Лікування синуситу

Оскільки гострий синусит - інфекційне захворювання, природно, що увага лікарів насамперед звернено на антибактеріальне лікування. Однак запальний процес в навколоносових пазухах протікає в незвичайних умовах замкнутої порожнини, порушеного дренажу, погіршення функції миготливого епітелію, аерації пазухи. Все це, на жаль, в більшості випадків педіатри не враховують.

Саме тому, зупинимося на місцевому лікуванні, в значній частині випадків забезпечує позитивний ефект і без застосування антибіотиків.

Першочергова задача - поліпшення дренажу з пазух, це досягається застосуванням судинозвужувальних препаратів - деконгестантів. Вони усувають набряк слизової оболонки носа, поліпшуючи відтік через природні отвори. На даний момент існує широкий вибір судинозвужувальних засобів, трохи відрізняються за механізмом дії. Основні препарати широко відомі: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (називин) в дитячих дозах. Називин володіє додатковою перевагою - пролонговану дію (до 12 год). Переважно використовувати аерозольні форми, так як спрей рівномірно розподіляється по слизовій оболонці порожнини носа, це створює більш тривалий і виражений лікувальний ефект. У стадії вираженої ринореї, особливо при гнійному характері виділень, не варто використовувати антіконгестанти на масляній основі, так як вони трохи знижують функцію миготливого епітелію, погіршуючи відтік вмісту пазухи в носову порожнину. Звертають увагу і на техніку введення лікарського засобу в порожнину носа. Голова дитини повинна бути злегка закинута і повернена в хвору сторону. Якщо препарат вводить лікар під контролем риноскопії, краще просто змазати судинозвужувальну засобом область середнього носового ходу - полулунную щілину.

З етіопатогенетичної точки зору важливі мукоактівние препарати, що впливають на систему мукоциліарногокліренсу. Вони можуть бути системними (прямого і непрямого дії) і топическими (ринофлуимуцил).

В останні роки успішно використовують, особливо при ексудативних серозних і катаральних гострих синуситах, синус-катетери, що дозволяють без пункції пазухи активно (завдяки створенню негативного тиску в порожнині носа) поліпшити дренаж. Чи не втратив свого значення і старий спосіб лікування методом переміщення.

Пункцію гайморової пазухи застосовують не тільки з діагностичною (отримання можливості дослідження вмісту), але і з лікувальною метою. Її проводять під місцевою анестезією спеціальною голкою через нижній носовий хід. Пункцію можна проводити і в ранньому дитячому віці - при гнійних або ускладнених формах вона дуже ефективна. Через пункційну голку можна ввести лікарську речовину, в тому числі антибіотик. Крім того, існують комплексні препарати, наприклад, флуімуціл-антибіотик, що впливає як антибактеріальний агент (тіамфенікол) і мукоактівние засіб, офіційно дозволений для внутріпазушного введення.

Широке поширення при гострих синуситах отримала фізіотерапія: УВЧ, лазерне опромінення, ультрафіолетове опромінення крові, мікрохвильова терапія, електрофорез, фонофорез і т.д. Деякі автори відзначають позитивний ефект при використанні препаратів природного походження (Синупрет), гомеопатичних препаратів (ми відзначали, зокрема, непоганий результат при використанні Цинабсин), ароматерапії.

Раціональна антибіотикотерапія при гострих синуситах

На початкових стадіях гострого синуситу основне значення набуває правильний вибір препарату, ефективного щодо основних збудників, дози і режим дозування, шляхи введення антибіотиків, визначення чутливості мікроорганізмів до застосовуваних препаратів.

Збудники гострого бактеріального синуситу

Н. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Анаеробні	14,3%
Інші	7,1%
S. Pneumoniae + інші	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Бактерії, що викликають гострий синусит, - представники нормальної мікрофлори порожнини носа і носоглотки, що потрапляють при певних умовах в навколоносових синуси (вважають, що в нормі синуси стерильні). Дослідження, що проводяться з другої половини XX століття, показують, що спектр збудників залишається відносно постійним, і головну роль в розвитку захворювання грають Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae (50-70%). Набагато рідше зустрічають Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, анаеробів та ін.

У той же час викликає тривогу зміна чутливості основних збудників гострого синуситу до антибіотиків. Так, за даними зарубіжних дослідників, спостерігають тенденцію до наростання резистентності пневмококів до пеніциліну та макролідів, а гемофільної палички - доамінопеніцилін. Вітчизняні дані відрізняються від зарубіжних: в центральній частині Росії у S. Pneumoniae і Н. Influenzae, виділених при гострих синуситах, зберігається висока чутливість до амінопеніцилінів і цефалоспоринів. Однак зазначають високу резистентність до ко-тримоксазолу: помірний і високий рівень резистентності відзначений у 40,0% S. Pneumoniae і 22,0% Н. Influenzae.

