Лікувальна фізкультура при остеоартрозі

Лікувальна фізкультура при остеоартрозі сприяє:

• профілактиці або усунення атрофії періартикулярних м'язів (наприклад, чотириголового м'яза стегна у хворих з гонартрозом ),
• профілактиці або усунення нестабільності суглобів,
• зменшення артралгій, поліпшенню функції уражених суглобів,
• уповільнення подальшого прогресування остеоартрозу,
• зменшення маси тіла.

Вправи для збільшення обсягу рухів

Причинами скутості суглобів у хворих з остеоартроз можуть бути:

• розтягнення суглобової капсули, вторинне по відношенню до збільшення обсягу синовіальної рідини,
• ретракция суглобової капсули, періартикулярних зв'язок і сухожиль,
• фіброзний анкілоз суглоба різного ступеня вираженості внаслідок втрати суглобового хряща,
• неконгруентність суглобових поверхонь, наявність механічного блоку (остеофіти, суглобові «миші»),
• м'язовий спазм,
• біль в суглобі.

Крім того, лікар повинен враховувати, що зниження обсягу рухів в одному суглобі впливає на біомеханіку сусідніх дистально і проксимально розташованих суглобів. Наприклад, за даними S. Messier і співавторів (1992) і D. Jesevar і співавторів (1993), у хворих похилого віку з гонартрозом обсяг рухів був зменшений у всіх великих суглобах обох нижніх кінцівок (тазостегновому, колінному і гомілковостопному) в порівнянні з лицями контрольною групи без захворювань суглобів. Порушення біомеханіки ураженого суглоба веде до зміни нормальних рухів кінцівки, підвищує навантаження на суглоби, підвищує енергію споживання при русі, посилює біль і нестабільність суглобів. Більш того, обмеження обсягу рухів суглобів нижніх кінцівок змінює нормальну кінематику ходи. Наприклад, у хворого з гонартрозом зменшені кутова швидкість і обсяг руху колінного суглоба, однак компенсаторно збільшена кутова швидкість тазостегнового суглоба в порівнянні з лицями контрольної групи, порівнянної за віком, статтю та масою тіла, без остеоартрозу. Крім того, у хворих з гонартрозом спостерігається підвищення навантаження на непораженную кінцівку. В даний час загальноприйнятим є той факт, що тривалі пасивні руху надають трофічна дія на суглобовий хрящ і можуть сприяти його репарації. Тому відновлення функціонального обсягу рухів в уражених суглобах є важливим завданням немедикаментозного лікування і реабілітації хворих остеоартрозі.

В даний час з метою відновлення обсягу рухів в суглобах використовують різні фізичні вправи:

• пасивні (мобілізацію суглоба здійснює методист або його асистент),
• напівактивні (пацієнт самостійно здійснює рухи в суглобі, методист / асистент допомагає лише в кінці кожного руху досягти максимального обсягу),
• активні (пацієнт самостійно виконує руху в максимально повному обсязі).

Перед комплексом вправ можливе проведення масажу або фізіотерапії (інфрачервоне, короткохвильове, мікрохвильове випромінювання, ультразвук) для зменшення скутості в уражених суглобах і полегшення виконання вправ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Вправи для зміцнення періартикулярних м'язів

У літературі є багато повідомлень про зв'язок остеоартрозу колінного суглоба і слабкості / гіпотрофії чотириголового м'яза стегна. Результати цих досліджень свідчать про те, що у хворих з гонартрозом біль в суглобі може бути наслідком слабкості періартикулярних м'язів і їх асиметричною активності, що веде до дестабілізації суглоба. Навантаження на нестабільний суглоб викликає розтягнення иннервирована тканин і провокує біль, яка пригнічує рефлекторну активність скелетних м'язів, обмежуючи тим самим функцію кінцівки; таким чином, замикається «порочне коло». У хворих з маніфестних на остеоартроз колінного суглоба часто спостерігають слабкість чотириголового м'яза стегна, безпосередньою причиною якої є біль, що обмежує свідомі руху в суглобі, що призводить до розвитку атрофії періартикулярних м'язів. Цей феномен отримав назву «артрогенні пригнічення м'язів» (АУМ). P. Geborek і співавтори (1989) повідомили про ингибировании функції м'язів в нормальних і уражених на остеоартроз колінних суглобах при збільшенні обсягу внутрішньосуглобової рідини і підвищення гідростатичного тиску. В іншому дослідженні встановлено, що максимальна ізометрична сила періартикулярних м'язів значно знижена при наявності випоту, а аспірація надлишку рідини призводить до її підвищення. У той же час АУМ спостерігають у хворих при відсутності болю і суглобового випоту, що свідчить про наявність інших механізмів його розвитку. За даними гістохімічного дослідження, зменшення відносної кількості фібрил II типу і діаметра фібрил I і II типів в середній сідничної м'язі хворих з важким коксартрозом, які очікують операції (артропластика), в порівнянні з лицями, що склали контрольну групу. Відносне збільшення кількості фібрил I типу може обумовлювати появу скутості м'язів і сприяти розвитку остеоартрозу. Необхідно відзначити, що у частини хворих без гіпотрофії чотириголового м'яза стегна може спостерігатися слабкість цієї м'язи. Це спостереження свідчить про те, що м'язова слабкість не завжди обумовлена атрофією періартікулярних м'язів або артралгиями і наявністю суглобового випоту, а частіше м'язової дисфункцією. Причинами останньої можуть бути деформація кінцівки, втома м'язів або зміни пропріорецепторов. Електроміографічний аналіз чотириголового м'яза стегна під час ізометричного скорочення при згинанні колінного суглоба на 30 ° і 60 ° показав значно більшу активність (переважно прямого м'яза стегна) у пацієнтів з варусной деформацією колінного суглоба, ніж у здорових лиць. Ці дані пояснюють більш високу енергетичну потребу і швидку стомлюваність хворих на остеоартроз при тривалій рухової активності.

