Лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ

Лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ може бути патогенетичним і симптоматичним. Перше полягає у видаленні пухлини - джерела АКТГ і в нормалізації функції кори надниркових залоз. Вибір методу лікування при синдромі ектопічної продукції АКТГ залежить від локалізації пухлини, широкого пухлинного процесу і загального стану хворого. Радикальне видалення пухлини є найуспішнішим видом лікування хворих, проте часто не може бути здійснено через пізню топічної діагностики ектопірованной пухлини і поширеного пухлинного процесу або обширного метастазування. У випадках неоперабельности пухлини застосовують променеву терапію, хіміотерапевтичне лікування або їх комбінацію. Симптоматичне лікування спрямоване на компенсацію обмінних процесів у хворих: ліквідацію порушення електролітного балансу, білкової дистрофії та нормалізацію вуглеводного обміну.

Переважна більшість пухлин, що викликають синдром ектопічної продукції АКТГ, є злоякісними, тому після їх оперативного видалення призначається променеве лікування. М. О. Tomer і співавт. Описали хвору у віці 21 року з швидким клінічним розвитком гіперкортицизму, викликаного карциномою тимуса. Результати обстеження дозволили виключити гіпофізарний джерело гиперсекреции АКТГ. За допомогою комп'ютерної томографії грудної клітини виявлено пухлину в середостінні. Перед операцією для зниження функції кори надниркових залоз було проведено лікування метопіроном (750 мг кожні 6 год), дексаметазоном (0,25 мг через 8 год). На операції видалена пухлина тимуса масою 28 г. Після операції було призначено зовнішнє опромінення середостіння в дозі 40 Гр протягом 5 тижнів. В результаті проведеного лікування у хворої настала клінічна та біохімічна ремісія. Комбінацію хірургічного та променевого методів при пухлинах середостіння багато авторів вважають найкращим методом лікування ектопірованного пухлин.

Хіміотерапевтичне лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ носить досить обмежений характер. Специфічного загального протипухлинного лікування для APUD-пухлин і пухлин, які секретують АКТГ, в даний час не розроблено. Лікування може бути зроблено індивідуально і залежить від локалізації пухлини. FS Marcus і співавт. Описали хвору з синдромом Іценко-Кушинга та карциноидом шлунка з метастазами. На тлі застосування протипухлинної хіміотерапії у хворої нормалізувався вміст АКТГ і настав виражене клінічне поліпшення гіперкортицизму.

Застосування протипухлинного лікування у хворих з синдромом ектопічної продукції АКТГ іноді може привести до летального результату. FD Johnson повідомив про двох хворих з первинною апудоми, дрібноклітинною карциномою печінки і клінічними проявами гіперкортицизму. Під час проведення ним курсу протипухлинної хіміотерапії (внутрішньовенне введення циклофосфаміду і вінкристину) вони загинули на 7-й і 10-й дні від початку лікування. Крім цього, SD Cohbe і співавт. Інформували про хвору, у якої рак молочної залози протікав з синдромом ектопічної продукції АКТГ. Незабаром після призначення хіміотерапії хвора також загинула. Склалася думка, що у хворих з ектопірованной пухлиною і надлишком кортикостероїдів при призначенні протипухлинних препаратів настає так званий карциноїдний криз. Його можливою причиною може послужити непереносимість хімічних препаратів на тлі гіперкортицизму.

Лікування хворих з синдромом ектопічної продукції АКТГ полягає не тільки у впливі безпосередньо на пухлину. Клінічна симптоматика синдрому і тяжкість стану хворих залежать від ступеня гіперкортицизму. Тому важливим моментом для лікування є нормалізація функції кори надниркових залоз. Для цих цілей використовують хірургічний метод лікування - двосторонню тотальну адреналектомію або застосовують медикаменти - блокатори біосинтезу кори надниркових залоз.

У хворих з синдромом ектопічної продукції АКТГ через важкість стану виконання оперативного видалення надниркових залоз - великий ризик для життя. Тому у більшості хворих вдаються до медикаментозної блокади біосинтезу гормонів в корі надниркових залоз. Лікування, спрямоване на нормалізацію функції кори надниркових залоз, застосовується і при підготовці до оперативного видалення пухлини або при проведенні променевої терапії. Коли виконання радикальних методів лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ неможливо, препарати, що блокують біосинтез кортикостероїдів, продовжують життя хворих. До них відносяться метопіроном, еліптен або ориметен і мамоміт (глютетімід), хлодитан (о'р'ДДД) або трілостан. Їх застосовують як при хворобі Іценко-Кушинга, так і у хворих з синдромом ектопічної продукції АКТГ. Метопіроном призначають в дозі 500-750 мг 4-6 разів на добу, добова доза - 2-4,5 м Ориметен гальмує перетворення холестерину в прегненолон. Цей препарат може давати побічні ефекти: має седативний властивістю, викликає порушення апетиту і шкірні висипання. Внаслідок цього дозу препарату обмежують до 1-2 г / сут.

Більш успішним лікуванням є комбінована терапія метопіроном і оріметеном. Досягається значне зниження функції надниркових залоз і зменшується токсична дія препаратів. Їх доза підбирається в залежності від чутливості хворого.

Поряд з впливом на пухлину і функцію кори надниркових залоз хворим з синдромом ектопічної продукції АКТГ показано симптоматичне лікування. Воно спрямоване на нормалізацію електролітних порушень, білкового катаболізму, стероїдного діабету та інших проявів гіперкортицизму. Для нормалізації гіпокаліємії і проявів гіпокаліємічну алкалоза застосовують верошпирон, що сприяє затримці виведення калію нирками. Його призначають в дозі 150-200 мг / сут. Поряд з верошпироном хворим вводять різні препарати калію і обмежують сіль. При проявах набряковогосиндрому з обережністю призначають сечогінні засоби - фуросемід, бринальдикс і інші в комбінації з верошпироном і препаратом калію. Показані продукти, що містять калій, а також з метою зниження білкової дистрофії - ретаболіл в дозі 50-100 мг кожні 10-14 днів.

Найпоширеніша у хворих гіперглікемія і глюкозурія також вимагають призначення цукрознижувальної терапії. Найбільш придатними препаратами для лікування стероїдного діабету вважаються бігуаніди, зокрема сілубін-ретард. Дієта повинна бути позбавлена легкозасвоюваних вуглеводів.

У хворих в результаті гіперкортицизму виникає остеопороз скелета, частіше хребта. Важкий больовий синдром, пов'язаний зі здавленням нервів і вторинними радикулярними проявами, нерідко приковує хворих до ліжка. З метою зменшення остеопорозу призначають препарати кальцію і кальцитрин (кальцитонін).

З приводу серцево-легеневої недостатності застосовують серцеві глікозиди і препарати дигіталісу. З огляду на стероїдної кардіопатії, пов'язаної з гіпокаліємією, гіпертонією і білкової дистрофією, необхідні призначення изоптина, панангина, калію оротата. У випадках наполегливої тахікардії показаний кордарон, корданум, альфа-блокатори.

Септичні ускладнення у хворих з гиперкортицизмом протікають важко, тому необхідно раннє застосування антибіотиків і антибактеріальних препаратів широкого спектра дії. Внаслідок частої присутності інфекції в сечовивідних шляхах доцільно призначення сульфаніламідних препаратів (фталазол, бактрим) і похідних нітрофурану (фурадонина, фурагина).