Кровотеча: симптоми, зупинка кровотечі

Кровотеча - витікання крові з судини в зовнішнє середовище, тканини або яку-небудь порожнину тіла. Наявність крові в певній порожнини носить свою назву. Так, скупчення крові в грудній порожнині називають гемотораксом, в черевній порожнині - гемоперитонеум, в перикарді - гемоперікардіумом, в суглобі - гемартрозом і т.д. Найбільш часта причина кровотечі - травма.

Крововилив - дифузне просочування кров'ю будь-якої тканини (наприклад, підшкірна клітковина, мозкова тканина).

Гематома - скупчення крові, обмежене тканинами.

[1], [2], [3]

Симптоми кровотечі

Симптоми кровотечі залежить від того, який орган пошкоджений, від калібру травмованого судини і від того, куди витікає кров. Всі ознаки кровотечі діляться на загальні і місцеві симптоми.

Загальні симптоми зовнішнього і внутрішнього кровотеч однакові. Це слабкість, запаморочення з частими непритомністю, спрага, блідість шкірних покривів і (особливо) слизових оболонок (губи білого кольору), частий малий пульс, прогресивно падає і нестабільний артеріальний тиск, різке зниження кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну.

Місцеві симптоми при зовнішній кровотечі вже були перераховані; основні з них - кровотеча з рани. Місцеві ж симптоми при внутрішніх кровотечах надзвичайно різноманітні, їх виникнення залежить від порожнини, в яку витікає кров.

• Так, при кровотечі в порожнину черепа основну клінічну картину складають симптоми здавлення головного мозку.
• При кровотечі в плевральну порожнину виникають ознаки гемотораксу з усім комплексом фізикальних ознак (задишка, вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання і голосового тремтіння, обмеження дихальних екскурсій) і даних допоміжних методів дослідження (рентгенографія грудної клітини, пункція плевральної порожнини).
• При скупченні крові в черевній порожнині виникають симптоми перитоніту (біль, нудота, блювота, напруга м'язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини) і притуплення в пологих місцях живота. Наявність вільної рідини в черевній порожнині підтверджують УЗД, пункцией або лапароцентезом.
• У зв'язку з малим об'ємом порожнини кровотеча в суглоб не буває масивним, тому ніколи не виникає гострої анемії, яка загрожує життю хворого, як при інших порожнинних кровотечах.
• Клінічна картина внутритканевой гематоми залежить від її розмірів, локалізації, калібру пошкодженої судини і наявності сполучення між ним і гематомою. Місцеві прояви - значна припухлість, збільшення обсягу кінцівки, що розпирає ущільнення тканин, больовий синдром.

Прогресивно наростаючий гематома може призвести до гангрени кінцівки. Якщо цього не сталося, кінцівку трохи зменшується в об'ємі, але чітко спостерігають погіршення трофіки дистального відділу кінцівки. При дослідженні знаходять пульсацію над гематомою, там же вислуховують систолічний шум, що вказує на формування помилкової аневризми.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Форми

Єдиної міжнародної класифікації кровотеч немає. Прийнята «робоча» класифікація, яка відображає найбільш важливі, необхідні для практичної діяльності моменти цієї складної проблеми. Класифікація запропонована в клінічну практику академіком Б.В. Петровським. Вона включає кілька основних позицій.

• За анатомо-фізіологічного принципу кровотечі ділять на артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні, вони мають особливості в клінічній картині і методах зупинки.
• Якщо кровотеча почалася кров яскраво-червоного кольору, витікає пульсуючим струменем, самостійно не зупиняється, що швидко призводить до важкої гострої анемії.
• При венозній кровотечі кров темного кольору, витікає тим повільніше, чим дрібніше калібр судини.
• Паренхіматозні і капілярні кровотечі зовні протікають однаково, їх відмінність від попередніх - відсутність видимого на око джерела кровотечі, тривалість і складність гемостазу.
• За клінічними проявами кровотечі ділять на зовнішні і внутрішні (порожнинні, приховані).
• При зовнішній кровотечі кров витікає в зовнішнє середовище.
• При внутрішній кровотечі кров потрапляє в яку-небудь порожнину тіла або порожнистий орган. Прихованого кровотечі при травмах практично не буває. Його причиною часто стають виразки шлунка і кишечника.
• За часом появи кровотечі виділяють первинні, вторинні ранні і вторинні пізні кровотечі.
• Первинні починаються відразу після травми.
• Вторинні ранні виникають в перші години і добу після травми в результаті виштовхування тромбу починається із судини. Причини цих кровотеч - порушення принципів іммобілізації, рання активізація хворого, підвищення артеріального тиску.
• Вторинні пізні кровотечі можуть розвинутися в будь-який момент після нагноєння рани. Причина їх розвитку - гнійне розплавлення тромбу або стінки судини запальним процесом.

