Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт: діагностика

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові - кількість еритроцитів і показники гемоглобіну найчастіше нормальні, однак, при розвитку вираженої дихальної недостатності з'являється еритроцитоз і підвищується рівень гемоглобіну. У 25% хворих можлива легка ступінь нормохромной анемії. Кількість лейкоцитів нормальна або помірно підвищений, при гострому перебігу захворювання спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво. Характерно збільшення ШОЕ, найбільш виражене при високій активності запального процесу.
2. Загальний аналіз сечі без істотних змін. При розвитку декомпенсованого легеневого серця виявляється помірна протеїнурія, мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові - наголошується підвищення вмісту в крові серомукоида, гаптоглобіну, а2 і у-глобулінів (ці показники відображають активність патологічного процесу). Характерним є також збільшення рівня ЛДГ, джерелом якої є альвеолярнімакрофаги і альвеолоціти 2 типу. Рівні ЛДГ корелюють з активністю патологічного процесу в легенях.

Важливим маркером активності идиопатического фиброзирующего альвеолита є підвищення в сироватці крові рівня глікопротеїнів сурфакганга А і D, що обумовлено різким підвищенням проникності альвеолярно-капілярної мембрани.

При розвитку декомпенсованого легеневого серця можливе помірне підвищення вмісту в крові білірубіну, аланиновой амінотрансферази, гамма-глютамілтранспептидази.

4. Імунологічний аналіз крові - характерно зменшення кількості Т-лімфоцитів-супресорів і підвищення Т-хелперів, збільшення загального рівня імуноглобулінів і криоглобулинов, підвищені титри ревматоїдного та антинуклеарних факторів, можлива поява протіволегочних антитіл, циркулюючих імунних комплексів. Зазначені зміни відображають інтенсивність аутоімунних процесів і запалення інтерстицію легенів.

В останні роки велике значення надають визначенню в крові муцин-антигенів, які відображають як інтенсивність запалення в легеневій интерстиции, так і вираженість аутоімунних процесів. Муцини - це поверхневі глікопротеїни, які забезпечують «склеювання», об'єднання епітеліальних клітин (в тому числі альвеолоцитов) і утворення моношару. Рівень муцинов в крові відображає гіперплазію і гіпертрофію альвеолоцитов 2 типу та їх підвищену муцінообразовательную функцію. Крім того, муцини можуть продукуватися келихоподібних клітинами епітелію бронхів і секреторними клітинами залоз підслизового шару. Муцини є маркерами активності патологічного процесу і вираженості аутоімунних реакцій. У сироватці крові при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт виявляються муцин-антигени SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Дослідження лаважной рідини бронхів (отриманої при промиванні бронхів) - значно підвищена кількість нейтрофілів, еозинофілів, лімфоцитів, альвеолярнихмакрофагів, збільшена активність проклітіческіх ферментів еластази і колагенази (на пізніх стадіях идиопатического фиброзирующего альвеолита можливе зниження активності протеолізу), значно підвищений вміст імунних комплексів, IgG .

Характерним для активно поточного альвеолита є нейтрофільно-еозинофільна асоціація і виражений лімфоцитоз. Виражена еозинофілія бронхіальної лаважной рідини спостерігається у хворих з несприятливим прогнозом і поганою відповіддю на лікування глюкокортикоїдами. На цитологічний склад бронхіальної лаважной рідини впливає куріння: у курців число альвеолярнихмакрофагів, нейтрофілів, еозинофілів значно вище в порівнянні з некурящими пацієнтами.

Велике значення має визначення в лаважной рідини бронхів ліпідів і деяких протеїнів, що відображають синтез і функціонування сурфактанту. Встановлено такі зміни:

• знижується загальний рівень фосфоліпідів (чим нижче їх рівень, тим гірше прогноз);
• змінюється фракційний склад загальних фосфоліпідів (зменшується відношення фосфатіділгліколя до фосфатидилинозитол);
• знижується вміст протеінсурфактанта-А (ця ознака корелює з активністю альвеоліту).

Про активність запального процесу при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт свідчить також висока концентрація в лаважной бронхіальної рідини наступних її компонентів:

• муцин-антигенів KL-6 - продуктів секреції альвеолоцитов 2 типу;
• проколаген-3 пептідази (секретується фибробластами);
• еластази (продукується нейтрофільними клітинами);
• гістаміну і триптази (виділяються при дегрануляції огрядних клітин);
• ангіотензинперетворюючого ферменту (продукується ендотеліальними клітинами);
• фибронектина і вітронектину - компонентів позаклітинного матриксу.

