Хвороба Бехтерева: діагностика

Рання діагностика хвороби Бехтерева передбачає аналіз інформації про наявність захворювань, пов'язаних з HLA-B27, у найближчих родичів пацієнта. А інформація про наявність епізодів увеїту, псоріазу, ознак хронічних запальних захворювань кишечника в минулому є важливою для проведення більш детального обстеження пацієнта та визначення форми захворювання.

[ 1 ]

Клінічна діагностика хвороби Бехтерева

Особливу увагу слід приділяти оцінці стану хребта, суглобів та ентезів, а також тих органів і систем, які зазвичай уражаються при АС (очі, серце, нирки тощо).

[ 2 ], [ 3 ]

Діагностика хвороби Бехтерева: огляд хребта

Вони оцінюють поставу, вигини в сагітальній (шийний та поперековий лордоз, грудний кіфоз) та фронтальній площинах (сколіоз). Вони вимірюють діапазон рухів.

Для оцінки рухів у шийному відділі хребта пацієнта просять послідовно виконувати максимальне згинання та розгинання (норма не менше 35°), бічні нахили (норма не менше 45°) та повороти голови (норма не менше 60°).

Рухи в грудному відділі хребта оцінюються за допомогою проби Отта: від остистого відростка 7-го шийного хребця вниз вимірюють 30 см і роблять позначку на шкірі, потім пацієнта просять максимально нахилитися вниз, згинаючи голову, і знову вимірюють цю відстань (у нормі збільшення становить не менше 5 см). Також вимірюється дихальна екскурсія грудної клітки для оцінки рухливості реберно-хребцевих суглобів (норма для дорослих чоловіків молодого та середнього віку — не менше 6 см і не менше 5 см для жінок).

Рухливість поперекового відділу хребта в сагітальній площині оцінюється за допомогою тесту Райта-Шобера. У положенні пацієнта стоячи позначають точку на перетині середньої лінії спини з уявною лінією, що з'єднує задні верхні клубові ості. Потім, на 10 см вище першої, позначають другу точку. Пацієнта просять максимально нахилитися вперед, не згинаючи колін. У цьому положенні вимірюють відстань між двома точками. У нормі вона збільшується щонайменше на 5 см. Амплітуда рухів у фронтальній площині визначається шляхом вимірювання відстані від підлоги до кінчика середнього пальця в положенні пацієнта стоячи, а потім під час максимального суворого латерального згинання тулуба в обидва боки (без згинання колін). Відстань повинна зменшитися щонайменше на 10 см.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Обстеження суглобів

Опишіть зовнішній вигляд (наявність дефігурації), визначте болючість при пальпації та обсяг рухів у всіх периферичних суглобах. Особливу увагу слід звернути на суглоби нижніх кінцівок, а також скронево-нижньощелепний, грудино-ключичний, грудино-реберний суглоби та зчленування рукоятки грудини з її тілом.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ентези

Місця прикріплення сухожиль і зв'язок у ділянках, де відзначається біль, оцінюються пальпаторно (наявність локального болю). Ентезит найчастіше виявляється в ділянці клубового гребеня, сідничних горбів, великих вертелах стегнових кісток, горбів великогомілкової кістки та ділянці п'ят (підошви та тилу).

Давно відзначено, що у багатьох пацієнтів лабораторні показники, які традиційно використовуються для оцінки активності системного запалення (ШОЕ, СРБ тощо), суттєво не змінюються. З цієї причини для оцінки активності цього захворювання керуються переважно клінічними параметрами: вираженістю больового синдрому та скутості в хребті, суглобах та ентезах, наявністю системних проявів, ступенем ефективності НПЗП, що призначаються в повній добовій дозі, а також швидкістю прогресування функціональних та рентгенологічних змін у хребті. Для кількісної оцінки загальної активності АС широко використовується індекс BASDAI (індекс активності анкілозуючого спондиліту за Батом). Опитувальник для визначення індексу BASDAI складається з 6 питань, на які пацієнт відповідає самостійно. Для відповіді на кожне питання передбачена 100-мм візуальна аналогова шкала (ліва крайня точка відповідає відсутності даного симптому, права крайня точка відповідає крайньому ступеню тяжкості симптому; для останнього питання про тривалість скутості - 2 години або більше).

