Іерсініозной гепатит

Іерісініози зустрічаються повсюдно і реєструються у всіх країнах світу. Наприклад, в Білорусії захворюваність коливається на рівні 3,6-4,2 випадку на 100 тис. Населення.

У Росії, згідно зі статистикою, відзначаються досить монотонні показники захворюваності иерсиниозов. Так, псевдотуберкулез реєструвався в 2006 р з частотою 3,14 випадку, а в 2008 р - 2,63 випадку на 100 тис, населення, при цьому досить високою була захворюваність дітей, що склала в 2006 р 11,49, а в 2008 - 12,55 випадки на 100 тис дитячої популяції Росії.

За даними досліджень, захворюваність кишковим иерсиниозом в кінці XX ст. В Росії була дещо нижчою, ніж псевдотуберкульозу, а по регіонах країни частота кишкового ієрсиніозу значно варіювала - від 1,5 до 15,5%.

Стабільно невисокий рівень офіційно реєстрованої захворюваності иерсиниозов не відображає справжнього стану такої.

Виникає як спорадична захворюваність на ієрсиніоз, так і у вигляді епідемічних спалахів.

У всіх країнах світу псевдотуберкульозу хворіють переважно діти; кишковий ієрсиніоз вражає дітей і дорослих.

Як розвивається іерсініозной гепатит?

Ураження печінки, швидше за все, виникає не стільки за рахунок проникнення иерсиний в паренхіму печінки, скільки в зв'язку з дією токсинів на пелюшкові клітини. Не можна виключити і імунологічні механізми спрямовані на елімінацію токсінсодержащіх гепатоцитів. В даний час проведено велику кількість досліджень, що вказують на участь Т- і В-систем імунітету при иерсиниозной інфекції. За даними Л.І. Васякіна (2001), гостро фазі ієрсиніозного гепатиту виникає супресія обох ланок імунної відповіді, при цьому слабовиражени Th1- і Th2-варіанти імунологічного реагування.

Морфологія

Морфологічні зміни в печінці при обох иерсиниозах подібні. Виявляються дискомплексація печінкових балок, лимфоцитарная інфільтрація з великою кількістю плазматичних клітин, з наявністю еозинофілів, дистрофічні зміни в гепатоцитах, вогнищеві некрози печінкових клітин на тлі помірної гранулоцитарною реакції, можливі дрібні абсцеси. Із зовнішнього боку гранульом накопичуються фібробласти і формується сполучнотканинна капсула. Спостерігаються деструкція і запальна інфільтрація жовчних проток.

Симптоми ієрсиніозного гепатиту

Для ієрсиніозного гепатиту характерно гострий початок захворювання з підвищенням температури тіла, переважно до 38-39 ° С, симптомами інтоксикації у вигляді млявості, слабкості, погіршення апетиту, болю в животі. Поява жовтяниці відзначається на 4-6-й день хвороби, рідше - на 2-му тижні від розпочата захворювання, на тлі збереження лихоманки. При пальпації живота відзначаються болі в правому підребер'ї і епігастральній ділянці. У всіх хворих, за нашими спостереженнями і за даними інших авторів, збільшується в розмірах печінка, при цьому вона пальпується на 1,5-4 см нижче реберного краю, чутлива і навіть болюча, ущільненої консистенції. Супутнє збільшення селезінки спостерігається в 20-50% випадків.

У деяких хворих іерсініозной гепатитом [за даними досліджень, у 6 з 15, а за спостереженнями Д.І. Шахгільдяпа з співавт. (1995) - у більшості] одночасно реєструється скарлатиноподобная висип на шкірі з наступним лущенням.

Практично у всіх хворих пальпується кілька груп лімфатичних вузлів, переважно передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, пахові; ці лімфатичні вузли діаметром 5-10 мм, безболісні, рухливі. Зміни в ротоглотці мізерні. У всіх хворих реєструється слабка або помірна гіперемія піднебінних мигдалин, дужок. Мигдалики помірно гіпертрофовані, чисті. Язик обкладений білуватим нальотом, сосочковий язик спостерігається рідко. Жовтяниця при іерсініозной гепатиті варіює від слабкої до помірної, в окремих випадках буває інтенсивної.

Зміни в біохімічному аналізі крові типові і виражаються в підвищенні рівня загального білірубіну з переважанням кон'югованій фракції пігменту, зростанні активності амінотрансфераз, іноді ГТТП і ЛФ, у випадках з виразними ознаками холестазу.

За даними досліджень, спостерігається досить великий розкид показників білірубіну - від 30 до 205 мкмоль / л, з обов'язковим перевищенням рівня кон'югованої фракції над рівнем вільного білірубіну.

Гиперферментемия коливається в межах 3-10-кратного зростання АЛТ і ACT, але у окремих хворих зростання активності трансаміназ перевищує норму в 40-50 разів.

У клінічному аналізі крові не виявляється істотних зрушень, за винятком окремих випадків. Так, за даними досліджень, у 13 з 15 дітей з іерсініозной гепатитом рівень лейкоцитів був нормальним, без зрушень у формулі нейтрофілів. Лише у 2 хворих рівень лейкоцитів був підвищеним до 10,0x10 ⁹ з помірним лівим паличкоядерних зрушенням; у них же ШОЕ виявилася підвищеною до 20-24 мм / год.

Варіанти перебігу

Іерсініозной гепатиту властиво доброякісний перебіг. Формування хронічного процесу не спостерігається. Разом з тим для иерсиниозов характерні перебіг із загостреннями і рецидиви захворювання. Відзначається, що при груповій захворюваності иерсиниозом частота хвилеподібного і рецидивного перебігу захворювання вище, ніж при спорадичною, при цьому при спорадическом псевдотуберкулезе така становить 19,3%, а при кишковому иерсиниозе - 16,4%.

