Кровотеча: симптоми, зупинка кровотечі

Кровотеча – це витік крові з судини у зовнішнє середовище, тканини або будь-яку порожнину тіла. Наявність крові в певній порожнині має свою назву. Так, скупчення крові в грудній порожнині називається гемотораксом, у черевній порожнині – гемоперитонеумом, у перикарді – гемоперикардом, у суглобі – гемартрозом тощо. Найчастішою причиною кровотечі є травма.

Крововилив – це дифузне насичення будь-якої тканини кров’ю (наприклад, підшкірної клітковини, тканини мозку).

Гематома – це скупчення крові, обмежене тканинами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми кровотечі

Симптоми кровотечі залежать від того, який орган пошкоджений, калібру пошкодженої судини та місця, куди тече кров. Усі ознаки кровотечі поділяються на загальні та місцеві симптоми.

Загальні симптоми зовнішньої та внутрішньої кровотечі однакові. Це слабкість, запаморочення з частими непритомностями, спрага, блідість шкіри та (особливо) слизових оболонок (білі губи), частий малий пульс, прогресуюче падаючий та нестабільний артеріальний тиск, різке зниження кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну.

Місцеві симптоми зовнішньої кровотечі вже перераховані; основними з них є кровотеча з рани. Місцеві симптоми внутрішньої кровотечі надзвичайно різноманітні, їх виникнення залежить від порожнини, в яку потрапляє кров.

• Таким чином, у разі крововиливу в порожнину черепа основна клінічна картина складається із симптомів здавлення мозку.
• При кровотечі в плевральну порожнину виникають ознаки гемотораксу з цілим комплексом фізикальних ознак (задишка, вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання та голосового тремтіння, обмеження дихальних екскурсій) та даних допоміжних методів дослідження (рентген грудної клітки, пункція плевральної порожнини).
• При скупченні крові в черевній порожнині виникають симптоми перитоніту (біль, нудота, блювота, напруга м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини) та притуплення звуків у похилих відділах живота. Наявність вільної рідини в черевній порожнині підтверджується ультразвуковим дослідженням, пункцією або лапароцентезом.
• Через малий об'єм порожнини кровотеча в суглоб не є масивною, тому гостра анемія, яка загрожує життю пацієнта, ніколи не виникає, як при інших внутрішньопорожнинних кровотечах.
• Клінічна картина внутрішньотканинної гематоми залежить від її розміру, розташування, калібру пошкодженої судини та наявності сполучення між нею та гематомою. Місцеві прояви включають значний набряк, збільшення об'єму кінцівки, ущільнення тканин, що розриваються, та больовий синдром.

Прогресивно зростаюча гематома може призвести до гангрени кінцівки. Якщо цього не відбувається, кінцівка дещо зменшується в об'ємі, але чітко спостерігається погіршення трофіки дистальної частини кінцівки. Під час обстеження над гематомою виявляється пульсація, а також там вислуховується систолічний шум, що вказує на формування хибної аневризми.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Форми

Немає єдиної міжнародної класифікації кровотеч. Прийнято «робочу» класифікацію, що відображає найважливіші аспекти цієї складної проблеми, необхідні для практичної діяльності. Класифікацію для клінічної практики запропонував академік Б. В. Петровський. Вона включає кілька основних положень.

• За анатомо-фізіологічним принципом кровотечі поділяються на артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні; вони мають особливості в клінічній картині та способи зупинки.
• При артеріальній кровотечі кров має червоний колір, витікає пульсуючим струмком, самостійно не зупиняється, що швидко призводить до тяжкої гострої анемії.
• При венозній кровотечі кров має темний колір і відтікає тим повільніше, чим менший калібр судини.
• Паренхіматозні та капілярні кровотечі зовні однакові, їх відмінність від попередніх полягає у відсутності видимого джерела кровотечі, тривалості та складності гемостазу.
• За клінічними проявами кровотечі поділяють на зовнішні та внутрішні (порожнинні, приховані).
• При зовнішній кровотечі кров витікає у зовнішнє середовище.
• При внутрішній кровотечі кров потрапляє в порожнину тіла або порожнистий орган. Прихована кровотеча з травм майже ніколи не трапляється. Часто її спричиняють виразки шлунка та кишечника.
• Залежно від часу виникнення кровотечі розрізняють первинну, вторинну ранню та вторинну пізню кровотечу.
• Первинні починаються одразу після травми.
• Вторинні ранні виникають у перші години та дні після травми в результаті виштовхування тромбу з пошкодженої судини. Причинами цих кровотеч є порушення принципів іммобілізації, рання активація пацієнта, підвищення артеріального тиску.
• Вторинні пізні кровотечі можуть розвинутися будь-коли після нагноєння рани. Причиною їх розвитку є гнійне розплавлення тромбу або стінки судини внаслідок запального процесу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Артеріальна кровотеча

