Лікування діабетичної стопи

Принципи консервативного лікування синдрому діабетичної стопи:

• компенсація за цукровий діабет;
• антибіотикотерапія.

Принципи профілактики синдрому діабетичної стопи

• лікування пацієнтів;
• регулярне носіння ортопедичного взуття;
• регулярне видалення гіперкератозу

Обсяг необхідної медичної допомоги залежить від стадії захворювання. Лікування пацієнтів на I стадії синдрому діабетичної стопи полягає в адекватному лікуванні ранового дефекту та ураженої ділянки стопи. Пацієнтам з IA стадією потрібне більш детальне обстеження для оцінки стану кровообігу. На II стадії синдрому діабетичної стопи показана антибактеріальна терапія, місцеве лікування та розвантаження кінцівки. Пацієнтам з IV-V стадіями синдрому діабетичної стопи потрібна негайна госпіталізація в хірургічний стаціонар, комплексне консервативне та хірургічне лікування.

За наявності критичної ішемії показана термінова консультація судинного хірурга та рентгеноконтрастна ангіографія для вирішення питання про можливість проведення судинної реконструктивної операції з метою відновлення кровотоку. Це може бути як дистальне шунтування, так і перкутанна балонна ангіопластика зі стентуванням. Ангіохірургічні втручання зазвичай підкріплюються консервативними заходами, серед яких виняткове значення мають пригнічення інфекційного запалення та місцевий контроль над рановим процесом. Консервативне лікування може бути доповнено введенням простагландинів (алпростадил) або гепаринподібних препаратів (сулодексид).

Лікування гострої остеоартропатії полягає у ранній іммобілізації за допомогою індивідуального розвантажувального бандажа (ІРБ).

За наявності ознак хронічної нейроостеоартропатії основою лікування є лікувальне ортопедичне взуття та дотримання правил догляду за стопами.

За необхідності проводиться лікування діабетичної нейропатії.

Компенсація за діабет

Корекція гіперглікемії, артеріальної гіпертензії та дисліпідемії є основою профілактики всіх пізніх ускладнень цукрового діабету. У цьому випадку необхідно керуватися не перевагами та недоліками окремих препаратів, а досягненням та підтримкою цільових значень цих показників.

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапію призначають за наявності інфікованої рани або високого ризику інфекції. За наявності системних ознак ранової інфекції необхідність антибіотикотерапії є очевидною; її слід проводити негайно та в адекватних дозах. Однак, враховуючи гіпореактивність імунної системи при цукровому діабеті (особливо у пацієнтів похилого віку), ці ознаки можуть бути відсутніми навіть при тяжкій раневій інфекції. Тому, при призначенні антибіотикотерапії часто необхідно зосереджуватися на місцевих проявах ранової інфекції.

Вибір оптимального препарату або комбінації препаратів базується на даних про збудників ранової інфекції та їх очікувану чутливість до антибіотиків, а також на фармакокінетиці препаратів та локалізації інфекційного процесу. Оптимальний вибір антибіотикотерапії базується на результатах бактеріологічного дослідження ранового виділення. Враховуючи високу поширеність мікроорганізмів, стійких навіть до сучасних антибіотиків, ймовірність успіху при призначенні препаратів «наосліп» зазвичай не перевищує 50-60%.

Бактерії, які найчастіше виділяють у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи:

• грампозитивна флора:
  • Золотистий стафілокок;
  • Стрептокок;
  • Ентерокок;
• грамнегативна флора:
  • Клебсієла;
  • Кишкова паличка;
  • Ентеробактер;
  • Псевдомонада;
  • Цітробактер;
  • Морганела моргані;
  • Серратія;
  • Ацинетобактер;
  • Протей;
• анаероби:
  • актероїди;
  • Клостридії;
  • Пептострептокок;
  • Пептокок.

