Облітеруючізахворювання нижніх кінцівок: причини, симптоми, діагностика, лікування

В основі цієї групи захворювань лежить атеросклероз артерій нижніх кінцівок, що викликає ішемію. Захворювання помірного ступеня може бути безсимптомним або викликати переміжну кульгавість.

При тяжкому перебігу може виникати біль в стані спокою з атрофією шкіри, втратою волосся, ціанозом, ішемічними виразками і гангреною. Діагноз встановлюють анамнестически, при фізикальному обстеженні і шляхом вимірювання плече-гомілковостопного індексу. Лікування помірного ступеня захворювання включає виключення факторів ризику, фізичні вправи, антитромбоцитарні препарати і цілостазол або пентоксифілін в залежності від симптоматики. Важка ПАБ зазвичай стає показанням до пластичної операції на судинах або хірургічного шунтування, а іноді і до ампутації. Прогноз в цілому хороший при лікуванні, хоча смертність відносно висока, оскільки ця патологія часто поєднується з ураженням вінцевих або церебро-васкулярних артерій.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає облітеруючі захворювання нижніх кінцівок?

Облітеруючізахворювання нижніх кінцівок (ОЗНК) діагностують приблизно у 12% людей в США, чоловіки хворіють частіше. Фактори ризику ті ж, що і для атеросклерозу: артеріальна гіпертензія, дисліпідемія [високий вміст холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), найнижче - холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ)], куріння (включаючи пасивне куріння), цукровий діабет і спадкова схильність до атеросклерозу . Ожиріння, чоловіча стать і високий вміст гомоцистеїну також фактори ризику. Атеросклероз - системне захворювання. 50-75% пацієнтів з облітеруючі захворювання нижніх кінцівок також мають клінічно значиму ІХС або патологію судин головного мозку. Однак ІХС може протікати непомітно, тому що через облитерирующих захворювань нижніх кінцівок хворі не можуть переносити фізичне навантаження, що викликає приступ стенокардії.

Симптоми облитерирующих захворювань нижніх кінцівок

Як правило, облітеруючі захворювання нижніх кінцівок викликають переміжну кульгавість: тривожне хворобливе відчуття, м'язовий спазм, почуття незручності або втоми в ногах, яке виникає під час ходьби і зменшується в спокої. Симптоми кульгавості зазвичай виникають в гомілках, але можливо їх поява в стегнах, сідницях або (рідко) руках. Кульгавість - прояв викликаної навантаженням оборотної ішемії, подібної стенокардії. При прогресуванні облитерирующих захворювань нижніх кінцівок відстань, яке може проходити пацієнт без розвитку симптомів, може зменшуватися, а хворі з тяжким перебігом захворювання можуть випробувати біль під час відпочинку, що є свідченням незворотною ішемії. Біль у спокої зазвичай виникає в дистальних відділах кінцівки, при підйомі ноги (часто біль виникає вночі) і зменшується, коли нога опускається нижче серцевого рівня. Біль може відчуватися у вигляді печіння, хоча це не характерно. Приблизно 20% пацієнтів з облітеруючі захворювання нижніх кінцівок не мають клінічних симптомів, іноді бо вони недостатньо активні, щоб виникла ішемія ноги. Деякі хворі мають атипові симптоми (наприклад, неспецифічний зниження толерантності до фізичного навантаження, біль в тазостегновому або інших суглобах).

Легка ступінь захворювання часто не викликає ніяких клінічних проявів. Помірна і важка ступеня зазвичай призводить до зменшення або зникнення периферичного (підколінного, на тилу стопи і на задній поверхні гомілки) пульсу. Якщо неможливо виявити пульс пальпаторно, використовують допплеровскую ультрасонографию.

Коли кінцівка розташовується нижче серцевого рівня, може з'явитися темно-червоне забарвлення шкіри (зване залежним почервонінням). У деяких хворих підйом ноги викликає збліднення кінцівки і посилює ішемічну біль. Коли нога опущена, час венозного наповнення збільшується (> 15 с). Набряк зазвичай не виникає, якщо хворий тримає ногу нерухомою і в вимушеному положенні, щоб зменшити біль. Пацієнти з хронічною облітеруючий хворобою нижніх кінцівок можуть мати тонку, бліду шкіру зі зменшенням або втратою волосяного покриву. У дистальних відділах ніг виникає відчуття холоду. Уражена нога може надмірно потіти і ставати цианотичной, ймовірно, через підвищену активність симпатичної нервової системи.

