Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт - Діагностика

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові – кількість еритроцитів та рівень гемоглобіну зазвичай нормальні, проте при розвитку тяжкої дихальної недостатності з’являється еритроцитоз та підвищується рівень гемоглобіну. У 25% пацієнтів можлива легка ступінь нормохромної анемії. Кількість лейкоцитів нормальна або помірно підвищена, при гострому перебігу захворювання спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво. Характерно підвищення ШОЕ, найбільш виражене при високій активності запального процесу.
2. Загальний аналіз сечі не показує суттєвих змін. При розвитку декомпенсованого легеневого серця виявляється помірна протеїнурія та мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові – відзначається підвищення вмісту в крові серомукоїду, гаптоглобіну, α2- та γ-глобулінів (ці показники відображають активність патологічного процесу). Також характерним є підвищення рівня ЛДГ, джерелом якого є альвеолярні макрофаги та альвеолоцити 2 типу. Рівень ЛДГ корелює з активністю патологічного процесу в легенях.

Важливим маркером активності ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту є підвищення рівня сурфактантних глікопротеїнів А та D у сироватці крові, що зумовлено різким збільшенням проникності альвеолярно-капілярної мембрани.

При розвитку декомпенсованого легеневого серця можливе помірне підвищення рівня білірубіну, аланін-амінотрансферази та гамма-глутамілтранспептидази в крові.

4. Імунологічний аналіз крові – характерно зниження кількості Т-супресорних лімфоцитів та збільшення Т-хелперів, підвищення загального рівня імуноглобулінів та кріоглобулінів, підвищення титрів ревматоїдних та антинуклеарних факторів, можлива поява протилегеневих антитіл, циркулюючих імунних комплексів. Зазначені зміни відображають інтенсивність аутоімунних процесів та запалення легеневого інтерстицію.

В останні роки велике значення надається визначенню муцинових антигенів у крові, які відображають як інтенсивність запалення в легеневому інтерстиції, так і тяжкість аутоімунних процесів. Муцини – це поверхневі глікопротеїни, що забезпечують «склеювання», об’єднання епітеліальних клітин (включаючи альвеолоцити) та формування моношару. Рівень муцинів у крові відображає гіперплазію та гіпертрофію альвеолоцитів 2 типу та їх підвищену муцин-утворюючу функцію. Крім того, муцини можуть продукуватися келихоподібними клітинами бронхіального епітелію та секреторними клітинами залоз підслизового шару. Муцини є маркерами активності патологічного процесу та тяжкості аутоімунних реакцій. Муцинові антигени SSEA-1, KL-6, 3EG5 виявляються в сироватці крові при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті.

5. Дослідження рідини бронхіального лаважу (отриманої під час промивання бронхів) показує значно підвищену кількість нейтрофілів, еозинофілів, лімфоцитів, альвеолярних макрофагів, підвищення активності проклітичних ферментів еластази та колагенази (на пізніх стадіях ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту можливе зниження активності протеолізу), а також значно підвищений вміст імунних комплексів та IgG.

Для активного альвеоліту характерна асоціація нейтрофілів-еозинофілів та виражений лімфоцитоз. Виражена еозинофілія рідини бронхіального лаважу спостерігається у пацієнтів з несприятливим прогнозом та поганою відповіддю на лікування глюкокортикоїдами. Куріння впливає на цитологічний склад рідини бронхіального лаважу: у курців спостерігається значно більша кількість альвеолярних макрофагів, нейтрофілів та еозинофілів порівняно з пацієнтами, які не палять.

Велике значення має визначення ліпідів та деяких білків у рідині бронхіального лаважу, що відображає синтез та функціонування сурфактанту. Були встановлені такі зміни:

• загальний рівень фосфоліпідів знижується (чим нижчий їх рівень, тим гірший прогноз);
• змінюється фракційний склад загальних фосфоліпідів (зменшується співвідношення фосфатидилгліколю до фосфатидилінозитолу);
• вміст білка сурфактанта-А знижується (ця ознака корелює з активністю альвеоліту).

Про активність запального процесу при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті також свідчить висока концентрація наступних компонентів у рідині бронхіального лаважу:

• муцинові антигени KL-6 – продукти секреції альвеолярних клітин 2 типу;
• проколаген-3 пептидаза (секретується фібробластами);
• еластаза (виробляється нейтрофілами);
• гістамін і триптаза (вивільняються під час дегрануляції тучних клітин);
• ангіотензинперетворюючий фермент (виробляється ендотеліальними клітинами);
• фібронектин та вітронектин – компоненти позаклітинного матриксу.

