Лікувальна фізкультура при остеоартрозі

Фізіотерапія при остеоартрозі допомагає:

• профілактика або усунення атрофії навколосуглобових м'язів (наприклад, чотириголового м'яза стегна у пацієнтів з гонартрозом ),
• запобігання або усунення нестабільності суглобів,
• зменшення артралгії, покращення функції уражених суглобів,
• уповільнення подальшого прогресування остеоартриту,
• зменшення маси тіла.

Вправи для збільшення діапазону рухів

Причинами скутості суглобів у пацієнтів з остеоартритом можуть бути:

• розтягнення суглобової капсули внаслідок збільшення об'єму синовіальної рідини,
• ретракція суглобової капсули, навколосуглобових зв'язок і сухожиль,
• фіброзний анкілоз суглоба різного ступеня тяжкості внаслідок втрати суглобового хряща,
• неконгруентність суглобових поверхонь, наявність механічного блоку (остеофіти, суглобові «миші»),
• м’язові спазми,
• біль у суглобах.

Крім того, лікар повинен враховувати, що зменшення діапазону рухів в одному суглобі впливає на біомеханіку сусідніх дистальних та проксимальних суглобів. Наприклад, за даними С. Мессьє та ін. (1992) та Д. Джесевара та ін. (1993), у літніх пацієнтів з гонартрозом діапазон рухів був зменшений у всіх великих суглобах обох нижніх кінцівок (кульшовому, колінному та гомілковостопному) порівняно з особами контрольної групи без захворювань суглобів. Порушення біомеханіки ураженого суглоба призводить до змін нормальних рухів кінцівок, збільшує навантаження на суглоби, збільшує енерговитрати під час руху, а також посилює біль та нестабільність суглобів. Більше того, обмеження діапазону рухів суглобів нижніх кінцівок змінює нормальну кінематику ходи. Наприклад, у пацієнта з гонартрозом спостерігається знижена кутова швидкість та діапазон рухів колінного суглоба, але компенсаторне збільшення кутової швидкості кульшового суглоба порівняно з особами контрольної групи, підібраними за віком, статтю та масою тіла, без остеоартрозу. Крім того, у пацієнтів з гонартрозом спостерігається підвищене навантаження на неуражену кінцівку. Наразі загальновизнано, що тривалі пасивні рухи мають трофічний вплив на суглобовий хрящ і можуть сприяти його репарації. Тому відновлення функціонального діапазону рухів в уражених суглобах є важливим завданням немедикаментозного лікування та реабілітації пацієнтів з остеоартрозом.

В даний час для відновлення обсягу рухів у суглобах використовуються різні фізичні вправи:

• пасивний (суглоб мобілізує терапевт або його асистент),
• напівактивний (пацієнт самостійно виконує рухи в суглобі, методист/асистент допомагає лише в кінці кожного руху для досягнення максимального обсягу),
• активний (пацієнт самостійно виконує рухи в максимально можливому обсязі).

Перед комплексом вправ можна провести масаж або фізіотерапію (інфрачервоне, короткохвильове, мікрохвильове випромінювання, ультразвук), щоб зменшити скутість уражених суглобах і полегшити виконання вправ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вправи для зміцнення періартикулярних м'язів

У літературі є багато повідомлень про зв'язок між остеоартрозом коліна та слабкістю/гіпертрофією чотириголового м'яза стегна. Результати цих досліджень свідчать про те, що у пацієнтів з гонартрозом біль у суглобах може бути наслідком слабкості навколосуглобових м'язів та їх асиметричної активності, що призводить до дестабілізації суглоба. Навантаження на нестабільний суглоб викликає розтягнення іннервованих тканин та провокує біль, який пригнічує рефлекторну активність скелетних м'язів, тим самим обмежуючи функцію кінцівки; таким чином, замикається «порочне коло». У пацієнтів з маніфестним остеоартрозом колінного суглоба часто спостерігається слабкість чотириголового м'яза стегна, безпосередньою причиною якої є біль, що обмежує довільні рухи в суглобі, що призводить до розвитку атрофії навколосуглобових м'язів. Це явище називається «артрогенним м'язовим гальмуванням» (ГМГ). П. Геборек та ін. (1989) повідомляли про гальмування м'язової функції в нормальних та уражених остеоартрозом колінних суглобах зі збільшенням об'єму внутрішньосуглобової рідини та підвищенням гідростатичного тиску. В іншому дослідженні було виявлено, що максимальна ізометрична сила периартикулярних м'язів значно знижується за наявності випоту, а аспірація надлишку рідини призводить до його збільшення. Водночас, ОУМ спостерігається у пацієнтів без болю та випоту в суглобі, що вказує на наявність інших механізмів його розвитку. Згідно з гістохімічним дослідженням, спостерігається зменшення відносної кількості фібрил II типу та діаметра фібрил I та II типів у середньому сідничному м'язі пацієнтів з тяжким коксартрозом, які очікують на операцію (ендопротезування), порівняно з особами контрольної групи. Відносне збільшення кількості фібрил I типу може викликати скутість м'язів та сприяти розвитку остеоартрозу. Слід зазначити, що у деяких пацієнтів без гіпотрофії чотириголового м'яза стегна може бути слабкість цього м'яза. Це спостереження вказує на те, що м'язова слабкість не завжди зумовлена атрофією або артралгією периартикулярних м'язів та наявністю випоту в суглобі, а частіше - м'язовою дисфункцією. Остання може бути викликана деформацією кінцівок, м'язовою втомою або змінами пропріорецепторів. Електроміографічний аналіз чотириголового м'яза стегна під час ізометричного скорочення зі згинанням коліна на 30° та 60° показав значно більшу активність (головним чином прямого м'яза стегна) у пацієнтів з варусною деформацією колінного суглоба, ніж у здорових осіб. Ці дані пояснюють вищу потребу в енергії та швидку стомлюваність пацієнтів з остеоартритом під час тривалої рухової активності.

