнктивальний цефалоспоріоз протікає як двосторонній блефарокон'юнктивіт з дрібними ерозіями та виразками кон'юнктиви та рогівки, а іноді з конкрементами («пробками») у слізних каналах. Candida albicans, рідше penicillium, aspergillus та mucor, що продукують антигени в екстраокулярних вогнищах, спричиняють розвиток грибкового алергічного кон'юнктивіту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фактори ризику

Інфікування специфічними інфекційними мікозами, включаючи особливо небезпечні грибкові інфекції (гістоплазмоз, бластомікоз, цвілеві мікози), супроводжується вираженою сенсибілізацією. Грибкові інфекції очей поширені в різних ситуаціях, що супроводжуються пригніченням клітинного імунітету.

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

Поверхневі та глибокі пальпебромікози можуть бути спричинені практично будь-якими патогенними та умовно-патогенними для людини грибами, часто переходячи з повік на кон'юнктиву та очне яблуко, проникаючи в орбіту, хоча можливе й їх зворотне поширення. Частіше за інші мікози трапляються ураження повік Candida albicans. Цей дріжджоподібний грибок заноситься в область очей з ґрунту, передається від людини до людини або походить з первинних вогнищ кандидозу в порожнинах рота, носа, кон'юнктиви. При інфікуванні та зниженій резистентності організму виникає захворювання, яке проявляється запальною гіперемією та набряком шкіри повік, іноді пастоподібним набряком. На тлі гіперемії та набряку утворюються дрібні пустули, а в товщі повік формуються червонувато-коричневі вузли, схожі на ячмінь або халязіон, схильні до виразкування. Найчастіше такі вузли спостерігаються у пацієнтів, які тривалий час приймали антибіотики до мікозу. Збудник виявляється в гнійному вмісті вузлів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми грибкового ураження повік

Описано поширені тяжкі мікози, точкою входу для яких була кон'юнктива.

Актиномікоз, найпоширеніша грибкова інфекція очей, викликається актиноміцетами – грибками, подібними за своїми властивостями до анаеробних бактерій. Актиноміцети широко поширені в природі: у повітрі, на рослинах, а також у людей на шкірі, слизових оболонках, у каріозних зубах та кишечнику.

Ураження шкіри повік можуть бути первинними, екзогенними та вторинними в результаті метастазування грибків на шкіру з вогнищ у внутрішніх органах. Актиномікоз повік характеризується появою щільних, безболісних вузликів, пізніше глибоких інфільтратів, оточених на певній відстані шкірою дерев'янистої консистенції. Вузлики розм'якшуються в центрі та розкриваються, на інфільтратах з'являються отвори свищ, з яких виділяється гній, що містить грибкові нитки. Свищі тривало не загоюються.

Аспергільоз викликається цвілевим грибком, який часто безсимптомно живе на здоровій шкірі та слизових оболонках. За своїм клінічним перебігом аспергільоз нагадує туберкульоз.

Бластомікоз. Бластомікоз викликається різними дріжджоподібними грибами, що живуть у ґрунті, в місцях гніздування голубів, у сараях, стайнях. Вони присутні на шкірі та слизових оболонках, у сечі та екскрементах людей і тварин з цим мікозом. У клініці переважають глибокі системні ураження органу зору – зазвичай вторинні явища.

Ураження може бути ізольованим або поєднуватися з кандидозом шкіри. На шкірі повік з'являються папули, ерозії, виразки, поверхня волога, злегка волога, виразки вкриті білим або жовтуватим нальотом. Турбує свербіж. Папули та виразки іноді поширюються по всьому обличчю. Захворювання може супроводжуватися деформацією країв повік та виворіттю повік. Перебіг часто тривалий, хронічний.

Гістоплазмоз – це системний глибокий мікоз, який вражає переважно ретикулоендотеліальну тканину, в клітинах якої накопичуються дрібні дріжджоподібні елементи грибка – мікоплазми.

Кандидоз викликається дріжджоподібними грибами, які знаходяться на фруктах, овочах, фруктах та інших продуктах у стоячих водах, на шкірі та в шлунково-кишковому тракті як здорових, так і хворих людей і тварин. Ураження очей можуть бути ізольованими або поєднуватися з кандидозом шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів (особливо травного тракту та легень) або з генералізованим кандидозом. Можливі комбіновані ураження – мікробні та грибкові.

