Ліки, що застосовуються під час пологів

Особливістю фармакотерапії в акушерстві є участь в ній лікарів трьох спеціальностей. За приблизними підрахунками під час пологів 32% народжених дітей отримують з материнським організмом більш шести ліків. Одну третину з них призначають у зв'язку з ускладненнями прийому вагітної інших ліків в період вагітності і пологів. У зв'язку з цим необхідно перерахувати і дати характеристику ліків, що застосовуються під час пологів (частіше лікарями-акушерами) з позицій анестезіолога і неонатолога.

[1], [2], [3], [4],

Ліки, що стимулюють пологи

[5], [6], [7], [8], [9]

Окситоцин

Збільшує амплітуду і частоту скорочень міометрія. При болюс-ном в / в введенні в дозі, що перевищує 5-10 ОД, викликає зниження ОПСС на 50%, збільшення частоти серцевих скорочень на 30%, зменшення АДср. На 30%, що може посилювати зниження артеріального тиску, обумовлене застосуванням розчинів МА, клофеліну та інших гіпотензивних засобів. Тривале введення окситоцину необхідно проводити за допомогою инфузомата, тому що безконтрольне введення кристалоїдів в якості розчинника призводить до збільшення переднавантаження на міокард і інтерстиціальної гипергидратации, яка часто є головною причиною гіпоксії матері і плоду. Слід зазначити, що введення екзогенного окситоцину пригнічує в організмі жінки продукцію ендогенного гормону. У зв'язку з цим, почавши інфузію ліками, переривати її не слід, тому що це призводить до повного припинення пологової діяльності. При в / в введенні окситоцину нерідко спостерігається значне збільшення тонусу матки, що веде до погіршення матково-плацентарного кровотоку, патологічним дихальним рухам плода внаслідок гіпоксії, пригнічення синтезу сурфактанту, збільшення частоти родової травми, зменшення рН пуповинної крові новонародженого.

Зміна ЧСС плода у відповідь на (стандартний стресовий) окситоциновий тест дає інформацію про резервах плацентарного кровообігу.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Метілергометрін

У малих дозах збільшує силу і частоту маткових скорочень, що супроводжуються нормальною релаксацією міометрія. При збільшенні дози розвивається тривалий тонічне скорочення міометрія. В / в введення метілергометріна може викликати генералізований спазм судин (збільшення ОПСС), зменшення венозної ємності і підвищення артеріального тиску, в результаті чого підвищується гідростатичний тиск в капілярах (в т.ч. І в легеневих). Перераховані зміни можуть провокувати розвиток еклампсії і набряку легенів у хворих з важкою формою прееклампсії. У зв'язку з цим ліки використовують тільки для зупинки післяпологової кровотечі.

Препарати кальцію

Кальцію хлорид і кальцію глюконат є утеротонікамі. У малих дозах (в / в 2-6 мл 10% розчину) їх застосовують (в поєднанні з пропранололом) для усунення ДРД, в терапевтичних дозах - для прискорення скорочення матки і зменшення обсягу крововтрати при кесаревому розтині (після вилучення плоду) і в післяпологовому періоді.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Простагландини

Дінопрост (ПГ F2a) призначають для збудження і стимуляції скорочувальної активності міометрія в різні терміни вагітності (родоускореніе, штучне переривання вагітності). Дінопрост може викликати минущу АГ, виражений бронхоспазм, особливо у вагітних з супутньою бронхіальною астмою, посилення моторики шлунково-кишкового тракту, нудоту. Дінопрост збільшує СВ, прискорює ритм серця, підвищує проникність судин. У Європі та Північній Америці в / в введення динопросту використовують тільки для переривання вагітності.

Динопростон (ПГЕ2) застосовують для стимуляції родової діяльності. ЛЗ викликає посилення ритмічних скорочень міометрія вагітної матки, збільшення її тонусу і розслаблення шийки. Динопростон знижує артеріальний тиск внаслідок зменшення ОПСС, що супроводжується компенсаторною тахікардією. На відміну від динопросту динопростон розширює легеневі судини і бронхи, але проникність капілярів, як і динопрост, збільшує. У 90% вагітних застосування ліків супроводжується гіпертермією, що зберігається протягом 40-90 хв після припинення інфузії. При введенні динопростону зі швидкістю 10 мкг / хв і більше можливий розвиток нудоти, блювоти і тремору.