Виникає при пошкодженні артерії: червона, яскраво-червона кров, що виривається з рани струмком, немов фонтан. Інтенсивність крововтрати залежить від розміру пошкодженої судини та характеру травми. Сильна кровотеча виникає при бічних та проникаючих пораненнях артеріальних судин. При поперечних розривах судин часто спостерігається спонтанна зупинка кровотечі через скорочення стінок судини, вивертання розірваної інтими в її просвіт з подальшим утворенням тромбу. Артеріальна кровотеча є небезпечною для життя, оскільки за короткий проміжок часу втрачається велика кількість крові.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Венозна кровотеча

При венозній кровотечі кров, що виливається, ненасичена киснем, має темний колір, не пульсує, повільно стікає в рану, причому периферичний кінець судини кровоточить сильніше. Травма великих вен, розташованих близько до серця, небезпечна не тільки через рясну кровотечу, але й через повітряну емболію: потрапляння повітря в просвіт кровоносної судини під час дихання з порушенням кровообігу в малому колі кровообігу, що часто призводить до смерті пацієнта. Венозна кровотеча із середніх і дрібних судин менш небезпечна для життя, ніж артеріальна кровотеча. Повільний кровотік з венозних судин, судинні стінки, які легко руйнуються при стисканні, сприяють утворенню тромбу.

Через особливості судинної системи (однойменні артерії та вени розташовані близько одна до одної), ізольоване пошкодження артерій та вен трапляється рідко, тому більшість кровотеч має змішаний (артеріально-венозний) тип. Така кровотеча виникає при одночасному пошкодженні артерії та вени та характеризується поєднанням ознак, описаних вище.

Капілярна кровотеча

Виникає при пошкодженні слизових оболонок та м’язів. При капілярній кровотечі кровоточить вся поверхня рани, кров «сочиться» з пошкоджених капілярів, кровотеча зупиняється при накладенні простої або злегка тиснучої пов’язки.

Травми печінки, нирок, селезінки супроводжуються паренхіматозною кровотечею. Судини паренхіматозних органів щільно спаяні зі сполучнотканинною стромою органу, що запобігає їх спазму; мимовільна зупинка кровотечі утруднена.

[ 19 ]

Зовнішня кровотеча

Це вилив крові на поверхню тіла з ран, виразок (зазвичай з варикозного розширення вен) та рідко з пухлин шкіри.

За типом судини, що кровоточить, їх поділяють на: артеріальні (кров червоного кольору, бризкає струями, а якщо пошкоджена велика судина, то пульсує); венозні (кров темного кольору, тече млявим струменем, але може бути інтенсивним, якщо пошкоджені великі вени); капілярні (виділяються у вигляді окремих крапель, що зливаються одна з одною; при великому пошкодженні шкіри вони можуть спричинити масивну крововтрату). За часом більшість кровотеч є первинними. Вторинні кровотечі розвиваються рідко, переважно ерозивно-виразкові.

Діагностика зовнішньої кровотечі не викликає труднощів. Тактика: на місці події узгодження методів тимчасової зупинки кровотечі, транспортування до хірургічного стаціонару для остаточної зупинки кровотечі та корекції крововтрати.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Внутрішньотканинна кровотеча

Вони розвиваються внаслідок травм (забиті місця, переломи), захворювань, що супроводжуються підвищеною проникністю судин або порушеннями згортання крові (гемофілія, синдром ауреки при печінковій недостатності та гіповітамінозі К); розривів судин та розшарувань аневризм. Вони можуть утворюватися поверхнево з локалізацією в шкірі, підшкірній клітковині та міжм'язових просторах; та внутрішньоорганно (переважно в паренхіматозних органах) внаслідок травм (забиті місця) та розривів аневризм. Їх поділяють на 2 типи.