6. Аналіз мокротиння - істотних змін немає. При приєднанні хронічного бронхіту підвищена кількість нейтрофільних лейкоцитів.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія легенів - найважливіший діагностичний метод при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт. Виявляються двосторонні зміни переважно в нижніх відділах легких.

Μ. Μ. Ількович (1998) наділяє три варіанти рентгенологічних змін при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт:

• переважне ураження інтерстиціальної тканини легенів (муральний варіант);
• переважне ураження альвеол (десквамативний варіант);
• рентгенологічна картина, відповідна «стільниковому легкому».

Варіант з переважним ураженням інтерстиціальної тканини характеризується на початкових етапах хвороби зниженням прозорості легень за типом «матового скла», деяким зменшенням обсягу нижніх часток легенів, зниженням структурності коренів, сітчастої деформацією легеневого малюнка, перибронхиально-периваскулярними муфтообразние змінами. У міру прогресування ІФА на тлі грубої тяжистость і перебудови легеневого малюнка з'являються округлі кістозні просвітлення діаметром 0.5-2 см ( «стільникове легке»). На пізніх стадіях идиопатического фиброзирующего альвеолита можлива трахеомегалія і відхилення трахеї вправо.

Варіант з переважним ураженням альвеол (десквамативний варіант) характеризується двосторонніми інфільтративний-ми затемненнями різного ступеня і протяжності.

При формуванні легеневої гіпертензії з'являється розширення основних гілок легеневої артерії.

Johnson і співавт. (1997) вважають найбільш характерними для ідіопатичного фиброзирующего альвеолита наступні рентгенологічні ознаки:

• окреслені вузликово-лінійні затемнення (51%);
• зміни по типу «стільникової легені» (15%);
• зміни за типом "матового скла» (5%).

Комп'ютерна томографія легень є, високоінформативним методом діагностики ураження легень при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт і дозволяє виявити зміни легеневого інтерстицію на тій стадії захворювання, коли звичайна рентгенографія легенів їх не виявляє.

Найбільш характерними ознаками идиопатического фиброзирующего альвеолита при комп'ютерної томографії легенів є:

• нерівномірне потовщення міжальвеолярних і межлобулярних перегородок (картина сітчасті легкого, найбільш виражена в субплевральних і базальних відділах легенів);
• зниження прозорості легеневих полів за типом "матового скла» (ця ознака виявляється при мінімальному утолщении альвеолярних стінок, интерстиция або частковому заповненні альвеол клітинами, рідиною, детритом);
• ознаки «стільникової легені» (виявляються в 90% випадків) у вигляді повітряних осередків розміром від 2 до 20 мм в діаметрі (визначаються значно раніше, ніж при рентгенографії легких).

Ангіопульмонографія - дозволяє судити про стан легеневого кровотоку у хворих ідіопатичним фіброзуючий альвеолитом. Виявляються розширення центральних гілок легеневої артерії, звуження і нечіткі їх контури на периферії, уповільнення артеріальної фази кровотоку, наявність ділянок швидкого артеріо-венозного шунтування, прискорене контрастування венозного русла.

Сцинтиграфічної дослідження легких з радіоактивним Ga - метод дозволяє судити про активність альвеоліту, так як даний ізотоп концентрується в змінених запаленням тканинах. Галій зв'язується з рецепторами трансферину, які експресуються тільки на мембранах активних альвеолярнихмакрофагів і тому більш інтенсивне накопичення Галія спостерігається при активному альвеоліті. Коефіцієнт накопичення ізотопу залежить від вираженості альвеолита і не залежить від його поширеності.

Позитронне томографічне сканування легких після інгаляції діетілен-тріамінпентаацетата, міченого технецием-99 С-Тс-ДТРА) - дозволяє оцінити проникність альвеолярно-капілярної мембрани і виявити дифузне альвеолярне пошкодження. При вираженому активному запальному процесі час напіввиведення ізотопу (Т1 / 2) значно знижено.

Бронхоскопія - не відіграє суттєвої ролі в діагностиці идиопатического фиброзирующего альвеолита. При бронхоскопії може виявлятися картина помірного катарального бронхіту.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерний симптомокомплекс порушень вентиляційної здатності легень:

• збільшення частоти дихання;
• зменшення обсягу вдиху;
• зниження ЖЕЛ, залишкового обсягу легких, загальної ємності легень;
• збільшення еластичного опору легень;
• зниження дифузійної здатності легень;
• відсутність порушень бронхіальної прохідності або мало виражені її зміни.