1. Як би ви оцінили свій рівень загальної слабкості (втоми) протягом останнього тижня?
2. Як би ви оцінили рівень болю в шиї, спині або кульшових суглобах протягом останнього тижня?
3. Як би ви оцінили рівень болю (або ступінь набряку) у ваших суглобах (окрім шиї, спини чи стегон) протягом останнього тижня?
4. Як би ви оцінили ступінь дискомфорту, який ви відчуваєте під час дотику або натискання на будь-які болючі ділянки (протягом останнього тижня)?
5. Як би ви оцінили тяжкість ранкової скутості після пробудження (протягом останнього тижня)?
6. Як довго триває ваша ранкова скутість після пробудження (протягом останнього тижня)?

За допомогою лінійки виміряйте довжину позначених відрізків. Спочатку обчисліть середнє арифметичне відповідей на запитання 5 та 6, потім додайте отримане значення до результатів відповідей на решту запитань та обчисліть середнє значення суми цих п'яти значень. Максимальне значення індексу BASDAI становить 100 одиниць. Значення індексу BASDAI 40 одиниць або більше свідчить про високу активність захворювання. Динаміка цього індексу вважається чутливим показником ефективності лікування.

Для кількісної оцінки ступеня функціональних порушень при АС використовується шкала BASFI (індекс функції анкилозуючого спондиліту за Батом). Анкета для визначення цього індексу складається з 10 питань, кожне з яких супроводжується 100-міліметровою шкалою. Крайня ліва точка відповідає відповіді «легко», а крайня права – «неможливо». Пацієнта просять відповісти на всі питання, роблячи позначку ручкою на кожній шкалі.

Чи змогли ви протягом останнього тижня зробити наступне?

1. одягати шкарпетки або колготки без сторонньої допомоги чи пристосувань (допоміжний пристрій – це будь-який предмет або пристрій, що використовується для полегшення виконання дії чи руху):
2. нахилитися вперед, прогинаючись у попереку, щоб підняти ручку з підлоги без допомоги обладнання;
3. дотягнутися рукою, без сторонньої допомоги чи пристроїв, ДО ВИСОКОЇ полиці;
4. вставати зі стільця без підлокітників, не спираючись на руки, без сторонньої допомоги чи пристосувань;
5. вставати з підлоги з положення лежачи на спині без сторонньої допомоги чи будь-яких пристосувань;
6. стояти без опори або додаткової підтримки протягом 10 хвилин, не відчуваючи дискомфорту;
7. підніматися на 12-15 сходинок, не спираючись на перила або тростину, ставлячи одну ногу на кожну сходинку;
8. поверніть голову та подивіться назад, не повертаючи тулуба;
9. займайтеся фізично активною діяльністю (наприклад, фізичними вправами, спортом, садівництвом):
10. підтримувати активність протягом дня (вдома чи на роботі).

За допомогою лінійки виміряйте довжину позначених відрізків та обчисліть середнє арифметичне відповідей на всі запитання. Максимальне значення індексу BASFI становить 100 одиниць. Функціональні розлади вважаються значними, якщо значення цього індексу перевищує 40 одиниць.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторна діагностика хвороби Бехтерева

Немає специфічних лабораторних параметрів, важливих для діагностики хвороби Бехтерева. Хоча HLA-B27 виявляється у понад 90% пацієнтів, цей антиген часто виявляється і у здорових людей (у європеоїдній популяції у 8-10% випадків), тому його визначення не має самостійного діагностичного значення. За відсутності HLA-B27 не можна виключати анкілозуючий спондиліт. При виявленні HLA-B27 ймовірність захворювання зростає лише у випадках, коли на основі клінічної картини є певні підозри щодо наявності цього захворювання (наприклад, характерний біль у хребті, сімейний анамнез), але явних рентгенологічних ознак сакроілеїту ще немає.