Оскільки ішемія прогресує, можуть з'явитися виразки (зазвичай на пальцях ноги або п'яті, іноді на гомілки, стегні або стопі), особливо після місцевої травми. Виразки часто оточені чорною некротичної тканиною (суха гангрена). Вони зазвичай болючі, але хворі з периферичної невропатією, що виникла внаслідок цукрового діабету або хронічного алкоголізму, можуть цього не відчувати. Інфікування ішемічних виразок (волога гангрена) розвивається часто і призводить до Швидкопрогресуючий паннікуліта.

Рівень артеріальної оклюзії впливає на симптоматику. Облітеруючізахворювання нижніх кінцівок, яка зачіпає аорту і клубові артерії, може викликати перемежовуються відчуття в сідницях, стегнах або гомілках, біль в стегні і еректильну дисфункцію у чоловіків (синдром Леріша). При стегнової-підколінної ОЗНК кульгавість типово зачіпає гомілки, пульс нижче стегнової артерії ослаблений або відсутній. При ОЗНК більшості дистальних артерій можна пропальпувати стегнової-підколінний пульс, але на стопах він відсутній.

Діагностика облитерирующих захворювань нижніх кінцівок

Облітеруючізахворювання нижніх кінцівок можна запідозрити клінічно, але часто захворювання не розпізнають, тому що багато хворих мають атипові симптоми або мало активні, щоб виникли клінічні прояви. Корінцевий синдром може також викликати біль в нозі під час ходьби, але він відрізняється тим, що біль (звана псевдохромотой) вимагає прийняття сидячого положення, а не тільки припинення руху для її зменшення, і дистальний пульс збережений.

Діагноз підтверджують неінвазивними дослідженнями. Вимірюють АТ на обох руках і обох ногах. Оскільки пульсацію на ногах може бути важко пропальпувати, допплерівський датчик поміщають над a. dorsalis pedis або задньої великогомілкової артерією. Доплерівську ультрасонографию використовують часто, оскільки градієнти тиску і форма пульсової хвилі можуть допомогти відрізнити ізольовану форму ОЗНК з локалізацією в області біфуркації аорти від стегнової-підколінної і варіант з локалізацією змін судин, розташованих нижче рівня коліна.

Низький (0,90) плече-гомілковостопний індекс (відношення АТ в області гомілковостопного суглоба до АТ на руці) вказує на варіант захворювання, який можна класифікувати як помірний (0,71-0,90), середньої тяжкості (0,41-0 , 70) або важкий (0,40). Якщо індекс в нормі (0,91 -1,30), але все ж є підозра на ОЗНК, індекс визначають після фізичного навантаження. Високий індекс (> 1,30) може вказувати на зниження еластичності стінки судин ніг (наприклад, при артеріосклерозі Менкеберга з кальцинозом артеріальної стінки). Якщо індекс> 1,30, але підозра на облітеруючі захворювання нижніх кінцівок не знято, виконують додаткові дослідження (наприклад, допплеровскую ультрасонографию, вимірювання артеріального тиску на I пальці ноги, використовуючи манжетку для пальця ноги), щоб виявити можливі артеріальна стеноз або оклюзію. Ішемічні ураження зазвичай не гояться, коли систолічний АТ <55 мм рт. Ст. (<70 мм рт. Ст. У хворих на цукровий діабет); рани після ампутації ноги нижче коліна зазвичай гояться, якщо АТ> 70 мм рт. Ст.

Вазографія забезпечує детальне уточнення місця розташування і поширеності артеріального стенозу або оклюзії. За даними цього дослідження визначають показання для хірургічної корекції або черезшкірної внутрішньосудинної ангіопластики (ЧВА). Вазографія не замінює неінвазивні дослідження, оскільки не дає ніякої додаткової інформації про функціональний стан патологічних ділянок. Вазографія з МРТ і вазографія з КТ - атравматичного дослідження, які можуть в кінцевому рахунку витіснити контрастну вазографию.