[10], [11], [12]

Артеріальний кровотеча

Виникає при пораненні артерії: червоний, яскраво-червоний колір крові, яка викидається з рани струменем, у вигляді фонтану. Інтенсивність втрати крові залежить від величини пошкодженогосудини і характеру поранення. Сильна кровотеча буває при бічних і наскрізних пораненнях артеріальних судин. При поперечних розривах судин нерідко спостерігається самостійна зупинка кровотечі внаслідок скорочення стінок посудини, вворачивания розірваної інтими в просвіт його з подальшим утворенням тромбу. Артеріальна кровотеча небезпечна для життя, так як за короткий проміжок часу втрачається велика кількість крові.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Венозна кровотеча

При венозній кровотечі виливається неоксігенірованіая кров має темний колір, не пульсує, повільно спливає в рану, сильніше кровоточить периферичний кінець судини. Поранення великих вен, близько розташованих до серця, небезпечно не тільки рясним кровотечею, а й повітряної емболією: потрапляння повітря в просвіт кровоносної судини при диханні з порушенням кровообігу в малому колі кровообігу, часто веде до смерті хворого. Венозна кровотеча з середніх і дрібних судин менш небезпечно для життя, ніж артеріальний. Повільне витікання крові з венозних судин, легко спадающиеся при стисненні судинні стінки сприяють утворенню тромбу.

У зв'язку з особливостями судинної системи (однойменні артерії і вени розташовуються поруч) ізольоване пошкодження артерій і вен зустрічається рідко, тому більшість кровотеч відноситься до змішаного (артеріального венозного) типу. Виникають такі кровотечі при одночасному пораненні артерії і вени, характеризуються сукупністю описаних вище ознак.

Капілярна кровотеча

Виникає при пошкодженні слизових оболонок, м'язів. При капілярному кровотечі кровоточить вся ранова поверхня, кров «сочиться» з пошкоджених капілярів, кровотеча зупиняється при накладенні простий або злегка давить.

Поранення печінки, нирок, селезінки супроводжуються паренхіматозним кровотечею. Судини паренхіматозних органів тісно спаяні з сполучнотканинною стромою органу, що перешкоджає їх спазму; мимовільна зупинка кровотечі утруднена.

[19]

Зовнішні кровотечі

Це вилив крові на поверхню тіла з ран, виразок (частіше з варикозних розширених вен), рідко з шкірних пухлин.

По виду судини, що кровоточить вони діляться на: артеріальні (кров яскраво-червоного кольору, б'є струменем, при пораненні великої судини - пульсуючою); венозні (кров темного кольору, йде млявою струменем, але може бути інтенсивним при пошкодженні великих вен); капілярний, (пропотеваніе у вигляді окремих. Крапель, які зливаються між собою; при великих пошкодженнях шкірних покривів можуть давати масивну крововтрату). За часом велика частина кровотеч відноситься до первинних. Вторинні кровотечі розвиваються рідко, в основному аррозівние з виразок.

Діагностика зовнішніх кровотеч не викликає труднощів. Тактика: на місці події примирення методів тимчасової зупинки кровотечі, транспортування в хірургічний стаціонар для остаточної зупинки кровотечі і корекцій крововтрати.

[20], [21], [22], [23]

Внутрішньотканинний кровотечі

Розвиваються при травмі (удари, переломи), захворюваннях, що супроводжуються підвищеною проникністю судин, або порушеннях згортання крові (гемофілія, аурека синдром при печінкової недостатності і гіповітаміноз К); розривах судин і розшарування аневризм. Можуть формуватися поверхнево з локалізацією в шкірі, підшкірній клітковині і міжм'язової просторах; і внутрішньоорганного (в основному в паренхіматозних органах) при травмах (забиті місця) і розривах аневризм. Вони діляться на 2 види.