При тяжких формах ранової інфекції, що загрожують життю або кінцівці, таких як флегмона, глибокі абсцеси, волога гангрена, сепсис, антибіотикотерапію слід проводити лише парентеральними препаратами в умовах стаціонару в поєднанні з повним хірургічним дренуванням гнійних вогнищ, детоксикацією та корекцією вуглеводного обміну.

У разі легкого та середнього ступеня тяжкості ранової інфекції (лише місцеві ознаки ранової інфекції та неглибокі гнійні вогнища) антибактеріальні препарати можна приймати перорально в амбулаторних умовах. У разі порушення всмоктування ліків у шлунково-кишковому тракті, що може бути проявом вегетативної нейропатії, необхідно перейти на парентеральний шлях введення препаратів.

Тривалість антибіотикотерапії визначається індивідуально в конкретному випадку на основі клінічної картини та даних бактеріологічного аналізу. Найтриваліша, кількамісячна, антибіотикотерапія може бути використана при спробі консервативного лікування остеомієліту.

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальна терапія стафілококових інфекцій (Staphylococcus aureus):

• Гентаміцин внутрішньовенно 5 мг/кг один раз на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Кліндаміцин перорально 300 мг 3-4 рази на день або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Рифампіцин перорально по 300 мг 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Флуклоксацилін перорально або внутрішньовенно по 500 мг 4 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення.

Антибактеріальна терапія при інфекції, спричиненій метицилін-резистентними стафілококами (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкоміцин внутрішньовенно 1 г 2 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Доксициклін перорально 100 мг один раз на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Лінезолід перорально або внутрішньовенно 600 мг 2 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Рифампіцин перорально по 300 мг 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Триметоприм перорально по 200 мг 2 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення.

Антибактеріальна терапія при стрептококових інфекціях:

• Амоксицилін перорально або внутрішньовенно по 500 мг 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Кліндаміцин перорально 300 мг 3-4 рази на день або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Флуклоксацилін перорально по 500 мг 4 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Еритроміцин перорально по 500 мг 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення.

Антибактеріальна терапія ентерококових інфекцій

• Амоксицилін перорально або внутрішньовенно по 500 мг 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення.

Антибактеріальна терапія анаеробних інфекцій

• Кліндаміцин перорально 300 мг 3 рази на день або внутрішньовенно 150-600 мг 4 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Метронідазол перорально по 250 мг 4 рази на день або внутрішньовенно по 500 мг 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення.

Антибактеріальна терапія інфекцій, спричинених коліформними бактеріями (кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактері)

• Меропенем внутрішньовенно по 0,5-1 г 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Тазобактам внутрішньовенно 4,5 г 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Тикарцилін/клавуланат внутрішньовенно по 3,2 г 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Триметоприм перорально або внутрішньовенно по 200 мг 2 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Цефадроксил перорально по 1 г 2 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Цефтазидим внутрішньовенно 1-2 г 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Цефтриаксон внутрішньовенно 2 г один раз на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Ципрофлоксацин перорально 500 мг 2 рази на день або внутрішньовенно 200 мг 2 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення

Антибактеріальна терапія при псевдомонадній інфекції (P. aeruginosa):

• Гентаміцин внутрішньовенно 5 мг/кг один раз на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Меропенем внутрішньовенно по 0,5-1 г 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Тикарцилін/клавуланат внутрішньовенно по 3,2 г 3 рази на день до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Цефтазидим внутрішньовенно 1-2 г 3 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення або
• Ципрофлоксацин перорально по 500 мг 2 рази на день, до клінічного та бактеріологічного покращення

Розвантаження ніг та місцеве лікування

Основними принципами місцевого лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи є:

• розвантаження ураженої частини стопи;
• місцеве лікування виразкового дефекту;
• асептична пов'язка.

