Інгібітори протеази

Інгібітори протеаз – це структурно гетерогенний клас противірусних засобів, які, на відміну від інгібіторів зворотної транскриптази, діють на завершальній стадії репродукції ВІЛ.

Вірусна протеаза активується на стадії розмноження віріона. Аспартатна протеаза діє як ножиці, розрізаючи білкові смужки на зрілі вірусні частинки, які потім вивільняються з інфікованої клітини, що репродукує ВІЛ. Інгібітори протеаз зв'язуються з активним центром ферменту, запобігаючи утворенню повноцінних вірусних частинок, здатних інфікувати інші клітини.

Цей клас антиретровірусних засобів наразі вважається найактивнішим проти ВІЛ-інфекції. Лікування цими препаратами призводить до позитивної динаміки сурогатних маркерів інфекції (збільшення кількості CO4+ клітин та зниження концентрації вірусу в крові, тобто вірусного навантаження), крім того, їх використання дає пацієнтам клінічні переваги – знижує смертність та частоту клінічних станів, що визначають діагноз СНІДу. Інгібітори протеаз проявляють противірусну активність як у лімфоцитах, так і в моноцитарних клітинах. Їхньою перевагою є активність проти ізолятів ВІЛ, стійких до зидовудину. Для забезпечення противірусного ефекту інгібітори протеаз, на відміну від нуклеозидних аналогів, не потребують внутрішньоклітинного метаболізму, тому вони зберігають тривалий ефект у хронічно інфікованих клітинах.

Наразі у світовій практиці використовуються 4 інгібітори протеази ВІЛ: саквінавір (Інвіразе), індинавір (Кріксіван), нелфінавір (Вірацепт), ритонавір (Норвір).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Саквінавір

Саквінавір (Invirase; Hoffmann La-Roche) був першим інгібітором протеаз, схваленим для використання при ВІЛ-інфекції, і є найпотужнішим з них, пригнічуючи утворення синцитію in vitro та покращуючи функцію дендритних клітин, що несуть антиген, що свідчить про те, що препарат може відновлювати імунний статус.

Саквінавір метаболізується ферментною системою цитохрому P450. Індуктори ферментів цієї системи, а також рифампіцин, пригнічують активність. Саквінавір проявляє виражену противірусну активність у поєднанні з AZT, зальцитабіном (ddC), а також з ламівудином та ставудином. Він ефективний та добре переноситься як пацієнтами, які починають терапію, так і тими, хто вже отримував нуклеозидні аналоги. Встановлено, що комбінація саквінавіру, зидовудину та зальцитабіну має синергічну активність in vitro, зменшує розвиток резистентності до кожного з цих препаратів.

Дослідження ефективності цього інгібітора протеази у 97 пацієнтів з потрійною терапією: ретровір 200 мг х3 рази на день, зальцитабін 750 мг х3 рази на день, саквінавір 600 мг х 3 рази на день показало найсприятливішу динаміку тритерапії порівняно з моно- та бітерапією. Водночас відзначалося збільшення кількості CD4-клітин, значне зниження вірусного навантаження та відсутність помітних ознак токсичності. Слід враховувати, що, на відміну від ретровіру, інгібітори протеази, як і більшість інших інгібіторів зворотної транскриптази, погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, у зв'язку з чим призначення ретровіру є обов'язковим.

Саквінавір у формі гелю (SYC), що випускається під назвою Фортовазе, має високу біодоступність порівняно з твердою формою препарату (HGC). Застосовується в дозі 1200 мг х 3 рази на день або 1600 мг 2 рази на день у поєднанні з ритонавіром 400 мг 2 рази на день. Одночасне застосування комбінації саквінавір/ритонавір (400 мг/400 мг) забезпечує зручність дозування – 2 рази на день, рекомендовано для терапії першої лінії. Спеціальні дослідження показали, що при використанні Ретровіру, Епівіру та Фортовазе вірусне навантаження знижується значно швидше, ніж при використанні Кріксівану.