Лабораторна діагностика хвороби Бехтерева дозволяє визначити показники активності системного запального процесу, зокрема вміст СРБ у крові та ШОЕ, які підвищені менше, ніж у пацієнтів з клінічно активною формою захворювання. Ступінь підвищення лабораторних показників системного запалення зазвичай невеликий і погано корелює з клінічними показниками активності захворювання та ефектом терапії, тому для оцінки перебігу захворювання та результатів лікування дані лабораторної діагностики мають лише допоміжне значення.

У певної частини пацієнтів виявляється підвищення концентрації IgA в крові, яке не має суттєвого клінічного значення.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Інструментальна діагностика хвороби Бехтерева

Серед інструментальних методів першочергове значення в діагностиці та оцінці прогресування АС має рентгенографія крижово-клубових суглобів та хребта. Для ранньої діагностики сакроілеїту можуть бути призначені рентгенівська КТ та МРТ. Ці методи також використовуються для визначення стану хребта, коли необхідна диференціальна діагностика, а також для деталізації стану окремих анатомічних структур хребта, коли діагноз цього захворювання вже встановлений. При проведенні КТ, крім візуалізації в аксіальній площині, доцільно отримувати реконструйовані зображення в коронарній площині. При МРТ рекомендується використовувати 3 типи сигналу: Т1, Т2 та Т2 з придушенням сигналу від жирової тканини.

Усім пацієнтам слід регулярно проводити ЕКГ. Якщо виявляються шуми в ділянці серця, показана ехокардіографія.

Рання діагностика хвороби Бехтерева

Наявність захворювання слід підозрювати в наступних клінічних ситуаціях (переважно у молодих людей).

• Хронічний біль у попереку запального характеру.
• Персистуючий моноартрит або олігоартрит з переважним ураженням великих та середніх суглобів нижніх кінцівок, особливо в поєднанні з ентезитами.
• Рецидивуючий передній увеїт.

Хронічний біль у попереку зазвичай вважається запальним, якщо він триває щонайменше 3 місяці та має такі симптоми:

• Супроводжується ранковою скутістю, що триває більше 30 хвилин.
• Вони зменшуються після фізичного навантаження і не слабшають у стані спокою.
• Пробудження через біль вночі (виключно у другій половині).
• Змінний біль у сідницях.

За наявності будь-яких двох із цих ознак ймовірність запального ураження хребта (у пацієнтів із хронічним болем у нижній частині шини) становить 10,8%, за наявності трьох-чотирьох ознак – 39,4%.

Ймовірність діагнозу АС у цих пацієнтів також зростає, якщо під час обстеження або в анамнезі, а також при отриманні інформації про наявність АС або іншого серонегативного спондилоартриту у прямих родичів, виявлені такі прояви анкілозуючого спондиліту, як асиметричний артрит великих та середніх суглобів нижніх кінцівок, біль у п'яті, дактиліт (ковбаскоподібний набряк пальця внаслідок запалення сухожиль пальця ноги або кисті), передній увеїт, псоріаз, неспецифічний виразковий коліт.

Вирішальне значення в діагностиці хвороби Бехтерева мають ознаки сакроілеїту, виявлені під час рентгенографії крижово-клубових суглобів. Першими рентгенологічними змінами, характерними для сакроілеїту, вважаються втрата безперервності (розмиття) замикальної пластинки в одній або кількох ділянках суглоба, окремі ерозії або ділянки розширення суглобової щілини (внаслідок остеїту), а також смугоподібний або плямистий навколосуглобовий остеосклероз (надмірне кісткоутворення в ділянках остеїту). Поєднання цих ознак має діагностичне значення. Майже завжди першими порушення відзначаються з боку клубової кістки. Слід враховувати, що ширина крижово-клубової суглобової щілини під час рентгенографії в нормі (після завершення осифікації таза) становить 3-5 мм, а ширина замикальної пластинки не більше 0,6 мм у другій клубовій кістці та не більше 0,4 мм у крижах.

