Лікування діабетичної нефропатії

В основі ефективного лікування діабетичної нефропатії лежать рання діагностика і лікування, що проводиться відповідно до стадії захворювання. Первинна профілактика діабетичної нефропатії має на меті попередження появи мікоальбуміуріі, тобто вплив на її модифікуються фактори ризику (рівень компенсації вуглеводного обміну, стан внутриклубочковой гемодинаміки, порушення ліпідного обміну, куріння).

Основи лікування діабетичної нефропатії

Основні принципи профілактики та лікування діабетичної нефропатії на I-III стадіях включають:

• контроль глікемії;
• контроль артеріального тиску (рівень артеріального тиску повинен бути <135/85 мм рт. Ст. У хворих на цукровий діабет при відсутності мікоральбумінуріі <130/80 мм рт ст. При наявності мікроальбумінурії і <120/75 мм рт. Ст у хворих з протеїнурією) ;
• контроль дисліпідемії.

Гіперглікемія є пусковим фактором структурних і функціональних змін нирок. Два найбільших дослідження - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) і UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - показали, що тактика інтенсивного контролю глікемії веде до достовірного зниження частоти мікроальбумінурії і альбумінурії у хворих на цукровий діабет 1-го і 2 -го типу. Оптимальна компенсації вуглеводного обміну, що дозволяє запобігти розвитку судинних ускладнень, передбачає нормальні або близькі до норми значення глікемії і рівень HbA _1с <7%.

Контроль артеріального тиску при цукровому діабеті забезпечує профілактику нефропатії і уповільнення темпів її прогресування.

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії включає:

• обмеження споживання з їжею натрію до 100 ммоль / добу;
• збільшення фізичної активності;
• підтримання оптимальної маси тіла,
• обмеження прийому алкоголю (менше 30 г в день);
• відмова від куріння,
• зниження споживання з їжею насичених жирів;
• зменшення психічної напруги.

[1], [2], [3], [4],

Гіпотензивної терапії при діабетичної нефропатії

При виборі антигіпертензивних препаратів для лікування хворих на цукровий діабет слід брати до уваги їх вплив на вуглеводний і ліпідний обміни, на перебіг інших відхилень цукрового діабету і безпеку при порушеннях функції нирок, наявність нефропротективное і кардіопротектівних властивостей.

Інгібітори АПФ мають виражені нефропротективное властивостями, зменшують вираженість внутриклубочковой гіпертензії і мікроальбумінурії (за даними досліджень BRILLIANT, EUCLID, REIN і ін.). Тому інгібітори АПФ показані при мікроальбумінурії не тільки при підвищеному, а й при нормальному артеріальному тиску:

• Каптоприл всередину 12.5-25 мг 3 рази на добу, постійно або
• Периндоприл всередину 2-8 мг 1 раз на добу, постійно або
• Раміприл всередину 1,25-5 мг 1 раз на добу, постійно або
• Трандолаприл всередину 0,5-4 мг 1 раз на добу, постійно або
• Фозиноприл всередину 10-20 мг 1 раз на добу, постійно або
• Квінаприл всередину 2,5-10 мг 1 раз на добу, постійно або
• Еналаприл всередину 2,5-10 мг 2 рази на добу, постійно.

Крім інгібіторів АПФ, нефропротективное і кардіопротектівним ефектами володіють антагоністи кальцію з групи верапамілу.

Важливу роль в лікуванні артеріальної гіпертензії грають антагоністи рецепторів ангіотензину II. Їх нефропротективное активність при цукровому діабеті 2 типу та діабетичної нефропатії показана в трьох великих ісследованіях- IRMA 2, IDNT, RENAAL. Даний лікарські препарати призначають в разі розвитку побічних ефектів інгібіторів АПФ (особливо у хворих на цукровий діабет 2 типу):

• Валсартан всередину 8O-160 мг 1 раз на добу, постійно або
• Ірбесартан всередину 150-300 мг 1 раз на добу, постійно або
• Кондесартана цилексетил всередину 4-16 мг 1 раз на добу, постійно або
• Лозартан всередину 25-100 мг 1 раз на добу, постійно або
• Телмісатран всередину 20-80 мг 1 раз на добу, постійно.

Доцільно застосовувати інгібітори АПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину II) в поєднанні з нефропротектором сулодексид, який відновлює порушену проникність базальних мембран клубочків нирок і знижує втрату білка з сечею.

• Сулодексид 600 ЛЕ внутрішньом'язово 1 раз на добу протягом 5 днів в тиждень з 2-денним перервою, 3 тижні, потім всередину 250 ЛЕ 1 раз на добу, 2 місяці.

