Хвороба Уиппла: причини

У 1992 р була встановлена бактеріальна природа захворювання (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Як інфекційного збудника ідентифіковані грампозитивні актиноміцети Tropheryna whippelii. Ці дрібні грампозитивні бацили виявляються в активній фазі захворювання у великій кількості в слизовій оболонці тонкої кишки та інших органах і зникають після інтенсивної антибактеріальної терапії. Привертає до розвитку захворювання фактором є порушення функції імунної системи різного ґенезу.

Хвороба Уиппла зустрічається спорадично і настільки рідко, що не встановлено будь-яких епідемічних особливостей. Чи не зареєстровано випадків прямої передачі її від однієї людини до іншої, невідомі вхідні ворота інфекції.

Ймовірно, мікроорганізми представляють головний, але лише частковий етіологічний фактор. Для розвитку хвороби необхідні додаткові сприятливі фактори, можливо, дефекти в імунній системі, однак результати відповідних досліджень суперечливі. Порушення гуморального імунітету при хворобі Уиппла виключені, в той час як розлади клітинного імунітету, перш за все взаємодія лімфоцитів і макрофагів, ще недостатньо вивчені.

У відповідь на інвазію мікроорганізмами в уражених органах розвиваються реактивні зміни. Інфільтрація тканин великими макрофагами сприяє появі клінічних проявів. Наприклад, інфільтрація власного шару слизової оболонки тонкої кишки не може не впливати на абсорбцію. Всмоктування відбувається через малозмінені ентероцита. Однак подальший транспорт нутрієнтів через уражену власний шар в судини слизової оболонки і лімфатичне простір ускладнюється, ще в більшій мірі він порушується при інфільтрації і збільшенні лімфатичних вузлів, так як при цьому страждає лімфатичний дренаж тонкої кишки, що перешкоджає нормальному виходу абсорбованих речовин. Однак точний механізм розвитку виявляються в органах порушень поки не встановлено. Як правило, максимальні зміни виявляють в тонкій кишці і мезентеріальних лімфатичних вузлах. Тонка кишка при хворобі Уиппла ущільнена, складки слизової оболонки грубі, набряклі. На серозної оболонці іноді видно дрібні жовтуваті вузлики. Лімфатичні вузли брижі різко збільшені, можливі збільшення перипортальних, ретроперитонеальному та інших груп лімфатичних вузлів, а тажке перитоніт.

При гістологічному дослідженні чітко виявляються пошкодження структури кишкової слизової оболонки. Ворсинки тонкої кишки вкорочені, потовщені, місцями деформовані. Крипти сплощені. Власний шар слизової оболонки дифузно инфильтрирован великими полігональними макрофагами. Їх цитоплазма заповнена великою кількістю глікопротеїнових PAS-пoзітівних гранул, що надає клітинам пінистий вигляд. Ці макрофаги в интестинальной слизовій оболонці патогномонічні для хвороби Уиппла. Власний шар може містити скупчення поліморфноядерних лейкоцитів. Звичайні клітинні елементи власного шару слизової оболонки - плазматичні клітини, лімфоцити, еозинофіли - мають нормальний вигляд. Однак їх зміст помітно зменшено, тому що вони заміщені великою кількістю макрофагів. В усіх прошарках стінки кишки знаходять окремі розширені лімфатичні судини з жировими вакуолями. У екстрацелюлярний просторі власного шару розташовуються жирові скупчення різних розмірів. Частина з них має вигляд порожнин, вистелених ендотелієм. Капіляри розширені. Хоча архітектура ворсин помітно порушена, поверхневий епітелій збережений. Є лише його осередкові неспецифічні зміни. Висота ентероцитів зменшена. Щіткова облямівка розріджена. У цитоплазмі накопичення помірної кількості ліпідів.

При електронно-мікроскопічному дослідженні у власному шарі інтестинального слизової оболонки у нелікованих хворих виявляється велика кількість баціллоподобние тел довжиною 1-2,5 мкм і шириною 0,25 мкм. Бацили локалізуються в різних ділянках, але найбільше їх знаходять в субепітеліальний зоні і навколо судин у верхній половині слизової оболонки. Їх виявляють також і в PAS-позитивних макрофагах, якими вони фагоцитуються і в яких піддаються дегенерації і розпаду. «Бацили Уиппла» і продукти їх побудови відповідальні за PAS-позитивні гранули макрофагів. У ряді випадків бацили можуть бути видні в епітеліальних клітинах і між ними, а також в поліморфноядерних лейкоцитах, плазматичних і ендотеліальних клітинах власного шару.

Під впливом лікування структура слизової оболонки поступово нормалізується. Бацили зникають з міжклітинної простору і через 4-6 тижнів можна ідентифікувати тільки дегенеративні організми в цитоплазмі макрофагів. Кількість специфічних макрофагів у власному шарі поступово зменшується, а зазвичай присутніх клітин відновлюється. Нормалізується структура ворсин та ентероцитів. Однак в ряді випадків, незважаючи на відсутність клінічних проявів, будова кишкової слизової оболонки може повністю не відновитися. Можуть зберігатися персистуючі осередки PAS-позитивних макрофагів навколо інтестинальних крипт і розширених лімфатичних судин, а також скупчення жиру.

При хвороби Уиппла в патологічний процес нерідко втягується і товста кишка. В уражених відділах її слизова оболонка інфільтрована характерними макрофагами і бацилами. Виявлення в товстій кишці тільки PAS-позитивних макрофагів без бацил недостатньо для постановки діагнозу. Подібні макрофаги можуть зустрічатися в слизовій оболонці прямої та ободової кишки у здорових осіб і постійно виявлятися при гістіоцитоз і меланозе товстої кишки.

При хвороби Уиппла доведено системне ураження. У багатьох органах у хворих можуть бути виявлені PAS-позитивні макрофаги і бацили: в периферичних лімфатичних вузлах, серце, надниркових залозах, ЦНС та ін.

У багатьох системах організму при хворобі Уиппла розвиваються неспецифічні патологічні зміни, вторинні по відношенню до порушення всмоктування нутрієнтів: м'язова атрофія, гіперплазія паращитовидних залоз, атрофія кори надниркових залоз, фолікулярний гіперкератоз шкіри, гіперплазія кісткового мозку та ін.