На думку деяких дослідників, слабкість чотириголового м'яза стегна є основним фактором ризику прогресування остеоартриту колінних суглобів. За даними О. Мадсена та ін. (1997), невелике збільшення м'язової сили (на 19% від середнього показника у чоловіків та на 27% у жінок) може призвести до зниження ризику прогресування остеоартриту на 20-30%.

Дослідження включало кількісну оцінку рухів розгинача та згинача коліна у пацієнтів з гонартрозом: як ізометричне, так і ізотонічне скорочення чотириголового м'яза стегна було менш вираженим у пацієнтів з остеоартрозом коліна, ніж у здорових добровольців. За даними Л. Нордерсйо та ін. (1983), активність скорочення згиначів коліна також була нижчою за норму, але в меншій мірі, ніж розгиначів. Ізокінетичне дослідження виявило, що у пацієнтів з гонартрозом слабкість розгиначів коліна зустрічається частіше, ніж слабкість згиначів.

Будучи природними амортизаторами, навколосуглобові м'язи виконують захисну функцію. Незважаючи на те, що низка клінічних досліджень продемонструвала вплив вправ для зміцнення чотириголового м'яза стегна на симптоми остеоартриту у пацієнтів з гонартрозом, перед початком їх виконання необхідно зняти біль, набряк м'яких тканин, видалити випіт у суглобі, щоб максимально усунути феномен АУМ, який перешкоджає ефективній реабілітації. Більше того, тиск, що створюється активністю м'яза-згинача в колінному суглобі з випотом, впливає на мікроциркуляцію синовіальної рідини, стискаючи капіляри.

Вправи для зміцнення періартикулярних м'язів можна розділити на три групи:

• ізометричний (скорочення м'яза без зміни його довжини): скорочення м'яза триває 6 с, потім слід розслаблення, вправу повторюють 5-10 разів; паралельно рекомендується коактивація м'язів-антагоністів. С. Хімено та ін. (1986) виявили, що навантаження розподіляється рівномірно на поверхні ТФО колінного суглоба, якщо сила м'язів-агоністів збалансована силою м'язів-антагоністів, що, у свою чергу, зменшує загальне навантаження на поверхню суглоба та запобігає локальному пошкодженню;
• ізотонічні (рухи кінцівки в суглобі з додатковим опором або без нього, при яких навколосуглобові м’язи скорочуються або подовжуються); ізотонічні вправи слід виконувати без подолання існуючого діапазону рухів та з субмаксимальним опором;
• ізокінетичний (рухи в суглобах виконуються в повному обсязі з постійною швидкістю); за допомогою ізокінетичного динамометра опір варіюють таким чином, щоб збільшення м'язової сили сприяло збільшенню опору, а не збільшенню швидкості руху, і навпаки.

О. Мілтнер та ін. (1997) повідомляли про вплив ізокінетичного фізичного навантаження на парціальний тиск кисню (pO2 ₎ у внутрішньосуглобових тканинах у пацієнтів з остеоартрозом: швидкість 60° за 1 с призводила до зниження внутрішньосуглобового pO2 _нижче рівня, що спостерігається у стані спокою, тоді як швидкість 180° за 1 с викликала покращення метаболізму у внутрішньосуглобових структурах. Відомо, що патологічне зниження внутрішньосуглобового pO2 _має деструктивні наслідки для метаболізму хондроцитів. Однак найнебезпечнішою є реоксигенація тканин, яка виникає після гіпоксії. Результати дослідження Д. Блейка та ін. (1989) свідчать про те, що у випадках пошкодження колінного суглоба (артрит різної етіології, включаючи остеоартроз, ускладнений синовіт) фізичні вправи викликають пошкодження, опосередковане активними кисневими радикалами. Механізм синовіальної ішемії-реперфузії наразі добре відомий. При гонартрозі середнє значення pO2 _у стані спокою значно знижується. Фізичні вправи в колінному суглобі при синовіті призводять до значного підвищення внутрішньосуглобового тиску, надлишкового капілярного перфузійного тиску, а в деяких випадках і до підвищення систолічного артеріального тиску, що викликає гіпоксію тканин. У цей період підвищеного внутрішньосуглобового тиску знижується pO2 _{синовіальної} рідини. У стані спокою внутрішньосуглобовий тиск знижується, і відбувається реперфузія. Домінуючими джерелами кисневих радикалів у суглобі, ураженому остеоартрозом, що утворюються в результаті феномену гіпоксії-реоксигенації, є капілярні ендотеліальні клітини та хондроцити. Кисневі радикали індукують пошкодження всіх компонентів хрящової матриці та знижують в'язкість синовіальної рідини. Крім того, гіпоксія індукує синтез і вивільнення ендотеліальними клітинами IL-1, цитокіну, відповідального за деградацію суглобового хряща.

