Ліки, що застосовуються під час пологів

Особливістю фармакотерапії в акушерстві є участь лікарів трьох спеціальностей. За приблизними оцінками, під час пологів 32% новонароджених отримують з організму матері понад шість препаратів. Третина з них призначається через ускладнення, спричинені вагітною прийомом інших препаратів під час вагітності та пологів. У зв'язку з цим необхідно перерахувати та охарактеризувати препарати, що використовуються під час пологів (зазвичай акушерами-гінекологами), з позиції анестезіолога та неонатолога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Препарати, що стимулюють пологи

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Окситоцин

Збільшує амплітуду та частоту скорочень міометрія. При внутрішньовенному болюсному введенні в дозі, що перевищує 5-10 ОД, викликає зниження загального периферичного судинного опору на 50%, збільшення частоти серцевих скорочень на 30% та зниження середнього артеріального тиску на 30%, що може посилити зниження артеріального тиску, спричинене застосуванням розчинів МА, клонідину та інших антигіпертензивних засобів. Тривале введення окситоцину слід проводити за допомогою інфузійного насоса, оскільки неконтрольоване введення кристалоїдів як розчинника призводить до збільшення переднавантаження на міокард та інтерстиціальної гіпергідратації, що часто є основною причиною гіпоксії у матері та плода. Слід зазначити, що введення екзогенного окситоцину пригнічує вироблення ендогенного гормону в організмі жінки. У зв'язку з цим, розпочавши інфузію препаратів, її не слід переривати, оскільки це призводить до повного припинення пологів. При внутрішньовенному введенні окситоцину часто спостерігається значне підвищення тонусу матки, що призводить до погіршення матково-плацентарного кровотоку, патологічних дихальних рухів плода внаслідок гіпоксії, пригнічення синтезу сурфактанту, збільшення частоти родових травм, зниження pH пуповинної крові новонародженого.

Зміни частоти серцевих скорочень плода у відповідь на (стандартний стресовий) окситоциновий тест надають інформацію про резерви кровообігу плаценти.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метилергометрин

У малих дозах він збільшує силу та частоту скорочень матки, що супроводжується нормальним розслабленням міометрія. Зі збільшенням дози розвивається тривале тонічне скорочення міометрія. Внутрішньовенне введення метилергометрину може викликати генералізований судинний спазм (підвищення ОПСС), зниження венозної ємності та підвищення артеріального тиску, що призводить до збільшення гідростатичного тиску в капілярах (включаючи легеневі капіляри). Вищезазначені зміни можуть спровокувати розвиток еклампсії та набряку легень у пацієнток з тяжкою прееклампсією. У зв'язку з цим препарати використовуються лише для зупинки післяпологової кровотечі.

Добавки кальцію

Хлорид кальцію та глюконат кальцію є утеротоніками. У малих дозах (в/в 2-6 мл 10% розчину) їх використовують (у поєднанні з пропранололом) для усунення ДРД, у терапевтичних дозах – для прискорення скорочення матки та зменшення об’єму крововтрати під час кесаревого розтину (після вилучення плода) та в післяпологовому періоді.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Простагландини

Динопрост (PG F2a) призначають для збудження та стимуляції скоротливої активності міометрія на різних термінах вагітності (прискорення пологів, штучне переривання вагітності). Динопрост може спричинити тимчасову гіпертензію, виражений бронхоспазм, особливо у вагітних із супутньою бронхіальною астмою, посилення моторики шлунково-кишкового тракту, нудоту. Динопрост збільшує серцевий викид, прискорює частоту серцевих скорочень та підвищує проникність судин. У Європі та Північній Америці внутрішньовенне введення динопросту використовується лише для переривання вагітності.

Динопростон (ПГЕ2) використовується для стимуляції пологової діяльності. Препарат викликає посилення ритмічних скорочень міометрія вагітної матки, підвищення тонусу та розслаблення шийки матки. Динопростон знижує артеріальний тиск за рахунок зниження загального периферичного судинного опору, що супроводжується компенсаторною тахікардією. На відміну від динопросту, динопростон розширює легеневі судини та бронхи, але збільшує проникність капілярів, як і динопрост. У 90% вагітних жінок застосування препаратів супроводжується гіпертермією, яка зберігається протягом 40-90 хвилин після припинення інфузії. При введенні динопростону зі швидкістю 10 мкг/хв і більше можуть розвинутися нудота, блювання та тремор.

