Лапароскопічне бандажування шлунка

Застосування регульованого шлункового бандажа, що зменшує кількість споживаної їжі – шлункове бандажування – допомагає знизити масу тіла та є одним з рестриктивних методів, що використовуються в хірургічному лікуванні ожиріння.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Показання

Перш за все, показання до бандажування шлунка стосуються пацієнтів з ожирінням III стадії, тобто з індексом маси тіла (ІМТ) більше 40 (кг/м2) та неможливістю схуднути за допомогою традиційних програм схуднення (дієти та фізичних вправ) або медикаментів.

Також баріатрична хірургія у вигляді бандажування шлунка може бути рекомендована пацієнтам з ІМТ > 35, у яких ожиріння спричиняє серйозні проблеми зі здоров'ям. Перелік цих проблем включає: діабет II типу (інсулінонезалежний), високий кров'яний тиск, серцево-судинні захворювання, обструктивне апное сну, знижену життєву ємність легень з астматичними симптомами, остеоартрит та наявність метаболічного синдрому.

Де проводиться бандажування шлунка?

Слід пам’ятати, що всі баріатричні операції без винятку, включаючи лапароскопічне бандажування шлунка, повинні проводитися у спеціалізованих клініках, які мають:

• досвід у баріатричній хірургії (не менше 25-30 операцій на рік);
• відповідні умови та обладнання (включаючи відділення інтенсивної терапії);
• кваліфіковані практикуючі хірурги, які володіють технікою цієї операції та виконували її багато разів;
• спеціально навчений медичний персонал (кваліфіковані медсестри, дієтологи, анестезіологи-реабілітологи, кардіологи, ендокринологи тощо).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Підготовка

Підготовка до операції бандажування шлунка передбачає обстеження пацієнтів для визначення наявності інших захворювань та патологій, які можуть бути протипоказаннями до цієї операції або потенційно спричинити ускладнення.

Вони роблять клінічні та розгорнуті біохімічні аналізи крові, аналіз сечі. Залежно від анамнезу та скарг конкретного пацієнта визначається рівень кислотності шлунка.

Проводяться рентген та УЗД шлунка та всіх органів черевної порожнини; може знадобитися гастроендоскопія та електрокардіографія.

У день процедури перев'язки пацієнт повинен бути порожнім, тому за дві-три години до процедури дозволяється випити трохи чаю.

[ 13 ], [ 14 ]

Техніка бандажування шлунка

Що таке регульований шлунковий бандаж? Це силіконове кільце із застібкою, яке розміщується навколо шлунка (фіксується до серозної оболонки кількома швами). Бандаж охоплює тіло шлунка в його проксимальній частині – на кілька сантиметрів нижче кардії (шлункового клапана на межі зі стравоходом). На внутрішній стороні кільця є манжета, з’єднана трубкою із зовнішнім отвором – портом доступу під шкірою на зовнішній стороні живота або на грудині.

Через цю трубку манжета заповнюється стерильним фізіологічним розчином, в результаті чого шлунок стискається по колу, утворюючи шлунковий мішечок (міні-шлунок) місткістю не більше 30 мл. Між ним і основною порожниною шлунка залишають отвір на зразок стоми, а ступінь його звуження регулюють додаванням або видаленням рідини з манжети. Таким чином, весь шлунок бере участь у процесі травлення, оскільки хімус поступово просувається вниз по стомі.

Коли їжа заповнює міні-шлунок, утворений бандажем, він розширюється з розтягуванням стінок, що сприймається їхніми механорецепторами, посилаючи «сигнал насичення» до гіпоталамуса. Сьогодні це загальноприйняте пояснення дії бандажа, проте нічого не сказано про те, як усі інші шлункові рецептори реагують на обмежувальні маніпуляції, оскільки шлунок має дуже складну систему біохімічно опосередкованої іннервації.

Лапароскопічне бандажування шлунка виконується під загальним наркозом, при цьому черевна порожнина заповнюється вуглекислим газом (для створення операційного простору). На черевній стінці роблять від чотирьох до п'яти проколів (портів), через які вводяться спеціальні ендоскопічні маніпулятори. Більш кваліфіковані хірурги можуть виконувати цю операцію через один порт (SPL). За шлунком створюється невеликий круглий «тунель», куди вводиться бандаж і закріплюється навколо нього. Всі маніпуляції контролюються шляхом візуалізації на моніторі.