Чутливість S. pneumoniae і Н. Influenzae до антибактеріальних препаратів

Антибіотик	Чутливість S. pneumoniae,%	Чутливість Н. Influenzae,%
Пеніцилін	97	-
Ампіцилін	100	88,9
Амоксицилін	100	-
Амоксицилін / клавуланат	100	100
Цефуроксим	100	88,9
Tseftibuten	90,9	100
Ко-тримоксазол	60,6	77,8

Вибір антибіотика

Основна мета антибактеріальної терапії гострого і загострення хронічного синуситу - ерадикація інфекції та відновлення стерильності ураженого синуса. Важливим вважають питання про час початку антибактеріальної терапії. У перші дні захворювання на підставі клінічної картини буває важко розрізнити ГРВІ, при яких не потрібно призначення антибактеріальних препаратів, і гострий бактеріальний синусит, при якому вони грають головну роль в лікуванні. Вважають, якщо ознаки ГРВІ, незважаючи на симптоматичне лікування, зберігаються без поліпшення більше 10 днів або прогресують, то необхідно призначення антибактеріальних препаратів. Для встановлення конкретного збудника і його чутливості необхідна пункція ураженого синуса з подальшим мікробіологічними дослідженням отриманого матеріалу. Призначення препарату в кожному конкретному випадку відбувається емпірично, на підставі даних про типових збудників та їх чутливості до антибактеріальних препаратів в регіоні.

Основні принципи вибору антибіотика для лікування гострого синуситу:

• активність проти основних збудників (в першу чергу проти S. Pneumoniae та Н. Influenzae );
• здатність долати резистентність цих збудників до антибактеріальних препаратів, якщо вона поширена в даному регіоні або популяції;
• гарне проникнення в слизову оболонку синусів з досягненням концентрації вище мінімальної переважної концентрації для даного збудника;
• збереження концентрації в сироватці крові вище мінімальної переважної концентрації протягом 40-50% часу між прийомами препарату.

З огляду на все вищевикладене, препаратом вибору для лікування гострого синуситу повинен бути амоксицилін всередину. З усіх доступних та цефалоспоринів для прийому всередину, включаючи цефалоспорини II-III поколінь, амоксицилін - найактивніший проти пеніцилін пневмококів. Він досягає високих концентрацій в сироватці крові і слизовій оболонці навколоносових синусів, що перевищують мінімальну переважну концентрацію основних збудників, рідко викликає небажані реакції (в основному з боку травного тракту), зручний в застосуванні (приймають всередину 3 рази на добу незалежно від прийому їжі). До недоліків амоксициліну можна віднести його здатність руйнуватися бета-лактамазами, які можуть продукувати гемофільної палички та моракселлу. Саме тому його альтернатива (особливо при неефективності лікування або рецидивуючих процесах) - амоксицилін / клавунат: комбінований препарат, що складається з амоксициліну та інгібітора бета-лактамаз - клавулановоїкислоти.

Досить високою ефективністю при лікуванні гострого синуситу володіють цефалоспорини II - цефуроксим (аксетін), цефаклор і III поколінь (цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон ін.). Останнім часом стали з'являтися фторхінолони з розширеним спектром активності, ефективні проти S. Pneumoniae та Н. Influenzae. Зокрема, до таких препаратів відносять грепафлоксацин (фторхінолони протипоказані в дитячому віці).

Макроліди в даний час розглядають як антибіотики другого ряду, в основному їх використовують при алергії до бета-лактамів. З макролідів при гострому синуситі виправдане застосування азитроміцину і кларитроміцину, однак ерадикація пневмокока та гемофільної палички при їх призначенні нижче, ніж при використанні амоксициліну. Еритроміцин не може бути рекомендований для лікування гострого синуситу, так як не володіє активністю проти гемофільної палички і, крім того, викликає велику кількість небажаних явищ з боку травного тракту.

З групи тетрацикліну достатню ефективність при лікуванні гострого синуситу зберігає тільки доксициклін, але його можна застосовувати тільки у дорослих і дітей старше 8 років.

Особливо слід сказати про таких поширених препаратах, як ко-тримоксазол (бісептол, септрин і інші препарати), лінкоміцин і гентаміцин. У багатьох зарубіжних джерелах котрімоксазол відносять до високоефективних препаратів для лікування гострого синуситу. Однак до нього виявлено високий рівень резистентності пневмококів і гемофільної палички, тому його застосування повинно бути обмежено. Лінкоміцин не може бути рекомендований для лікування синуситу, так як не діє на гемофільної палички, аналогічна ситуація і з гентаміцином (не активний проти S. Pneumoniae і H. Influenzae ).

Існують деякі відмінності в антибактеріальної терапії важких і ускладнених випадків синуситу. У подібній ситуації слід віддавати перевагу препаратам або комбінації препаратів, здатних перекривати весь можливий спектр збудників і долати резистентність мікроорганізмів.