Метою вправ на розтяжку є відновлення довжини вкорочених навколосуглобових м'язів. Причинами вкорочення м'язів можуть бути тривалий м'язовий спазм, деформація скелета та обмежена рухливість суглоба. У свою чергу, вкорочення навколосуглобових м'язів викликає обмеження діапазону рухів у суглобі. Після 4 тижнів вправ на розтяжку та ізометричних вправ Дж. Фалконер та ін. (1992) спостерігали збільшення діапазону рухів та відновлення ходи у пацієнтів з остеоартрозом. Г. Лейвсет та ін. (1988) вивчали ефективність пасивного розтягування відвідного м'яза стегна у 6 пацієнтів з коксартрозом. Чергування розтяжки (30 сек) та пауз (10 сек) повторювали по 25 хв 5 днів на тиждень протягом 4 тижнів, що призвело до збільшення діапазону відведення стегна в середньому на 8,3° та зменшення вираженості болю в суглобах. Біопсія м'язової тканини виявила гіпертрофію фібрил I та II типу та підвищений вміст глікогену.

Вправи на розтяжку протипоказані при наявності випоту в суглобі.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аеробні вправи

Існують деякі докази необхідності програм аеробних вправ при остеоартрозі. Відомо, що споживання кисню та енергії під час ходьби у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів підвищене. Це, ймовірно, пов'язано зі зміною нормальної функції суглобів та м'язів, що призводить до неефективного локомоції. Пацієнти з гонартрозом часто мають надмірну вагу та слабкість навколосуглобових м'язів. М. Ріс та ін. (1995) зазначали, що тяжкість гонартрозу пов'язана з низьким максимальним споживанням кисню (V ₀ max). Це свідчить про детренованість серцево-судинної системи у пацієнтів з тяжким гонартрозом через гіподинамію, пов'язану з вираженим больовим синдромом та обмеженням функції ураженої кінцівки. Результати відносно недавніх досліджень продемонстрували покращення фізичних можливостей пацієнтів з остеоартрозом (скорочення часу проходження певної дистанції тощо), які брали участь у лікувальних програмах аеробних вправ.

Розробляючи індивідуальні програми аеробних вправ, необхідно враховувати, які групи суглобів уражаються остеоартрозом. Наприклад, їзда на велосипеді (велоергометрія) може бути рекомендована пацієнтам з гонартрозом з нормальним діапазоном згинання в колінному суглобі та за відсутності суттєвих змін ПФО суглоба. Плавання та вправи у воді ефективно знижують навантаження ваги тіла на суглоби нижніх кінцівок при коксартрозі та гонартрозі.

Однак, фахівець з фізичної терапії повинен враховувати, що надмірні навантаження сприяють розвитку та прогресуванню остеоартрозу. Хоча, за даними В. Реєскі та ін. (1997), високоінтенсивні аеробні вправи ефективніше покращують симптоми остеоартрозу, ніж вправи помірної та низької інтенсивності. У будь-якому випадку, формулюючи рекомендації для пацієнта, необхідно дотримуватися основного принципу – тренування повинні бути не більше 3 разів на тиждень і тривати не більше 35-40 хвилин.

Згідно з рандомізованим порівняльним дослідженням ефективності аеробних вправ та освітньої програми у літніх пацієнтів з гонартрозом, у групі фітнесу відзначено більш значне покращення рухової функції та зменшення болю порівняно з групою пацієнтів, які брали участь лише в освітній програмі. В іншому дослідженні було виявлено, що у пацієнтів з остеоартрозом, які брали участь лише в аеробних тренуваннях (аеробна ходьба, вправи у воді) протягом 12 тижнів, спостерігалося більш виражене збільшення аеробної здатності, збільшення швидкості ходьби, зниження тривожності/депресії порівняно з контрольною групою пацієнтів, які виконували лише пасивні вправи для відновлення діапазону рухів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]