За даними деяких дослідників, слабкість чотириголового м'яза стегна є первинним чинником ризику прогресування остеоартрозу колінних суглобів. За даними О. Madsen і співавторів (1997), невелике збільшення сили м'язи (на 19% від середнього показника у чоловіків і на 27% - у жінок) може привести до зниження ризику прогресування остеоартрозу на 20-30%.

В ході дослідження здійснювали кількісну оцінку рухів екстензоров і флексоров колінного суглоба у хворих на гонартроз: як ізометричне, так і изотоническое скорочення чотириголового м'яза стегна було менш виражено у хворих на остеоартроз колінного суглоба, ніж у здорових волонтерів. За даними L. Nordersjo і співавторів (1983), активність скорочення згиначів колінного суглоба також була меншою, ніж нормальна, але в меншій мірі, ніж разгибателя. Изокинетических дослідження виявило, що у хворих з гонартрозом слабкість розгинача колінного суглоба зустрічається частіше, ніж слабкість згиначів.

Будучи природними амортизаторами ударів, периартикулярні м'язи виконують захисну функцію. Незважаючи на те, що в ряді клінічних досліджень продемонстровано вплив вправ для зміцнення чотириголового м'яза стегна на симптоми остеоартрозу у хворих з гонартрозом, перед початком їх виконання необхідно купірувати біль, набряклість м'яких тканин, видалити суглобової випіт з метою максимального усунення феномена АУМ, що перешкоджає ефективній реабілітації. Більш того, тиск, що генерується активністю м'язи згинача в колінному суглобі з випотом, впливає на мікроциркуляцію суглобової рідини шляхом здавлення капілярів.

Вправи для зміцнення періартикулярних м'язів можна розділити на три групи:

• ізометричні (скорочення м'язи без зміни її довжини): скорочення м'язи триває 6 с, потім слід розслаблення, вправу повторюють 5-10 разів; паралельно рекомендується коактівація м'язів-антагоністів. S. Himeno і співавтори (1986) виявили, що навантаження розподіляється однаково на поверхні ТФО колінного суглоба, якщо сила м'язів-агоністів врівноважується силою м'язів-антагоністів, що в свою чергу знижує загальне навантаження на поверхню суглоба і запобігає локальне пошкодження;
• изотонические (руху кінцівки в суглобі з додатковим опором або без такого, при яких периартикулярні м'язи коротшають або подовжуються); изотонические вправи слід проводити без подолання існуючого обсягу рухів і з субмаксимальним опором;
• изокинетические (руху в суглобі здійснюються в повному обсязі з постійною швидкістю); за допомогою ізокінетіческого динамометра опір варіюється таким чином, що збільшення м'язової сили сприяє підвищенню опору, а не збільшення швидкості руху і навпаки.

О. Miltner і співавтори (1997) повідомили про вплив изокинетических вправ на парціальний тиск кисню (РВ ₂ ) у внутрішньосуглобових тканинах у хворих на остеоартроз: швидкість 60 ° в 1 з привела до зниження внутрішньосуглобового РВ ₂ нижче рівня, що спостерігається в стані спокою, тоді як швидкість 180 ° в 1 з викликала поліпшення метаболізму в внутрішньосуглобових структурах. Відомо, що патологічне зниження внутрішньосуглобового РВ ₂ має руйнівні наслідки щодо метаболізму хондроцитів. Однак найбільш небезпечною є реоксигенації тканин, що виникає слідом за гіпоксією. Результати дослідження, проведеного D. Вlаке і співавторами (1989), свідчать про те, що при ушкодженні колінного суглоба (артрити різної етіології, в тому числі і остеоартрозу, ускладнений синовит), фізичні вправи індукують ушкодження, опосередковане активними кисневими радикалами. Механізм синовіальної ішемії-реперфузії в даний час добре відомий. При гонартрозе середнє значення РВ ₂, в стані спокою значно знижено. Фізичні вправи в колінному суглобі з синовітом призводять до істотного підвищення внутрішньосуглобового тиску, надлишкового тиску перфузії капілярів, а в деяких випадках і до підвищення систолічного артеріального тиску, що викликає гіпоксію тканин. У цей період підвищеного внутрисуставного тиску знижується РВ ₂ синовіальної рідини. У стані спокою внутрішньосуглобове тиск знижується, виникає реперфузия. Домінуючими джерелами кисневих радикалів в суглобі, ураженому остеоартрозі, що утворюються в результаті феномена гіпоксія - реоксигенації, є ендотеліоцити капілярів і хондроцити. Кисневі радикали індукують ушкодження всіх компонентів хрящового матриксу і зменшують в'язкість синовіальної рідини. Більш того, гіпоксія індукує синтез і вивільнення ендотеліальними клітинами ІЛ-1-цитокина, відповідального за деградацію суглобного хряща.