6. Аналіз мокротиння – без суттєвих змін. При приєднанні хронічного бронхіту кількість нейтрофільних лейкоцитів підвищена.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія грудної клітки є найважливішим діагностичним методом ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. Виявляються двосторонні зміни, переважно в нижніх відділах легень.

М. М. Ількович (1998) виділяє три варіанти рентгенологічних змін при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті:

• переважне ураження інтерстиціальної тканини легень (муральний варіант);
• переважне ураження альвеол (десквамативний варіант);
• Рентгенівський знімок, що відповідає «стільникоподібній легені».

Варіант з переважним ураженням інтерстиціальної тканини характеризується на початкових стадіях захворювання зниженням прозорості легень за типом «матового скла», деяким зменшенням об’єму нижніх часток легень, зменшенням кореневої структури, ретикулярною деформацією легеневого малюнка, перибронхіально-периваскулярними манжетоподібними змінами. У міру прогресування ІФА на тлі грубої тягучості та перебудови легеневого малюнка з’являється округле кістозне просвітлення діаметром 0,5-2 см («стільникова легеня»). На пізніх стадіях ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту можливі трахеомегалія та відхилення трахеї праворуч.

Варіант з переважним ураженням альвеол (десквамативний варіант) характеризується двостороннім інфільтративним потемнінням різної вираженості та протяжності.

При розвитку легеневої гіпертензії розширюються основні гілки легеневої артерії.

Джонсон та ін. (1997) вважають такі рентгенологічні ознаки найбільш характерними для ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту:

• окреслені вузлувато-лінійні помутніння (51%);
• зміни типу «стільникової легені» (15%);
• зміни типу «матового скла» (5%).

Комп'ютерна томографія легень є високоінформативним методом діагностики ураження легень при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті та дозволяє виявити зміни в легеневому інтерстиції на стадії захворювання, коли звичайна рентгенографія грудної клітки їх не виявляє.

Найбільш характерними ознаками ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту на комп'ютерній томографії легень є:

• нерівномірне потовщення міжальвеолярних та міжчасточкових перегородок (картинка легеневої ретикуляції, найбільш виражена в субплевральній та базальній частинах легень);
• зниження прозорості легеневих полів за типом «матового скла» (ця ознака виявляється при мінімальному потовщенні альвеолярних стінок, інтерстиції або частковому заповненні альвеол клітинами, рідиною, детритом);
• ознаки «стільникової легені» (виявляються у 90% випадків) у вигляді повітряних комірок розміром від 2 до 20 мм у діаметрі (виявляються значно раніше, ніж за допомогою рентгенографії грудної клітки).

Ангіопульмонографія – дозволяє судити про стан легеневого кровотоку у пацієнтів з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом. Вона виявляє розширення центральних гілок легеневої артерії, звуження та нечіткі контури на периферії, уповільнення артеріальної фази кровотоку, наявність ділянок швидкого артеріовенозного шунтування, прискорене контрастування венозного русла.

Сцинтиграфічне дослідження легень з радіоактивним Ga – метод дозволяє судити про активність альвеоліту, оскільки цей ізотоп концентрується в тканинах, змінених запаленням. Галій зв'язується з рецепторами трансферину, які експресуються лише на мембранах активних альвеолярних макрофагів і тому при активному альвеоліті спостерігається більш інтенсивне накопичення галію. Коефіцієнт накопичення ізотопу залежить від тяжкості альвеоліту та не залежить від його поширеності.

Позитронно-томографічне сканування легень після інгаляції діетилентріамінпентаацетату, міченого технецієм-99 (C-Tc-DTPA) - дозволяє оцінити проникність альвеолярно-капілярної мембрани та виявити дифузне альвеолярне пошкодження. У разі вираженого активного запального процесу період напіввиведення ізотопу (T1/2) значно скорочується.

Бронхоскопія не відіграє суттєвої ролі в діагностиці ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. Бронхоскопія може виявити картину катарального бронхіту середнього ступеня.