Діагностика ієрсиніозного гепатиту

Діагностика иерсиниозов, особливо на догоспітальному етапі, завжди є важким, як у дорослих., Так і у дітей. За даними Н.П. Купріної і співавт. (2002). Лише у 1/3 хворих дітей діагноз ієрсиніозу ставилося і початку захворювання. У дорослих хворих діагноз ієрсиніозу, поставлений на догоспітальному етапі, збігається з заключним лише в 26,4% випадків.

Труднощі при діагностиці ієрсиніозу виникають у зв'язку з клінічним різноманітністю картини хвороби. У випадках синдрому гепатиту як провідного діагноз ієрсиніозу ставиться вкрай рідко.

Лабораторна діагностика у вигляді бактеріологічного і серологічного дослідження має велике значення для постановки діагнозу иерсиниоза. Бактеріологічне дослідження випорожнень, сечі, крові та інших біологічних субстратів в даний час недостатньо інформативно.

За даними Г.Я. Ценсвой з співавт. (1997), результативність бактеріологічних досліджень при спалахової захворюваності на 5-й день від початку хвороби не перевищує 67%, на 10-й день - 36,7, на 15-й день - 45, а при спорадичних випадках - 3-25% .

Серологічні методи діляться на дві групи; методи, засновані на визначенні в сироватці крові антитіл до збудника, і способи виявлення безпосередньо бактеріальних антигенів в різних біологічних субстратах (кров, сеча, копрофільтратах, слина).

Для визначення антитіл до іерсініямі ставлять реакцію аглютинації і РИГА з комерційними еритроцитарних діагностикумами.

При псевдотуберкульозу специфічні аглютиніни з'являються на 1-му тижні хвороби, але наростають до періоду реконвалесценніі. Наприклад, на 1-му тижні захворювання антитіла виявляються лише у 30% хворих в титрах 1: 100, а на 2-й, 3-й, 4-й і 5-му тижні вони виявляються у 65,7; 65,9; 70 і 69,8% відповідно, при збільшенні титрів в 2 рази і більше, в порівнянні з початковими.

За даними Н.П, Купріної з співавт. (2000), виразне наростання титрів специфічних антитіл при иерсиниозах спостерігається на 3-4-му тижні захворювання, при цьому титри антитіл досягають 1: 800-1 1200. Однак у 30% хворих діагноз ієрсиніозу ставилося тільки на підставі клініко-епідеміологічних даних, так як результати серологічних досліджень були негативним і.

Серед спостерігалися нами 5 хворих іерсініозной гепатитом специфічні антитіла були виявлені у 10 в титрах від 1: 100 до 1: 800, як правило, на 3-5-й тижні хвороби

У дорослих хворих з кишковим иерсиниозом при генералізованих формах хвороби виявляють специфічні антитіла в високих титрах - до 1: 6400.

Виявлення антигенів иерсиний найбільш результативно в копрофильтратах на 1-му тижні хвороби. Наприклад, антигени до іерсініямі виявляються в цьому періоді в копрофільтрагах в 40-80% випадків, а при кишковому иерсиниозе частота виявлення антигену збудника становить 31-51,6%.

Ієрсиніози, в силу їх клінічного поліморфізму, доводиться диференціювати з багатьма інфекційними захворюваннями. Наприклад, проводиться диференціальна діагностика з ГРВІ, гострі кишкові інфекції, інфекційний мононуклеоз, скарлатина, краснуху, цитомегаловірусної, септичними і тіфоподобного інфекціями. При маніфестації переважно синдрому гепатиту виникає необхідність виключення вірусних гепатитів. Вирішальне значення надається негативних результатів серологічного аналізу на маркери вірусів гепатиту.

Разом з тим відомо, що ієрсиніози можуть сумісно, як мікс-інфекція, протікати з вірусними гепатитами А, В, С, в тому числі з хронічними вірусними гепатитами. При розмежуванні ієрсиніозного гепатиту та вірусних гепатитів в клінічному плані мають значення тривалий період субфебрилитета і фебрилитетом при иерсиниозах, наявність катаральних явищ в ротоглотці, збільшення декількох груп лімфатичних вузлів, поява у частини хворих мелкоточечной або плямисто-папульозний висипки на шкірі з наступним лущенням, чого не спостерігається при вірусних гепатитах. Певне значення має епідеміологічний анамнез щодо вживання в їжу сирих овочів, молока та інших молочних продуктів, особливо у випадках групового захворювання.

[1], [2], [3], [4]

Лікування ієрсиніозного гепатиту

У етіотропної терапії при иерсиниозе застосовуються метронідазол (трихопол), рифампіцин, хлорамфенікол (левоміцетин), у дітей раннього віку - з обмеженням. У дорослих широко використовують препарати тетрациклінового ряду, перш за все доксициклін. Призначають при иерсиниозах дорослим хворим фторхінолони III покоління (ципрофлоксацин). При необхідності парентерального введення призначаються цефалоспорини III покоління, а також аміноглікозиди (амікацин, сизомицин), хлорамфенікол (левоміцетину сукцинат).

Антибіотики даються протягом 10 діб, при важких формах хвороби - 2-3 тижнів.

Одним з важливих критеріїв скасування антибактеріальної терапії служить нормалізація температури тіла; враховується також регрес патологічних клінічних проявів.

Профілактика ієрсиніозного гепатиту

Для запобігання зараження иерсиниями необхідне дотримання санітарно-гігієнічних норм зберігання, обробки та реалізації харчових продуктів, особливо овочів. Специфічна профілактика не розроблена.