1. У випадках рівномірного насичення тканин еритроцитами (імбібіції) процес називають крововиливом. Поверхневі крововиливи не викликають діагностичних труднощів, оскільки вони видно оком як синець, який розсмоктується самостійно з поступовим згасанням: перші 2 дні має пурпурно-фіолетовий відтінок; до 5-6-го дня - блакитний; до 9-10-го дня - зелений; до 14-го дня - жовтий.
2. Вільне скупчення рідкої крові – у підшкірній клітковині, міжм’язових просторах, у пухких тканинах, наприклад, у заочеревинному просторі; тканинах паренхіматозних органів – називається гематомою.

Поверхневі гематоми зі скупченням крові в підшкірній клітковині та міжм'язових проміжках утворюються: внаслідок травми (забиті місця, переломи тощо) або; рідко, внаслідок розривів судинних аневризм. Клінічно вони супроводжуються збільшенням об'єму сегмента, часто виступаючого над забитим місцем. Пальпація виявляє еластичне, м'яке, помірно болісне утворення, найчастіше з симптомом флуктуації (відчуття перекочування рідини під рукою). При розриві аневризми додатково визначається пульсація гематоми, іноді видима оком, під час аускультації чути систолічний шум. Діагноз, як правило, не викликає труднощів, але у разі сумнівів його можна підтвердити за допомогою ангіографії.

Гематоми можуть нагноюватися, створюючи типову картину абсцесу.

Тактика: забиті місця; лікують амбулаторно хірургами або травматологами; при гематомах доцільна госпіталізація.

Внутрішньопорожнинна кровотеча

Внутрішньопорожнинна кровотеча розуміється як кровотеча в серозні порожнини. Кровотеча: в порожнину черепа визначається як внутрішньочерепна гематома; в плевральну порожнину - гемоторакс; в перикардіальну порожнину - гемоперикард; в очеревинну порожнину - гемоперитонеум; в порожнину суглоба - гемартроз. Кровотеча в порожнину є не тільки синдромом, що ускладнює перебіг основного патологічного процесу, частіше травми, але й основним явним проявом травми або розриву паренхіматозного органу.

Внутрішньочерепні гематоми утворюються переважно внаслідок черепно-мозкової травми, рідше – розриву судинних аневризм (частіше у хлопчиків віком 12-14 років під час фізичного навантаження). Вони супроводжуються досить вираженою клінічною картиною, але потребують диференціальної діагностики з важкими забоями мозку та внутрішньомозковими гематомами, хоча часто поєднуються з менінгітом.

Гемоторакс може розвинутися при закритій травмі грудної клітки з пошкодженням легені або міжреберної артерії, проникаючих пораненнях грудної клітки та торакоабдомінальних травмах, розривах васкуляризованих бул легені при бульозній емфіземі. У цих випадках гемоторакс також є проявом пошкодження. У чистому вигляді (лише скупчення крові) гемоторакс виникає лише при ізольованому пошкодженні міжреберних судин. У всіх випадках пошкодження легені ознакою порушення її герметичності є формування гемопневмотораксу, коли разом зі скупченням крові легеня спадається, а в плевральній порожнині накопичується повітря. Клінічно це супроводжується картиною анемічного, гіпоксичного, гіповолемічного та плеврального синдромів. Для підтвердження діагнозу необхідно виконати рентген легень, пункцію плевральної порожнини, а за показаннями та можливостями – торакоскопію. Диференціальна діагностика проводиться з плевритом, хілотораксом, гемоплевритом, переважно на основі даних пункції та лабораторного дослідження місця пункції.

Гемоперикард розвивається при закритих та проникаючих пораненнях грудної клітки, коли дія передавального агента припадає на передні відділи грудної клітки. Перикард містить лише 700 мл крові, крововтрата не викликає розвитку синдрому гострої анемії, але гемоперикард небезпечний тампонадою серця.

Клінічна картина характерна та супроводжується швидким розвитком серцевої недостатності: пригнічення свідомості; прогресуюче (буквально похвилини) зниження артеріального тиску; наростання тахікардії з вираженим зменшенням наповнення, згодом – з переходом до ниткоподібного, аж до повного зникнення. При цьому швидко наростають загальний ціаноз, акроціаноз, ціаноз губ та язика. З точки зору диференціальної діагностики необхідно пам'ятати, що такий прогресуючий розвиток серцево-судинної недостатності не відбувається при жодній серцевій патології, навіть при інфаркті міокарда – або зупинка серця настає негайно, або спостерігається повільне прогресування. Перкусія, яку важко провести в екстремальних ситуаціях, виявляє розширення меж серця та серцево-судинного пучка. Аускультація: на тлі різко ослаблених тонів серця в перші хвилини чути шум плескоту; згодом відзначаються надзвичайно приглушені тони, а частіше симптом «тріпотіння». Необхідно диференціювати від перикардиту. У всіх випадках комплекс необхідно починати з перикардіальної пункції, ЕКГ, а після розвантаження перикарда провести рентген та інші дослідження;