Такий курс лікування рекомендується проводити 2 рази на рік.

При високому артеріальному тиску доцільно використання комбінованої терапії.

Лікування дисліпідемії при діабетичних нефропатіях

70% хворих на цукровий діабет з діабетичною нефропатією IV стадії і вище мають дислипидемию. При виявленні порушень ліпідного обміну (ЛПНЩ> 2,6 ммоль / л, ТГ> 1,7 ммоль / л) обов'язкове корекція гіперліпідемії (гиполипидемическая дієта), при недостатній ефективності - гіполідеміческіе лікарські препарати.

При ЛПНЩ> 3 ммоль / л показаний постійний прийом статинів:

• Аторвастатин - всередину 5-20 мг 1 раз на добу, тривалість терапії визначають індивідуальна або
• Ловастатин всередину 10-40 мг 1 раз на добу, тривалість терапії визначають індивідуально або
• Симвастатин всередину 10-20 мг 1 раз на добу, тривалість терапії визначають індивідуально.
• Дози статинів коригують для досягнення цільового рівня ЛПНЩ <2,6 ммоль / л, ТГ - <1,7 ммоль / л.
• При ізольованій гіпертригліцеридемії (> 6,8 ммоль / л) і нормальної СКФ показані фібрати:
• Фенофибрат всередину 200 мг 1 раз на добу, тривалість визначають індивідуально або
• Ціпрофібрат всередину 100-200 мг / сут, тривалість терапії визначають індивідуально.

Відновлення порушеної внутриклубочковой гемодинаміки на стадії мікроальбумінурії може бути досягнуто за рахунок обмеження споживання тваринного білка до 1 г / кг / сут.

Лікування вираженої діабетичної нефропатії

Цілі лікування залишаються колишніми. Однак з'являється необхідність враховувати зниження функції нирок і важку, насилу піддається контролю артеріальної гіпертензії.

Гипогликемическая терапія

На стадії вираженої діабетичної нефропатії залишається надзвичайно важливим досягнення оптимальної компенсації вуглеводного обміну (НЬА _1с <7%). У хворих на цукровий діабет 2 типу, які отримували ПССС, поява протеїнурії вносить цілий ряд обмежень в вибір лікарських препаратів, оскільки зростає ризик їх нефротоксичної дії. Найбільш безпечними в цьому відношенні є препарати з низьким відсотком ниркової екскреції, зокрема деякі ПСМ II покоління (гликвидон, гліклазид) і меглітінід (репаглинид):

• Гліквідон всередину 15-60 мг 1-2 рази на добу або
• Гліклазид всередину 30-120 мг 1 раз на добу або
• Репаглінід всередину 0,5-3,5 мг 3-4 рази на добу.

Застосування цієї групи лікарських засобів навіть на початковій стадії хронічної ниркової недостатності (рівень креатиніну сироватки крові до 250 мкмоль / л) за умови адекватного контролю глікемії. При СКФ <30 мл / хв обов'язковий переклад хворих на введення інсуліну.

Гіпотензивної терапії

При недостатній ефективності антигіпертензивної монотерапії призначають комбіновану терапію:

• Каптоприл всередину 12,5-25 мг 3 рази на добу, постійно або
• Периндоприл всередину 2-8 мг 1 раз на добу, постійно або
• Раміприл всередину 1,25-5 мг 1 раз на добу, постійно або
• Трандолаприл всередину 0,5 -4 мг 1 раз на добу, постійно або
• Фозиноприл всередину 10-20 мг 1 раз на добу, постійно або
• Квінаприл всередину 2,5- 40 мг 1 раз на добу, постійно
• Еналаприл вщрпрь 2,5-10 мг 2 рази на добу, постійно.

+

• Амлодипін всередину 5-10 мг 1 раз на добу, постійно або
• Атенолол всередину 25-50 мг 2 рази на добу, постійно або
• Бісопролол всередину 5-10 мг 1 раз на добу, постійно або
• Верапаміл всередину 40-80 мг 3-4 рази на добу, постійно або
• Дилтіазем всередину 60-180 мг 1-2 рази на добу, постійно або
• Індапамід всередину 2,5 мг 1 раз на добу (вранці натщесерце), постійно або
• Метопролал всередину 50-100 мг 2 рази на добу, постійно або
• Моксонидин всередину 200 мкг 1 раз на добу, постійно або
• Небіволол всередину 5 мг 1 раз на добу, постійно або
• Фуросемід всередину 40-160 мг вранці натщесерце 2-3 pаза на тиждень, постійно.