Протипоказання до проведення

Основні протипоказання до бандажування шлунка включають:

• запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (езофагіт, грижа стравохідного отвору діафрагми, гастрит, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденіт, хвороба Крона тощо);
• холецистит та жовчнокам'яна хвороба;
• панкреатит;
• тяжка гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічні захворювання легень;
• психічні розлади;
• алкогольна або наркотична залежність;
• вік до 18 та старше 55 років;
• вагітність та період лактації.

Бандажування шлунка зазвичай протипоказано, якщо потенційний пацієнт не розуміє процедури та не усвідомлює її впливу на усталені харчові звички.

Побоювання щодо можливих ризиків (які можуть переважувати очікувані позитивні результати) є причиною відмови від проведення цієї процедури пацієнтам з ІМТ вище 50. У таких випадках лікарі рекомендують спочатку схуднути до ІМТ 40-45 – пройти програму схуднення з контрольованою дієтою та фізичними вправами.

[ 15 ]

Наслідки після процедури

Окрім ускладнень одразу після операції, після процедури бандажування шлунка можливі й більш віддалені наслідки, зокрема:

• печія (внаслідок закиду вмісту шлункового мішка в стравохід при занадто високому розташуванні бандажа);
• блювота та біль у шлунку після їжі (якщо отвір між міні-шлунком та рештою шлункової порожнини занадто вузький або якщо вживається невідповідна їжа, що викликає зригування);
• проблеми з функціонуванням кишечника у вигляді запору або діареї, пов'язані переважно з порушенням перистальтики кишечника (зі зменшенням кількості споживаної їжі, зменшенням вмісту харчових волокон у раціоні та недостатнім споживанням рідини);
• Дисфагія (утруднене ковтання) може виникнути, якщо їжа ковтається занадто швидко або недостатньо пережовується, або коли їжа суха або дуже тверда;
• дефіцит вітамінів (особливо B-12, A, D та K) та мінералів (кальцію, заліза, цинку, міді).

За словами експертів Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE), харчові ускладнення після бандажування шлунка спричинені занадто малим внутрішнім діаметром бандажа. Як показали дослідження, порушення регуляції наповнення манжети тиском призводять до того, що дві третини пацієнтів після бандажування шлунка відчувають неможливість вживати певні продукти. А майже третина страждає від постійної блювоти – основної причини дефіциту поживних речовин, який може мати руйнівні наслідки для здоров'я кісток, функціонування імунної, нервової та м'язової систем.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ускладнення після процедури

Як і після будь-якого хірургічного втручання, після процедури бандажування шлунка можливі ускладнення, які, за даними експертів Американського товариства баріатричної хірургії, не перевищують 3-5% випадків, а ризик смертності становить 0,1-0,3%.

Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями є травма стравоходу або селезінки, кровотеча, вторинні інфекції, пневмонія. Крім того, до ускладнень, характерних для бандажування шлунка, належать:

• зісковзування бандажа та розширення шлункового мішка з необхідністю повторного накладання бандажа;
• подразнення, набряк або ерозія слизової оболонки шлунка через тиск бандажа та його міграцію через стінки через надмірну кількість рідини в манжеті;
• витік рідини з трубки або манжети, що вимагає заміни;
• поява гематоми або розвиток інфекції в області зовнішнього порту;
• Зсув зовнішнього порту.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Догляд після процедури

Зазвичай пацієнт перебуває в медичному закладі три дні, але в багатьох зарубіжних клініках ця процедура проводиться амбулаторно, і пацієнт відправляється додому ввечері того ж дня.

Догляд після перев'язки полягає у забезпеченні загоєння проколів (їх обробляють антисептиками та закривають стерильним пластиром) та дотриманні відповідної щадної дієти – дуже маленькі порції та лише гомогенізована їжа.

Крім того, пацієнт отримує детальні інструкції щодо правил харчування та зміни способу життя, яких він повинен суворо дотримуватися протягом тривалого періоду часу (зазвичай довічно).