У 1999 році було встановлено новий режим дозування препарату Фортовазе. Новий режим лікування, за якого інгібітор протеази Фортовазе (саквінавір) призначається один раз на день у поєднанні з мінімальними дозами ритонавіру (іншого інгібітора протеази), дозволяє підтримувати терапевтичні концентрації саквінавіру протягом усього 24-годинного інтервалу дозування. Фортовазе призначається у дозі 1600 мг на добу + ритонавір 100 мг на добу.

За даними А.В. Кравченко та ін., 2002, комбінована терапія антиретровірусними препаратами Фортоваза/Норвір + Нікавір + Відекс у ВІЛ-інфікованих пацієнтів протягом 24 тижнів була ефективною: досягнуто зниження рівня РНК ВІЛ на 2,01 log/л, причому у 63% пацієнтів він був нижчим за рівень виявлення тест-системи (400 копій на мл), медіана кількості CD4-лімфоцитів збільшилася на 220 клітин на 1 мм%, а імунорегуляторний коефіцієнт (співвідношення CD4/8) значно підвищився. Автори показали, що застосування посиленого інгібітора протеази ВІЛ (комбінації Фортоваза/Норвір) у мінімальних добових дозах у терапевтичному режимі протягом 6 місяців практично не впливає на показники ліпідного обміну. Застосування Фортовазе разом з однією капсулою Норвіру на день дозволяє зменшити добову дозу Фортовазе до 8 капсул (замість 18), зменшити частоту прийому інгібітора протеази ВІЛ до 1 разу на день (замість 3) та знизити щомісячні витрати на інгібітор протеази майже в 2 рази. Схему, що включає Фортовазе/Норвір, Нікавір та Відекс, можна рекомендувати як терапію 1-го рівня для лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Нелфінавір

Нелфінавір (Вірацепт; Roche-Agouion Pharmaceuticals) – це антиретровірусний препарат, рекомендований для лікування ВІЛ-інфекції як у дорослих, так і у дітей. Він активний проти ВІЛ-1 та ВІЛ-2.

Ці антиретровірусні препарати доступні в таких лікарських формах: таблетки 250 мг, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 250 мг, пероральний порошок 50 мг/1 г.

Рекомендовані дози для дорослих становлять 750 мг х 3 рази на день або 1250 мг 2 рази на день, для дітей – 20-30 мг/кг маси тіла х 3 рази на день. Біодоступність нелфінавіру при пероральному прийомі становить до 80%.

Високий терапевтичний ефект був досягнутий при комбінації нелфінавіру із зидовудином, ламівудином та ставудином; вивчається спільне застосування з іншими нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази, зокрема, з абакавіром, інгібіторами протеаз – саквінавіром, індинавіром, ритонавіром, ампренаміром та інгібіторами протеаз – делавірдином, невірапіном, лоривідом, ефавіренцом.

Контрольовані клінічні випробування нелфінавіру (Вірацепту) у комбінації з іншими противірусними засобами тривалістю щонайменше 1 рік продемонстрували стійке зниження рівня РНК ВІЛ-1 у плазмі крові та збільшення кількості клітин CD4 як у раніше нелікованих, так і у раніше лікованих ВІЛ-1-інфікованих пацієнтів.

Нелфінавір пригнічує систему цитохрому P450, тому не рекомендується приймати інші поширені препарати, що використовують систему цитохрому для метаболізму, включаючи терфенадин, ципрадин, триазолам, рифампіцин тощо. Карбамазепін, фенобарбітал, фенітіон можуть знижувати концентрацію нелфінавіру в плазмі, навпаки, індинавір, саквінавір, ригонавір можуть її підвищувати. При спільному прийомі з диданозином нелфінавір слід приймати за дві години до або через годину після диданозину.

При застосуванні нелфінавіру окремо вірусна резистентність розвивається досить швидко; однак при поєднанні з нуклеозидними аналогами резистентність може бути відстроченою. Наприклад, з 55 пацієнтів, які отримували нелфінавір окремо або в комбінації з AZT та ZTS, резистентність розвинулася у 56% пацієнтів, які отримували нелфінавір окремо, та у 6% пацієнтів, які отримували комбіновану терапію. Резистентність до нелфінавіру може не викликати перехресної резистентності з іншими інгібіторами протеаз.