Можливі також комбінації декількох препаратів, наприклад:

• Каптоприл всередину 12,5-25 мг 3 рази на добу, постійно або
• Периндоприл всередину 2 -8 мг 1 раз на добу, постійно або
• Раміприл всередину 1,25-5 мг 1 раз на добу, постійно або
• Трандолаприл всередину 0,5-4 мг 1 раз на добу, постійно або
• Фозиноприл всередину 10-20 мг 1 раз на добу, постійно або
• Квінаприл всередину 2,5-40 мг 1 раз на добу, постійно або
• Еналаприл всередину 2,5- 10 мг 2 рази на добу, постійно

+

• Амлодипін всередину 5-10 мг 1 раз на добу, постійно або
• Індапамід всередину 2,5 мг 1 раз на добу (вранці натщесерце), постійно або
• Фуросемід всередину 40-160 мг натщесерце 2-3 рази на тиждень, постійно

+

• Атенолол всередину 25-50 мг 2 pаза на добу, постійно або
• Бісопролол всередину 5-10 мг 1 раз на добу, постійно або
• Метопролол всередину 50-100 мг 2 рази на добу, постійно або
• Моксонидин всередину 200 мкг 1 раз на добу, постійно або
• Небіволол всередину 5 мг 1 раз на добу, постійно.

При рівні креатиніну сироватки крові <300 мкмоль / л дозу інгібітору АПФ зменшують в 2 рази Також але міру зниження СКФ і наростання рівня креатиніну і азоту сечовини в крові переглядають прийом більшості інших антигіпертензивних лікарських препаратів. При рівні креатиніну> 300 мкмоль / л інгібітори АПФ скасовуються до проведення діалізу.

Корекції метаболічних і електролітних порушень при хронічній нирковій недостатності

При появі протеїнурії призначаються нізкобелковую і Низькосольова дієти, обмеження споживання тваринного білка до 0,6-0,7 г / кг маси тіла в (в середньому до 40 г білка) при достатній калорійності їжі (35-50 ккал / кг / добу), обмеження солі до 3-5 г / сут.

При рівні креатиніну в крові 120-500 мкмоль / л проводиться симптоматична терапія хронічної ниркової недостатності, що включає лікування ниркової анемії, остеодистрофії, гіперкаліємії, гиперфосфатемии, гіпокальціємії і т.д. З розвитком хронічної ниркової недостатності виникають певні труднощі в контролі вуглеводного обміну, пов'язані зі зміною потреби в інсуліні. Цей контроль досить складний і повинен здійснюватися в індивідуальному режимі.

При гіперкаліємії (> 5,5 ммоль / л) хворим призначають:

• Гідрохротіазід всередину 25-50 мг вранці натщесерце або
• Фуросемід всередину 40-160 мг вранці натщесерце 2-3 рази в тиждень.

+

• Полістеролсульфонат натрію всередину 15 г 4 рази на добу до досягнення і підтримання рівня калію в крові не більше 5,3 мекв / л.

Після досягнення рівня калію в крові 14 ммоль / л прийом ліків можна припинити.

У разі концентрації калію в крові більше 14 ммоль / л і / або ознаках важкої гіперкаліємії на ЕКГ (подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS, згладжена хвиль Р) під моніторним контролем ЕКГ екстрено вводять:

• Кальцію глюконат, 10% розчин, 10 мл внутрішньовенно струменево протягом 2-5 хвилин одноразово, за відсутності змін на ЕКГ можливе повторення ін'єкції.
• Інсулін розчинний (людський або свинячий) короткої дії 10-20 ОД в розчині глюкози (25-50 г глюкози) внутрішньовенно струменевий (в випадку нормогликемии), при гіперглікемії вводять тільки інсулін відповідно до рівня глікемії.
• Натріюбікарбонат, 7,5% розчин, 50 мл внутрішньовенно струменево, протягом 5 хвилин (в разі супутнього ацидозу), за відсутності ефекту через 10-15 хвилин повторити введення.

При неефективності зазначених заходів проводять гемодіаліз.

У хворих з азотемією використовують ентеросорбенти:

• Активоване вугілля всередину 1-2 г 3-4 доби, тривалість терапії визначають індивідуально або
• Повидон, порошок, всередину 5 г (розчинити в 100 мл води) 3 рази на добу, тривалість терапії визначають індивідуально.