При виявленні сакроілеїту рекомендується визначити наявність так званих модифікованих нью-йоркських критеріїв анкілозуючого спондиліту

• Клінічні критерії.

Біль та скутість у попереку (протягом щонайменше 3 місяців), що покращуються після фізичних вправ, але зберігаються після відпочинку.

Обмеження рухів у поперековому відділі хребта як у сагітальній, так і у фронтальній площинах (для оцінки рухів у сагітальній площині використовується тест Райта-Шобера, а у фронтальній площині – бічні нахили тулуба).

Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки порівняно з рухами Нагеля у здорових осіб (залежно від віку та статі).

• Радіологічний критерій сакроілеїту [двосторонній (стадія II та вище за класифікацією Келлгрена) або односторонній (стадія III-IV за класифікацією Келлгрена)].

Якщо є рентгенологічний та хоча б один клінічний критерій, діагноз вважається достовірним.

Слід враховувати, що ці критерії вважаються орієнтовними і при діагностиці хвороби Бехтерева необхідно виключити інші, подібно протікаючи, захворювання. Нижче представлені рентгенологічні стадії сакроілеїту за класифікацією Келлгрена.

• Стадія 0 – без змін.
• I стадія – підозра на наявність змін (відсутність специфічних змін).
• II стадія – мінімальні зміни (невеликі, локалізовані ділянки ерозії або склерозу за відсутності звуження щілини).
• III стадія – безумовні зміни: помірний або значний сакроілеїт з ерозіями, склерозом, розширенням, звуженням або частковим анкілозом.
• IV стадія – запущені зміни (повний анкілоз).

Рентгенологічні ознаки сакроілеїту можуть проявлятися із «затримкою» на 1 рік і більше. На ранніх стадіях анкілозуючого спондиліту, особливо до повного закриття бруньок росту в кістках тазу (у віці 21 року), часто виникають труднощі в інтерпретації стану крижово-клубових суглобів. Ці труднощі можна подолати за допомогою КТ. У тих випадках, коли рентгенологічних ознак сакроілеїту немає, але підозра на наявність захворювання залишається, показана МРТ-діагностика крижово-клубових суглобів (з використанням режимів T1, T2 та режиму T2 з придушенням сигналу від жирової тканини), яка виявляє ознаки набряку різних структур крижово-клубових суглобів до розвитку видимих рентгенологічних змін.

У ситуаціях, коли в клінічній картині переважають симптоми периферичного артриту, для діагностики хвороби Бехтерева використовуються ті ж ознаки, критерії класифікації та методи діагностики сакроілеїту, що й перелічені вище. Слід враховувати, що типовий периферичний артрит у дітей та підлітків може не супроводжуватися сакроілеїтом та спондилітом протягом багатьох років. У цих випадках додаткове значення має визначення HLA-B27; його виявлення, хоча й не має абсолютної діагностичної цінності, проте вказує на високу ймовірність серонегативного спондилоартриту, включаючи АС. У цих випадках діагноз уточнюється лише під час подальшого спостереження за пацієнтом з регулярним цілеспрямованим обстеженням.

У пацієнтів з рецидивуючим переднім увеїтом, за відсутності ознак анкілозуючого спондиліту та інших серонегативних спондилоартрозів під час цілеспрямованого обстеження, показане визначення HLA-B27. Якщо цей антиген виявлено, показане подальше спостереження за пацієнтом у ревматолога (хоча можливий ізольований HLA-B27-асоційований увеїт), а відсутність HLA-B27 вважається ознакою етіології увеїту.

[ 16 ]

Хвороба Бехтерева: диференціальна діагностика

У дітей та підлітків біль у хребті та рухові порушення в ньому, подібні до таких при АС, відзначаються при хворобі Шойермана-Мау (ювенільний кіфоз), остеопорозі та тяжкому ювенільному остеохондрозі хребта. При цих захворюваннях виявляються характерні рентгенологічні зміни в хребті, підтверджені остеоденситометрією у разі остеопорозу. При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати дві обставини.