Механізм дії мизопростола (ПГЕ2) аналогічний Дінопростон.

ПГ протипоказані вагітним з рубцем на матці, клінічно вузьким тазом, глаукомою і тяжкою соматичною патологією: органічними захворюваннями серця, ГБ, виразкову хворобу, цукровий діабет, епілепсію та ін .; при їх в / в введенні можливий розвиток флебітів.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Токолітікі

Бета 2 адреноміметики (тербуталін, сальбутамол, фенотерол, гексопреналін). Ці

Ліки використовують для затримки і зупинки передчасних пологів. Абсолютно селективних бета2-адреноміметиків немає, всі вони в тій чи іншій мірі стимулюють і бета 2 рецептори міокарда. На тлі збільшення СВ на 25-50% до III триместру вагітності, стимуляція бета-блокатори додатково збільшує СВ до 300%, що в 70% випадків веде до транзиторним змін ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST і інверсії зубця Т (ознаки ішемії міокарда). При парентеральному введенні токолитики необхідний моніторинг пульсоксиметрии (відсутність ціанозу внаслідок малої кількості відновленого гемоглобіну).

Ліки необхідно вводити за допомогою инфузомата (точність дозування і зменшення обсягу, часто невраховуваних, переливають розчинів). Антидіуретичний ефект веде до реабсорбції натрію і води (обмежити прийом натрію), зменшується КОДпл. (При КОДпл. «12 мм рт. Ст. Велика ймовірність розвитку набряку легенів). До третьої години інфузії токолитики максимально підвищується рівень глюкози та інсуліну, що веде до гіпокаліємії і кетонемії. Накопичення перерахованих метаболітів може закінчитися розвитком гіперосмолярного синдрому. У народжених дітей необхідний контроль глікемії протягом доби. Частота набряку легенів при терапії бета-адреноміметиками - до 4%. Одночасне застосування бета-адреноміметиків і ГКС значно підвищує ризик його розвитку.

Профілактика перерахованих ускладнень:

• призначення бета-адреноміметиків за суворими показаннями;
• обмеження (всієї!) рідини, що вводиться до 1,5-2,5 л / добу;
• введення ЛЗ через инфузомат;
• починати інфузію або пероральний прийом ЛЗ з мінімальних доз, по можливості в поєднанні з антагоністами кальцію, MgS04 і прогестероном, що дозволяють зменшити їх дозу.

Хороший терапевтичний ефект надає в / в введення блокатора окислення жирних кислот триметилгідразинію пропионата дигидрата. ЛЗ вводять безпосередньо перед проведенням токолізу. За рахунок його сенсибілізуючої дії на бета-адренорецептори зростає їх спорідненість з вводяться бета-адреноміметиками. Це дозволяє для досягнення необхідного токолітичного ефекту скоротити дозу бета-адреноміметиків в 2 рази, що усуває розвиток їх побічних ефектів: триметилгідразинію пропионата дигідрат, 10% р-р, в / в 5 мл, одноразово; проводити анестезію через 2 години після завершення інфузії або 12 год після останнього прийому таблетованій форми ЛЗ, віддавати перевагу регіонарним методам.

Магнію сульфат

ЛЗ найбільш часто застосовують для лікування прееклампсії та еклампсії, воно також дуже ефективно в якості токолитики. Іони магнію при призначенні магнію сульфату у великих дозах є антагоністами іонів кальцію, що сприяє зменшенню їх внутрішньоклітинної агресії. ЛЗ має протисудомну і седативну дію, гіпотензивний ефект незначний. Магнію сульфат викликає бронхо-і вазодилатацію, збільшує кровотік в матці та нирках, підвищує синтез простацикліну ендотелієм, знижує активність реніну плазми і рівень ангіотензинперетворюючого ферменту, зменшує агрегацію тромбоцитів. ЛЗ може знижувати маткову активність, варіабельність базальної ЧСС плода (кардіо-токограмма), викликати нейром'язову і респіраторну депресію у новонародженого (недоношеної).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Індометацин

Володіє токолітичної активністю, тому що пригнічує синтез ПГ, що стимулюють скоротливу активність матки і продукцію прогестерону.