При порушенні фосфорно-кальцієвого обміну (зазвичай гиперфосфатемии і гіпокальціємії) призначають дієту, обмеження фосфату в їжі до 0.6-0.9 г / сут, при її неефективності використовують препарати кальцію. Цільовий рівень фосфору в крові становить 4,5-6 мг%, кальцію - 10,5-11 мг%. При цьому ризик ектопічної кальцифікації мінімальний. Застосування алюмінієвих гелів, що зв'язують фосфат, має бути обмежена через високого ризику інтоксикації. Пригнічення ендогенного синтезу 1,25-дигидроксивитамина D і резистентність кісткової тканини до паратиреоїдного гормону посилюють гіпокальціємію, для боротьби з якою призначають метаболіти вітаміну D. При важкому гиперпаратиреозе показано оперативне видалення гіперплазованих паращитовидних залоз.

Хворим з гіперфосфатемією і гипокальциемией призначають:

• Кальцію карбонат, в початковій дозі 0,5-1 г елементного кальцію всередину 3 рази на добу під час їжі, при необхідності дозу збільшують кожні 2-4 тижні (максимально до 3 г 3 рази на добу) до досягнення рівня фосфору в крові 4, 5 6 мг%, кальцію - 10,5-11 мг%.

±

• Кальцитриол 0,25-2 мкг всередину 1 раз на добу під контролем вмісту кальцію в сироватці двічі в тиждень. При наявності ниркової анемії з клінічними проявами або супутньою серцево-судинною патологією призначають.
• Епоетін-бета підшкірно 100-150 ОД / кг 1 раз на тиждень до досягнення величини гематокриту 33-36%, рівня гемоглобіну - 110-120 г / л.
• Заліза сульфату всередину 100 мг (у перерахунку на двовалентне залізо) 1- 2 рази на добу за 1 годину їжі, які тривалий час або
• Заліза (III) гідроксид сахарозний комплекс (розчин 20 мг / мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) перед інфузією розвести в розчині натрію хлориду 0,9% (на кожен 1 мл препарату 20 мл розчину), внутрішньовенно крапельно , вводити зі швидкістю 100 мл протягом 15 хв 2-3 рази на тиждень, тривалість терапії визначають індивідуально або
• Заліза (III) гідроксид сахарозний комплекс (розчин 20 мг / мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) внутрішньовенно струйно зі швидкістю 1 мл / хв 2-3 рази на тиждень, тривалість терапії визначають індивідуально.

Показання до проведення екстракорпоральних методів лікування хронічної ниркової недостатності при цукровому діабеті визначаються раніше, ніж у хворих з іншої нирковою патологією, так як при цукровому діабеті затримка рідини, порушення азотистого і електролітного балансу розвиваються при більш високих значеннях СКФ. При зниженні СКФ менше 15 мл / хв і підвищенні рівня креатиніну до 600 мкмоль / л необхідно оцінити показання і протипоказання до застосування методів замісної терапії: гемодіалізу, перитонеального діалізу та трансплантації нирки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лікування уремії

Підвищення рівня креатиніну сироватки крові в межах від 120 до 500 мкмоль / л характеризує консервативну стадію хронічної ниркової недостатності. У цій стадії проводять симптоматичне лікування, спрямоване на усунення інтоксикації, купірування гіпертензивного синдрому, корекцію водно-електролітних порушень. Більш високі значення креатиніну сироватки крові (500 мкмоль / л і вище) і гіперкаліємія (понад 6,5-7,0 ммоль / л) свідчать про настання термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, яка вимагає проведення екстракорпоральних діалізних методів очищення крові.

Лікування хворих на цукровий діабет в цій стадії проводять спільно ендокринологи та нефрологи. Хворих у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності госпіталізують в спеціалізовані нефрологические відділення, оснащені апаратами для проведення діалізу.

Лікування діабетичної нефропатії в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності

У хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типу, що знаходяться на інсулінотерапії, прогресування хронічної ниркової недостатності нерідко характеризується розвитком гіпоглікемічних станів, що вимагають зниження дози екзогенного інсуліну (феномен Заброди). Розвиток цього синдрому пов'язано з тим, що при вираженому пошкодженні паренхіми нирок знижується активність ниркової інсулінази, що бере участь в деградації інсуліну. Тому екзогенно введений інсулін повільно метаболізується, довго циркулює в крові, викликаючи гіпоглікемію. У ряді випадків потреба в інсуліні знижується настільки, що лікарі змушені скасовувати на деякий час ін'єкції інсуліну. Всі зміни дози інсуліну потрібно робити тільки при обов'язковому контролі рівня глікемії. Хворих на цукровий діабет 2-го типу, які отримували пероральні цукрознижувальні препарати, при розвитку хронічної ниркової недостатності необхідно перевести на інсулінотерапію. Це пов'язано з тим, що при розвитку хронічної ниркової недостатності виведення практично всіх препаратів сульфонілсечовини (крім гліклазиду та Гліквідон) і препаратів з групи бігуанідів різко знижується, що веде до збільшення їх концентрації в крові і підвищення ризику токсичної дії.