Гемоперитонеум розвивається при закритій та проникаючій травмі живота, перфорації порожнистих органів, апоплексії яєчника та позаматковій вагітності з розривом маткових труб. Враховуючи, що в черевній порожнині міститься до 10 літрів рідини, гемоперитонеум супроводжується розвитком синдрому гострої анемії.

При пошкодженні шлунка, печінки, кишечника, вміст яких є потужним подразником очеревини, клінічна картина перитоніту розвивається негайно. При «чистому» гемоперитонеумі картина згладжується, оскільки кров не викликає сильного подразнення очеревини. Хворого турбує помірний біль у животі, що зменшується в положенні сидячи (симптом «підкидання кульбаби»), оскільки кров відтікає з сонячного сплетення в малий таз і подразнення знімається; слабкість і запаморочення – внаслідок; крововтрати; здуття живота – внаслідок відсутності перистальтики. При огляді: пацієнт блідий, часто з попелястим відтінком шкіри обличчя; млявий та байдужий – внаслідок розвитку геморагічного шоку; при пальпації – живіт м’який, помірно болючий, симптоми подразнення очеревини не виражені; перкусія, лише при великих обсягах гемоперитонеуму – притуплення у флангах, в інших випадках – тимпаніт, внаслідок розтягнення кишечника.

Гемартроз – це крововилив у порожнину суглоба, який розвивається переважно при травмах. Найчастіше уражаються колінні суглоби, які несуть максимальне фізичне навантаження та мають підвищену васкуляризацію. Інші суглоби рідко викликають гемартроз і не мають такої яскравої клінічної картини.

Внутрішньоорганні крововиливи – це крововиливи в порожнини порожнистих органів. За частотою вони посідають друге місце після зовнішніх крововиливів. Усі вони небезпечні не лише через обсяг крововтрати, а й через порушення функції внутрішніх органів. Їх важко діагностувати, надати першу допомогу та обрати метод лікування основної патології, що спричинила кровотечу.

Легенева кровотеча

Причини легеневої кровотечі різноманітні: атрофічний бронхіт, туберкульоз, абсцеси та гангрена легень, поліпи бронхів, мальформації, пухлини легень, інфарктна пневмонія тощо. Цей вид кровотечі класифікується як найнебезпечніший не через крововтрату, а тому, що він спричиняє розвиток гострої дихальної недостатності, оскільки викликає або гемоаспірацію (вдихання крові в альвеоли з їх закупоркою), або ателектаз легені, коли вона повністю заповнена кров’ю.

Під час кашлю виділяється кров: піниста, червоного кольору (при альвеолярних пухлинах та інфарктній пневмонії – рожевого).

Хворий може ковтати цю кров, розвиваючи рефлекторне блювання у вигляді «кавової гущі». Мокротиння необхідно збирати в мірні банки. За кількістю судять про інтенсивність кровотечі, а також мокротиння направляють на лабораторне дослідження. Коли на добу виділяється до 200 мл крові, процес називається кровохарканням; коли на добу виділяється до 500 мл крові, це визначається як інтенсивна кровотеча; при більшій кількості – як рясна кровотеча.

Діагноз підтверджується не лише клінічною картиною: кровохаркання, синдром гострої дихальної недостатності, какофонія під час аускультації легень. Але й рентгенологічно гемоаспірація проявляється множинними дрібними затемненнями в легенях у вигляді «грошової хуртовини», ателектазом – однорідним затемненням легені – всієї або нижніх часток, зі зміщенням середостіння: у бік затемнення (при затемненнях, зумовлених випотом у плевральній порожнині, середостіння зміщується в протилежний бік); при інфарктній пневмонії – трикутним затемненням легені верхівкою до кореня. Абсолютно показана бронхоскопія з тубусним ендоскопом.

Такого пацієнта слід госпіталізувати: за наявності ознак туберкульозного процесу – до хірургічного відділення протитуберкульозного диспансеру; за відсутності туберкульозу – до відділення торакальної хірургії; при пухлинах легень та бронхів – до онкологічних диспансерів або торакального відділення.