Обстеження функції зовнішнього дихання. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт характеризується симптомокомплексом порушень вентиляційної здатності легень:

• підвищена частота дихання;
• зменшення об'єму вдиху;
• зменшення життєвої ємності легень, залишкового об'єму легень, загальної ємності легень;
• збільшення еластичного опору легень;
• зниження дифузійної здатності легень;
• відсутність бронхіальної обструкції або незначні зміни в ній.

Слід зазначити, що значення спірографії можуть бути нормальними на ранніх стадіях захворювання, але водночас може спостерігатися зниження значень загальної ємності легень, функціональної залишкової ємності та залишкового об'єму, що виявляється за допомогою бодіплетизмографії або методу розведення газів. Зниження загальної ємності легень корелює з тяжкістю запальної реакції в легеневій тканині та, на жаль, з несприятливим прогнозом.

Високочутливим методом на ранній стадії ІФА є аналіз кривої тиск-об'єм (шляхом вимірювання тиску в середній третині стравоходу, що відповідає внутрішньоплевральному тиску, а потім реєстрації тиску та об'єму легень у всьому діапазоні життєвої ємності). Ця методика виявляє зниження податливості легень та зменшення об'єму легень.

Велике значення має також визначення дифузійної здатності легень, яку вивчають за допомогою методу одноразового вдихання тестового газу (чадного газу) із затримкою дихання. В останні роки використовується метод одноразового вдихання чадного газу без затримки дихання з поступовим плавним видихом. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт характеризується зниженням дифузійної здатності легень, що зумовлено зменшенням легеневих об'ємів, потовщенням альвеолярно-капілярної мембрани та зменшенням капілярної мережі.

При вираженому прогресуванні патологічного процесу при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті можуть формуватися обструктивні порушення на рівні периферичних дихальних шляхів, що може проявлятися зменшенням об'єму форсованого видиху в першу секунду.

Слід зазначити, що дослідження функціональної здатності легень слід проводити не тільки у стані спокою, але й під час фізичного навантаження, що особливо важливо для виявлення порушень на ранній стадії захворювання.

Вивчення газового складу артеріальної крові. На ранніх стадіях захворювання зниження парціального напруження кисню спостерігається лише під час фізичного навантаження, але в міру прогресування захворювання гіпоксемія виявляється і у стані спокою. У термінальній стадії ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту розвивається гіперкапнія (різке підвищення насичення крові вуглекислим газом).

Відкрита біопсія легені – цей метод вважається «золотим стандартом» діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. Інформативність методу перевищує 94%. Біопсія проводиться з кількох ділянок легень – з найбільшими та найменшими змінами за даними рентгенографії та комп’ютерної томографії легень. Рекомендується взяти 2-4 зразки з верхньої та нижньої часток легені. Зразки біопсії піддаються морфологічному, бактеріологічному, вірусологічному, імунофлуоресцентному, імуногастохімічному та електронно-мікроскопічному дослідженням. Ці методи виявляють зміни, типові для ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту.

В останні роки телевізійно-асистована біопсія легень набуває все більшого поширення.

Для діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту також запропоновано перкутанну пункційну біопсію легень; її інформативність становить близько 90%, але кількість ускладнень (перш за все пневмотораксу) становить близько 30%.

Трансбронхіальна біопсія легень рідко використовується через низьку інформативність у діагностиці ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, але вона важлива для диференціальної діагностики із саркоїдозом, облітеруючим бронхіолітом та бронхогенним раком.

ЕКГ – визначаються зміни, характерні для хронічного легеневого серця (ознаки гіпертрофії міокарда правого шлуночка, відхилення електричної осі серця праворуч).

Діагностичні критерії ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту

Основними критеріями, що дозволяють діагностувати ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, можна вважати наступні:

• прогресуюча задишка (не викликана жодним іншим захворюванням);
• дифузний попелясто-сірий ціаноз;
• скорочення фаз вдиху та видиху;
• постійна «легка» крепітація, що чується над обома легенями;
• переважно інтерстиціальні зміни в обох легенях,
• двостороннє інфільтративне затемнення різного ступеня тяжкості та протяжності, картина «стільникової легені» при рентгенологічному дослідженні легень);
• рестриктивний тип дихальної недостатності (за даними спірографії);
• гіпоксія без гіперкапнії у стані спокою або лише під час фізичного навантаження;
• характерна морфологічна картина біоптатів легень;
• відсутність зв'язку між появою названих критеріїв та будь-яким достовірним етіологічним фактором.