1. У випадках рівномірного просочення тканин еритроцитами (імбібіція) процес називається крововиливом. Поверхневі крововиливу не викликають діагностичних труднощів, так як видно на око у вигляді синця ( «синяка»), який розсмоктується самостійно з поступовим відцвітанням: перші 2 дні він має багряно-фіолетового відтінку; до 5-6-го дня - синій колір; до 9-10-го дня - зелений колір; до 14-го дня - жовтий колір.
2. Вільне скупчення рідкої крові - в підшкірній клітковині, міжм'язової просторах, в пухких тканинах, наприклад, в заочеревинному просторі; тканинах паренхіматозних органів - називається гематомою.

Поверхневі гематоми зі скупченням крові в підшкірній клітковині і міжм'язової просторах формуються: при травмах (ударах, переломах і ін.) Або; рідко, при розривах аневризм судин. Клінічно супроводжуються збільшенням обсягу сегмента, часто контурно виступає над синцем. При пальпації виявляється еластичне м'яке, помірно болючого утворення, найчастіше з симптомом флуктуації (відчуття під рукою перекочування рідини). При розриві аневризми додатково визначається пульсація гематоми, іноді видима на очей, при аускультації чути систолічний шум. Діагноз, як, правило, не викликає труднощів, але при сумніві підтвердити можна ангиографией.

Гематоми можуть нагноюватися, даючи типову картину абсцесу.

Тактика: синці; лікують амбулаторно хірурги або травматологи; при гематомах бажана госпіталізація.

Впутріполостние кровотечі

Під внутрішньопорожнинних розуміються кровотечі в серозні порожнини. Кровотечі: в порожнину черепа визначають як внутричерепную гематому; в плевральну, порожнина - гемоторакс; в порожнину перикарда - гемоперікардіум; в очеревину порожнину - гемоперитонеум; в порожнину суглоба - гемартроз. Кровотечі в порожнини є не тільки синдромом, який ускладнює перебіг основного патологічного процесу, частіше травми, а й основним явним проявом поранення або розриву паренхіматозного органу.

Внутрішньочерепні гематоми формуються в основному при черепно-мозковій травмі, рідше - при розриві аневризми судин (частіше у. Хлопчиків в 12-14 років під час фізичного навантаження). Супроводжуються досить вираженою клінічною картиною, але потрібно диференціальна діагностика з важкими травмами головного мозку і внутрішньомозкові гематомами, хоча вони часто поєднуються з менінгітами.

Гемоторакс може формуватися при закритій травмі грудей з пошкодженням легені або міжреберної артерії, проникаючих пораненнях грудей і торакоабдомінальної травмах, розривах васкулярізірованіих булл легкого при бульозної емфіземи. У цих випадках гемоторакс є і проявом ушкодження. У чистому вигляді (тільки скупчення крові) гемоторакс буває тільки при ізольованому пошкодженні міжреберних судин. У всіх випадках пошкодження легкого ознакою порушення його герметичності є формування гемопневмоторакса, коли поряд зі скупченням крові відбуваються колапс легені і скупчення в плевральній порожнині повітря. Клінічно супроводжується картиною анемічного, гипоксического, гіповолемічного і плеврального синдромів. Для підтвердження діагнозу необхідно провести рентгенографію легенів, пункцію плевральної порожнини, за показаннями і за можливості - торакоскопію. Диференціальну діагностику проводять з плевритами, хілоторакс, гемоплеврітамі, в основному за даними пункції і лабораторному дослідженню пунктату.

Гемоперікардіум розвивається при закритих і проникаючих пошкодженнях грудей, коли дія транслює агента доводиться на передні відділи грудної клітини. Перикард вміщує в себе всього 700 мл. Крові, крововтрата не викликає розвитку синдрому гострої анемії, але гемоперікардіум небезпечний тампонадой серця.

Клініка характерна, супроводжується швидким розвитком серцевої недостатності: пригнічення свідомості; прогресуюче (буквально по хвилинах) зниження артеріального тиску; наростання тахікардії з вираженим зниженням наповнення, в подальшому - з переходом в ниткоподібний, до повного зникнення. При цьому швидко наростають загальний ціаноз, акроціаноз, ціаноз губ і язика. У диференційно-діагностичному плані необхідно пам'ятати, що такого прогресуючого розвитку серцево-судинної недостатності не буває ні при одній кардіальної патології, навіть при інфаркті міокарда, - або відразу настає зупинка серця, або йде повільна прогресія. При перкусії, але її важко провести в екстремальних ситуаціях, виявляється розширення меж серця і серцево-судинного пучка. Аускультативно: на тлі різко ослаблених тонів серця в перші хвилини можна вислухати шум плескоту; в подальшому відзначаються вкрай глухі тони, а частіше симптом «тріпотіння». Необхідно диференціювати з перикардитами. У всіх випадках комплекс необхідно починати з пункції перикарда, ЕКГ, а після розвантаження перикарда проводити рентгенографію та інші дослідження;