Корекція артеріального тиску стає основним методом лікування прогресуючої патології нирок, здатним загальмувати наступ термінальної ниркової недостатності. Мета антигіпертензивної терапії, як і протеинурической стадії діабетичної нефропатії, - підтримання артеріального тиску на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт.ст. Препаратами першого вибору, як і в інших стадіях діабетичної нефропатії, вважають інгібітори АПФ. У той же час слід пам'ятати про необхідність обережного застосування цих препаратів при вираженій стадії хронічної ниркової недостатності (рівень креатиніну сироватки крові більше 300 мкмоль / л) внаслідок можливого транзиторного погіршення фільтраційної функції нирок і розвитку гіперкаліємії. В стадії хронічної ниркової недостатності, як правило, монотерапія не приводить до стабілізації рівня артеріального тиску, тому рекомендують проведення комбінованої терапії антигіпертензивними препаратами, що відносяться до різних груп (інгібітори АПФ + петльові діуретики + блокатори кальцієвих каналів + селективні бета-адреноблокатори + препарати центральної дії) . Нерідко тільки 4-компонентна схема лікування артеріальної гіпертензії при хронічній нирковій недостатності дозволяє досягати бажаного рівня артеріального тиску.

Основний принцип лікування нефротичного синдрому полягає в усуненні гипоальбуминемии. При зниженні концентрації альбуміну в сироватці крові менше 25 г / л рекомендують проведення інфузії розчинів альбуміну. Одночасно використовують петльові діуретики, причому доза, що вводиться фуросеміду (наприклад, лазикс) може досягати 600-800 і навіть 1000 мг / сут. Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, триамтерен) в стадії хронічної ниркової недостатності не застосовують через небезпеку розвитку гіперкаліємії. Діуретики також протипоказані при нирковій недостатності, оскільки вони сприяють зниженню фільтраційної функції нирок. Незважаючи на масивну втрату білка з сечею при нефротичному синдромі, необхідно продовжувати дотримання принципу малобелковой дієти, в якій вміст білка тваринного походження не повинно перевищувати 0,8 г на 1 кг маси тіла. Для нефротичного синдрому характерна гіперхолестеринемія, тому схема лікування обов'язково включає гіполіпідемічні препарати (найбільш ефективні препарати з групи статинів). Прогноз хворих на цукровий діабет з діабетичною нефропатією в стадії хронічної ниркової недостатності і з нефротичним синдромом вкрай несприятливий. Таких хворих необхідно невідкладно готувати до екстракорпоральним методам лікування хронічної ниркової недостатності.

Хворим в стадії хронічної ниркової недостатності, коли креатинін сироватки крові перевищує 300 мкмоль / л, потрібно максимально обмежити тваринний білок (до 0,6 г на 1 кг маси тіла). Тільки в разі поєднання хронічної ниркової недостатності і нефротичного синдрому допустимо споживання білка в обсязі 0,8 г на кг маси тіла.

При необхідності довічного дотримання низкобелковой дієти у хворих зниженого харчування можуть виникнути проблеми, пов'язані з катаболизмом власних білків. З цієї причини рекомендують використовувати кетонові аналоги амінокислот (наприклад, препарат кетостерил). При лікуванні цим препаратом необхідно контролювати рівень кальцію в крові, оскільки нерідко розвивається гіперкальціємія.

Анемія, яка часто виникає у хворих з хронічною нирковою недостатністю, як правило, пов'язана зі зниженим синтезом ниркового еритропоетину - гормону, що забезпечує еритропоез. З метою замісної терапії використовують рекомбінантний еритропоетин людини (епоетин альфа, епоетин бета). На тлі лікування часто посилюється дефіцит заліза сироватки крові, тому для більш ефективного лікування терапію еритропоетином доцільно поєднувати із застосуванням залізовмісних препаратів. Серед ускладнень терапії еритропоетином виділяють розвиток важкої артеріальної гіпертензії, гіперкаліємію, відзначають високий ризик тромбоутворення. Всі ці ускладнення легше контролювати, якщо хворий знаходиться на лікуванні гемодіалізом. Тому тільки 7-10% пацієнтів отримують терапію еритропоетином в додіалізному стадії хронічної ниркової недостатності, а близько 80% починають це лікування при перекладі на діаліз. При неконтрольованої артеріальної гіпертензії і вираженої ІХС лікування еритропоетином протипоказано.