Слід зазначити, що показники спірографії на ранніх стадіях захворювання можуть виявитися нормальними, але в той же час може мати місце зниження величин загальної ємності легень, функціональної залишкової ємності і залишкового обсягу, що виявляють за допомогою бодіплетізмографіі або методу розведення газів. Зниження загальної ємності легень корелює з виразністю запальної реакції в легеневої тканини і, на жаль, з несприятливим прогнозом.

Високочутливим методом на ранній стадії ІФА є аналіз кривої тиск-об'єм (шляхом вимірювання тиску в середній третині стравоходу, що відповідає внутрішньоплеврально тиск, з подальшим записом тиску і обсягу легких в діапазоні всієї ЖЕЛ). За допомогою цієї методики виявляється зниження розтяжності легень і зменшення обсягу легень.

Велике значення має також визначення дифузійної здатності легень, яка вивчається з допомогою методу одноразового вдиху тест-газу (окис вуглецю) із затримкою дихання. В останні роки використовується методика одноразового вдиху окису вуглецю без затримки дихання з поступовим плавним видихом. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно зниження дифузійної здатності легень, що обумовлено зменшенням легеневих обсягів, потовщенням альвеолярно-капілярної мембрани, зменшенням капілярної мережі.

При вираженому прогресуванні патологічного процесу при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт можуть формуватися обструктивні порушення на рівні периферичних дихальних шляхів, що може проявитися зниженням показників обсягу форсованого видиху за першу секунду.

Слід зауважити, що вивчення функціональної здатності легень слід проводити не тільки в спокої, але і в ході фізичного навантаження, що особливо важливо для виявлення порушень на ранній стадії захворювання.

Дослідження газового складу артеріальної крові. На ранніх етапах захворювання тільки при фізичному навантаженні спостерігається зниження парціального напруги кисню, але в міру прогресування захворювання гіпоксемія виявляється і в спокої. В термінальній стадії ідіопатичного фиброзирующего альвеолита розвивається гіперкапнія (різко виражене збільшення насиченості крові вуглекислотою).

Відкрита біопсія легень - цей метод вважається «золотим стандартом» діагностики ідіопатичного фиброзирующего альвеолита. Інформативність методу перевищує 94%. Біопсія проводиться з декількох ділянок легких - з найбільшими і найменшими змінами за даними рентгенографії та комп'ютерної томографії легенів. Рекомендується брати 2-4 зразка з верхньої та нижньої часток легені. Біоптати піддаються морфологічному, бактеріологічному, вірусологічного, імунофлюоресцентному, іммуногастохіміческому і електронно-мікроскопічному дослідженням. За допомогою цих методів виявляються типові для ідіопатичного фиброзирующего альвеолита зміни.

В останні роки все більшого поширення набуває телевідеосопровождаемая біопсія легень.

Для діагностики ідіопатичного фиброзирующего альвеолита запропонована також черезшкірна пункційна біопсія легень, інформативність якої близько 90%, але число ускладнень (насамперед пневмоторакс) становить близько 30%.

Трансбронхіальная біопсія легень застосовується рідко в зв'язку з її невеликою інформативністю в діагностиці идиопатического фиброзирующего альвеолита, однак має значення для диференціальної діагностики з саркоїдоз, облітеруючий бронхиолитом, бронхогенним раком.

ЕКГ - визначаються зміни, характерні для хронічного легеневого серця (ознаки гіпертрофії міокарда правого шлуночка, відхилення електричної осі серця вправо).

Діагностичні критерії ідіопатичного фиброзирующего альвеолита

Основними критеріями, що дозволяють поставити діагноз ідіопатичного фиброзирующего альвеолита, можна вважати наступні:

• прогресуюча задишка (не обумовлене яким-небудь іншим захворюванням);
• дифузний сіро-попелястий ціаноз;
• вкорочення фаз вдиху і видиху;
• постійна «ніжна» крепітація, вислуховувати над обома легенями;
• переважно інтерстиціальні зміни в обох легенів,
• двосторонні інфільтративні затемнення різної вираженості і протяжності, картина «стільникової легені» при рентгенологічному дослідженні легенів);
• рестриктивний тип дихальної недостатності (за даними спірографії);
• гіпоксія без гіперкапнії в спокої або тільки при фізичному навантаженні;
• характерна морфологічна картина біоптатів легень;
• відсутність зв'язку появи названих критеріїв з будь-яким достовірним етіологічним фактором.