Механізм дії мізопростолу (ПГЕ2) подібний до динопростону.

ПГ протипоказані вагітним з рубцем на матці, клінічно вузьким тазом, глаукомою та тяжкою соматичною патологією: органічними захворюваннями серця, гіпертонією, виразковою хворобою, цукровим діабетом, епілепсією тощо; при їх внутрішньовенному введенні можливий розвиток флебіту.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Токолітики

Бета2-адренергічні агоністи (тербуталін, сальбутамол, фенотерол, гексопреналін). Ці

Ліки використовуються для затримки та зупинки передчасних пологів. Абсолютно селективних бета2-адренергічних агоністів немає, всі вони в різному ступені стимулюють бета2-рецептори міокарда. На тлі збільшення серцевого викиду на 25-50% до третього триместру вагітності стимуляція бета-адренергічних рецепторів додатково збільшує серцевий викид на 300%, що в 70% випадків призводить до транзиторних змін ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST та інверсії зубця Т (ознаки ішемії міокарда). При парентеральному введенні токолітиків необхідний моніторинг пульсоксиметрії (відсутність ціанозу через невелику кількість відновленого гемоглобіну).

Ліки слід вводити за допомогою інфузійного насоса (точність дозування та зменшення об'єму часто неврахованих розчинів, що переливаються). Антидіуретичний ефект призводить до реабсорбції натрію та води (обмеження споживання натрію), а КОПл знижується (при КОПл <12 мм рт. ст. існує висока ймовірність розвитку набряку легень). До третьої години токолітичної інфузії рівень глюкози та інсуліну досягає свого максимуму, що призводить до гіпокаліємії та кетонемії. Накопичення вищезазначених метаболітів може призвести до розвитку гіперосмолярного синдрому. У новонароджених необхідно контролювати глікемію протягом 24 годин. Частота набряку легень під час бета-адренергічної терапії становить до 4%. Спільне застосування бета-адренергічних засобів та ГКС значно підвищує ризик його розвитку.

Профілактика перелічених ускладнень:

• призначення бета-адренергічних агоністів за суворими показаннями;
• обмеження (усіх!) рідини, що вводиться, до 1,5-2,5 л/добу;
• введення ліків за допомогою інфузійного насоса;
• розпочинати інфузію або пероральне введення препаратів з мінімальних доз, по можливості в поєднанні з антагоністами кальцію, MgSO4 та прогестероном, що дозволяють зменшити їх дозу.

Добрий терапевтичний ефект забезпечує внутрішньовенне введення блокатора окислення жирних кислот триметилгідразинію пропіонату дигідрату. Препарат вводять безпосередньо перед токолізом. Завдяки сенсибілізуючій дії на бета-адренорецептори, їх спорідненість з введеними бета-адренергічними агоністами збільшується. Це дозволяє зменшити дозу бета-адренергічних агоністів у 2 рази для досягнення необхідного токолітичного ефекту, що виключає розвиток їх побічних ефектів: триметилгідразинію пропіонату дигідрат, 10% розчин, внутрішньовенно 5 мл, одноразово; проводити анестезію через 2 години після припинення інфузії або через 12 годин після останньої дози препарату у таблетованій формі; надавати перевагу регіонарним методам.

Сульфат магнію

Препарат найчастіше використовується для лікування прееклампсії та еклампсії, він також дуже ефективний як токолітик. Іони магнію, при призначенні сульфату магнію у великих дозах, є антагоністами іонів кальцію, що сприяє зменшенню їхньої внутрішньоклітинної агресії. Препарат має протисудомну та седативну дію, гіпотензивний ефект незначний. Сульфат магнію викликає бронхо- та вазодилатацію, збільшує кровотік у матці та нирках, збільшує синтез простацикліну ендотелієм, знижує активність реніну плазми та рівень ангіотензинперетворюючого ферменту, зменшує агрегацію тромбоцитів. Препарат може знижувати активність матки, варіабельність базального серцевого ритму плода (кардіотокограма), викликати нервово-м'язову та респіраторну депресію у новонародженого (недоношеного).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Індометацин

Він має токолітичну активність, оскільки пригнічує синтез прогестерону, що стимулює скоротливу активність матки та вироблення прогестерону.