Розвиток хронічної ниркової недостатності характеризується гиперкалиемией (більше 5,3 ммоль / л) внаслідок зниження ниркової екскреції калію. З цієї причини хворим рекомендують виключити з раціону продукти, багаті калієм (банани, курага, цитрусові, родзинки, картопля). У тих випадках, коли гіперкаліємія досягає значень, що загрожують зупинкою серця (більше 7,0 ммоль / л), внутрішньовенно вводять фізіологічний антагоніст калію - 10% розчин кальцію глюконату. Для видалення калію з організму використовують також іонообмінні смоли.

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при хронічній нирковій недостатності характеризуються розвитком гиперфосфатемии і гіпокальціємії. Для корекції гиперфосфатемии застосовують обмеження споживання продуктів, багатих фосфором (риба, тверді і плавлені сири, гречка та ін.) І введення препаратів, що зв'язують фосфор в кишечнику (кальцію карбонат або кальцію ацетат). Для корекції гіпокальціємії призначають препарати кальцію, колекальциферол. При необхідності виконують оперативне видалення гіперплазованих паращитовидних залоз.

Ентеросорбенти - речовини, здатні зв'язувати токсичні продукти в кишечнику і виводити їх з організму. Дія ентеросорбентів при хронічній нирковій недостатності направлено на те, щоб, з одного боку, викликати зворотне всмоктування уремічний токсинів з крові в кишечник; з іншого боку, зменшити надходження з кишечника в кров кишкових токсинів. Як ентеросорбентів можна використовувати активоване вугілля, повідон (наприклад, ентеродез), мінісорб, іонообмінні смоли. Ентеросорбенти необхідно приймати в проміжках між прийомами їжі, через 1,5-2 години після прийому основних препаратів. При лікуванні сорбентами важливо стежити за регулярністю діяльності кишечника, при необхідності призначають проносні засоби або виконують очисні клізми.

Лікування діабетичної нефропатії в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності

У Сполучених Штатах Америки та ряді європейських країн (Швеція, Фінляндія, Норвегія) цукровий діабет вийшов на перше місце в загальній структурі захворювань нирок, які потребують екстракорпоральної терапії. Одночасно істотно зросла і виживаність таких хворих. Загальні показання до проведення екстракорпоральних методів лікування хронічної ниркової недостатності при цукровому діабеті з'являються раніше, ніж у хворих з іншими захворюваннями нирок. Показання до проведення діалізу у хворих на цукровий діабет - зниження СКФ до 15 мл / хв і рівень креатиніну в сироватці крові більше 600 мкмоль / л.

В даний час використовують три методи замісної терапії хворих при термінальній стадії хронічної ниркової недостатності - гемодіаліз, перитонеальний гемодіаліз і трансплантацію нирки.

Переваги постійного діалізу:

• апаратний метод очищення крові виконують 3 рази щотижня (не щодня);
• регулярність спостереження медичним персоналом (3 рази в тиждень);
• доступність методу для хворих, які втратили зір (нездатних до самостійного обслуговування).

Недоліки постійного діалізу:

• складність в забезпеченні судинного доступу (внаслідок крихкості пошкоджених судин);
• посилення гемодинамічних порушень;
• складність в управлінні системним артеріальним тиском;
• швидке прогресування серцево-судинної патології;
• прогресування ретинопатії;
• складність контролю глікемії;
• постійна прикріплений до стаціонару.

Виживання хворих на цукровий діабет на гемодіалізі становить через 1 рік 82%, через 3 роки - 48%, через 5 років - 28%.

Переваги перитонеального діалізу:

• не потребує стаціонарного лікування (пристосований до домашніх умов);
• забезпечує більш стабільні показники системної і ниркової гемодинаміки;
• забезпечує високий кліренс токсичних середніх молекул;
• дозволяє вводити інсулін интраперитонеально;
• не вимагається судинного доступу;
• в 2-3 рази дешевше гемодіалізу.

Недоліки перитонеального діалізу:

• щоденність процедур (4-5 разів на добу);
• неможливість самостійного виконання процедур при втраті зору;
• небезпека розвитку рецидивуючого перитоніту;
• прогресування ретинопатії.