Більшість побічних ефектів, що спостерігалися в клінічних дослідженнях, були легкими. Найпоширенішим побічним ефектом при застосуванні нелфінавіру в рекомендованих дозах була діарея. Інші можливі побічні ефекти включають висип, метеоризм, нудоту, зниження кількості нейтрофілів, підвищення рівня креатинінкінази та АЛТ/АСТ.

Нелфінавір метаболізується та виводиться переважно печінкою. Тому слід бути обережним при призначенні препарату пацієнтам з порушенням функції печінки.

Переваги використання Вірацепту (Нелфінавіру) у схемах ВААРТ першої лінії:

• мутація в кодоні D30N
• основний у терапії нелфінавіром,
• D30N призводить до зниження життєздатності вірусу та не викликає перехресної резистентності з іншими інгібіторами протеази (ІЗ).
• У пацієнтів, які раніше отримували нелфінавір, використання інших інгібіторів протеази (ІП) у схемах другої лінії є ефективним.

Ритонавір

Ритонавір (Norvir; Abbott Laboratories) продемонстрував найкращу ефективність при застосуванні в дозі 600 мг двічі на день. Ці антиретровірусні препарати можна використовувати як монотерапію або в комбінації з нуклеозидними аналогами. Дослідження Danner et al., 1995, продемонстрували дозозалежне зниження вірусного навантаження та збільшення кількості CD4+ клітин при лікуванні ритонавіром протягом 16-32 тижнів. Cameron et al., 1996, представили результати великих клінічних випробувань, що демонструють уповільнення прогресування захворювання та зниження смертності у пацієнтів зі СНІДом, яким призначали ритонавір на додаток до стандартної терапії нуклеозидними аналогами. Попередні дані показали, що ритонавір можна використовувати для початкової терапії одночасно з Norvir та зальцитабіном (ddC) або ламівудином. Mellors et al., Molla et al. продемонстрували високу ефективність комбінованого застосування ритонавіру та саквінавіру зі значним зниженням вірусного навантаження та збільшенням кількості CD4 клітин.

Ритонавір пригнічує ферменти цитохрому P450 та змінює концентрацію багатьох препаратів у плазмі крові, тому деякі препарати слід виключити, а дози інших слід скоригувати при одночасному застосуванні з ритонавіром.

Застосування ритонавіру може бути пов'язане з такими побічними ефектами, як алергічні реакції, нудота, блювання, діарея, анорексія, парестезія, астенія, зміни показників функції печінки та діабет, що є спільними для всіх схвалених інгібіторів протеаз.

Резистентність до ритонавіру часто призводить до резистентності до індинавіру, рідше — до нелфінавіру.

Індинавір

Індинавір (кріксіван; Merck) має перевагу над саквінавіром та іритонавіром: завдяки низькому зв'язуванню з білками досягає вищих концентрацій у плазмі, тканинах та проникає в центральну нервову систему. Рекомендована доза становить 2400 мг/добу (800 мг x 3 рази), індинавір приймають натщесерце за 1 годину до або через 2 години після їжі, біодоступність при пероральному застосуванні становить 65%. Можливість застосування препарату у дітей вивчається.

Індинавір значно знижує вірусне навантаження та збільшує кількість CD4+ клітин при застосуванні окремо або в комбінації з нуклеозидними аналогами. Однак багато досліджень підтверджують найбільший ефект криксивану в комбінованій терапії.

Резистентність до індинавіру розвивається досить швидко, але меншою мірою у тих пацієнтів, які почали приймати індинавір у комбінації з іншими антиретровірусними засобами та раніше не отримували протиВІЛ-терапії. Штами ВІЛ-1, резистентні до індинавіру, здатні проявляти виражену стійкість до інших інгібіторів протеаз – ритонавіру, нелфінавіру та меншою мірою – до саквінавіру.

