Лікування божевільною шизофренії

Зусилля лікаря-психіатра націлені на досягнення стійкої ремісії, тобто усунення хворобливих проявів, що обмежують ступінь особистої свободи людини, для чого необхідною умовою є встановлення довірчих відносин з хворим і його родичами, співпраці з ними (так званого комплайенса). Це сприяє більш ефективної терапії, оскільки хворий самостійно і сумлінно дотримується рекомендованого режиму прийому лікарських засобів і необхідних обмежень у способі життя і поведінці, а близькі люди підтримують і контролюють його.

Ранній початок лікування шизофренії більш успішно, тобто якісна терапія першого епізоду дозволяє домогтися швидкого усунення психопатологічних продуктивних симптомів - марення і галюцинацій і тривалої ремісії. Якщо початок терапії затримується, то купірування наступних епізодів бредово-галлюцинаторного психозу представляє великі труднощі. Воно вимагає більш високих доз нейролептиків, симптоматика стає стійкою до лікування, наростання дефіцітарних змін помітніше, а також - збільшується потреба в госпіталізації хворого і зростає ризик його швидкої інвалідизації.

В даний час специфічний протокол лікування шизофренії відсутня. Препарати і їх дози підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання застосовується різний підхід до лікування.

Кожен черговий рецидив знижує шанси на сприятливий прогноз і збільшує ймовірність розвитку резистентності до фармакотерапії. Тому профілактика рецидивів є основним завданням лікування. [1]

Купірування загострення необхідно починати відразу ж при появі перших ознак марення. Зазвичай призначають той же препарат, який був ефективний при попередньому епізоді, тільки в більших дозах.

Особливо хороший прогноз при лікуванні, коли хвороба розпізнається в продромальной стадії. Медикаментозна терапія зазвичай не призначається, але пацієнт спостерігається у психіатра, співпрацює з ним, що забезпечує своєчасне призначення ліки в період прояву перших симптомів. У нашому випадку - це марення і галюцинації, так звані продуктивні симптоми, з якими в даний час покликані справлятися нейролептики.

І хоча останнім часом багато психіатри висловлюють думку про те, що лікування на ранніх стадіях має починатися хоча б за рік до розвитку першого епізоду психозу, в реальності ще немає чітких критеріїв для розпізнання передодня хвороби, тому лікування розпочате під час маніфестації перших симптомів є дуже важливим, оскільки воно визначає прогноз подальшого перебігу захворювання. Як прибрати маячні галюцинації у хворого на шизофренію ? Тільки медикаментозно.

Сучасні погляди на лікування шизофренії припускають монотерапию, тобто лікування одним препаратом. Такий підхід мінімізує побічні ефекти, які у психотропних засобів дуже значні і при одночасному використанні можуть призвести до небажаних взаємодій. Також додатковим аргументом застосування одного препарату є відсутність необхідності регулярного моніторингу функції серцево-судинної системи. [2]

Більшість психіатрів у всьому світі кращими препаратами для початку лікування вважають атипові нейролептики. Вони легше переносяться, мають широкий спектр дії і нівелюють розвиток дефіцітарних симптомів. Класичні нейролептики також ще застосовують, хоча, в основному, в якості препаратів другої лінії. Одночасне призначення двох і більше препаратів цього класу не рекомендується, і більшість фахівців вважає політерапію небезпечною. Зростає ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи, також небажаним є сумарний седативний ефект, порушення функції тромбоцитів і інші побічні ефекти.

У кожному конкретному випадку вибір препарату залишається на розсуд лікаря. В рамках комплайенса в даний час рекомендується залучати пацієнта і його родичів, а також - суміжних фахівців в процес вибору препарату, звичайно, не в моменти купірування гострого психозу, а коли мова йде про тривалий профілактичному прийомі. Препарат призначається в залежності від стадії терапії (купірування гострого психозу, стадія стабілізації стану, що підтримує або профілактична), ступеня тяжкості, структури і вираженості провідного синдрому, наявності у хворого супутніх захворювань, протипоказань. Якщо хворий приймає інші препарати, з метою виключення небажаних ефектів від взаємодії ліків аналізуються особливості їх дії,.

Так звані атипові нейролептики в порівнянні з класичними надають не таке потужне вплив на рухові функції хворого. Саме через відсутність виражених екстрапірамідних розладів їх дію і назвали атиповим, однак побічних ефектів у них теж цілий список. Їх застосування призводить до розладів роботи серцево-судинної системи, порушень картини крові, ожиріння, іншим метаболічним розладам. Навіть розвиток порушень моторики не виключено. Проте, починають лікування зазвичай нейролептиками другого покоління.