1. У дитячому віці захворювання часто починається не з ураження хребта, а з периферичного артриту та/або ентезиту. Спондиліт зазвичай приєднується лише після 16 років, тобто АС є рідкісною причиною ізольованого болю в хребті у дітей.
2. У пацієнтів з підтвердженим захворюванням часто виявляються рентгенологічні зміни хребта, характерні для хвороби Шойермана-Мау (передня клиноподібна деформація, вузлики Шморля), які можуть бути додатковою причиною болю та обмеження рухів.

Диференціальна діагностика хвороби Бехтерева проводиться з інфекційним спондилодисцитом. Рентгенологічні прояви спондилодисциту інфекційного та неінфекційного (наприклад, при АС) генезу на ранніх стадіях можуть бути схожими: швидкий розвиток деструкції тіл суміжних хребців та зменшення висоти міжхребцевого диска, розташованого між ними. Основне диференціально-діагностичне значення має томографічне дослідження (переважно МРТ), яке дозволяє виявити утворення «калових відкладень» у паравертебральних м’яких тканинах, що характерно для спинальних інфекцій. Важливими також є заходи щодо виявлення вхідних «воріт» туберкульозу чи інших бактеріальних інфекцій. Серед хронічних інфекцій, що протікають з ураженням опорно-рухового апарату, слід виділити бруцельоз. Це захворювання викликає спондиліт, артрит великих периферичних суглобів і часто сакроілеїт (зазвичай односторонній), який може бути причиною помилкової діагностики хвороби Бехтерева. У більшості випадків бруцельозний спондиліт та артрит викликані гематогенним поширенням інфекції з розвитком спондилодисциту. Відзначаються високий цитоз та нейтрофільоз у спинномозковій рідині. Типовим є підвищення температури тіла. Діагноз встановлюється на підставі лабораторних досліджень (серологічних реакцій).

Окремі клінічні та рентгенологічні прояви хребта, подібні до симптомів АС, можливі при хворобі Форестьє (ідіопатичний дифузний гіперостоз скелета), акромегалії, аксіальній остеомаляції, флюорозі, вродженому або набутому кіфосколіозі, пірофосфатній артропатії, охронозі. У всіх цих випадках критерії АС не відзначаються, а рентгенологічні зміни, як правило, лише нагадують зміни, що виникають при АС, але не ідентичні їм.

Рентгенологічна картина сакроілеїту виявляється при різних захворюваннях, включаючи ревматичні, таких як ревматоїдний артрит (зазвичай на пізніх стадіях захворювання), подагра, ВКВ, хвороба бореї з біполярним розладом (БР), саркоїдоз та інші захворювання, а також у разі інспекційного ураження цих суглобів. Рентгенологічні зміни, що нагадують сакроілеїт, можливі при остеоартрозі крижово-клубових суглобів, пірофосфатній артропатії, конденсуючому ілеїті, хворобі Педжета кісток, гіперпаратиреозі, остеомаляції, нирковій остеодистрофії, інтоксикації полівінілхлоридом та фтором. При параплегії будь-якого генезу розвивається анкілоз крижово-клубових суглобів.

Діагностика хвороби Бехтерева дозволяє класифікувати це захворювання до групи серонегативних спондилоартритів, до якої також належать реактивний артрит, псоріатичний артрит, спондиліт при неспецифічному виразковому коліті та недиференційований спондилоартрит. Всі ці захворювання характеризуються спільними клінічними та радіологічними проявами. На відміну від інших серонегативних спондилоартритів, АС характеризується стійким та прогресуючим запаленням хребта, що переважає над іншими симптомами анкілозуючого спондиліту. Однак будь-який інший серонегативний спондилоартрит іноді може протікати подібним чином, і в таких випадках анкілозуючий спондиліт вважається одним із проявів цих захворювань.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]