Більшість виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи локалізуються на підошовній поверхні або в області міжпальцевих проміжків. Механічний тиск на опорну поверхню стопи під час ходьби перешкоджає нормальному перебігу процесів репарації тканин. У зв'язку з цим невід'ємною умовою ефективного лікування ранових дефектів стоп є розвантаження ураженої ділянки стопи. У гострій стадії стопи Шарко розвантаження стопи та гомілки є основним методом лікування.

Використовувані методи розвантаження залежать від локалізації виразкового дефекту (пальці, область проекції плеснової кістки, п'ята, область склепіння), а також від форми ураження (нейроостеоартропатія, нейропатична виразка, нейроішемічна виразка). Якщо рана розташована не на опорній поверхні (гомілка, тильна поверхня стопи), розвантаження кінцівки не потрібне.

Сьогодні в клінічній практиці використовуються три основні типи розвантажувальних пристроїв:

• індивідуальний розвантажувальний бандаж;
• багатофункціональні індивідуальні розвантажувальні бандажі-взуття (МІРПО);
• лікувальне та розвантажувальне взуття.

ІРП застосовується при стопі Шарко, а також для локалізації виразкових дефектів у п'яті та склепіння стопи. Протипоказаннями до застосування ІРП є стан критичної ішемії шкірного захворювання та незгода пацієнта.

MIRPO застосовується при локалізації виразкових дефектів у передньому відділі стопи (пальці, міжпальцеві проміжки, область проекції головок плеснових кісток). MIRPO є єдиним розвантажувальним пристроєм, що застосовується у разі двосторонніх уражень.

Лікувально-розвантажувальне взуття (ЛРВ) використовується при односторонніх ураженнях, коли виразкові дефекти локалізуються в передній частині стопи. Протипоказанням для застосування ЛРВ є наявність ознак остеоартропатії.

IRP та MIRPO виготовляються з фіксуючих полімерних матеріалів Soft-cast та Scotch-cast у клінічних умовах. LRO – це ортопедичний виріб, що виробляється на ортопедичному підприємстві.

Розвантаження кінцівки може бути доповнено введенням бісфосфонатів, наприклад, памідронату:

• Памідронат внутрішньовенно 90 мг один раз на 3 місяці, тривало.

У разі ішемічної або нейроішемічної форм ураження кінцівок місцеве лікування дефекту обов'язково має супроводжуватися заходами, спрямованими на корекцію гемодинамічних порушень в ураженій кінцівці та антибактеріальною терапією.

Місцеве лікування виразкового дефекту проводиться у спеціально обладнаній кімнаті або гнійній перев'язочній. Хірургічна обробка місця рани включає видалення некротичної тканини, згустків крові, сторонніх тіл, а також повне звільнення країв рани від гіперкератотичних вогнищ, дефект покривається щільним струпом або фібринозним нальотом, можливе використання мазей з протеїназною та колагеназною активністю до повного очищення поверхні. Після хірургічної обробки поверхню трофічної виразки слід ретельно промити. Для цього можна використовувати як рідкі антисептики, так і стерильний фізіологічний розчин.

Загальними вимогами до сучасної асептичної пов'язки є атравматичність (неприлипання до рани) та здатність створювати оптимальне вологе середовище в рані.

Кожна фаза процесу загоєння рани диктує свої вимоги до місцевих методів лікування.

У першій фазі (синоніми – фаза відновлення, фаза ексудації та очищення) потрібні атравматичні пов’язки з високою абсорбуючою здатністю, що дозволяють якомога швидше досягти повного очищення поверхні рани від некротичних мас та ексудату. На цьому етапі лікування можна поєднувати загальну антибактеріальну терапію з місцевим застосуванням антибіотиків та протеолітичних ферментів. У разі глибокої рани невеликого діаметра доцільно використовувати лікарські препарати у вигляді порошку, гранул або гелю, що дозволяють полегшити та прискорити процес видалення знеболювальних тканин та уникнути порушення відтоку ексудату.