Шлунково-кишкова кровотеча

Вони розвиваються при виразках шлунка та дванадцятипалої кишки, коліті, пухлинах, тріщинах слизової оболонки (синдром Меллорі-Вейсса), атрофічному та ерозивному гастриті (особливо після вживання сурогатних напоїв).

Для діагностики та визначення інтенсивності цього виду кровотечі важливі 2 основні симптоми: блювота та зміни у випорожненнях. При слабкій кровотечі: блювота у вигляді "кавової гущі", утворений кал, чорного кольору. При сильній кровотечі: блювота у вигляді згустків крові; рідкий кал, чорного кольору (мелена). При рясній кровотечі: блювота незгорнутою кров'ю; кал або його відсутність, або виділяється слиз у вигляді "малинового желе". Навіть за наявності підозри показано екстрене проведення ФГДС. Рентген шлунка в гострому періоді не проводиться.

Стравохідна кровотеча виникає з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії, спричиненій печінковою недостатністю при цирозі, гепатиті, пухлинах печінки. Сама клінічна картина кровотечі нагадує шлунково-кишкову кровотечу. Але зовнішній вигляд пацієнта типовий для печінкової недостатності: шкіра землистого кольору, часто жовтяничне, обличчя одутле, на вилицях є капілярна сітка, ніс синюшний, на грудях і тулубі видно розширені та звивисті вени; живіт може бути збільшений в об'ємі через асцит; печінка часто різко збільшена, щільна, болісна при пальпації, але може бути і атрофічною. У всіх випадках у цих пацієнтів спостерігається правошлуночкова недостатність з гіпертензією легеневого кровообігу: задишка, нестабільність тиску, аритмія - аж до розвитку набряку легень. Для діагностики та диференціальної діагностики показана екстрена ФГДС.

Кишкова кровотеча – з прямої та товстої кишки може бути спричинена найчастіше гемороєм та анальними тріщинами; рідше – поліпами та пухлинами прямої та товстої кишки; ще рідше – неспецифічним виразковим колітом (НВК). Кровотеча з верхніх відділів товстої кишки супроводжується рідким кривавим стільцем у вигляді згустків крові або мелени. Кровотеча з прямої кишки пов’язана з твердим стільцем, причому кровотеча з пухлин або поліпів починається до випорожнення, а кровотеча з геморою та анальних тріщин виникає після випорожнення. Вони венозні, не рясні та легко зупиняються самостійно.

Для диференціальної діагностики проводять зовнішній огляд анального кільця, пальцеве дослідження прямої кишки, огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала, ректоскопію та колоноскопію. Комплексне використання цих методів дослідження дозволяє поставити точний місцевий діагноз. Рентгенологічні методи. Ультразвукове дослідження (іригоскопія) застосовується лише при підозрі на рак. При кровотечі з товстої та сигмоподібної кишки колоноскопія має найбільший діагностичний ефект, оскільки дозволяє не тільки ретельно оглянути слизову оболонку, але й коагулявати кровоточиву судину - виконати електрорезекцію кровоточивого поліпа.

Післяопераційна кровотеча

Як правило, вони є вторинними ранніми. Кровотеча з післяопераційних ран виникає при виштовхуванні тромбу з судин рани. Заходи починаються з прикладання до рани пакета з льодом. Якщо кровотеча триває, розправляють краї рани та проводять гемостаз: шляхом лігування судини, ушивання судини тканинами, діатермокоагуляції.

Для контролю можливості внутрішньочеревної кровотечі після операції в черевну та плевральну порожнини вводять трубчасті дренажі, які підключають до вакуум-аспіраторів різних типів: безпосередньо до дренажів («груші») або через банки Боброва. У нормі протягом перших 2 днів через дренажі виділяється до 100 мл крові. При виникненні кровотечі починається рясний кровотік через дренажі. Це може бути пов'язано з двома причинами.

Афібриногенна кровотеча

Вони розвиваються при великих витратах фібриногену крові, що відбувається під час тривалих, понад дві години, операцій на органах черевної та грудної порожнини, масивній крововтраті з розвитком ДВЗ-синдрому. Відмінною рисою цих крововиливів є: ранній початок після операції (майже одразу, хоча хірург впевнений у гемостазі); воно відбувається повільно та не реагує на гемостатичну терапію. Підтверджується дослідженням вмісту фібриногену в крові. Фібриноген крові можна відновити, а отже, і кровотечу зупинити, переливаючи донорський фібриноген (але його дуже мало). Це можна зробити шляхом реінфузії власної крові, що вливається в порожнини. Її збирають у стерильну банку Боброва без консерванту, фільтрують та реінфузують. Фібриноген крові відновлюється самостійно через 2-3 дні.