Гемоперитонеум розвивається при закритій і проникаючої травмі живота, прорив порожнистих органів, апоплексії яєчників і позаматкової вагітності при розриві фаллопієвих труб. З огляду на, що очеревинна порожнину вміщує в себе до 10 л рідини, гемоперитонеум супроводжується розвитком синдрому гострої анемії.

При пошкодженні шлунка, печінки, кишечника, вміст яких є потужним подразником очеревини, відразу розвивається клінічна картина перитоніту. При «чистому» гемоперитонеуме картина згладжена, так як кров не викликає сильного роздратування очеревини. Пацієнта турбують помірні болі в животі, що зменшуються в положенні сидячи (симптом «ваньки-встаньки»), так як кров відтікає від сонячного сплетення в малий таз і роздратування знімається; слабкість і запаморочення - через; крововтрати; здуття живота - через відсутність перистальтики. При огляді: хворий блідий, часто з землистим відтінком шкіри обличчя; млявий і байдужий - через розвиток геморагічного шоку; при пальпації - живіт, м'який, помірно болючий, симптоми подразнення очеревини не виражені; перкуторно, тільки при великих обсягах гемоперитонеума - тупість у флангах, в інших випадках - тимпаніт, через здуття кишечника.

Гемартроз - кровотеча в порожнину суглоба, розвивається переважно при травмах. Найчастіше вражаються колінні суглоби, що несуть максимальне фізичне навантаження, і мають підвищену васкуляризацію. Інші суглоби дають гемартроз рідко і не мають такої яскравої клініки.

Внутріорганние кровотечі - виливу крові в порожнині порожнистих органів. За частотою вони стоять на другому місці - після зовнішніх кровотеч. Все вони небезпечні не тільки за величиною крововтрати, але і по порушенню функції внутрішніх органів. Вони складні по діагностиці, надання першої допомоги, вибору методу лікування основної патології, що викликала кровотечу.

Легенева кровотеча

Причини легеневої кровотечі різноманітні: атрофічні бронхіти, туберкульоз, абсцеси і гангрени легень, поліпи бронхів, пороки розвитку, пухлини легкого, інфаркт-пневмонії та ін. Цей вид кровотечі відноситься до категорій найбільш небезпечних, не через крововтрати, а через те , що викликає розвиток гострої дихальної недостатності, так як при ньому формується - або гемоаспірація (вдихання крові в альвеоли з їх закупоркою), або ателектаз легкого, коли воно повністю заливається кров'ю.

Кров виділяється при кашлі: піниста, яскраво-червоного кольору (при альвеолярних пухлинах і інфаркт-пневмонії - рожева).

Пацієнт може ковтати цю кров з розвитком рефлекторної блювоти у вигляді «кавовій гущі». Мокротиння необхідно збирати в мірні банки. За кількістю судять про інтенсивність кровотечі, крім того, мокроту направляють на лабораторне дослідження. При виділенні крові до 200 мл на добу процес називається кровохарканням; при виділенні крові до 500 мл на добу визначається як інтенсивне кровотеча; при більшій кількості - як профузні кровотеча. .

Діагноз підтверджується не тільки клінікою: кровохаркання, синдром гострої дихальної недостатності, какофонія при аускультації легенів. Але і рентгенологічно гемоаспірація проявляється безліччю дрібних затемнень в легенях у вигляді «грошової хуртовини», ателектаз - гомогенним затемненням легкого - всього або нижніх часток, зі зміщенням середостіння: в сторону затемнення (при ньому відображається темним через випоту в плевральну порожнину середостіння зміщується в протилежну сторону ); при інфаркт-пневмонії - трикутне затемнення легені з вершиною до кореня. Абсолютно показана бронхоскопія тубусний ендоскопом.

Такий хворий повинен бути госпіталізований: якщо є вказівка на туберкульозний процес - в хірургічне відділення протитуберкульозного диспансеру; при відсутності туберкульозу - в відділення торакальної хірургії; при пухлинах легень і бронхів - в онкодиспансер йди торакальне відділення.