Диференціальна діагностика

Найчастіше ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт необхідно диференціювати від наступних захворювань.

1. Синдром фіброзуючого альвеоліту при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Ознаки, що відрізняють цей синдром від ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту:
   • наявність виражених системних проявів (ураження шкіри, нирок, м’язів, суглобів, нервової системи); клінічні особливості цих проявів характерні для певних нозологічних форм дифузних захворювань сполучної тканини;
   • часта наявність синдрому полісерозиту (особливо при системному червоному вовчаку);
   • суглобовий синдром;
   • визначення в крові аутоантитіл, специфічних для певних нозологічних форм дифузних захворювань сполучної тканини (антинуклеарні антитіла при системному червоному вовчаку, ревматоїдний фактор при ревматоїдному артриті тощо);
   • відсутність постійно прогресуючої задишки.
2. Саркоїдоз легень відрізняється від ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту такими характерними ознаками:
   • системний характер ураження (найчастіше уражаються кореневі лімфатичні вузли, легені, шкіра, суглоби, рідше печінка, селезінка, серце, нервова та ендокринна системи);
   • наявність синдрому Лефгрена (поєднання лімфаденопатії, вузлуватої еритеми, поліартриту);
   • позитивна реакція Квейма (див. « Саркоїдоз »);
   • підвищений рівень ангіотензинперетворюючого ферменту в крові;
   • відсутність тяжкої прогресуючої дихальної недостатності рестриктивного типу (у деяких пацієнтів можливі її помірні прояви);
   • відносно доброякісний та безсимптомний перебіг;
   • наявність специфічних саркоїдних горбків на слизовій оболонці бронхів (виявляються під час бронхоскопії);
   • виявлення характерних епітеліоїдно-клітинних гранульом у біоптатах тканини легень, отриманих під час трансбронхіальної біопсії.
3. Дисемінований туберкульоз легень. На відміну від ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, дисемінований туберкульоз легень характеризується:
   • анамнестичні дані (контакт з хворим на туберкульоз, перенесений туберкульоз легень чи інших органів);
   • рецидивуючий фібринозний або ексудативний плеврит;
   • частий туберкульоз інших органів і систем (нирок, хребта тощо);
   • характерні рентгенологічні зміни (множинні симетричні дрібновогнищеві тіні по всіх легеневих полях розміром 1-2 мм із зоною перифокального запалення, іноді утворенням порожнин);
   • позитивні туберкулінові проби;
   • виявлення туберкульозних бактерій у мокротинні та бронхіальних промивних рідинах.
4. Екзогенний алергічний альвеоліт. Характерною рисою екзогенного алергічного альвеоліту є чіткий зв'язок між розвитком захворювання та відомим етіологічним фактором.
5. Пневмоконіоз. Найважливішими ознаками, що відрізняють пневмоконіоз від ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, є:
   • зв'язок між розвитком захворювання та роботою в запиленому виробництві;
   • переважна локалізація рентгенологічних змін у середньо-латеральних легеневих полях та схильність до злиття дрібних вогнищевих тіней у середні та великі;
   • виявлення силікотичних гранульом у біоптатах тканини легень.
6. Ідіопатичний гемосидероз легень. Основною відмінною рисою гемосидерозу легень є поєднання кровохаркання, анемії та рестриктивної дихальної недостатності.

Програма опитування

1. Загальний аналіз крові.
2. Імунологічні дослідження: визначення вмісту В- та Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
3. Біохімічний аналіз крові: визначення загального білка, білкових фракцій, гаптоглобіну, серомукоїду, білірубіну, аланін- та аспартатамінотрансфераз, сечовини, креатиніну.
4. ЕКГ.
5. Рентген грудної клітки (бажано комп’ютерну томографію легень).
6. Визначення газового складу крові.
7. Спірометрія.
8. Дослідження рідини бронхіального лаважу: визначення клітинного складу, ліпідів та поверхнево-активних білків, протеолітичних ферментів, муцинових антигенів.
9. Відкрита біопсія легені.

Приклади формулювання діагнозу

1. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, гострий перебіг, дихальна недостатність II стадії.
2. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, хронічний перебіг, повільно прогресуючий варіант, дихальна недостатність II стадії, хронічна компенсована легенева хвороба серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]