Такі атипові нейролептики як оланзапін, рисперидон, амісульпірід в дослідженнях показали при купировании проявів позитивної симптоматики, зокрема, бредово-галлюцинаторного синдрому, навіть більш високу ефективність, ніж класичні. Також вони знижують прояви негативної симптоматики і навіть сприяють деякому відновленню когнітивний здібностей і емоційності.

Оланзапін може бути призначений при вираженому бредово-галлюцинаторном синдромі, особливо у випадках, коли він супроводжується порушенням афекту, оскільки препарат має сильну седативну дію. На тлі прийому оланзапіну у хворих розвивається посилення апетиту, що супроводжується швидким набором ваги і загрожує відповідними ускладненнями, наприклад, у вигляді цукрового діабету. Типовими побічними ефектами даного препарату, втім, що розвиваються не часто, називають зниження в крові кількості нейтрофілів (клітин-камікадзе, що поглинають бактерії), короткочасні зміни активності печінкових трансаміназ і пізню дискінезію.

Рисперидон в порівнянні з попереднім препаратом має помірну антипсихотичну активність, яка все-таки вище, ніж у класичних препаратів. Його часто використовують для попередження загострень. Найбільш часто зустрічаються побічні ефекти при тривалому застосуванні - гіперпролактинемія і судоми. Відразу після початку прийому може виникнути гіпервозбужденіе, безсоння, головний біль, які з часів проходять. [3]

Амісульпірід для редукування продуктивних симптомів застосовують у високих дозах (0,6-1г). Препарат добре справляється з традиційно фармакорезистентності станами - хронічним систематизованим маренням, нав'язливими. Статистично значуща результативність лікування відзначається вже до кінця першого тижня, актуальність маячних переживань помітно зменшується до кінця другого-третього тижня. Антипсихотичний ефект амісульпіріда поєднується з антидепресивну і протіводефіцітарним, а побічні ефекти виражені мінімально, оскільки він має високу селективність, вибірково блокуючи дофамінергічні (D2 і D3) рецептори лімбічної системи і вирівнюючи баланс дофаміну, на відміну від двох, зазначених вище препаратів, що володіють високою афінністю до серотонінергіческімі рецепторам. Він також не має спорідненості до холінергічних рецепторів, тому холинолитические ефекти: сухість у роті, порушення чіткості зору, запори, утруднене ковтання і інші так само не характерні для цього препарату. В основному, при його прийомі порушується сон, з'являється дуже хороший апетит, можуть виникнути парадоксальні ефекти -тревожность, гіпервозбужденіе. Амісульпірід, як і інші нейролептики, може збільшувати рівень пролактину, що провокує розвиток статевої дисфункції.

Типові антипсихотики також застосовуються в лікуванні шизофренії, особливо параноидной, оскільки добре редуцируют бредово-галюцинаторні прояви. Їх призначають часто у випадках, коли захворювання маніфестує психомоторнимзбудженням і його генез ще не ясний. Якщо вони виявляються ефективними для конкретного хворого і добре переносяться, їх застосовують і на етапі підтримуючої терапії. Міняти препарат без достатніх для цього підстав не рекомендується.

Типові нейролептики перешкоджають рецидиву бредово-галлюцинаторного синдрому, але практично не редукують дефіцітарние зміни, однак при параноидной формі захворювання вони майже не помітні, особливо на початкових стадіях. Також класичні препарати не надають антидепресивної дії і навіть можуть спровокувати посилення тривоги, пригнічений настрій і прояв негативної симптоматики. З типових нейролептиків найбільш безпечними вважають флупентиксол, зуклопентиксол і галоперидол - найбільш ефективно купірує марення і галюцинації, але і викликає багато побічних ефектів, зокрема, екстрапірамідні, особливо у високих дозах.

Абсолютних протипоказань до призначення нейролептиків при шизофренії немає, крім вираженої блискавичної алергії. Відносними є вагітність, декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи, виражена печінкова і ниркова недостатність, гіпотонія, пролактінозавісімие новоутворення, глаукома, лейкопенія, аденома передміхурової залози, лейкопенія, гострі лікарські інтоксикації препаратами центральної дії, злоякісний нейролептичний синдром.

Розвиток побічних явищ носить індивідуальний характер і залежить від віку пацієнта, генетичної схильності до розвитку певних станів, наявності супутніх патологій, особливостей фармакодинаміки у конкретного пацієнта.