Шлунково-кишкові кровотечі

Розвиваються при виразках шлунка і 12-палої кишки, колітах, пухлинах, тріщинах слизової (синдром Маллорі-Вейса), атрофічних і ерозивних гастритах (особливо після вживання сурогатних напоїв).

Для діагностики та визначення інтенсивності цього виду кровотеч важливі 2 основних симптому: блювота і зміна стільця. При слабких кровотечах: блювота у вигляді «кавовій гущі», стілець оформлений, чорного; кольори. При важких кровотечах: блювота у вигляді згустків крові; стілець рідкий, чорного кольору (мелена). При профузних кровотечах: блювота несвернувшейся кров'ю; стільця чи ні, чи виділяється слиз у вигляді «малинового желе». Навіть при підозрі показана екстрена ФГС. Рентгеноскопію шлунка в гострому періоді не проводять.

Стравоходу кровотеча відбувається з варикозних розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії, спричиненої печінковою недостатністю при цирозах, гепатитах, пухлинах печінки. Клініка самого кровотечі нагадує шлунково-кишкова. Але вид хворого характерний для печінкової недостатності: шкірні покриви землистого відтінку, часто жовтяничні, обличчя одутле, на вилицях капілярна сіточка, ніс сизий, на грудях і тулуб просвічують розширені і покручені вени; живіт може бути збільшений в обсязі за рахунок асциту; печінку при пальпації частіше різко збільшена, щільна, болюча, але може бути і атрофія. У цих хворих у всіх випадках має місце правостороння шлуночкова недостатність з гіпертензією малого кола кровообігу: задишка, нестабільність тиску, аритмії - аж до розвитку набряку легень. Для діагностики та диференціальної діагностики показана екстрена ФГС.

Кишкові кровотечі - з прямої і товстої кишки можуть давати найчастіше геморой і тріщини прямої кишки; рідше - поліпи і пухлини прямої і товстої кишок; ще рідше - неспецифічний виразковий коліт (НВК). Кровотечі з верхніх відділів товстої кишки супроводжуються рідким кривавим стільцем у вигляді згустків крові або мелени. Кровотечі з прямої кишки пов'язані з твердим стільцем, причому кровотеча з пухлин або поліпів починається до стільця, а кровотеча з гемороїдальних вузлів і тріщин прямої кишки відбувається після стільця. Вони венозні, нерясні, легко зупиняються самостійно.

Для диференціальної діагностики проводять зовнішній огляд анального кільця, пальцеве дослідження прямої кишки, огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала, ректороманоскопию, колоноскопію. Комплексне застосування цих методів дослідження дозволяє поставити точний топічний діагноз. Рентгенологічні методи. У дослідження (ирригоскопию) застосовують тільки при підозрі на рак. При кровотечі з товстої і сигмовидної кишок найбільшим діагностичним ефект має колоноскопія, при якій можна не тільки ретельно оглянути слизову, але і коагулювати судину, що кровоточить, - зробити електрорезекція кровоточить поліпа.

Післяопераційні кровотечі

Як правило, є вторинними ранніми. Кровотечі з післяопераційних ран виникають при виштовхуванні тромбу з судин рани. Заходи починають з накладання на рану міхура з льодом. При триваючій кровотечі краю рани розводять і проводять гемостаз: перев'язкою судини, прошиванням судини з тканинами, діатермокоагуляцією.

Для контролю за можливістю розвитку внутрішньосмугових кровотеч в черевну і плевральну порожнини після операції вводять трубчасті дренажі, які з'єднують з вакуум-аспіраторами різних видів: безпосередньо з'єднані з дренажами ( «груші») або через банки Боброва. У нормі по дренажу в перші 2 дні виділяється до 100 мл крові. При виникненні кровотечі по дренажу починається рясне надходження крові. Воно може бути обумовлено двома причинами.

Афібріногенние кровотечі

Розвиваються при великих витратах фібриногену крові, що буває при тривалих, більше двох годин, операціях на органах черевної та грудної порожнини, масивної крововтрати з розвитком ДВС-синдрому. Відмінною особливістю цих кровотеч є: ранні терміни виникнення після операції. (Практично відразу, хоча хірург впевнений в проведеному гемостазе); воно повільне і не піддається гемостатичної терапії. Підтверджується дослідженням вмісту фібриногену крові. Відновити фібриноген крові, а, отже, і зупинити кровотечу, можна переливанням донорської фібриногену (але він дуже дефіцитний). Це можливо зробити реінфузія власною кров'ю, що виливається в порожнини. Її збирають в стерильну банку Боброва без консерванту, фільтрують і реінфузіруют. Фібриноген крові відновлюється самостійно за 2-3 дня.