Індинавір пригнічує цитохром Р450, тому необхідно уникати його спільного застосування з іншими препаратами, що використовують для метаболізму систему цитохрому Р450. Диданозин знижує абсорбцію індинавіру, тому рекомендується приймати ці два препарати окремо з інтервалом в 1 годину. Кетоконазол пригнічує метаболізм індинавіру, у зв'язку з чим дозу індинавіру слід зменшити до 600 мг х 3 рази на день. У свою чергу, індинавір пригнічує метаболізм рифабутину, що вимагає 50% зниження дози рифабутину.

При прийомі індинавіру можуть спостерігатися такі небажані ускладнення, як діабет, гемолітична анемія, а також нефролітіаз та дизурія, які пов'язані зі здатністю індинавіру утворювати кристали в сечі.

Нові потенційні інгібітори протеаз ВІЛ-1 та ВІЛ-2

Ампренавір (141W94) – антиретровірусний препарат, новітні потенційні інгібітори протеази ВІЛ-1 та ВІЛ-2, розроблений GlaxoSmithKline, схвалений для застосування в РП. Має добру пероральну біодоступність (>70%), характеризується тривалим періодом напіввиведення (близько 7 годин), призначається в дозі 1200 мг 2 рази на день незалежно від прийому їжі. Метаболізується, як і інші інгібітори протеази, системою цитохрому P450. Має хороший терапевтичний ефект у потрійній терапії з AZT та ZTS. Вивчалися комбінації з іншими інгібіторами протеази (фортоваза, індинавір, нелфінавір) – у всіх випадках відзначалося значне зниження вірусного навантаження (AIDS Clinical Care). Схема прийому ампренавіру та ритонавіру: Ампренавір 600 мг + ритонавір 200 мг двічі на день для пацієнтів з невдалою комбінацією з 3 препаратів. Ампренавір та ритонавір призначалися з двома або трьома іншими противірусними препаратами. Зменшення доз ампренавіру та ритонавіру внаслідок їх комбінації зменшило токсичну дію кожного препарату та було ефективним згідно з клінічними та лабораторними даними (вірусне навантаження зменшилося в 2 рази порівняно з вихідним рівнем через 2,5 місяці з 4,86 x 1010 log до 2,95 x 1010 log, CD4 збільшився з 187 до 365 x 106 log/л). Легкі побічні ефекти включали діарею, підвищення рівня холестерину та тригліцеридів.

Компанія «Берінгер Інгельхайм» представляє новий інгібітор протеази тапранавір. Типранавір зараз перебуває на II фазі розробки. Це перший антиретровірусний препарат з нового класу непептидних інгібіторів протеази. Клінічні випробування показують, що основними побічними ефектами препарату є шлунково-кишкові прояви, особливо діарея, яка зазвичай успішно лікується.

Запропоновано нові антиретровірусні препарати – лопінавір, який є інгібітором протеази та значно знижує рівень вірусного навантаження. Лопінавір у поєднанні з іншим інгібітором протеази – ритонавіром називається Калетра. Калетра – це перший комбінований препарат з класу інгібіторів протеази ВІЛ, що виробляється компанією Abbott Laboratories. Поєднання 133,3 мг лопінавіру та 33,3 мг ритонавіру в одній капсулі Калетри (80 мг лопінавіру та 20 мг ритонавіру в 1 мл розчину для перорального застосування) дозволяє досягти високих, тривалих концентрацій лопінавіру в плазмі крові, які забезпечують потужний противірусний ефект препарату при прийомі в дозі 400/100 мг 2 рази на день.

Коли препарат Калетра застосовували в комбінації з двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (d4T та 3TC) пацієнтам, які раніше не отримували антиретровірусну терапію, після 144 тижнів лікування спостерігалося зниження рівня РНК ВІЛ до менш ніж 400 копій на мл плазми у 98% пацієнтів (аналіз зворотної транскриптази). Більше того, збільшення кількості CD4-клітин у пацієнтів з початково низькою кількістю CD4-лімфоцитів (менше 50 клітин на мм1) було значним у групі Калетри – 265 клітин (група нелфінавіру – 198 клітин).