За даними Сполучених Штатів Америки і Європи, виживаність хворих на цукровий діабет на діалізі не поступається такої на гемодіалізі, а у хворих на цукровий діабет навіть вище, ніж при використанні гемодіалізу. Виживання хворих на цукровий діабет на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (ПАПД) протягом першого року становить 92%, 2 років - 76%, 5 років - 44%.

Переваги трансплантації нирки:

• повне вилікування від ниркової недостатності на період функціонування трансплантата;
• стабілізація ретинопатій;
• зворотний розвиток полінейропатії;
• хороша реабілітація;
• задовільна виживання.

Недоліки трансплантації нирки:

• необхідність оперативного втручання;
• ризик відторгнення трансплантата;
• труднощі забезпечення метаболічного контролю при прийомі стероїдних препаратів;
• високий ризик інфекційних ускладнень внаслідок прийому цитостатиків;
• повторне розвиток діабетичного гломерулосклероз в трансплантованою нирці.

Виживання хворих при трансплантації нирки протягом 1 року становить 94%, 5 років - 79%, 10 років - 50%.

Поєднана трансплантація нирки і підшлункової залози

Ідея проведення такої поєднаної операції виправдана можливістю повної клінічної реабілітації хворого, так як успішна трансплантація органів передбачає усунення проявів ниркової недостатності і самого цукрового діабету, який викликав патологію нирок. У той же час виживаність хворих на цукровий діабет і трансплантата після такого роду операцій нижче, ніж при ізольованій пересадки нирки. Це пов'язано з великими технічними труднощами при виконанні операції. Проте до кінця 2000 р в Сполучених Штатах Америки проведено понад 1000 поєднаних трансплантацій нирок і підшлункової залози. Трирічна виживаність хворих склала 97%. Констатовано значуще поліпшення якості життя хворих, призупинення прогресування ураження органів-мішеней при цукровому діабеті, ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО виявлена у 60-92% хворих. У міру вдосконалення нових технологій в медицині не виключено, що в найближчі роки цей вид замісної терапії займе лідируючі позиції.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Нове в лікуванні діабетичної нефропатії

В даний час ведуться пошуки нових шляхів профілактики та лікування діабетичної нефропатії. Найбільш перспективними з них вважають застосування препаратів, що впливають на біохімічні та структурні зміни базальної мембрани клубочків нирок.

Відновлення селективності базальної мембрани клубочків

Відомо, що важливу роль у розвитку діабетичної нефропатії грає порушений синтез глікозаміноглікану гепарансульфату, що входить до складу базальної мембрани клубочків і забезпечує зарядоселектівность ниркового фільтра. Поповнення запасів цього з'єднання в мембранах судин могло б відновити порушену проникність мембрани і зменшити втрати білка з сечею. Перші спроби використовувати глікозаміноглікани для лікування діабетичної нефропатії були зроблені G. Gambaro і співавт. (1992) на моделі щурів з стрептозотоциновим діабетом. Встановлено, що раннє його призначення - в дебюті цукрового діабету - запобігає розвитку морфологічних змін тканини нирок і поява альбумінурії. Успішні експериментальні дослідження дозволили перейти до клінічних випробувань препаратів, що містять глікозаміноглікани, для профілактики і лікування діабетичної нефропатії. Порівняно недавно на фармацевтичному ринку Росії з'явився препарат глікозоаміногліканов фірми Alfa Wassermann (Італія) Весел Дуе Ф (МНН - сулодексид). Препарат містить два глікозаміноглікану - низькомолекулярний гепарин (80%) і дерматан (20%).

Вчені досліджували нефропротективное активність даного препарату у хворих на цукровий діабет 1-го типу з різними стадіями діабетичної нефропатії. У хворих з мікроальбумінурією екскреція альбуміну з сечею вірогідно знижувалася вже через 1 тиждень після початку лікування і зберігалася на досягнутому рівні протягом 3 9 міс після відміни препарату. У хворих з протеїнурією екскреція білка з сечею вірогідно знижувалася через 3-4 тижні після початку лікування. Досягнутий ефект також зберігався і після відміни препарату. Ускладнень лікування не відзначалося.

Таким чином, препарати з групи глікозаміногліканів (зокрема, сулодексид) можна розглядати як ефективні, позбавлені побічних дій гепарину, прості в застосуванні засобу патогенетичного лікування діабетичної нефропатії.