Нейролептики здатні викликати безліч побічних ефектів і майже у третій частині пацієнтів вони проявляються досить сильно. [4]

Найчастішим неврологічним ускладненням, що виникає в результаті прийому нейролептиків, є екстрапірамідні розлади. Саме вони є причиною постійного пошуку нових препаратів, оскільки серйозно ускладнюють перебіг цього і без того серйозного захворювання і знижують якість життя хворого, а також є причиною відмови від терапії. Проявлятися вони можуть будь-якими симптомами даного спектра порушень: тремтінням в кінцівках і у всьому тілі; м'язовими спазмами і посмикуваннями; виникненням внутрішнього і зовнішнього рухового занепокоєння, безладних, уривчастих рухів, що укладаються в симптоматику акатизии, тиків, атетоза, хореї; стереотипиями; іноді розвивається повний комплекс неврологічної симптоматики - лікарський паркінсонізм. Найважчим проявом даного побічного ефекту є злоякісний нейролептичний синдром. Виникає комплекс моторних порушень пов'язаний зі зміною дофаминергической активності головного мозку, прийом нейролептиків першого покоління, особливо галоперидолу, нерідко закінчується розвитком екстрапірамідних ускладнень. Однак прийом новіших препаратів також не гарантує відсутності саме цього ефекту. Ще більший ризик його розвитку виникає при поєднанні нейролептика з антидепресантами, холиномиметиками, антиконвульсантами, антиаритмічними засобами та іншими препаратами центральної дії, необхідних для купірування проявів супутніх бреду і галюцинацій симптомів, оскільки вони самі по собі також можуть призводити до появи моторних порушень. [5]

Провідними побічними ефектами препаратів пізніх поколінь є негативна дія на роботу серцево-судинної системи, більш виражений вплив на процеси метаболізму і гормонального обміну, що виливається в ожиріння, гіперпролактинемію, сексуальні розлади, розвиток цукрового діабету.

Опитування хворих показують, що вони важко переносять такі ефекти як зайва седатации, занепад сил, загальмованість, сонливість, забудькуватість, труднощі сконцентруватися.

Чи не прикрашають життя і холинолитические ефекти - сухість в порожнині рота, проблеми із зором і випорожненням сечового міхура аж до дизурії. Нейролептики здатні змінювати картину крові, особливо, клозапін, викликати інші патологічні зміни соматичного здоров'я - довгий список можливих ускладнень приводиться в інструкції до препарату. Іноді соматичні патології, що розвиваються при лікуванні шизофренії дуже серйозні, і все ж хворих (за даними опитувань) більше турбують побічні явища з області психічних порушень. Порушення, безсоння, тривогу купіруют короткими курсами бензодіазепінів (феназепам, діазепам).

З огляду на побічні ефекти лікування і те, що терапія повинна бути безперервною і тривалої, призначення лікарського препарату і його дозування є найбільш відповідальним завданням і вимагає індивідуального підходу до кожного пацієнта. В даний час повністю вилікувати шизофренію не вміють, основне завдання лікування - досягти і підтримувати тривалий стан терапевтичного ефекту. При частих загостреннях психозу може бути рекомендований довічний прийом ефективного нейролептика.

У спостереженнях дослідників відзначається, що раптове самостійне припинення прийому ліків (а це трапляється нерідко - болісні побічні ефекти, небажання змінювати спосіб життя і відмовитися від шкідливих звичок тощо.), Загострення, в більшості випадків, не примушує себе чекати і виникає протягом найближчих тижнів. Тому дуже важливим в лікуванні шизофренії вважається формування мотивації до тривалого лікування і виконання лікарських рекомендацій.

Застосовуються різні методи впливу на свідомість хворого - різні методи психотерапії, постійна підтримка хворого з боку членів сім'ї, соціальних служб та медичного первонала, які повинні всіма силами намагатися зберегти або відновити соціально-трудової статус.

Відзначено, що люди з діагнозом «шизофренія», мають комплексну підтримку з усіх можливих сторін, менше потребують нейролептики, особливо в високодозовані прийомі, ніж хворі, допомога яким обмежується тільки фармакотерапії. Разом з тим, простежується і зворотна залежність - ті, хто отримує адекватну лікарську терапію, більш схильні до співпраці та дотриманню режиму обмежень, погоджуються на відвідування психотерапевта і не відмовляються від різних форм допомоги, відповідно, і результати лікування у них вище.

Психотерапія має велике значення в створенні комплайенса, лікуванні, реабілітації та профілактики загострень шизофренії. Її проводять у різних формах - індивідуальної, сімейної та групової. Починають її якомога раніше, основним завданням є подолання стигматизації або клейма шизофреніка. Стиль роботи з хворим на шизофренію зазвичай носить директивний характер, однак лікар повинен намагатися уникати явного тиску на пацієнта, щоб не викликати у нього реакції відкидання, тривожності і страху. Міняти психотерапевта, з яким встановилися довірчі відносини, небажано. [6]

Використовуються різні методики роботи з пацієнтом: псіхоналітіческі орієнтована, екзистенційна, клієнт-центрована, когнітивно-бихевиоральная терапія, гіпнотерапія, Ерготерапія, зоотерапія, їх поєднання. Разом з соціальною підтримкою (допомогою в області утворення, зайнятості, поліпшення житлових умов) такий комплексний підхід забезпечує досить високі результати лікування.