Вазопресорні ліки

Ідеальний акушерський вазопрессор повинен підвищувати артеріальний тиск породіллі без зменшення матково-плацентарного кровотоку, надавати переважно бета-адреностимулирующее і обмежене альфа-адреностимулирующее дію.

Ефедрин - ЛЗ вибору при артеріальній гіпотонії у вагітних.

Альфа-адреноміметики (фенілефрин) і засоби, що стимулюють а- і бета-адренорецептори (адреналін і норадреналін) підвищують АТ породіллі на шкоду матково-плацентарному кровотоку. Однак є дані, що фенілефрин, застосовуваний в малих дозах, не погіршує матково-плацентарний кровотік. Його застосовують тоді, коли ефедрин неефективний або протипоказаний. Допамін призначають за суворими показаннями, коли сприятливу дію для матері перевищує потенційний ризик для плоду.

Протипоказання: ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз, тому що в цьому випадку не відбувається поліпшення показників гемодинаміки внаслідок наявності перешкоди наповненню шлуночків і / або відтоку з них.

Інфузійно-трансфузійна терапія

При неускладненому кесаревому розтині до розрізу матки обсяг інфузії становить не менше 400-600 мл, загальний обсяг - 1200-2000 мл (колоїди і кристалоїди).

Нижче представлений протокол інфузійно-трансфузійної терапії при кровотечах в акушерстві, в якому визначено її якісний склад (табл. 23.3). У зв'язку з тим, що геморагічний шок - це СПОН, що розвивається внаслідок своєчасно не восполненной крововтрати, час початку і швидкість інфузії повинні бути оптимальними: стабільно підтримують показники гемодинаміки і хвилинний діурез на безпечному рівні.

Трансфузія СЗП може бути замінена введенням плазмових факторів згортання крові. Якщо кровотеча призводить до розвитку / загострення ДВС-синдрому і ситуація дозволила оцінити коагулят-ційний, антикоагуляційний та фібринолітичний потенціали крові, виявивши нормальну (субнормальную) коагуляцію, зменшення показників фізіологічних антикоагулянтів і фібринолізу, показано переливання супернаталтной фракції СЗП (СЗП, з якої видалений кріопреципітат ). При лікуванні ДВС-синдрому ефективної дозою СЗП є 15-30 мл / кг. У разі необхідності активації AT III (I і II ступеня синдрому) в ємність з розмороженої плазмсй додають гепарин:

Свіжозаморожена плазма в / в 15- 30 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

Гепарин в свіжозамороженої плазми 0,1-0,25 ОД / мл плазми, періодичність введення визначається клінічною доцільністю. Трансфузію еритроцитарної маси проводять при зниженні гемоглобіну <80 г / л і Ht <25% (об'єктивна оцінка можлива тільки при обліку інфузійної і фізіологічної гемодилюції, як правило, це кінець першої доби після кровотечі). У зв'язку з цим для вирішення питання про обсяг, швидкості і якісний склад інфузійно-трансфузійної терапії під час і в перші години після кровотечі необхідний комплексний моніторинг показників гемоглобіну, гематокриту і ТСК, обсягу крововтрати, хвилинного діурезу, Sa02 і аускультативной картини над легкими.

Показанням для трансфузии тромбоцитарної маси є зменшення кількості тромбоцитів <70 х 103 / мл.

Співвідношення колоїдів і кристалоїдів має бути не нижче ніж 2: 1, обсяг декстранов не повинен перевищувати 20 мл / кг.

Основна мета корекції колоїдно-осмотичного стану при геморагічному шоці - попередження зниження КОДпл. Нижче 15 мм рт. Ст. І збільшення діскрімента осмоляльности більше 40 мосм / кг.

Масивна крововтрата диктує необхідність продовженої ШВЛ.

Розчини глюкози интраоперационно застосовують тільки після вилучення плоду або у вагітних з ризиком розвитку гіпоглікемії (ризик розвитку гіпоглікемії у плода / новонародженого).

Наявність супутніх захворювань серцево-судинної вашої системи і органів дихання вимагає індивідуального підходу як до анестезії, так і до інфузійної терапії.