[7], [8], [9]

Лікування облитерирующих захворювань нижніх кінцівок

Всі хворі потребують активного усунення або модифікації факторів ризику, включаючи відмову від куріння і контроль перебігу цукрового діабету, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії та гіпергомоцистеїнемії. B-адреноблокатори безпечні, якщо тяжкість захворювання виражена помірно.

Фізичне навантаження, наприклад 35-50 хв тредміл-тесту або ходьби по доріжці в режимі навантаження-відпочинок-навантаження 3-4 рази в тиждень, - важливий, але не загальноприйняті метод лікування. Воно може збільшити відстань ходьби без появи симптоматики і поліпшити якість життя. Механізми, ймовірно, включають посилення колатерального кровообігу, поліпшення ендотеліальної функції внаслідок капілярної вазодилатації, зменшення в'язкості крові, поліпшення гнучкості мембран еритроцитів, зменшення ішемічного запалення і поліпшення оксигенації тканин.

Хворим радять тримати ноги нижче рівня серця. Для зменшення нічних болів узголів'я можна підняти на 4-6 дюймів (10-15 см), щоб поліпшити приплив крові до ніг.

Також радять уникати холоду і препаратів, які викликають вазоконстрикцію (наприклад, псевдоефедрин, що міститься в багатьох ліках від головного болю та застуди).

Профілактичний догляд за ногами повинен бути вкрай ретельно, аналогічним спеціальному догляду у хворих на цукровий діабет:

• щоденний огляд ніг на наявність пошкоджень і поразок;
• лікування мозолів і натоптишів під керівництвом ортопеда;
• щоденне миття ніг у теплій воді з м'яким милом, з подальшим легким, але ретельно промоканием і повним висушуванням;
• запобігання теплової, хімічної і механічної травми, особливо з-за незручного взуття.

Антитромбоцитарні препарати можуть дещо зменшити симптоми і збільшити відстань, яке може проходити хворий без клінічної симптоматики. Що ще більш важливо, ці препарати модифікують атерогенез і сприяють запобіганню нападів ІХС і транзиторних ішемічних нападів / Можливе призначення ацетилсаліцилової кислоти по 81 мг 1 раз на день, ацетилсаліцилової кислоти по 25 мг з дипіридамолом по 200 мг 1 раз на день, клопідогрелю по 75 мг всередину 1 раз на день або тиклопідину всередину по 250 мг з ацетилсаліциловою кислотою або без неї. Ацетилсаліцилову кислоту зазвичай використовують в режимі монотерапії в якості першого препарату, потім можливо доповнення або заміна іншими ліками, якщо облітеруючий хвороба нижніх кінцівок прогресує.

Для зменшення переміжної кульгавості, поліпшення кровотоку і збільшення оксигенації тканин в пошкоджених областях можна призначити пентоксифиллин всередину 3 рази на день по 400 мг під час прийому їжі або цілостазол всередину по 100 мг; проте ці препарати не замінюють виключення факторів ризику і фізичні вправи. Прийом цього препарату протягом 2 місяців і більше може бути безпечним, тому що несприятливі ефекти хоча й досить різноманітні, але рідкісні і помірні. Найчастіші несприятливі ефекти цілостазола - головний біль і діарея. Цілостазол протипоказаний при тяжкій серцевій недостатності.

Інші препарати, здатні зменшити кульгавість, знаходяться на стадії вивчення. Вони включають L-аргінін (попередник ендотелій-залежного вазоділататора), оксідазота, судинорозширювальні простагландини і ангіогенние фактори росту (наприклад, судинний ендотеліальний фактор росту, основний фактор росту фібробластів). Генну терапію облітеруючі захворювання нижніх кінцівок також вивчають. У хворих з вираженою ішемією кінцівки тривалий парентеральне використання судинорозширювальних простагландинів може зменшити біль і полегшити загоєння виразок, а внутрішньом'язове введення генно-інженерної ДНК, що містить судинний ендотеліальний фактор росту, може викликати зростання кровоносних колатеральних судин.