Вазопресорні препарати

Ідеальний акушерський вазопресор повинен підвищувати артеріальний тиск матері, не зменшуючи матково-плацентарного кровотоку, та мати переважно бета-адренергічний та обмежений альфа-адренергічний ефект.

Ефедрин є препаратом вибору при артеріальній гіпотензії у вагітних жінок.

Альфа-адренергічні агоністи (фенілефрин) та засоби, що стимулюють α- та β-адренергічні рецептори (адреналін та норадреналін), підвищують артеріальний тиск матері на шкоду матково-плацентарному кровотоку. Однак є дані, що фенілефрин, що застосовується в малих дозах, не погіршує матково-плацентарний кровотік. Його застосовують, коли ефедрин неефективний або протипоказаний. Дофамін призначають за суворими показаннями, коли корисний ефект для матері перевищує потенційний ризик для плода.

Протипоказання: ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, оскільки в цьому випадку не спостерігається покращення гемодинамічних показників через наявність перешкоди для наповнення шлуночків та/або відтоку з них.

Інфузійно-трансфузійна терапія

При неускладненому кесаревому розтині перед розрізом матки об'єм інфузії становить не менше 400-600 мл, загальний об'єм – 1200-2000 мл (колоїди та кристалоїди).

Нижче наведено протокол інфузійно-трансфузійної терапії кровотеч в акушерстві, який визначає її якісний склад (табл. 23.3). Оскільки геморагічний шок – це мультисистемний синдром, що розвивається внаслідок крововтрати, що не поповнюється своєчасно, час початку та швидкість інфузії повинні бути оптимальними: стабільно підтримуючи гемодинамічні параметри та хвилинний діурез на безпечному рівні.

Переливання СЗП може бути замінено введенням плазмових факторів згортання крові. Якщо кровотеча призводить до розвитку/загострення ДВЗ-синдрому та ситуація дозволила оцінити коагуляційний, антикоагуляційний та фібринолітичний потенціали крові, виявивши нормальну (субнормальну) коагуляцію, зниження показників фізіологічних антикоагулянтів та фібринолізу, показане переливання надфракційної фракції СЗП (СЗП, з якої видалено кріопреципітат). При лікуванні ДВЗ-синдрому ефективна доза СЗП становить 15-30 мл/кг. За необхідності активації AT III (I та II ступенів синдрому) до контейнера з розмороженою плазмою додають гепарин:

Свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 15-30 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю.

Гепарин у свіжозамороженій плазмі 0,1-0,25 Од/мл плазми, частота введення визначається клінічною доцільністю. Переливання еритроцитів проводять при зниженні гемоглобіну до < 80 г/л та Ht < 25% (об'єктивна оцінка можлива лише з урахуванням інфузії та фізіологічної гемодилюції, як правило, це кінець першої доби після кровотечі). У зв'язку з цим, для вирішення питання про обсяг, швидкість та якісний склад інфузійно-трансфузійної терапії під час та в перші години після кровотечі необхідний комплексний моніторинг гемоглобіну, гематокриту та КСК, об'єму крововтрати, хвилинного діурезу, SaO2 та аускультативної картини над легенями.

Показанням до переливання тромбоцитів є зниження кількості тромбоцитів до < 70 x 10³/мл.

Співвідношення колоїдів і кристалоїдів має бути не менше 2:1, об'єм декстранів не повинен перевищувати 20 мл/кг.

Основною метою корекції колоїдно-осмотичного стану при геморагічному шоці є запобігання зниженню колоїдно-осмотичного стану нижче 15 мм рт. ст. та підвищенню дискримінантної осмоляльності вище 40 мОсм/кг.

Значна крововтрата диктує необхідність тривалої штучної вентиляції легень.

Розчини декстрози використовуються інтраопераційно лише після пологів плода або у вагітних жінок з ризиком розвитку гіпоглікемії (ризик розвитку гіпоглікемії у плода/новонародженого).

Наявність супутніх захворювань серцево-судинної системи та органів дихання вимагає індивідуального підходу як до анестезії, так і до інфузійної терапії.