Вплив на неферментний Глікозилювання білків

Неферментний Глікозилювання структурних білків базальної мембрани клубочків в умовах гіперглікемії призводить до порушення їх конфігурації і втрати нормальної селективної проникності для білків. Перспективним напрямком в лікуванні судинних ускладнень цукрового діабету розглядають пошук препаратів, здатних переривати реакцію неферментного гликозилирования. Цікавою експериментальної знахідкою стала виявлена здатність ацетилсаліцилової кислоти знижувати Глікозилювання білків. Однак її призначення в якості інгібітора гликозилирования не знайшло широкого клінічного поширення, оскільки дози, в яких препарат впливає, повинні бути досить великими, що загрожує розвитком побічних ефектів.

Для переривання реакції неферментного гликозилирования в експериментальних дослідженнях з кінця 80-х років XX століття успішно використовують препарат аміногуанідин, який є незворотнім реагує з карбоксильними групами оборотних продуктів глікозилювання, припиняючи цей процес. Зовсім недавно був синтезований більш специфічний інгібітор утворення кінцевих продуктів глікозилювання піридоксамін.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Вплив на поліолового шлях обміну глюкози

Підвищений метаболізм глюкози по поліолового шляху під впливом ферменту альдозами редуктази призводить до накопичення сорбітолу (осмотически активної речовини) в інсуліннезалежний тканинах, що також сприяє розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету. Для переривання цього процесу в клініці використовують препарати з групи інгібіторів альдозами редуктази (толрестат, статті). У ряді досліджень було продемонстровано зниження альбумінурії у хворих на цукровий діабет 1-го типу, які отримували інгібітори альдозами редуктази. Однак клінічна ефективність цих препаратів більш виражена при лікуванні діабетичної нейропатії або ретинопатії і менш - при лікуванні діабетичної нефропатії. Можливо, це пов'язано з тим, що поліолового шлях обміну глюкози відіграє меншу роль в патогенезі діабетичного ураження нирок, ніж судин інших інсуліннезалежний тканин.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Вплив на активність ендотеліальних клітин

В експериментальних і клінічних дослідженнях була чітко встановлена роль ендотеліну-1 як медіатора прогресування діабетичної нефропатії. Тому увагу багатьох фармацевтичних фірм звернено в бік синтезу препаратів, здатних заблокувати підвищене вироблення цього фактора. В даний час проходять експериментальні випробування препарати, що блокують рецептори до ендотеліну-1. Перші результати свідчать про меншу ефективність цих препаратів у порівнянні з інгібіторами АПФ.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Оцінка ефективності лікування

Критерії ефективності профілактики та лікування діабетичної нефропатії включають загальні критерії ефективного лікування цукрового діабету, а також попередження клінічно виражених стадій діабетичної нефропатії і уповільнення темпу зниження фільтраційної функції нирок і прогресування хронічної ниркової недостатності.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ускладнення і побічні ефекти лікування

Більшість ускладнень і побічних ефектів терапії діабетичної нефропатії розвивається в результаті того, що лікарські препарати призначаються без урахування протипоказань і корекції доз залежно від функції нирок.

[45], [46], [47], [48],

Помилки і необгрунтовані призначення

До найбільш поширених помилок в лікуванні діабетичної нефропатії відносяться пізніше призначення атігіпертензівних засобів і зниження артеріального тиску не до оптимального рівня, відмова від терапії інгібіторами АПФ у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском, застосування калій-зберігаючих сечогінних засобів і призначення так званих ангиопротекторов (трентал, компламин) .

[49], [50], [51]

Прогноз

Летальність від уремії при цукровому діабеті 2 типу становить приблизно 5-10%. Інтенсивна інсулінотерапія з досягненням компенсації вуглеводного обміну знижує ризик розвитку діабетичної нефропатії на 60%, гальмуючи проградиентное перебіг і може попередити або, принаймні, значно відстрочити наступ ниркової недостатності. Ранній початок терапії інгібіторами АПФ значно знижує швидкість прогресування, а також показники загальної і серцево-судинної смертності.

За останнє десятиліття покращилася якість життя хворих на діабетичну нефропатію. Уповільнення темпу зниження СКФ дозволили продовжити додіалізному період. Важливість хворих на цукровий діабет на гемодіалізі протягом 5 років перевищує 60%, виживаність після трансплантації нирки протягом 10 років перевищує 50%. Проблема забезпечення екстракорпоральних методів лікування хворих на цукровий діабет з термінальною нирковою недостатністю залишається гострою, що змушує спрямувати зусилля на максимально ранню діагностику діабетичної нефропатії і своєчасне призначення адекватної патогенетичної терапії.

[52], [53], [54], [55]