Очевидна рання вторинна кровотеча розвивається, коли лігатура зісковзує з судини через дефект її накладання. Відмінною рисою є раптовий і масивний потік крові по дренажах з різким погіршенням стану пацієнта. Для зупинки такої кровотечі, незважаючи на важкий стан пацієнта, проводиться екстрена повторна операція (релапаротомія або реторакотомія).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування кровотечі

Розрізняють спонтанну та штучну зупинку кровотечі. Спонтанна зупинка відбувається при пошкодженні судин малого калібру внаслідок їх спазму та тромбозу. Травма судин більшого калібру вимагає застосування терапевтичних заходів; у цих випадках зупинку кровотечі поділяють на тимчасову та остаточну.

Тимчасова зупинка кровотечі не завжди виправдовує свою назву, оскільки часто заходи, що вживаються для неї при пошкодженні судин середнього розміру, особливо венозних, забезпечують остаточну зупинку. Заходи для тимчасової зупинки кровотечі включають піднесене положення кінцівки, тиснучу пов'язку, максимальне згинання суглоба, пальцевий тиск на судину, накладення джгута, накладення затискача на судину та залишення її в рані.

Найпоширенішою процедурою у фізіотерапії для зупинки кровотечі є застосування холоду.

Ця дія передбачає прикладання до ураженої ділянки компресу – мішечка з льодом, щоб звузити кровоносні судини в шкірі, а також у внутрішніх органах у цій області. В результаті відбуваються такі процеси:

1. Кровоносні судини шкіри рефлекторно звужуються, в результаті чого знижується її температура, шкіра блідне, тепловіддача зменшується, а кров перерозподіляється до внутрішніх органів.
2. Кровоносні судини в шкірі рефлекторно розширюються: шкіра стає рожево-червоною та теплою на дотик.
3. Капіляри та венули розширюються, артеріоли звужуються; швидкість кровотоку зменшується; шкіра стає багряною та холодною. Після цього судини звужуються, потім спостерігається регіональне зменшення кровотечі, сповільнюється обмін речовин, зменшується споживання кисню.

Цілі холодної процедури:

• Зменшити запалення.
• Зменшити (обмежити) травматичний набряк.
• Зупинити (або уповільнити) кровотечу.
• Знеболити уражену ділянку.

Тискну пов'язку накладають наступним чином. Пошкоджену кінцівку піднімають. На рану накладають стерильний ватно-марлевий валик і туго бинтують. Підтримують підняте положення кінцівки. Поєднання цих двох прийомів дозволяє успішно зупинити венозну кровотечу.

Якщо кровоносні судини пошкоджені в ліктьовому суглобі або підколінній ямці, кровотечу можна тимчасово зупинити максимальним згинанням суглоба, зафіксувавши це положення м’якотканною пов’язкою.

Якщо пошкоджені основні артерії, кровотечу можна короткочасно зупинити, притиснувши судину пальцями до підлеглих кісток. Такий тип зупинки кровотечі (через швидку втому рук людини, яка надає допомогу) може тривати лише кілька хвилин, тому джгут слід накласти якомога швидше.

Правила накладання джгута такі. Пошкоджену кінцівку піднімають і обгортають над раною рушником, на який накладають джгут. Останній може бути стандартним (гумовий джгут Есмарха) або імпровізованим (шматок тонкого гумового шланга, ремінь, мотузка тощо). Якщо джгут гумовий, його необхідно сильно розтягнути перед накладанням. При правильному накладенні джгута пульсація в дистальній частині кінцівки зникає. Враховуючи, що тривалість дії джгута на кінцівку не більше 2 годин, необхідно зазначити час його накладання, записати його на папері та прикріпити до джгута. Хворого необхідно доставити до медичного закладу у супроводі медичного працівника. Остаточна зупинка кровотечі може бути досягнута різними способами: механічним, термічним, хімічним та біологічним.

