Некротичний виразковий ентероколіт

Некротичний виразковий ентероколіт – це набуте захворювання, переважно у недоношених та хворих новонароджених, яке характеризується некрозом слизової оболонки кишечника або навіть глибших шарів.

Симптоми некротичного виразкового ентероколіту включають погану переносимість їжі, млявість, нестабільну температуру тіла, непрохідність кишечника, здуття живота, блювання з жовчю, кривавий стілець, апное та іноді ознаки сепсису. Діагноз ставиться клінічно та підтверджується рентгенологічним дослідженням. Лікування некротичного виразкового ентероколіту є підтримуючим, включаючи тимчасове спорожнення шлунка через назогастральний зонд, внутрішньовенне введення рідин, повне парентеральне харчування, антибіотикотерапію, ізоляцію у разі виникнення інфекції та часто хірургічне втручання.

75% випадків некротизуючого виразкового ентероколіту (НВЕК) трапляються у недоношених дітей, особливо якщо під час пологів спостерігався тривалий розрив плодових оболонок або асфіксія плода. Частота виникнення некротизуючого виразкового ентероколіту вища у немовлят, яких годують гіпертонічними сумішами, у немовлят з малою вагою для гестаційного віку, у немовлят з вродженими вадами серця з ціанозом та у немовлят, які отримали обмінне переливання крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає некротичний виразковий ентероколіт?

У дітей, у яких розвивається некротичний виразковий ентероколіт, зазвичай є 3 кишкові фактори: попереднє ішемічне ураження, бактеріальна колонізація та наявність субстрату просвіту (тобто ентерального харчування).

Етіологія залишається неясною. Вважається, що ішемічний інсульт пошкоджує слизову оболонку кишечника, роблячи її більш проникною та сприйнятливою до бактеріального вторгнення. Коли дитина починає годуватися, просвіт кишечника заповнюється достатньою кількістю субстрату для розмноження бактерій, які можуть проникати крізь пошкоджену стінку кишечника та утворювати водень. Газ може накопичуватися в стінці кишечника (пневматоз кишечника) або проникати в систему ворітної вени.

Ішемічний інсульт може розвинутися через спазм брижових артерій під час гіпоксії. У цьому випадку кровопостачання кишечника значно знижується. Кишкова ішемія також може розвинутися в результаті зниження кровотоку під час обмінного переливання, сепсису та використання гіперосмолярних сумішей під час годування дитини. Аналогічно, вроджені вади серця зі зниженням системного кровотоку або зниженням насичення артеріальної крові киснем можуть призвести до кишкової гіпоксії/ішемії та бути факторами, що сприяють розвитку некротизуючого виразкового ентероколіту.

Некроз починається зі слизової оболонки та може поширюватися на всю товщину кишкової стінки, викликаючи перфорацію кишечника з подальшим розвитком перитоніту та появою вільного повітря в черевній порожнині. Перфорація найчастіше відбувається в термінальному відділі клубової кишки; товста кишка та проксимальний відділ тонкої кишки уражаються значно рідше. Сепсис розвивається у 1/3 дітей і може бути смертельним.

Некротичний виразковий ентероколіт може виникати у вигляді кластерів або спалахів у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН). Деякі спалахи, здається, пов'язані з певним організмом (наприклад, клебсієлою, кишковою паличкою, стафілококом), але часто конкретний збудник не може бути ідентифікований.

Симптоми некротизуючого виразкового ентероколіту

У дитини може бути непрохідність кишечника, яка проявляється збільшенням живота, затримкою шлункового вмісту з домішкою жовчі після годування, аж до появи блювоти з жовчю або появою крові у калі (визначається візуально або лабораторним дослідженням). Сепсис може проявлятися млявістю, нестабільною температурою тіла, частими нападами апное та метаболічним ацидозом.

Діагностика некротизуючого виразкового ентероколіту

Скринінг усіх недоношених дітей, яких годують ентеральним шляхом, на наявність прихованої крові у калі може допомогти у ранньому виявленні некротичного виразкового ентероколіту. Рання оглядова рентгенографія черевної порожнини може виявити ознаки кишкової непрохідності. Зважене розташування розтягнутих петель кишечника, яке не змінюється при повторних дослідженнях, свідчить про некротичний виразковий ентероколіт. Рентгенологічні ознаки некротичного виразкового ентероколіту включають пневматизацію кишечника та газ у системі ворітної вени. Пневмоперитонеум вказує на перфорацію кишечника та є показанням до екстреного хірургічного втручання.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування некротизуючого виразкового ентероколіту

Смертність становить 20-40%. Активна консервативна терапія та розумний підхід до хірургічного лікування підвищують шанси на виживання.

У 70% випадків достатньо консервативного лікування. При підозрі на некротичний виразковий ентероколіт годування дитини слід негайно припинити, а кишечник декомпресувати шляхом періодичного відсмоктування вмісту за допомогою двопросвітного назогастрального зонда. Для підтримки ОЦК слід вводити достатню кількість колоїдних та кристалоїдних розчинів парентерально, оскільки ентероколіт та перитоніт можуть призвести до значних втрат рідини. Повне парентеральне харчування необхідне протягом 14-21 дня до нормалізації стану кишечника. Системні антибіотики слід вводити з самого початку, стартовим препаратом є бета-лактамні антибіотики (ампіцилін, тикарцилін) та аміноглікозиди. Також можна призначити додаткові препарати, ефективні проти анаеробної флори (наприклад, кліндаміцин, метронідазол), протягом 10 днів. Оскільки деякі спалахи можуть бути інфекційними, слід розглянути питання про ізоляцію пацієнтів, особливо якщо протягом короткого періоду часу відбувається кілька випадків.

Новонароджений повинен перебувати під динамічним спостереженням: огляд не рідше ніж кожні 6 годин, повторна візуалізація черевної порожнини, загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, кислотно-лужний баланс. Найпоширенішим пізнім ускладненням некротизуючого виразкового ентероколіту є стриктури кишечника, які розвиваються у 10-36% дітей, які перенесли це захворювання. Стриктури найчастіше виявляються у товстій кишці, особливо в лівій її частині. Згодом потрібна резекція стриктури.

Хірургічне втручання потрібне менш ніж третині дітей. Абсолютними показаннями є перфорація кишечника (пневмоперитонеум), ознаки перитоніту (відсутність перистальтики кишечника та дифузне напруження та болючість або гіперемія шкіри та пастозність черевної стінки) або аспірація гнійного вмісту з черевної порожнини під час парацентезу. Хірургічне втручання слід розглядати у дітей з некротичним виразковим ентероколітом, стан та лабораторні дані яких погіршуються, незважаючи на консервативну терапію. Під час операції гангренозну кишку резецують та створюють стоми. (Первинний анастомоз можна створити, якщо немає ознак ішемії решти кишки.) Якщо сепсис та перитоніт зникають через кілька тижнів або місяців, можна виконати другий етап операції та відновити прохідність кишечника.

Ризик розвитку некротичного виразкового ентероколіту можна зменшити, відклавши годування на кілька днів або тижнів у дуже маленьких або хворих недоношених дітей та призначивши повне парентеральне харчування; ентеральне харчування збільшують повільно протягом тижнів. Однак деякі дослідження показали, що цей підхід не має жодної користі. Припущення, що грудне молоко має захисний ефект, не доведено. Нещодавні дослідження показують, що використання пробіотиків може бути ефективним у запобіганні некротизуючому виразковому ентероколіту, але необхідні подальші дослідження, перш ніж це можна буде рекомендувати регулярно.