Диференціальний діагноз

Найбільш часто ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт доводиться диференціювати з наступними захворюваннями.

1. Синдром фиброзирующего альвеолита при дифузних хворобах сполучної тканини. Ознаками, що відрізняють цей синдром від ідіопатичного фиброзирующего альвеолита, є:
   • наявність виражених системних проявів (ураження шкіри, нирок, м'язів, суглобів, нервової системи); клінічні особливості цих проявів характерні для певних нозологічних форм дифузних хвороб сполучної тканини;
   • часте наявність синдрому полисерозита (особливо при системний червоний вовчак);
   • суглобовий синдром;
   • визначення в крові аутоантитіл, специфічних для певних нозологічних форм дифузних хвороб сполучної тканини (антинуклеарних антитіл при системний червоний вовчак, ревматоїдного фактора - при ревматоїдному артриті і т.д.);
   • відсутність неухильно прогресуючою задишки.
2. Саркоїдоз легенів від ідіопатичного фиброзирующего альвеолита відрізняється наступними характерними особливостями:
   • системністю ураження (частіше уражаються прикореневі лімфатичні вузли, легені, шкіра, суглоби, рідше - печінка, селезінка, серце, нервова і ендокринна системи);
   • наявністю синдрому Лефгрена (поєднання ліфорадкі, вузлуватої еритеми, поліартриту);
   • позитивною реакцією Квейма (див. « Саркоидоз »);
   • підвищенням в крові рівня ангіотензинперетворюючого ферменту;
   • відсутністю важкої прогресуючої дихальної недостатності рестриктивно типу (у деяких хворих можливі помірні її прояви);
   • щодо доброякісним і малосимптомно течією;
   • наявністю специфічних саркоідних горбків на слизовій оболонці бронхів (виявляються при бронхоскопії);
   • виявленням характерних епітеліоїдноклітинних гранульом в біоптатах легеневої тканини, отриманих при трансбронхиальной біопсії.
3. Дисемінований туберкульоз легень. На відміну від ідіопатичного фиброзирующего альвеолита для дисемінованого туберкульозу легень характерні:
   • анамнестичні дані (контакт з хворим на туберкульоз, перенесений раніше туберкульоз легенів або інших органів);
   • рецидивні фібринозні або ексудативні плеврити;
   • часте туберкульозне ураження інших органів і систем (нирок, хребта та ін.);
   • характерні рентгенологічні зміни (безліч симетричних дрібновогнищевих тіней по всіх легеневих полях величиною в 1-2 мм із зоною перифокального запалення, іноді утворення каверн);
   • позитивні туберкулінові проби;
   • виявлення туберкульозної палички в мокроті, промивних водах бронхів.
4. Екзогенний алергічний альвеоліт. Характерною особливістю екзогенного алергічного альвеоліту є чіткий зв'язок розвитку захворювання з відомим етіологічним фактором.
5. Пневмокотози. Найбільш важливими ознаками, що відрізняють пневмоконіози від ідіопатичного фиброзирующего альвеолита, є:
   • зв'язок розвитку захворювання з роботою на запиленому виробництві;
   • Переважна локалізація рентгенологічних змін в среднелатеральних легеневих полях і тенденція до злиття дрібних вогнищевих тіней в середні і великі;
   • виявлення силикотических гранульом в біоптатах легеневої тканини.
6. Ідіопатичний гемосідерозлегкіх. Основною відмінною рисою гемосидероза легких є поєднання кровохаркання, анемії, дихальної недостатності рестриктивно типу.

Програма обстеження

1. Загальний аналіз крові.
2. Імунологічні дослідження: визначення змісту В- і Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
3. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка, білкових фракцій, гаптоглобіну, серомукоида, білірубіну, аланиновой і аспарагінової амінотрансфераз, сечовини, креатиніну.
4. ЕКГ.
5. Рентгенографія легенів (переважно комп'ютерна томографія легенів).
6. Визначення газового складу крові.
7. Спірографія.
8. Дослідження бронхіальної лаважной рідини: визначення клітинного складу, ліпідів і протеїнів сурфактанта, протеолітичних ферментів, муцин-антигенів.
9. Відкрита біопсія легені.

Приклади формулювання діагнозу

1. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, гострий перебіг, дихальна недостатність II ст.
2. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, хронічний перебіг, повільно прогресуючий варіант, дихальна недостатність II ст, хронічний компенсований легеневе серце.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]