Механічні методи остаточної зупинки кровотечі включають тампонаду, перев'язку судини в рані або по її довжині, судинний шов. Гемостаз марлевим тампоном застосовується при капілярних та паренхіматозних кровотечах, коли неможливо використовувати інші методи. Після тромбозу судин (після 48 годин) доцільно видалити тампон, щоб уникнути інфікування. Перев'язку судини в рані необхідно проводити під візуальним контролем. Судину, що кровоточить, захоплюють гемостатичним затискачем, перев'язують біля основи одним вузлом, затискач знімають і зав'язують другий вузол. Іноді джерело кровотечі приховане потужним м'язовим масивом, наприклад, у сідничній ділянці, пошук його загрожує додатковою значною травмою. У таких випадках судину перев'язують по її довжині (внутрішня клубова артерія). Подібні втручання проводяться при пізній вторинній кровотечі з гнійної рани. Судинний шов накладають при зшиванні кінців розрізаної судини або при заміні її розтрощеної ділянки трансплантатом чи ендопротезом. Ручні шви використовуються шовковими нитками або ж їх виконують за допомогою спеціальних апаратів, які скріплюють кінці розірваної судини танталовими затискачами.

Теплові методи включають вплив на кровоточиві судини низькими та високими температурами. Найчастіше для запобігання утворенню міжм'язових гематом та гемартрозів використовується вплив на шкіру холодом у вигляді пакетів з льодом, зрошення етилхлоридом, холодних компресів тощо. Капілярні та паренхіматозні кровотечі добре зупиняються компресами з гарячим 0,9% розчином хлориду натрію. Електрокоагуляція з використанням діатермії забезпечує хороший гемостаз при кровотечах з дрібних та середніх судин.

Хімічні методи зупинки кровотечі включають використання вазоконстрикторів та засобів, що згортають кров, що застосовуються як місцево, так і внутрішньовенно. Найпоширенішими є примочки та промивання ран розчинами перекису водню, 0,1% розчином адреналіну, хлоридами кальцію та натрію. Внутрішньовенно вводять 10% розчин хлориду кальцію, 5% розчин аскорбінової кислоти, 4% розчин амінокапронової кислоти тощо.

Біологічні методи зупинки кровотеч використовуються переважно при капілярних та паренхіматозних кровотечах. Причиною таких кровотеч є хірургічні втручання, пов'язані з роз'єднанням великих спайкових конгломератів та пошкодженням паренхіматозних органів (печінка, нирки). Усі методи біологічної зупинки кровотечі можна розділити на такі групи:

• тампонада рани, що кровоточить, аутологічними тканинами, багатими на тромбокіназою (сальник, м'яз, жирова тканина, фасція); тампонада проводиться вільним шматочком сальника, м'яза або трансплантатом на ніжці з підшиванням країв ран;
• переливання малих доз (100-200 мл) еритроцитарної маси, плазми;
• введення бісульфіту натрію менадіону та 5% розчину аскорбінової кислоти;
• місцеве застосування похідних крові (фібринова плівка, гемостатична губка тощо): їх вводять у рану та залишають там після її зашивання.

При гострій анемії виникає потреба визначити об'єм крововтрати. Його можна приблизно визначити наступними способами.

Виходячи з клінічної картини.

• Гемодинамічних порушень немає – обсяг крововтрати становить до 10% від об’єму циркулюючої крові.
• Блідість шкірних покривів, слабкість, частота серцевих скорочень до 100 за хвилину, артеріальний тиск знижений до 100 мм рт. ст. – крововтрата до 20% об’єму циркулюючої крові.
• Різка блідість шкірних покривів, холодний піт, адинамія, частота серцевих скорочень до 120 за хвилину, артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст., олігурія – крововтрата до 30% об’єму циркулюючої крові.
• Порушення свідомості, частота серцевих скорочень до 140 ударів за хвилину, артеріальний тиск менше критичного, анурія – крововтрата більше 30% об’єму циркулюючої крові.
• При переломах великогомілкової кістки об'єм крововтрати зазвичай становить 0,5-1 л, стегна - 0,5-2,5 л, таза - 0,8-3 л.

Обсяг крововтрати можна достовірно визначити лише за допомогою лабораторних досліджень (за допомогою таблиць або номограм, що враховують артеріальний тиск, ОЦК, гематокрит, питому вагу крові тощо)

Гостру крововтрату слід негайно компенсувати, а якщо рівень гемоглобіну становить 100 г/л, а гематокрит — 30%, показано переливання препаратів крові.