Хвороба Віппла - Причини

У 1992 році було встановлено бактеріальну природу захворювання (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Як збудника інфекції були ідентифіковані грампозитивні актиноміцети Tropheryna whippelii. Ці дрібні грампозитивні бацили виявляються у великій кількості у слизовій оболонці тонкого кишечника та інших органів під час активної фази захворювання та зникають після інтенсивної антибактеріальної терапії. Сприятливим фактором до розвитку захворювання є порушення функції імунної системи різного походження.

Хвороба Віппла виникає спорадично та настільки рідко, що епідемічних ознак не встановлено. Немає зареєстрованих випадків прямої передачі від однієї людини до іншої, а точка входу інфекції невідома.

Мікроорганізми, ймовірно, є основним, але лише частковим, етіологічним фактором. Для розвитку захворювання необхідні додаткові сприятливі фактори, можливо, дефекти імунної системи, але результати відповідних досліджень суперечливі. Порушення гуморального імунітету при хворобі Віппла були виключені, тоді як порушення клітинного імунітету, особливо взаємодія лімфоцитів і макрофагів, ще недостатньо вивчені.

У відповідь на вторгнення мікроорганізмів у уражених органах розвиваються реактивні зміни. Інфільтрація тканин великими макрофагами сприяє появі клінічних проявів. Наприклад, інфільтрація належного шару слизової оболонки тонкої кишки не може не впливати на всмоктування. Всмоктування відбувається через дещо змінені ентероцити. Однак подальший транспорт поживних речовин через уражений належний шар у судини слизової оболонки та лімфатичний простір утруднений, і ще більше порушується при інфільтрації та збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки це впливає на лімфатичний дренаж тонкої кишки, що перешкоджає нормальному вивільненню всмоктаних речовин. Однак точний механізм розвитку виявлених порушень в органах ще не встановлений. Як правило, максимальні зміни виявляються в тонкій кишці та брижових лімфатичних вузлах. При хворобі Віппла тонка кишка ущільнена, складки слизової оболонки шорсткі та набряклі. На серозній оболонці іноді видно дрібні жовтуваті вузлики. Лімфатичні вузли брижі різко збільшені, можливе збільшення перипортальних, ретроперітонеальних та інших груп лімфатичних вузлів, а також перитоніт.

Гістологічне дослідження чітко виявляє пошкодження структури слизової оболонки кишечника. Ворсинки тонкої кишки вкорочені, потовщені, місцями деформовані. Крипти сплющені. Власний шар слизової оболонки дифузно інфільтрований великими полігональними макрофагами. Їх цитоплазма заповнена великою кількістю глікопротеїн PAS-позитивних гранул, що надає клітинам пінистого вигляду. Ці макрофаги в слизовій оболонці кишечника є патогномонічними для хвороби Віппла. Власний шар може містити скупчення поліморфноядерних лейкоцитів. Звичайні клітинні елементи власного шару слизової оболонки – плазматичні клітини, лімфоцити, еозинофіли – мають нормальний вигляд. Однак їх вміст помітно знижений, оскільки вони заміщені великою кількістю макрофагів. У всіх шарах кишкової стінки виявляються окремі розширені лімфатичні судини з жировими вакуолями. У позаклітинному просторі власного шару є жирові скупчення різних розмірів. Деякі з них мають вигляд порожнин, вистелених ендотелієм. Капіляри розширені. Хоча архітектура ворсинок помітно порушена, поверхневий епітелій збережений. Спостерігаються лише вогнищеві неспецифічні зміни. Висота ентероцитів зменшена. Щіткова облямівка розріджена. У цитоплазмі спостерігається помірне накопичення ліпідів.

Електронно-мікроскопічне дослідження власного шару слизової оболонки кишечника у нелікованих пацієнтів виявляє велику кількість бацилоподібних тілець довжиною 1-2,5 мкм та шириною 0,25 мкм. Бацили локалізуються в різних ділянках, але найбільша їх кількість знаходиться в субепітеліальній зоні та навколо судин у верхній половині слизової оболонки. Вони також виявляються в PAS-позитивних макрофагах, якими вони фагоцитуються та в яких зазнають дегенерації та розпаду. «Бацили Віппла» та їх продукти відповідають за PAS-позитивні гранули макрофагів. У деяких випадках бацили можуть бути виявлені в епітеліальних клітинах та між ними, а також у поліморфноядерних лейкоцитах, плазматичних клітинах та ендотеліальних клітинах власного шару.

Під впливом лікування структура слизової оболонки поступово нормалізується. Бацили зникають з міжклітинного простору і через 4-6 тижнів у цитоплазмі макрофагів можна ідентифікувати лише дегенеративні організми. Кількість специфічних макрофагів у належному шарі поступово зменшується, а кількість нормально присутніх клітин відновлюється. Структура ворсинок та ентероцитів нормалізується. Однак у деяких випадках, незважаючи на відсутність клінічних проявів, структура слизової оболонки кишечника може не повністю відновитися. Можуть залишатися стійкі вогнища PAS-позитивних макрофагів навколо кишкових крипт та розширених лімфатичних судин, а також жирові накопичення.

При хворобі Віппла товста кишка часто втягується в патологічний процес. В уражених ділянках її слизова оболонка інфільтрована характерними макрофагами та бацилами. Виявлення лише PAS-позитивних макрофагів у товстій кишці без бацил є недостатнім для діагностики. Подібні макрофаги можуть бути знайдені в слизовій оболонці прямої та товстої кишки у здорових осіб і постійно виявляються при гістіоцитозі та меланозі товстої кишки.

При хворобі Віппла було продемонстровано системне ураження. PAS-позитивні макрофаги та бацили можна знайти в багатьох органах пацієнтів: у периферичних лімфатичних вузлах, серці, надниркових залозах, центральній нервовій системі тощо.

У багатьох системах організму при хворобі Уіппла розвиваються неспецифічні патологічні зміни, вторинні до порушення всмоктування поживних речовин: м'язова атрофія, гіперплазія паращитовидних залоз, атрофія кори надниркових залоз, фолікулярний гіперкератоз шкіри, гіперплазія кісткового мозку тощо.