У пацієнтів, які раніше отримували принаймні один інгібітор протеази ВІЛ (дослідження 765), після 144 тижнів терапії препаратом Калетра в комбінації з невірапіном та 1 нуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази (НІЗТ) у 86% та 73% випадків спостерігалося зниження рівня РНК ВІЛ до менш ніж 400 та 40 копій на 1 мл плазми відповідно (аналіз зворотної транскриптази).

Взаємодія з іншими препаратами:

• Збільшення дози препарату Калетра до 533 мг/133 мг (4 капсули або 6,5 мл) 2 рази на день під час їжі при застосуванні з невірапіном або ефавіренцом проводиться у пацієнтів, у яких спостерігається клінічно передбачуване зниження чутливості вірусу до лопінавіру (на основі результатів лікування або лабораторних даних).
• Дозування інших інгібіторів протеазної терапії (ІПТ) слід зменшити при застосуванні з препаратом Калетра. На основі обмеженої кількості спостережень, дозування ампренавіру становить 750 мг двічі на день, індинавіру 600 мг двічі на день, саквінавіру 800 мг двічі на день при застосуванні з препаратом Калетра. Оптимальні дози інших інгібіторів протеазної терапії в комбінації з препаратом Калетра не були визначені з урахуванням їхньої безпеки та ефективності.
• Рекомендується зменшити добову дозу рифабутину (300 мг на добу) до 75% (максимальна доза 150 мг через день або 150 мг 3 рази на тиждень). При призначенні такої комбінації необхідний ретельний моніторинг розвитку побічних ефектів. Може знадобитися подальше зниження дози рифабутину.
• При одночасному застосуванні препарату Калетра з інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази: правастатином, флувастатином або мінімальними дозами аторвастатину та церивастатину потрібен ретельний моніторинг.

У дослідженні 863 у 9% пацієнтів, які отримували препарат Калетра, спостерігалося підвищення рівня холестерину (>300 мг/дл) та тригліцеридів (>750 мг/дл).

Пацієнтам з ВІЛ-інфекцією та гепатитом B або C препарат Калетра слід призначати з обережністю, оскільки є дані, що після 60 тижнів лікування рівень АЛТ підвищився у 12% випадків (у пацієнтів без вірусного гепатиту – у 3% випадків), що було повністю порівнянно з частотою підвищення АЛТ у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та хронічним гепатитом B та C, які отримували нелфінавір, найбезпечніший антиретровірусний препарат з класу інгібіторів протеази ВІЛ – 17%.

У пацієнтів, які приймали препарат Калетра, спостерігався панкреатит. У деяких випадках рівень тригліцеридів підвищувався. Хоча причинно-наслідковий зв'язок між препаратом Калетра та панкреатитом не доведено, підвищений рівень тригліцеридів у крові може свідчити про підвищений ризик панкреатиту. Якщо пацієнт скаржиться на нудоту, блювання, біль у животі або якщо в сироватці крові виявляється підвищений рівень амілази чи ліпази, лікування препаратом Калетра та/або іншими антиретровірусними препаратами слід припинити. У пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами протеази, повідомлялося про випадки гіперглікемії, цукрового діабету та підвищеної кровотечі (у пацієнтів з гемофілією).

Калетру слід застосовувати з обережністю пацієнтам із захворюваннями печінки, включаючи вірусний гепатит B, C, та з підвищеним рівнем амінотрансфераз.

Форми випуску:

• М’які желатинові капсули: рекомендована доза для дорослих становить 3 капсули 2 рази на день під час їжі, кожна капсула Калетри містить 133,3 мг лопінавіру та 33,3 мг ритопавіру.
• Пероральний розчин: рекомендована доза розчину Калетри для перорального застосування для дорослих пацієнтів становить 5 мл 2 рази на день під час їжі, рекомендована доза для дітей від 6 місяців до 12 років визначається відповідно до площі поверхні тіла дитини.
• Кожні 5 мл містять 400 мг лопінавіру та 100 мг ритонавіру. Приймати Калетру легко: немає жодних дієтичних обмежень, жодних вимог щодо кількості споживаної рідини.

У педіатричній практиці дітям рекомендується призначати Калетру (лопінавір та ритонавір) одночасно з невірапіном.