Шлях введення антибактеріальних препаратів

У переважній більшості випадків антибактеріальні препарати слід призначати всередину. Парентеральне введення в амбулаторній практиці має бути винятком. В умовах стаціонару при важкому перебігу захворювання або розвитку ускладнень починати лікування слід з парентерального (бажано внутрішньовенного) введення і потім, у міру поліпшення стану, переходити на прийом всередину (ступінчаста терапія). Ступінчаста терапія передбачає двоетапне застосування антибактеріальних препаратів: спочатку парентеральне введення антибіотиків, а потім при поліпшенні стану в максимально короткі терміни (як правило, на 3-4-й день) перехід на прийом всередину цього ж або подібного за спектром активності препарату. Наприклад, амоксицилін + клавунат внутрішньовенно або ампіцилін + сульбактам внутрішньом'язово протягом 3 днів, далі амоксицилін / клавунат всередину або цефуроксим внутрішньовенно протягом 3 днів, далі цефуроксим (аксетін) всередину.

Тривалість антибактеріальної терапії

Єдиної точки зору про тривалість антибактеріальної терапії при гострому синуситі немає. У різних джерелах можна знайти рекомендовані курси від 3 до 21 діб. Більшість експертів вважають, при єдиному епізоді інфекції навколоносових синусів антибактеріальні препарати слід призначати протягом 10-14 днів.

І нарешті про режими дозування антибактеріальних препаратів при гострих синуситах. Крім тяжкості стану дитини слід, звичайно, враховувати, чи отримував хворий антибіотики протягом останніх 1-3 міс.

Режим дозування антибіотиків при гострому синуситі, яка виникла вперше, або у дітей, які не отримували антибіотики протягом останніх 1-3 міс

Антибіотик	Доза, (мг-кг) / день	Кратність	Курс (дні)	Особливості прийому
Препарат вибору
Амоксицилін	40	3	7	Всередину незалежно від їжі
альтернативні препарати
Азитроміцин	10	1	3	Всередину за 1 год до їжі
Кларитроміцин	15	2	7	Всередину незалежно від їжі
Рокситроміцин	5-8	2	7	Всередину за 15 хв до їди

Режим дозування антибіотиків при гострому синуситі у дітей, які отримували антибіотики протягом останніх 1 -3 міс, часто хворіють, з важким перебігом, а також при неефективності амоксициліну.

Антибіотик

Доза, (мгхкг) / день

Кратність

Курс (дні)

Особливості прийому

Препарат вибору

Амоксицилін / клавуланат

40 мг (за амоксициліном)

3

7

Всередину, на початку прийому їжі

Альтернативні препарати

Цефуроксим (аксетил)	30	2	7	Всередину під час їжі
Цефтріяксон	50	1	3	Внутрішньом'язово
Азитроміцин	10	1	5	Всередину, за 1 год до їжі

Особливо слід наголосити на необхідності призначення антибіотиків при середньо-важких і важких формах дітям до 2-х років.

На закінчення хотілося б підкреслити, що системна антибіотикотерапія повинна неодмінно поєднуватися з активним місцевим лікуванням, проведеним фахівцем. Тільки в цьому випадку можна уникнути розвитку ускладнень, рецидивних форм або переходу в хронічний процес.

Показання до консультації інших фахівців

При відсутності ефекту від проведеного лікування, середньотяжким, важких і ускладнених формах - консультація оториноларинголога.

Показання до госпіталізації

Ранній дитячий вік, середньотяжкі, важкі і ускладнені форми синуситів.

Сінусогеннив орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення

Навколоносових пазух тонкими стінками оточують очну ямку з усіх боків. Така топографія, а також спільність судинної системи привертають до поширення запального процесу на око. Основні шляхи поширення інфекції в очну ямку - контактний і судинний. Спочатку до процесу залучається периост, потім гній накопичується між кісткою і периостом - утворюється субперіостальний абсцес. У деяких випадках виникає тромбофлебіт, і інфікований тромб поширюється по венах очниці - настає флегмона очниці. У таких випадках виникає поширення процесу і на кавернозний синус. Таким чином, орбітальні сінусогенние ускладнення можна класифікувати наступним чином: остеопериостит очниці, субперіостальний абсцес, абсцес століття, ретробульбарний абсцес, флегмона, тромбоз вен клітковини очниці.

Сінусогенние внутрішньочерепні ускладнення у дітей зустрічають набагато рідше, вони пов'язані з топографією лобової пазухи, задня стінка якої прилягає до лобної долі мозку. На першому етапі в таких випадках виникає скупчення гною між твердої мозкової оболонки і кісткової стінкою пазухи - екстрадуральний абсцес. Надалі при розплавленні твердої мозкової оболонки утворюється субдуральний абсцес, нерідко стає причиною розлитого гнійного менінгіту або абсцесу лобової частки мозку.

Прогноз

При ранній діагностиці і своєчасному лікуванні, як правило, сприятливий.