Черезшкірна внутрішньосудинна ангіопластика

Черезшкірна внутрішньосудинна ангіопластика зі стентуванням або без нього - основний хірургічний метод для розширення судинних оклюзії. Черезшкірна внутрішньосудинна ангіопластика зі стентуванням може підтримувати дилатацію артерії краще, ніж просто балонна дилатація, з більш низькою частотою повторної оклюзії. Стенти надають кращий ефект у великих артеріях з високим потоком (клубових і ниркових), вони менш ефективні в артеріях меншого діаметру і при довгих оклюзія.

Показання для черезшкірної внутрішньосудинної ангіопластики аналогічні показаннями до хірургічного лікування: кульгавість, яка знижує фізичну активність, біль в стані спокою і гангрена. Курабельне ураження - обмежують кровотік короткі клубові стенози (протяжністю менше 3 см) і короткі поодинокі або множинні стенози поверхневого стегнової-підколінного сегмента. Повні оклюзії (до 10-12 см завдовжки) поверхневої стегнової артерії можуть бути успішно розширені, але результати краще для оклюзії протяжністю 5 см і менше. Черезшкірна внутрішньосудинна ангіопластика також ефективна при обмеженому клубової стенозі, розташованому проксимальніше шунта стегнової-підколінної артерії.

Черезшкірна внутрішньосудинна ангіопластика менш результативна при дифузному ураженні, довгих оклюзія і ексцентричних кальцинованих бляшках. Така патологія найчастіше розвивається при цукровому діабеті, переважно вражаючи дрібні артерії.

Ускладнення чрескожной внутрішньосудинної ангіопластики включають тромбоз в місці дилатації, дистальную емболізацію, розсічення внутрішньої оболонки артерії з оклюзією відкидається клаптем і ускладнення, пов'язані з використанням гепарину натрію.

При правильному відборі хворих (заснованому на повній і добре виконаної вазографии) початкова частота успіху наближається до 85-95% для клубовихартерій і 50-70% для артерій гомілки і стегна. Частота рецидиву відносно висока (25-35% протягом 3 років), повторна чрескожная внутрішньосудинна ангіопластика може бути успішною.

Хірургічне лікування облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

Хірургічне лікування призначають хворим, які можуть благополучно перенести велике втручання на судинах і чиї важкі симптоми не відповідають на атравматичного методи лікування. Мета полягає в зменшенні симптоматики, лікуванні виразки і запобігання ампутації. Оскільки багато хворих страждають супутньої ІХС, в світлі небезпеки гострого коронарного синдрому вони потрапляють в категорію високого ризику хірургічного лікування, тому зазвичай оцінюють функціональний стан серця хворого до операції.

Тромбоендартеректомію (хірургічне видалення обтуруючих об'єкта) виконують при коротких обмежених ураженнях в аорті, клубових, загальних стегнових або глибоких стегнових артеріях.

Реваскуляризацию (наприклад, накладення стегнової-підколінного анастомозу) з використанням синтетичних або природних (часто це підшкірна вена ноги або інша вена) матеріалів застосовують для шунтування окклюзирована сегментів. Реваскуляризація допомагає запобігти ампутацію кінцівки і зменшує кульгавість.

У хворих, які не здатні перенести велике хірургічне втручання, ефективною може бути симпатектомія, коли дистальна оклюзія викликає важку ішемічну біль. Хімічна симпатична блокада по ефективності схожа з хірургічної симпатектомії, тому останню проводять рідко.

Ампутація - крайній захід, що призначається при некурабельной інфекції, нестримної болю в стані спокою і прогресуючої гангрени. Ампутація повинна бути якомога більш дистальної, зі збереженням коліна для оптимального використання протеза.

Зовнішня компресійна терапія

Зовнішня пневматична компресія нижньої кінцівки, що служить для збільшення дистального струму крові, - метод вибору для порятунку кінцівки у хворих, що мають важку форму захворювання і не здатних перенести хірургічне лікування. Теоретично вона зменшує набряк і покращує артеріальний кровотік, венозний відтік і оксигенацію тканин, але досліджень на користь застосування цього методу недостатньо. Пневматичні манжети або панчохи поміщаються на гомілку і наповнюються ритмічно протягом діастоли, систоли або частини обох періодів протягом 1 -2 ч кілька разів на тиждень.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]