Корекція розладів: прееклампсія, еклампсія та синдром HELLP

Прееклампсія – це генералізоване ендотеліальне ураження (ГУЕ), що супроводжується МОДС, в основі якого лежить підвищена проникність судин, гемодинамічні порушення та супутні розлади. Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, прееклампсія – це стан, при якому гіпертензія, набряки та протеїнурія розвиваються після 20 тижнів вагітності. Гіпертензія, що виникає до 20 тижнів вагітності та раніше, вважається хронічною (зазвичай це гіпертензія). Гіпертензія, що розвивається пізніше, є проявом гестозу та характеризується генералізованим ендотеліальним ураженням. Протеїнурія та/або набряки, що з'являються до 20 тижнів вагітності, частіше є наслідком хронічної гіпертензії або захворювання нирок. Однак близько 20% жінок з прееклампсією та еклампсією мають систолічний артеріальний тиск < 140 мм рт. ст. та діастолічний артеріальний тиск < 90 мм рт. ст.

Еклампсія – це мультисистемне захворювання, що характеризується поодинокими або множинними судомами (не пов’язаними з іншими захворюваннями мозку) у пацієнток з прееклампсією під час вагітності, пологів або протягом 7 днів післяпологового періоду. Основною причиною судом є ішемія головного мозку, спричинена порушенням функції судинної стінки. Набряк головного мозку у вагітних з еклампсією виявляється рідко, частіше він має ятрогенне (ірраціональна інфузійно-трансфузійна терапія) або вторинне (аноксія під час судом) походження.

Для того, щоб діагноз гіпертонії був об'єктивним, а лікування оптимальним, необхідно суворо дотримуватися правил вимірювання артеріального тиску. Артеріальний тиск слід вимірювати у стані спокою тричі з інтервалом 1 хв (середній показник близький до істинного) на верхніх та нижніх кінцівках (діагноз АКК) у положенні на лівому боці. Необхідно правильно підібрати манжету та зафіксувати ДАТ.

Протеїнурія визначається як втрата 300 мг білка з добовою сечею або більше 1 г/л у будь-якій порції.

Набряки виникають у 80% здорових вагітних жінок і часто зумовлені синдромом АКК (тому необхідна комплексна оцінка).

Акушерам добре відома набрякова форма прееклампсії, яка має вкрай несприятливий прогноз. У зв'язку з цим необхідно оцінювати додаткові критерії, до яких належать тромбоцитопенія, порушення зору, функція нирок (зниження фільтрації, преренальна олігурія) та поява неврологічної симптоматики.

Зниження кількості тромбоцитів до 150 x 103/мл або менше виявляється у 30% вагітних жінок з прееклампсією. У 15% вагітних жінок з тяжкою прееклампсією (часто з розвитком HELLP-синдрому) спостерігається тяжка тромбоцитопенія – 100 x 103/мл або менше.

Порушення ауторегуляції та прохідності мозкових судин (дисфункція САС та пошкодження ендотелію) призводить до його ішемії, що спричиняє порушення зору (диплопію, світлобоязнь тощо) та появу неврологічної симптоматики. У 80% вагітних з еклампсією головний біль передував розвитку еклампсії. Неврологічна симптоматика може бути проявом гіпоглікемії, яка часто ускладнює прееклампсію.

HELLP-синдром – це форма тяжкої прееклампсії та варіант MODS (з частим розвитком ДВЗ-синдрому), що розвивається переважно у повторнородящих жінок, характеризується високою материнською (до 75%) та перинатальною (79:1000) смертністю. Ранніми ознаками синдрому є нудота, блювання, біль в епігастрії та правому підребер'ї, виражені набряки. Лабораторні зміни з'являються задовго до описаних скарг. Важливо визначити активність ЛДГ, що відображає ступінь пошкодження гепатоцитів та тяжкість гемолізу. Співвідношення АЛТ та АСТ при HELLP-синдромі становить близько 0,55. Слід зазначити, що, на відміну від тяжкої прееклампсії, при HELLP-синдромі основні лабораторні зміни досягають максимуму через 24-48 годин після пологів. Розвиток синдрому може супроводжуватися серйозними ускладненнями: ДВЗ-синдром (21%), відшарування плаценти (16%), гостра ниркова недостатність (7,5%), набряк легень (6%), утворення субкапсулярних гематом та розрив печінки, відшарування сітківки (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]