Некротичний ентероколіт

Некротичний ентероколіт - це набуте захворювання, в першу чергу у недоношених і хворих новонароджених, яке характеризується некрозом слизової оболонки кишечника або навіть більш глибоких шарів.

Симптоми некротичного виразкового ентероколіту включають порушення переносимості їжі, млявість, нестабільну температуру тіла, ілеус, здуття живота, блювоту жовчю, стілець з домішкою крові, апное, а також іноді ознаки сепсису. Діагноз ставиться на підставі клінічних даних і підтверджується рентгенологічним дослідженням. Лікування некротичного виразкового ентероколіту підтримує, включає своє тимчасове спорожнення шлунка через назогастральний зонд, інфузійну терапію, повне парентеральне харчування, антибактеріальну терапію, ізоляцію в разі інфікування і часто хірургічне втручання.

75% випадків некротичного виразкового ентероколіту (НЯЕК) виникає у недоношених новонароджених, особливо якщо при пологах відзначалися тривалий розрив плодових оболонок або асфіксія плода. Частота розвитку некротичного виразкового ентероколіту вище у дітей, що вигодовує гіпертонічності сумішами, у маленьких до терміну гестації немовлят, у дітей з вродженими вадами серця з ціанозом, а також у дітей, які отримали штучне переливання крові.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає некротичний ентероколіт?

У дітей, у яких розвинувся некротичний ентероколіт, зазвичай присутні 3 фактори з боку кишечника: попередній ішемічний інсульт, колонізація бактеріями, субстрат в просвіті кишечника (т. Е. Ентеральне харчування).

Еітологія залишається неясною. Вважають, що при ішемічному інсульті пошкоджується слизова оболонка кишечника, що призводить до її підвищеної проникності і чувтвітельності до бактеріальної інвазії. Коли дитину починають годувати, в просвіті кишечника з'являється достатня кількість субстрату для розмноження бактерій, які можуть проникати в пошкоджену стінку кишечника і виробляти водень. Газ може накопичуватися в кишкової стінки (пневматоз кишечника) або проникати в систему портальної вени.

Ішемічний інсульт може розвиватися через спазм мезентеріальних артерій при гіпоксії. При цьому значно зменшується кровопостачання кишечника. Також ішемія кишечника може розвиватися в результаті зниження кровотоку при заміні переливанні крові, сепсисі, використанні при годуванні дитини гіперосмолярних сумішей. Схожим чином вроджені захворювання серця зі зниженням системного кровотоку або зниженням сатурації кисню в артеріальній крові можуть призводити до гіпоксії / ішемії кишечника і бути сприятливими факторами для розвитку некротичного виразкового ентероколіту.

Некроз починається в слизовій оболонці і може збільшуватися, охоплюючи всю товщину стінки кишечника, викликаючи перфорацію кишечника з подальшим розвитком перитоніту і появою вільного повітря в черевній порожнині. Перфорація найбільш часто виникає в термінальному відділі клубової кишки; товстий кишечник і проксимальні відділи тонкого кишечника уражаються значно рідше. Сепсис розвивається у 1/3 дітей, може наступити летальний результат.

Некротичний ентероколіт може виникати як групові випадки або спалахи у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації новонароджених. Деякі спалахи виявляються пов'язаними з певним мікроорганізмом (наприклад, клебсієла, кишкова паличка, стафілокок), проте часто не вдається виявити певного збудника.

Симптоми некротичного виразкового ентероколіту

У дитини може відзначатися ілеус, що виявляється збільшенням живота, затримкою шлункового вмісту з домішкою жовчі після годування, аж до появи блювоти жовчю, або ж появою крові в калових масах (яка визначається візуально або при лабораторному дослідженні). Сепсис може проявлятися млявістю, нестабільної температурою тіла, частими нападами апное і метаболічний ацидоз.

Діагностика некротичного виразкового ентероколіту

Скринінгове дослідження калу на приховану кров у всіх недоношених новонароджених на ентеральному харчуванні може допомогти ранньому виявленню некротичного виразкового ентероколіту. Раннє проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини може виявити ознаки ілеусу. Виважена розташування роздутих петель кишечника, яке не змінюється при повторних дослідженнях, вказує на некротичний ентероколіт. Рентгенологічними ознаками некротичного виразкового ентероколіту є пневматизація кишечника і газ в системі портальної вени. Пневмоперитонеум вказує на перфорацію кишечника і є показанням для екстреної операції.

[7], [8], [9]

Лікування некротичного виразкового ентероколіту

Летальність становить 20-40%. Активна консервативна терапія і розумний підхід до оперативного лікування збільшують шанси на виживання.

У 70% випадків досить консервативного лікування. При підозрі на некротичний ентероколіт негайно слід припинити годування дитини, провести декомпресію кишечника шляхом интермиттирующего відсмоктування вмісту з допомогою двопросвічуюча зонда. Достатня колічетво колоїдних і кристалоїдних розчинів слід вводити парентерально для підтримки ОЦК, так як ентероколіт і перитоніт можуть привести до значних втрат рідини. Повне парентеральне харчування необхідно протягом 14-21 дня, поки не нормалізується стан кишечника. Системне введення антибіотиків слід проводити з самого початку, стартовим препаратом є беталактамние антибіотики (ампіцилін, тикарциллин) і аміноглікозиди. Додаткові препарати, ефективні проти анаеробної флори (наприклад, кліндаміцин, метронідазол), також можуть призначатися протягом 10 днів. Так як деякі спалахи можуть бути інфекційними, слід думати про ізоляцію пацієнтів, особливо якщо кілька випадків виникає протягом короткого проміжку часу.

Новонароджений повинен знаходитися під динамічним спостереженням: огляд як мінімум кожні 6 годин, повторні знімки черевної порожнини, загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, КЩС. Найбільш частим пізнім ускладненням некротичного виразкового ентероколіту є стриктури кишечнику, вони розвиваються у 10-36% дітей, які перенесли захворювання. Стриктури найбільш часто визначаються в товстому кишечнику, особливо в лівій його частині. Надалі потрібно резекція стриктури.

Операція необхідна у менш ніж третини дітей. Абсолютні показання включають перфорацію кишечника (пневмоперитонеум), ознаки перитоніту (відсутність перистальтики кишечника і розлиті напруга і болючість або гіперемія шкіри і пастозність черевної стінки) або аспірацію гнійного вмісту з черевної порожнини при парацентез. Про хірургічному втручанні слід думати у дітей з некротичним виразковим ентероколітом, чий статок і лабораторні дані погіршуються, незважаючи на проведену консервативну терапію. Під час операції резецируют гангренозно змінений ділянку кишки і формують стоми. (Первинний анастомоз можна сформувати, якщо відсутні ознаки ішемії залишився кишечника.) При вирішенні сепсису і перитоніту через кілька тижнів або місяців може бути виконаний другий етап операції і відновлена прохідність кишечника.

Ризик розвитку некротичного виразкового ентероколіту можна знизити, якщо відкласти харчування на декілька днів або тижнів у дуже маленьких або хворих недоношених новонароджених і проводити повне парентеральне харчування; обсяг ентерального харчування збільшують повільно протягом тижнів. Проте деякі дослідження показали, що такий підхід не має переваг. Припущення про те, що грудне молоко має захисну дію, не доведено. Останні дослідження свідчать про те, що використання пробіотиків може ефективно запобігати некротичний ентероколіт, проте необхідні подальші дослідження, щоб можна було включити це в рутинні рекомендації.