У дослідженні, про яке повідомляв Хуліо Монтанер на конференції в Глазго, йдеться про активацію режиму лікування, що включає два інгібітори протеази: індинавір 1200 мг та ритонавір 100 мг, або індинавір 800 мг + ритонавір 200 мг; або саквінавір 1600 мг, ритонавір 100 мг + ефавіренц 600 мг один раз на день, або капетру.

Фармакокінетичний профіль дозволив розробити перший IP для одноразового щоденного прийому (2 капсули по 200 мг) атазанавіру. За цих умов прийому концентрація атазанавіру (зривади) залишається в діапазоні значень, що перевищують 1C90, протягом тривалого часу. Атазанавір має сприятливий профіль побічних ефектів, рідко викликає утворення резистентних форм, є безпечним та ефективним протягом більше 48 тижнів, не викликає підвищення рівня ліпідів та тригліцеридів (М. Флейп, Сьомий Європейський симпозіум з лікування ВІЛ-інфекції «До кінця життя», Будапешт, 1-3 лютого 2002 р.).

Таким чином, атазанавір:

• потужний, безпечний та добре переносимий,
• за противірусною активністю близький до нелфінавіру,
• можна поєднувати з усіма базовими режимами лікування нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ),
• найменша кількість прийнятих таблеток порівняно з іншими IP,
• На відміну від інших IP, він не викликає підвищення рівня ліпідів,
• профіль опору не ідентичний профілю інших IP-проектів.

Нові кандидати, які могли б замінити інгібітори протеаз, включають ABT 378 та типранавір.

Типранавір – це новий клас непептидних інгібіторів протеази ВІЛ-1. Ці інгібітори протеази продемонстрували чудову активність проти різноманітних лабораторних штамів ВІЛ-1 та ізолятів пацієнтів, включаючи ті, що стійкі до нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ зидовудину та делавірдину. Попередні експерименти показали, що комбінація типранавіру з ритонавіром додатково виявляє помірний синергетичний противірусний ефект проти чутливих до ритонавіру ізолятів ВІЛ та сильну синергію проти ізолятів, стійких до ритонавіру.

Типранавір зберігав стабільну противірусну активність проти клінічних ізолятів ВІЛ, стійких до інгібіторів протеази, і може бути корисним для комбінації з іншими антиретровірусними препаратами в схемах лікування пацієнтів, у яких терапія, що містить інгібітори протеази, була неефективною.

Ще одним потужним нуклеозидом є адефовір, до якого чутливі багато штамів, стійких до нуклеозидів.

Роль імуностимуляторів, таких як інтерлейкін 2, у ремоделюванні імунної системи потребує подальшого вивчення.

Проведені дослідження показали високу ефективність нового ненуклеозидного інгібітора зворотної транскриптази (ННІЗТ) – TMS 125. Ці антиретровірусні препарати є похідними діазил-піримідину. Його великою перевагою є здатність впливати на штами ВІЛ з ключовими мутаціями до ННІЗТ – K103NL1001. TMS 125 має виражену супресивну дію на ВІЛ, значно пригнічуючи реплікацію вірусу з незначними побічними ефектами. 7-денний курс монотерапії був призначений раніше нелікованим пацієнтам. Побічні ефекти TMS 125:

• Диспепсія - (8,3%)
• Головний біль - (8,3%)
• Висип - (8,3%)
• Підвищений рівень АЛТ (125-250 одиниць) - (8,3%)
• Білірубінемія (22-31 мкмоль/л) - (8,3%)

Інгібітори злиття будуть потенційно активними. Антиретровірусні препарати T-20 (енфувіртид) проходять клінічні випробування. Потенційні переваги інгібіторів злиття: ефективність, безпека, відсутність перехресної резистентності. Потенційні недоліки: парентеральне введення, утворення антитіл, висока вартість. T-20 зливається з gp 41 - поверхневим маркером ВІЛ - і таким чином унеможливлює зв'язування ВІЛ з клітинами з рецептором CD4. Важливо зазначити, що T-20 (енфувіртид) має синергетичну дію з нуклеозидними та ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази, а також з протеазою.