Ієрсиніозний гепатит

Ієризиніоз поширений і реєструється в усіх країнах світу. Наприклад, у Білорусі рівень захворюваності коливається між 3,6 та 4,2 випадками на 100 000 населення.

У Росії, згідно зі статистикою, спостерігаються дуже монотонні показники захворюваності на єрсиніоз. Так, псевдотуберкульоз був зареєстрований у 2006 році з частотою 3,14 випадків, а у 2008 році - 2,63 випадки на 100 тисяч населення, тоді як захворюваність дітей була дуже високою, становлячи 11,49 у 2006 році, та 12,55 випадків на 100 тисяч дитячого населення Росії у 2008 році.

Згідно з даними досліджень, захворюваність на кишковий ієрсиніоз наприкінці XX століття в Росії була дещо нижчою, ніж на псевдотуберкульоз, а частота кишкового ієрсиніозу значно варіювалася по регіонах країни - від 1,5 до 15,5%.

Стабільно низький рівень офіційно зареєстрованої захворюваності на єрсиніоз не відображає справжнього стану хвороби.

Єрсиніоз зустрічається як спорадично, так і у вигляді епідемічних спалахів.

У всіх країнах світу псевдотуберкульоз вражає переважно дітей; кишковий єрсиніоз вражає дітей та дорослих.

Як розвивається єрсініозний гепатит?

Ураження печінки, найімовірніше, відбувається не стільки через проникнення єрсіній у паренхіму печінки, скільки через вплив токсинів на клітини пелюшок. Не можна виключати імунологічні механізми, спрямовані на елімінацію гепатоцитів, що містять токсини. Наразі проведено велику кількість досліджень, що вказують на участь Т- та В-систем імунітету в єрсініозній інфекції. За даними Л.І. Васякіної (2001), у гострій фазі єрсініозного гепатиту відбувається пригнічення обох ланок імунної відповіді, тоді як Th1- та Th2-варіанти імунологічної відповіді виражені слабо.

Морфологія

Морфологічні зміни в печінці при обох ієрсиніозах подібні. Виявляються дискомплексація печінкових балок, лімфоцитарна інфільтрація з великою кількістю плазматичних клітин, з наявністю еозинофілів, дистрофічні зміни в гепатоцитах, вогнищевий некроз клітин печінки на тлі помірної гранулоцитарної реакції, можливі дрібні абсцеси. На зовнішній стороні гранульом накопичуються фібробласти та утворюється сполучнотканинна капсула. Спостерігається деструкція та запальна інфільтрація жовчних проток.

Симптоми єрсініозного гепатиту

Єрсиніозний гепатит характеризується гострим початком захворювання з підвищенням температури тіла, переважно до 38-39 °C, симптомами інтоксикації у вигляді млявості, слабкості, втрати апетиту, болю в животі. Поява жовтяниці відзначається на 4-6-й день захворювання, рідше – на 2-й тиждень від початку захворювання, на тлі стійкої лихоманки. Пальпація живота виявляє біль у правому підребер'ї та епігастральній ділянці. У всіх пацієнтів, за нашими спостереженнями та за даними інших авторів, печінка збільшується в розмірах, при цьому вона пальпується на 1,5-4 см нижче краю реберної дуги, чутлива і навіть болюча, ущільненої консистенції. Супутнє збільшення селезінки спостерігається у 20-50% випадків.

У деяких пацієнтів з ієрсиніозним гепатитом [за даними досліджень, у 6 з 15, а за спостереженнями Д.І. Шахгільдяпа та ін. (1995) - у більшості] одночасно реєструється висип на шкірі, подібний до скарлатиноподібного, з подальшим лущенням.

Майже у всіх пацієнтів пальпуються лімфатичні вузли, переважно передні та задні шийні, підщелепні, пахвові, пахвинні; ці лімфатичні вузли мають діаметр 5-10 мм, безболісні, рухливі. Зміни в ротоглотці мізерні. У всіх пацієнтів спостерігається легка або помірна гіперемія мигдаликів та склепінь. Мигдалики помірно гіпертрофовані та чисті. Язик обкладений білуватим нальотом, папілярний язик спостерігається рідко. Жовтяниця при ієрсиніозному гепатиті варіюється від легкої до помірної, а в деяких випадках буває інтенсивною.

Зміни в біохімічному аналізі крові є типовими та виражаються у підвищенні рівня загального білірубіну з переважанням кон'югованої фракції пігменту, підвищенні активності амінотрансфераз, іноді ГТФ та ЛФА, у випадках з чіткими ознаками холестазу.

Згідно з даними досліджень, існує дуже широкий діапазон рівнів білірубіну – від 30 до 205 мкмоль/л, при цьому рівень кон'югованої фракції обов'язково перевищує рівень вільного білірубіну.

Гіперферментемія коливається в межах 3-10-кратного підвищення АЛТ та АСТ, але у деяких пацієнтів підвищення активності трансаміназ перевищує норму в 40-50 разів.

Клінічний аналіз крові не виявляє суттєвих змін, окрім окремих випадків. Так, згідно з даними дослідження, у 13 з 15 дітей з єрсиніозним гепатитом рівень лейкоцитів був нормальним, без змін нейтрофільної формули. Лише у 2 пацієнтів рівень лейкоцитів був підвищений до 10,0x10 ⁹ з помірним зсувом смуги вліво; у них ШОЕ була підвищена до 20-24 мм/год.

Варіанти потоку

Єрсиніозний гепатит характеризується доброякісним перебігом. Формування хронічного процесу не спостерігається. Водночас, єрсиніоз характеризується перебігом із загостреннями та рецидивами захворювання. Зазначається, що при груповому єрсиніозі частота хвилеподібного та рецидивуючого перебігу захворювання вища, ніж у спорадичних випадках, тоді як при спорадичному псевдотуберкульозі вона становить 19,3%, а при кишковому єрсиніозі - 16,4%.