Явна раннє вторинне кровотеча розвивається при зісковзування лігатури з посудини при дефекті її накладення. Відмінною особливістю є раптове і масивне надходження крові по дренажу з різким погіршенням стану хворого. Для зупинки такого кровотечі, незважаючи на важкий стан хворого, проводять екстрену повторну операцію (релапаротомію або реторакотомію).

[24], [25], [26], [27], [28]

Лікування кровотечі

Розрізняють мимовільно і штучну зупинку кровотечі. Мимовільна зупинка настає при пошкодженні судин дрібного калібру за рахунок їх спазму і тромбозу. Травма судин більшого калібру вимагає застосування лікувальних заходів, в цих випадках зупинку кровотечі ділять на тимчасову і остаточну.

Тимчасова зупинка кровотечі не завжди виправдовує своє найменування, оскільки нерідко прийняті для неї запобіжного при пораненні судин середнього калібру, особливо венозних, дають остаточну зупинку. До заходів тимчасової зупинки кровотечі відносять високе становище кінцівки, що давить, максимальне згинання суглоба, пальцеве притиснення судини, накладення джгута, накладання на судину затиску з залишенням його в рані.

Найбільш поширеною процедурою в фізіотерапії при зупинці кровотеч є застосування холоду.

Дана дія передбачає накладення на уражену область компресу - пакета, в якому знаходитися лід, для того щоб кровоносні судини, що знаходяться в шкірному покриві, звузилися, а також у внутрішніх органах, що є в цьому районі. В результаті відбуваються такі процеси:

1. Судини шкіри рефлекторно звужуються, в результаті чого знижується її температура, вона блідне, зменшується тепловіддача і кров перерозподіляється на внутрішні органи.
2. Судини в шкірному покриві рефлекторно розширюються: шкіра стає рожево-червоної і теплою приобмацуванні.
3. Розширення капілярів і венул, артеріоли - звужуються; зменшується швидкість течії крові; шкірний покрив ставати багряно-червоним і холодним. Після того судини звузяться, тоді відбувається регионарное зменшення кровотечі, сповільнюється обмін речовин, знижується споживання кисню.

Цілі холодової процедури:

• Знизити запальний процес.
• Зменшити (обмежити) травматичний набряк.
• Зупинити (або сповільнити) кровотеча.
• Знеболити уражену ділянку.

Давить накладають наступним чином. Пошкоджену кінцівку піднімають. На рану накладають стерильний ватно-марлевий валик і туго перебинтовували її. Піднесений положення кінцівки зберігають. Поєднання цих двох прийомів дозволяє успішно зупинити венозна кровотеча.

При пошкодженні судин в ділянці ліктьового згину або підколінної ямки кровотеча можна тимчасово зупинити максимальним згинанням суглоба, зафіксувавши це положення пов'язкою з м'якої тканини.

При пошкодженні магістральних артерій кровотеча короткочасно можна зупинити пальцевим притисненням судини до підлягає кістках. Таку зупинку кровотечі (через швидке виникнення втоми рук надає допомогу) можна продовжувати всього кілька хвилин, тому потрібно якомога швидше накласти джгут.

Правила накладання джгута наступні. Поранену кінцівку піднімають і вище рани обертають рушником, на яке і накладають джгут. Останній може бути стандартним (гумовий джгут Есмарха) або ж імпровізованим (шматок тонкого гумового шланга, ремінь, мотузка і т.д.). Якщо джгут гумовий, перед накладенням його потрібно сильно розтягнути. При правильно накладеному джгуті відзначають зникнення пульсу на дистальному відділі кінцівки. З огляду на, що тривалість перебування джгута на кінцівки становить не більше 2 ч, необхідно засікти час його накладення, записати на папері і прикріпити її до джгута. Хворого необхідно транспортувати до лікувального закладу у супроводі медичного працівника. Остаточну зупинку кровотечі можна виконати різними способами: механічним, термічним, хімічним і біологічним.