Корекція порушень: прееклампсія, еклампсія і HELLP-синдром

Прееклампсія - це генералізоване ушкодження ендотелію (ССВР), що супроводжується СПОН, в основі якого лежить збільшення проникності судинної стінки, гемодинамічні порушення і пов'язані з цим розлади. За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я прееклампсія - це стан, при якому після 20 тижнів вагітності розвиваються АГ, набряки і протеїнурія. Гіпертонію, що виникла до 20 тижнів вагітності і раніше, вважають хронічною (частіше це ГБ). Гіпертонія, що розвинулася пізніше, є проявом гестозу і характеризується генералізованим ушкодженням ендотелію. Протеїнурія і / або набряки, що з'явилися в строк до 20 тижнів вагітності, частіше є наслідком хронічної АГ або захворювань нирок. Однак близько 20% жінок з прееклампсією і еклампсією мають САД <140 мм рт. Ст. І ДАТ <90 мм рт. Ст.

Еклампсія - це СПОН, що характеризується одноразовим або багаторазовим появою судом (що не мають відношення до інших мозковим захворюванням) у хворих з прееклампсією під час вагітності, пологів або протягом 7 діб післяпологового періоду. Основною причиною розвитку судом є ішемія мозку, обумовлена дисфункцією судинної стінки. Набряк мозку у вагітних з еклампсією виявляють рідко, частіше він ят-Роген (нераціональна інфузійно-трансфузійна терапія) або вторинного (аноксия під час судом) походження.

Для того щоб діагностика АГ була об'єктивною, а лікування оптимальним, необхідно суворе дотримання правил вимірювання артеріального тиску. АТ має вимірюватися в спокої триразово з інтервалом в 1 хв (середня цифра близька до істинної) на верхніх і нижніх кінцівках (діагностика АКК) в положенні на лівому боці. Необхідний правильний підбір манжети і реєстрація ДАТ.

Протеїнурією називають втрату 300 мг білка в сечі або більше 1 г / л в будь-який порції.

Набряки зустрічаються у 80% здорових вагітних і часто обумовлені синдромом АКК (тому необхідна комплексна оцінка).

Акушерам добре відома безотечного форма прееклампсії, вкрай несприятлива в прогностичному плані. У зв'язку з цим необхідна оцінка додаткових критеріїв, до яких відносять тромбоцитопенію, порушення зору і функції нирок (зменшення фільтрації, преренальная олігурія), поява неврологічної симптоматики.

Зменшення кількості тромбоцитів до150х103 / мли менш виявляють у 30% вагітних з прееклампсією. 15% вагітних жінок з тяжкою прееклампсією (часто з розвитком HELLP-синдрому) мають виражену тромбоцитопенію - 100 х 103 / мл і менше.

Порушення ауторегуляції і прохідності судин головного мозку (дисфункція САС і пошкодження ендотелію) призводить до його ішемії, що служить причиною зорових розладів (диплопія, фотофобія і т.д.) і появи неврологічної симптоматики. У 80% вагітних з еклампсією головний біль передувала розвитку еклампсії. Неврологічна симптоматика може бути проявом гіпоглікемії, нерідко ускладнює прееклампсию.

HELLP-синдром - це форма тяжкої прееклампсії і варіант СПОН (з частим розвитком ДВС), що розвивається переважно у багато народжують, що характеризується високою материнською (до 75%) і перинатальної (79 1000) летальністю. Ранні ознаки синдрому - нудота, блювота, болі в епігастрії та правому підребер'ї, виражені набряки. Лабораторні зміни з'являються задовго до описаних скарг. Важливим є визначення активності ЛДГ, що відбиває ступінь пошкодження гепатоцитів і вираженості гемолізу. Співвідношення АЛТ і ACT при HELLP-синдромі становить близько 0,55. Слід зазначити, що на відміну від тяжкої прееклампсії при HELLP-синдромі основні лабораторні зміни досягають максимуму через 24-48 год після пологів. Розвиток синдрому може супроводжуватися грізними ускладненнями: ДВС (21%), відшаруванням плаценти (16%), гостра ниркова недостатність (7,5%), набряком легенів (6%), утворенням подкапсульних гематом і розривом печінки, відшаруванням сітківки (0,9%) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44]