Мукороз спричиняють грибки, які широко поширені в навколишньому середовищі та часто зустрічаються на овочах, фруктах, сіні та бавовні. Найчастіше уражаються слизові оболонки рота, дихальних шляхів, статевих органів та травного тракту. Ураження орбіти та рідше рогівки є вторинними.

Риноспоридіоз – рідкісний глибокий мікоз, збудник якого маловивчений. Захворювання проявляється у вигляді полінозних та полінозно-виразкових утворень на слизовій оболонці носа, носоглотки, кон'юнктиви, повік та в слізному мішку.

Споротрихоз спричиняють нитчасті гриби – sporotrichum. Джерелом інфекції є ґрунт, деякі рослини, трава, а також хворі люди та тварини. Це глибокий, хронічний мікоз, що вражає переважно шкіру, підшкірну клітковину, часто повіки та кон'юнктиву. Як правило, шкіра повік уражається у вигляді щільних, безболісних, повільно зростаючих вузлів. Шкіра над ними має багряний колір. З часом вузли розм'якшуються, утворюються свищі, з яких виділяється жовто-сірий гній.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика грибкового ураження повік

Діагностика вимагає ізоляції збудника.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування грибкового ураження повік

Кандидомікоз повік лікують змащуванням уражень брильянтовою зеленкою, призначенням ністатину або леворину перорально, використанням їх місцево у вигляді мазей, кремів, лосьйонів на очні основи. Розчини ністатину та амфотерицину B закапують у кон'юнктивальний мішок.

Лікування аспергільозу повік проводиться місцево та внутрішньовенно амфотерицином B, амфоглюкамін призначають перорально, а фунгіцидні мазі застосовують місцево.

При споротрихозі повік найкращий ефект дають препарати йоду, зокрема йодид калію, що призначають перорально по 3-6 г щодня протягом 4-5 місяців. Також були випробувані з позитивними результатами ністатин, леворин та амфотерицин B.

Гризеофульвін, що приймається перорально, ефективний при фавусі. Шкіру в області брів і вій змащують 0,5-1% маззю мідного купоросу або 1% жовтою ртутною маззю, або вранці вогнища ураження змащують 3-5% спиртовим розчином йоду, а на ніч наносять мазі та злегка втирають.

Для лікування трихофітії повік гризеофульвін застосовують перорально з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла, звичайно, за відсутності протипоказань. Препарат дають щодня до першого негативного результату дослідження грибків волосся та лусочок, потім протягом 2 тижнів пацієнт приймає таку ж добову дозу через день і ще 2 тижні кожні 2 дні на третій. Одночасно проводиться місцева йодна мазева терапія: вогнища ураження змащують 5% настоянкою йоду, а ввечері - мазями, що містять сірку. Рекомендуються примочки з 0,25% та 0,5% розчину нітрату срібла, розчину етакридину лактату (риванолу) 1:1000. Брови слід підстригти, а вії епілювати. Через можливість нашарування гнійної флори сульфаніламіди застосовують на початку лікування протягом 5-7 днів.

Актиномікоз повік, на відміну від інших грибкових захворювань, лікується найпоширенішими антибіотиками та сульфаніламідами. Пеніцилін призначають парентерально у високих дозах протягом 6 тижнів і більше, або тетрациклін, еритроміцин, антибіотики широкого спектру дії, які дають найкращий ефект. Порожнини абсцесів промивають розчинами тих самих засобів. Сульфаніламіди призначають замість антибіотиків, якщо останні недостатньо ефективні. Для внутрішнього застосування рекомендується йодид калію. Специфіка терапії підтверджує обґрунтованість класифікації актиноміцетних уражень не як справжніх, а як псевдомікозів.

При лікуванні грибково-алергічних екзем повік головним є санація екстраокулярних вогнищ мікозу, а за показаннями – боротьба з вторинною інфекцією, призначення загальних десенсибілізуючих засобів та специфічна десенсибілізація грибковими антигенами.

Грибковий каналікуліт швидко виліковується шляхом препарування уражених каналів по їх довжині та видалення грибкових мас (вишкрібання). Рідше потрібне додаткове припікання препарованого каналу спиртовим розчином йоду або нітрату срібла.