Метою вправ на розтягнення є відновлення довжини вкорочених періартикулярних м'язів. Причинами укорочення м'язів можуть бути тривалий спазм м'язів, деформація скелета, обмеження рухів в суглобах. У свою чергу вкорочення періартикулярних м'язів індукує обмеження обсягу рухів в суглобі. Після 4 тижнів вправ на розтягнення і ізометричних вправ J. Falconer і співавтори (1992) спостерігали у хворих на остеоартроз збільшення обсягу рухів і відновлення ходи. G. Leivseth і співавтори (1988) вивчали ефективність пасивного розтягування відводить м'язи стегна у 6 хворих з коксартрозом. Чергування розтягування (30 с) і паузи (10с) повторювали протягом 25 хв 5 днів на тиждень протягом 4 тижнів, що призвело до збільшення обсягу відведення стегна в середньому на 8,3 ° і зменшення болю в суглобах. При біопсії м'язової тканини виявили гіпертрофію фібрил I і II типу і підвищення вмісту глікогену.

Вправи на розтягнення протипоказані при наявності випоту в суглобі.

[7], [8], [9], [10], [11]

Аеробні вправи

Існує ряд доказів необхідності проведення програм аеробних вправ при остеоартрозі. Відомо, що споживання кисню і енергії при ходьбі у хворих з остеоартрозос колінних суглобів підвищено. Це, ймовірно, пов'язано зі зміною нормальної функції суглобів і м'язів, що призводить до неефективної локомоции. Нерідко хворі з гонартрозом мають надлишкову масу тіла, у них спостерігається слабкість періартикулярних м'язів. М. Ries і співавтори (1995) відзначили, що тяжкість гонартроза асоціюється з низьким максимальним споживанням кисню (V ₀ max). Це свідчить про детренированности серцево-судинної системи у хворих з важким гонартрозом внаслідок гіподинамії, пов'язаної з вираженим больовим синдромом і обмеженням функції ураженої кінцівки. Результати відносно недавно проведених досліджень продемонстрували поліпшення фізичної здатності хворих на остеоартроз (вкорочення часу проходження певної відстані і ін.), Які брали участь в лікувальних програмах аеробних вправ.

При розробці індивідуальних програм аеробних вправ необхідно враховувати, які суглобові групи вражені на остеоартроз. Наприклад, їзду на велосипеді (велоергометрію) можна рекомендувати хворим з гонартрозом з нормальним об'ємом згинання в колінному суглобі і при відсутності значних змін в ПФО суглоба. Плавання і вправи у воді ефективно знижують навантаження маси тіла на суглоби нижніх кінцівок при коксартрозе і гонартрозе.

Однак методист з лікувальної фізкультури повинен враховувати, що надмірне навантаження сприяє розвитку і прогресуванню остеоартрозу. Хоча, за даними W. Rejeski і співавторів (1997), аеробні вправи високої інтенсивності ефективніше поліпшують симптоматику остеоартрозу, ніж вправи помірної і низької інтенсивності. У будь-якому випадку при формулюванні рекомендацій хворому необхідно дотримуватися основного принципу - тренування повинні бути не частіше 3 разів на тиждень і тривати не більше 35-40 хв.

За даними рандомізованого порівняльного дослідження ефективності аеробних вправ і навчальної програми у хворих похилого віку з гонартрозом, відзначають більш значне поліпшення рухової функції і зменшення болю в фітнес-групі в порівнянні з групою пацієнтів, які брали участь тільки в навчальній програмі. В іншому дослідженні було встановлено, що у хворих з остеоартрозі, які брали участь тільки в аеробних тренуваннях (аеробне ходьба, вправи у воді) протягом 12 тижнів, спостерігали більш виражене збільшення аеробної здатності, збільшення швидкості ходьби, зменшення занепокоєння / депресії в порівнянні з контрольною групою хворих, які виконували тільки пасивні вправи на відновлення обсягу рухів.

[12], [13], [14], [15],