Заповнення манжети бандажа рідиною проводиться не одразу після операції, а лише після того, як кільце буде належним чином закріплене на серозній оболонці шлунка. Щоб забезпечити оптимальний розмір отвору між шлунковим мішком та рештою шлунка, а також для забезпечення зниження ваги, протягом перших 12-18 місяців після встановлення необхідно повторно коригувати внутрішній діаметр бандажа. Протягом цього періоду стан пацієнта та його зниження ваги будуть контролюватися, тому пацієнти повинні відвідувати лікаря щомісяця. Після стабілізації ваги тіла перевірка проводиться раз на рік.

Харчування після бандажування шлунка

В принципі, харчування після бандажування шлунка не є дієтою, оскільки воно повинно складатися зі звичайної здорової їжі, яку слід просто ретельно пережовувати – до досягнення пастоподібної консистенції перед ковтанням. Така текстура мінімізує можливі проблеми з травленням у шлунковому мішечку (міні-шлунку). Тому дієтологи не рекомендують переходити на супи, пюре, запіканки та фруктові коктейлі, які легко та швидко проходять нижче бандажа, тим самим збільшуючи калорійність їжі.

Пацієнтам, які перенесли бандажування шлунка, необхідно:

• їжте п'ять разів на день невеликими порціями;
• їжте повільно та добре пережовуйте їжу;
• не пийте під час їжі (об'єм міні-шлунка цього не дозволяє);
• випивайте до двох літрів рідини на день (але не солодкі газовані напої);
• Не лягайте відпочивати після їжі (щоб уникнути рефлюксу).

Дуже важливо змінити свої звички не лише в їжі, але й підвищити рівень фізичної активності будь-якими можливими способами. Наприклад, можна щодня ходити пішки.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Що ефективніше: бандажування шлунка чи балон?

Питання ефективності баріатричної хірургії є одним з основних для пацієнтів, які страждають на патологічне ожиріння. Вирішуючи, чи обрати процедуру для обмеження об'єму шлунка, слід мати уявлення про переваги та недоліки різних обмежувальних методів. Наприклад, що ефективніше: бандажування шлунка чи балон?

Переваги обох цих методів полягають у тому, що вони є оборотними: шлунковий бандаж можна видалити, а внутрішньошлунковий балон можна здути та видалити.

Лапароскопічне бандажування шлунка, яке проводиться під загальним наркозом, є малоінвазивним методом. А встановлення балона в порожнину шлунка є неінвазивною та, по суті, нехірургічною процедурою, оскільки м’який силіконовий балон після легкої седації вводиться через горло та стравохід за допомогою ендоскопа та надувається у шлунку.

Обидві процедури можуть допомогти знизити вагу на третину від початкової, але, як наголошують фахівці, ефективність бинтування може знизитися, якщо бинт зміщується з місця його встановлення (а це трапляється приблизно у 10% пацієнтів). І в таких випадках можуть виникнути ускладнення. Введення балона, як правило, не викликає ускладнень.

Крім того, внутрішньошлунковий балон встановлюється на коротший період часу (від 6 до 12 місяців), і його метою є не лише створення відчуття ситості при меншому вживанні їжі, а й поступова модифікація самої харчової поведінки, сприяючи розвитку стійкої звички контролювати та обмежувати кількість споживаної їжі. З цієї точки зору, для пацієнтів з ІМТ 30-35 балон вважається ефективнішим, ніж бандаж. Але при ІМТ 35-40 та серйозних проблемах зі здоров'ям бандаж підходить більше.

Відгуки та результати після операції бандажування шлунка

За деякими даними, після лапароскопічного бандажування шлунка пацієнти з початковим ІМТ 40-50 втрачають в середньому 30% зайвої ваги за рік, а через рік після процедури – 35%.

Також наводяться інші середні результати після операції бандажування шлунка: через три місяці – 20% (зайвої ваги); через шість місяців – 35%; через рік – 40%, через два роки – 50%, а за чотири роки можна позбутися 65% зайвих кілограмів (і не всієї маси тіла!). Однак майже кожному четвертому пацієнту не вдалося скинути половину зайвої ваги протягом п'яти років.

Відгуки 46% пацієнтів у закордонних клініках після бандажування шлунка є позитивними. Майже 19% пацієнтів були незадоволені. Крім того, половині незадоволених довелося зняти бандаж через дискомфорт після операції.