Пов'язки у фазі ексудації слід міняти не рідше одного разу на 24 години, а при великому обсязі виділень – кожні 8 годин. У цей період необхідно суворо контролювати рівень глікемії, оскільки стійка гіперглікемія створює додаткові труднощі в боротьбі з інфекційним процесом та здатністю до його генералізації.

У другій (синоніми, стадія регенерації, стадія грануляції) та третій (синоніми, фаза організації рубця та епітелізації) фазах можуть використовуватися різні атравматичні пов'язки.

Якщо є ознаки ішемії, рекомендується накладати пов'язки, що прискорюють загоєння рани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Навчання пацієнтів

У більшості пацієнтів з трофічними виразками розвитку цього ускладнення можна запобігти. Відомо, що формування нейропатичної виразки відбувається лише після механічного або іншого пошкодження шкіри стопи. При нейроішемічній або ішемічній формі синдрому діабетичної стопи пошкодження також часто стає фактором, що провокує розвиток некрозу шкіри.

Комплекс профілактичних заходів, які можуть достатньо знизити ризик пошкодження нижніх кінцівок, можна представити у вигляді «заборонних» та «дозвільних» правил.

«Заборонні» правила спрямовані на усунення факторів, які можуть пошкодити тканини стоп:

• Під час догляду за шкірою ніг категорично заборонено використовувати гострі ріжучі предмети;
• Якщо у пацієнта знижена чутливість стоп, поганий зір або було пошкодження шкіри під час обробки нігтів, йому не слід самостійно підстригати їх ножицями. Нігті можна обробляти пилкою або за допомогою родичів. За відсутності цих «факторів ризику» використання ножиць можливе, але не слід підстригати нігті занадто коротко або підстригати куточки.
• Якщо у вас холодні ноги, не варто гріти їх грілками, електрогрілками або паровими батареями опалення. Якщо у пацієнта знижена температурна чутливість, він не відчує печіння;
• з цієї ж причини не можна приймати гарячі ванни для ніг (температура води не повинна бути вищою за 37°C). Крім того, ванни для ніг не повинні бути тривалими – це робить шкіру в’ялою, більш вразливою до різних шкідливих факторів;
• Не рекомендується ходити без взуття (в тому числі вдома), оскільки це значно підвищує підошовний тиск, а також існує ризик травмування або інфікування вже ураженої ділянки. На пляжі потрібно носити купальні капці, а також захищати ноги від сонячних опіків;
• Слід уникати незручного, тісного взуття та взуття на високих підборах, оскільки це створює зони підвищеного тиску на ноги. З новим взуттям слід бути обережним: носити його не більше години вперше і ніколи не носити з мокрими шкарпетками. Відкрите взуття, особливо те, що має ремінець між пальцями, створює додаткові можливості для травм.
• Якщо у вас на ногах є мозолі, не варто намагатися позбутися їх за допомогою пластирів від мозолів або кератолітичних мазей та рідин, оскільки ці засоби містять речовини, що пошкоджують шкіру;
• Слід звернути увагу на гумки ваших шкарпеток: занадто тугі гумки здавлюватимуть шкіру гомілок, що перешкоджатиме кровообігу.

«Дозвільні» рекомендації містять опис правильного виконання гігієнічних заходів:

• При діабеті необхідно регулярно оглядати стопи – це дозволяє виявити пошкодження стоп на ранніх стадіях навіть у пацієнтів з порушенням чутливості;
• Нігті слід обробляти безпечним способом (бажано пилкою). Край нігтя слід підпилювати по прямій лінії, залишаючи куточки недоторканими;
• найпідходящим засобом для видалення мозолів та гіперкератотичних ділянок є пемза. Її слід використовувати під час миття ніг і не намагатися видалити мозолі за один раз;
• Сухі ділянки койота слід змащувати кремом на водній основі, що містить сечовину. Це запобіжить утворенню тріщин – можливих точок входу інфекції;
• Після миття ретельно висушіть ноги, не розтирайте, а промокніть шкіру, особливо між пальцями. Підвищена вологість у цих зонах сприяє розвитку попрілостей та грибкових захворювань. З цієї ж причини, використовуючи крем для ніг, не наносьте його на шкіру між пальцями;
• якщо ноги мерзнуть, слід зігріти їх теплими шкарпетками відповідного розміру, без тугих гумок. Слід стежити, щоб шкарпетки не плуталися у взутті;
• потрібно взяти за правило щоразу перед тим, як одягнути взуття, обмацувати його внутрішню частину рукою, щоб переконатися у відсутності сторонніх предметів усередині, які можуть поранити ногу, що устілка загнута, або що з неї не стирчать гострі цвяхи;
• Щодня хворий на діабет повинен ретельно оглядати свої стопи, особливо підошовну поверхню та проміжки між пальцями. У людей похилого віку та людей із зайвою вагою з цим можуть виникати певні труднощі. Їм можна порадити користуватися дзеркалом, встановленим на підлозі, або звернутися за допомогою до родичів. Ця процедура дозволяє своєчасно виявити рани, тріщини та садна. Пацієнт повинен показати лікарю навіть незначні травми, але він повинен вміти надати першу допомогу самостійно;
• Рану або тріщину, виявлену під час огляду стопи, необхідно промити дезінфікуючим розчином. Для цього можна використовувати 1% розчин діоксидину, розчини мірамістину, хлоргексидину, ацербіну. Промиту рану необхідно накрити стерильною пов'язкою або бактерицидним лейкопластиром. Не можна використовувати звичайний лейкопластир, накладати спиртові розчини або концентрований розчин перманганату калію. Небажано використовувати олійні пов'язки або креми на жировій основі, які створюють гарне живильне середовище для розвитку інфекції та перешкоджають відтоку виділень з рани. Якщо протягом 1-2 днів позитивного ефекту немає, слід звернутися до лікаря в кабінет «Діабетична стопа».

Рекомендується включити до аптечки пацієнта всі необхідні засоби (стерильні серветки, бактерицидні пластирі, антисептичні розчини).

Якщо з’являються ознаки запалення (почервоніння, місцевий набряк, гнійні виділення), потрібна термінова медична допомога. Може знадобитися хірургічне очищення рани та призначення антибактеріальних засобів. У такій ситуації важливо забезпечити нозі повний спокій. Пацієнту призначається постільний режим; за необхідності необхідно використовувати інвалідний візок та спеціальні розвантажувальні пристрої.

Якщо пацієнти дотримуватимуться цих простих правил, ризик розвитку гангрени та подальшої ампутації можна значно зменшити.

Усі «що можна робити» та «що можна» слід детально обговорити під час заняття з догляду за ногами в рамках програми навчання самостійного догляду за пацієнтами.

Носіння ортопедичного взуття

У половини пацієнтів обстеження стоп дозволяє передбачити місце розвитку виразки (зону ризику) задовго до її виникнення. Причинами передвиразкового пошкодження шкіри та подальшого розвитку трофічних виразок є деформації стоп (дзьобоподібні та молотоподібні пальці, вальгусна деформація стопи, плоскостопість, ампутації всередині стопи тощо), а також потовщення нігтьових пластин, тісне взуття тощо.

Кожна деформація призводить до утворення «зони ризику» в типових для неї місцях. Якщо така зона відчуває підвищений тиск під час ходьби, в ній виникають передвиразкові зміни шкіри: гіперкератоз та підшкірні крововиливи. За відсутності своєчасного втручання – видалення ділянок гіперкератозу скальпелем – у цих зонах утворюються трофічні виразки.