До механічних способів остаточної зупинки кровотечі слід віднести тампонаду, перев'язку судини в рані або на протязі, судинний шов. Гемостаз марлевим тампоном застосовують при капілярних і паренхіматозних кровотечах, коли немає можливості застосувати інші способи. Після тромбування судин (через 48 год), щоб уникнути розвитку інфекції тампон бажано видалити. Перев'язку судини в рані виконують обов'язково під контролем зору. Судину, що кровоточить захоплюють кровоспинну зажимом, перев'язують біля основи одним вузлом, затиск знімають і зав'язують другий вузол. Іноді джерело кровотечі прихований потужним м'язовим масивом, наприклад, в ділянці сідниць, пошуки його чреваті додаткової значною травмою. У таких випадках роблять перев'язку судини на протязі (внутрішня клубова артерія). Аналогічні втручання виконують при пізніх вторинних кровотечах з гнійної рани. Судинний ш о в накладають при зшиванні кінців пересіченій судини або ж коли размозжённий його ділянку заміщають трансплантатом або ендопротезом. Застосовують ручний шов шовковими нитками або ж виконують його за допомогою спеціальних апаратів, які скріплюють кінці розірваного судини танталовихскріпками.

До термічним способам слід віднести вплив на кровоточать судини низьких і високих температур. Найбільш часто для попередження формування міжм'язової гематом, гемартрозів використовують накожное вплив холоду у вигляді бульбашок з льодом, зрошення хлоретілом, холодних примочок і т.д. Добре зупиняють капілярний і паренхіматозне кровотечі примочки з гарячим 0,9% розчином натрію хлориду. Хороший гемостаз при кровотечі з дрібних і середніх за калібром судин дає електрокоагуляція за допомогою діатермії.

Хімічні способи зупинки кровотечі включають застосування судинозвужувальних і підвищують згортання крові препаратів, які використовуються як місцево, так і внутрішньовенно. Найбільш часто використовують примочки і зрошення рани розчинами пероксиду водню, 0,1% розчином адреналіну, хлоридів кальцію і натрію. Внутрішньовенно вводять 10% розчин хлориду кальцію, 5% розчин аскорбінової кислоти, 4% розчин амінокапронової кислоти і т.д.

Біологічні способи зупинки застосовують в основному при капілярному і паренхиматозном кровотечах. Причина таких кровотеч - хірургічні втручання, пов'язані з поділом великих спаєчних конгломератів, і пошкодження паренхіматозних органів (печінки, нирок). В с е способи біологічної зупинки кровотечі можна розділити на наступні групи:

• тампонада рани, що кровоточить аутотканямі, багатими тромбокінази (сальником, м'язом, жирової клітковиною, фасцією); виконують тампонаду вільним шматком сальника, м'язи або ж трансплантатом на ніжці з підшиванням до країв ран;
• переливання невеликих доз (100-200 мл) еритроцитарної маси, плазми;
• введення менадіона натрію бисульфита і 5% розчину аскорбінової кислоти;
• місцеве застосування похідних крові (фібринових плівка, гемостатична губка і т.д.): їх вводять в рану і залишають там після її ушивання.

При гострої анемії виникає потреба у визначенні обсягу крововтрати. Орієнтовно його можна визначити наступними способами.

По клінічній картині.

• Порушень гемодинаміки немає - величина крововтрати до 10% ОЦК (об'єму циркулюючої крові).
• Блідість шкірних покривів, слабкість, число серцевих скорочень до 100 в хвилину, артеріальний тиск знижений до 100 мм рт.ст. - величина крововтрати до 20% ОЦК.
• Різка блідість шкірних покривів, холодний піт, адинамія, число серцевих скорочень до 120 в хвилину, артеріальний тиск менше 100 мм рт.ст., олігурія - величина крововтрати до 30% ОЦК.
• Розлад свідомості, число серцевих скорочень до 140 в хвилину, артеріальний тиск менше критичного, анурія - величина крововтрати більше 30% ОЦК.
• При переломах гомілки обсяг крововтрати зазвичай становить 0,5-1 л, стегна - 0,5-2,5 л, таза - 0,8-3 л.

Достовірно визначити величину крововтрати можна тільки за допомогою лабораторних досліджень (за таблицями або номограммам, в яких враховують величину АТ, ОЦК, гематокрит, питома вага крові і т.д.)

Гостру крововтрату негайно слід компенсувати, а при показниках вмісту гемоглобіну 100 г / л і гематокриту 30% показано переливання препаратів крові.