Діагностика єрсініозного гепатиту

Діагностика єрсиніозу, особливо на догоспітальному етапі, завжди складна, як у дорослих, так і у дітей. За даними Н. П. Купріної та ін. (2002), лише у 1/3 хворих дітей діагноз єрсиніозу був поставлений на початку захворювання. У дорослих пацієнтів діагноз єрсиніозу, поставлений на догоспітальному етапі, збігається з остаточним діагнозом лише у 26,4% випадків.

Труднощі в діагностиці ієрсиніозу виникають через клінічну різноманітність картини захворювання. У випадках гепатитного синдрому як провідного діагноз ієрсиніозу ставиться вкрай рідко.

Лабораторна діагностика у вигляді бактеріологічного та серологічного дослідження має велике значення для діагностики єрсиніозу. Бактеріологічне дослідження калу, сечі, крові та інших біологічних субстратів наразі недостатньо інформативне.

За даними Г.Я. Ценсви та ін. (1997), ефективність бактеріологічного дослідження у спалахових випадках на 5-й день від початку захворювання не перевищує 67%, на 10-й день – 36,7, на 15-й день – 45, а у спорадичних випадках – 3-25%.

Серологічні методи поділяються на дві групи: методи, засновані на визначенні антитіл до збудника в сироватці крові, та методи безпосереднього виявлення бактеріальних антигенів у різних біологічних субстратах (кров, сеча, копрофільтрат, слина).

Для визначення антитіл до єрсиній проводять реакцію аглютинації та РІГА з комерційною еритроцитарною діагностикою.

При псевдотуберкульозі специфічні аглютиніни з'являються в перший тиждень захворювання, але збільшуються до періоду одужання. Наприклад, у перший тиждень захворювання антитіла виявляються лише у 30% пацієнтів у титрах 1:100, а на 2-му, 3-му, 4-му та 5-му тижнях вони виявляються у 65,7; 65,9; 70 та 69,8% відповідно, зі збільшенням титрів у 2 рази і більше, порівняно з початковими.

За даними Н.П. Купріної та ін. (2000), чітке підвищення титрів специфічних антитіл при ієрсиніозі спостерігається на 3-4-му тижні захворювання, при цьому титри антитіл досягають 1:800-1:1200. Однак у 30% пацієнтів діагноз ієрсиніозу був поставлений лише на підставі клінічних та епідеміологічних даних, оскільки результати серологічних досліджень були негативними та.

Серед 5 пацієнтів з ієрсиніозним гепатитом, яких ми спостерігали, специфічні антитіла були виявлені у 10 у титрах від 1:100 до 1:800, зазвичай на 3-5-му тижні захворювання.

У дорослих пацієнтів з кишковим ієрсиніозом при генералізованих формах захворювання специфічні антитіла виявляються у високих титрах – до 1:6400.

Виявлення антигенів єрсиній є найефективнішим у копрофільтратах протягом першого тижня захворювання. Наприклад, антигени єрсиній виявляються в цей період у копрофільтратах у 40-80% випадків, а при кишковому єрсиніозі частота виявлення антигену збудника становить 31-51,6%.

Єрсиніози, через свій клінічний поліморфізм, доводиться диференціювати від багатьох інфекційних захворювань. Наприклад, диференціальну діагностику проводять з гострими респіраторними вірусними інфекціями, гострими кишковими інфекціями, інфекційним мононуклеозом, скарлатиною, краснухою, цитомегаловірусом, септичними та тифоподібними інфекціями. При переважному прояві гепатитного синдрому необхідно виключити вірусний гепатит. Вирішальне значення мають негативні результати серологічного аналізу на маркери вірусу гепатиту.

Водночас відомо, що ієрсиніоз може протікати в поєднанні, як змішана інфекція, з вірусним гепатитом А, В, С, включаючи хронічний вірусний гепатит. При диференціації ієрсиніозного гепатиту та вірусного гепатиту в клінічному плані значення мають: тривалий період субфебрильної та фебрильної температури при ієрсиніозі, наявність катаральних явищ у ротоглотці, збільшення кількох груп лімфатичних вузлів, поява у деяких пацієнтів дрібноточкового або макулопапульозного висипу на шкірі з подальшим лущенням, чого не спостерігається при вірусному гепатиті. Певне значення має епідеміологічний анамнез щодо вживання сирих овочів, молока та інших молочних продуктів, особливо у випадках групового захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лікування єрсініозного гепатиту

В етіотропній терапії ієрсиніозу використовуються метронідазол (Трихопол), рифампіцин, хлорамфенікол (левоміцетин), з обмеженнями у дітей раннього віку. У дорослих широко використовуються препарати тетрациклінової групи, в першу чергу доксициклін. Дорослим пацієнтам з ієрсиніозом призначають фторхінолони третього покоління (ципрофлоксацин). За необхідності парентерального введення призначають цефалоспорини третього покоління, а також аміноглікозиди (амікацин, сизоміцин), хлорамфенікол (левоміцетину сукцинат).

Антибіотики дають протягом 10 днів, при важких формах захворювання – 2-3 тижні.

Одним із важливих критеріїв для припинення антибактеріальної терапії є нормалізація температури тіла; також враховується регрес патологічних клінічних проявів.

Профілактика єрсініозного гепатиту

Для запобігання зараженню ієрсиніозом необхідно дотримуватися санітарно-гігієнічних норм зберігання, переробки та продажу харчових продуктів, особливо овочів. Специфічної профілактики не розроблено.