Основним профілактичним заходом, що дозволяє зменшити ймовірність утворення виразкового дефекту в 2-3 рази, є ортопедичне взуття. Основні вимоги до такого взуття – відсутність підноска, що робить верхню поверхню взуття м’якою та податливою; жорстка підошва, яка значно знижує тиск у ділянці передньої підошовної поверхні стопи, безшовний внутрішній простір взуття, що виключає можливість виникнення потертостей.

Видалення гіперкератотичних ділянок

Ще одним напрямком профілактики синдрому діабетичної стопи, як уже згадувалося вище, є своєчасне видалення ділянок гіперкератозу спеціальними інструментами (скальпелем та скейлером) у кабінеті «Діабетична стопа». Оскільки патологічний гіперкератоз створює додатковий тиск на шкіру, цей захід є не косметичним, а лікувально-профілактичним. Але поки причини гіперкератозу не усунуті, цей захід дає тимчасовий ефект – мозоль швидко утворюється знову. Ортопедичне взуття повністю виключає утворення гіперкератозу. Таким чином, механічне видалення ділянок гіперкератозу має бути регулярним.

Подібна ситуація виникає при потовщенні нігтьових пластин, що створює тиск на м’які тканини піднігтьового простору пальця. Якщо потовщення нігтя викликане мікозом, доцільно призначити місцеву терапію протигрибковим лаком у поєднанні з механічною обробкою нігтьової пластини. Це допомагає запобігти переходу передвиразкових змін шкіри під потовщеним нігтем у трофічну виразку.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи оцінюється на основі швидкості зменшення дефекту рани протягом наступних 4 тижнів від початку лікування. У 90% випадків час повного загоєння нейропатичних виразкових дефектів становить 7-8 тижнів. Якщо за всіх умов терапії (особливо розвантаження кінцівки) та виключення зниження основного кровотоку зменшення розмірів рани через 4 тижні становить менше 50% від початкового розміру, то мова йде про млявий репаративний процес. У таких випадках доцільно використовувати пов'язки, що прискорюють процес загоєння (наприклад, можна використовувати бекаплермін).

Ефективність лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи залежить від ступеня зниження кровотоку. При критичній ішемії умовою загоєння виразкового дефекту є ангіохірургічне відновлення кровотоку. Кровотік м'яких тканин відновлюється протягом 2-4 тижнів після реконструктивних ангіохірургічних втручань. Терміни загоєння ранових дефектів значною мірою визначають початковий розмір ранового дефекту, його глибину та локалізацію; виразкові дефекти в області п'яти гояться гірше.

Помилки та необґрунтовані призначення

Досить часто у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи спостерігається порушення видільної функції нирок через діабетичну нефропатію. Застосування препаратів у звичайних середніх терапевтичних дозах може погіршити загальний стан пацієнта, негативно вплинути на ефективність лікування та негативно позначитися на стані нирок з ряду причин:

• зниження видільної функції нирок збільшує ймовірність токсичної дії ліків та їх метаболітів на організм;
• у пацієнтів з порушенням функції нирок спостерігається знижена толерантність до побічних ефектів препаратів;
• Деякі антибактеріальні препарати не повністю проявляють свої властивості при порушенні видільної функції нирок.

З урахуванням вищезазначеного слід внести корективи при виборі антибактеріального препарату та його дозування.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноз

Прогноз при виразкових ураженнях стопи залежить від стадії процесу. На стадіях IA та IIA прогноз сприятливий, якщо лікування розпочато своєчасно. На стадії IB прогноз залежить від ступеня зниження кровотоку. На стадіях IIB та III прогноз несприятливий, оскільки існує висока ймовірність ампутації. На стадіях IV та V ампутація неминуча.

Прогноз нейроостеоартропатії значною мірою залежить від ступеня руйнування, що виникло в гострій стадії, та від постійного навантаження в хронічній стадії. Несприятливим результатом у цьому випадку буде значна деформація стопи, формування нестабільних псевдоартрозів, що збільшує ймовірність виникнення виразок та приєднання інфекційного процесу.

[ 11 ], [ 12 ]