Оцінка гормонального статусу щитовидної залози

Оцінка гормонального статусу щитовидної залози дозволяє виявити три її функціональних статусу: гіперфункція, гіпофункція і еутиреоїдного стан. Визначення тиреотропного гормону спільно з СТ ₄ - один з провідних «стратегічних» маркерів при оцінці гормонального статусу щитовидної залози. Тиреотропного гормону вважають найбільш чутливим індикатором функції щитовидної залози. Збільшення його вмісту в сироватці крові - маркер первинного гіпотиреозу, а зниження або повна відсутність - найбільш істотний показник первинного гіпертиреозу. Визначення СТ ₄ є найбільш інформативно у хворих з підозрою на аномалії зв'язують протеїнів і дозволяє оцінювати справжній зміст T ₄ в організмі. Спільне визначення тиреотропного гормону і СТ ₄ має важливе значення для підбору адекватної терапії виявлених порушень функції щитовидної залози. Дозу препаратів тиреоїдних гормонів, які використовуються в лікуванні гіпотиреозу, підбирають відповідно концентрації тиреотропного гормону в крові (адекватне лікування супроводжується її нормалізацією). Визначення СТ ₄ особливо важливо для моніторингу терапії гіпертиреозу, оскільки для відновлення функції гіпофіза може знадобитися 4-6 міс. На цій стадії одужання концентрація тиреотропного гормону в крові може бути знижена, незважаючи на те що зміст СТ ₄ нормально або знижений і лікування гіпертиреозу адекватно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Гіпотіреоз

Гіпотиреоз спостерігають порівняно часто - приблизно у 2-3% всього населення, він обумовлений зменшенням вмісту в циркулюючої крові одного або обох гормонів щитовидної залози. Гіпотиреоз може бути пов'язаний з первинним ураженням безпосередньо щитовидної залози (первинний гіпотиреоз), порушенням регуляції її функції гіпоталамо-гіпофізарної системою (третинний і вторинний гіпотиреоз), а також внаслідок порушення транспорту, метаболізму і дії гормонів (периферичний). У переважній більшості випадків (90-95%) гіпотиреоз обумовлений патологічним процесом в щитовидній залозі, що порушує продукцію гормонів (первинний гіпотиреоз).

Визначення СТ ₄ і тиреотропного гормон в сироватці крові - найкраща комбінація тестів для діагностики гіпотиреозу. При гіпотиреозі базальний рівень тиреотропного гормон підвищений внаслідок первинного ураження щитовидної залози (первинний гіпотиреоз) і знижений при первинній недостатності гіпофіза (вторинний, центральний гіпотиреоз) або гіпоталамуса (третинний, центрально-гіпоталамічний гіпотиреоз), при яких порушення функції щитовидної залози вторинні.

Характерна особливість вторинного гіпотиреозу - низька концентрація в крові тиреотропного гормон на тлі знижених концентрацій СТ ₄, T ₄, T ₃. При третинному гіпотиреозі концентрації тиреотропного гормон, СТ ₄, T ₄, T ₃ в крові також знижені. Зміст в крові ТРГ при третинному гіпотиреозі, на відміну від вторинного, знижено.

Підвищення концентрації тиреотропного гормон на тлі нормального вмісту гормонів щитовидної залози (СТ ₃, СТ ₄ ) в крові називають субклінічним гіпотиреозом. Виділяють 3 ступеня (стадії) розвитку субклінічного гіпотиреозу.

• I ступінь - мінімальна тиреоїдна недостатність (субклінічний гіпотиреоз, гіпотиреоз з тиреотропним гормоном на верхній межі норми, компенсований варіант субклинического гіпотиреозу) - найлегша форма, для якої характерні відсутність симптомів у пацієнтів, концентрація тиреотропного гормону в межах референтних величин (2-5 мМО / л) або дещо підвищена (але менше 6 мМО / л) і гіперергічна реакція тиреотропного гормону на стимуляцію ТРГ.
• II ступінь подібна I, але підвищення базальної концентрації тиреотропного гормону в крові прогресує (6-12 мМО / л); ймовірність клінічної маніфестації гіпотиреозу значно зростає.
• III ступінь характеризується значеннями концентрації тиреотропного гормону в крові вище 12 мМО / л, появою стертою клінічної картини гіпотиреозу, яка прогресує паралельно гіперпродукції тиреотропного гормону, а також високим ризиком розвитку явного гіпотиреозу, як правило, протягом найближчих 10-20 років.

Гіпертиреоз (тиреотоксикоз)

Гіпертиреоз розвивається при надмірному утворенні гормонів щитовидної залози (T ₃ і T ₄ ). В даний час виділяють три форми тиреотоксикозу: дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, базедова хвороба), токсичний вузловий зоб і автономну аденому щитовидної залози.

При дифузному токсичному зобі у хворих, які не отримували антитиреоїдного лікування, в крові підвищена концентрація T ₄, СТ ₄, тиреоглобуліну, знижена концентрація Гіпертиреоз. У цих хворих тест з ТРГ негативний, що свідчить про різкому пригніченні тиреотропний функції і відсутності резервів Гіпертиреоз при цьому захворюванні.

При (багато) вузловому токсичному зобі T ₃ -токсікоз спостерігають у 50% хворих (при дифузному токсичному зобі - у 15%), тому в крові часто виявляють підвищення концентрації T ₃. Однією з причин порушення співвідношення T ₄ і T ₃ в щитовидній залозі може бути нестача йоду, що веде до компенсаторного синтезу найбільш активного гормону. Іншою причиною ізольованого підвищення рівня T ₃ може бути прискорений перехід T ₄ в T ₃ в периферичних тканинах. Майже у всіх хворих з вираженою клінічною картиною захворювання виявляють підвищення концентрації СТ ₄.

Тіреотропінсекретірующіе пухлини гіпофіза

ТТГ-продукує аденома гіпофіза розвивається дуже рідко. Аденома гіпофіза секретує надлишкові кількості тиреотропного гормону, який стимулює щитовидну залозу. В результаті в крові підвищується концентрація СТ ₄, T ₄, T ₃ і розвиваються симптоми гіпертиреозу. Основні ознаки тіреотропінсекретірующей пухлини гіпофіза - різке підвищення концентрації тиреотропного гормону в крові (в 50-100 разів і більше порівняно з нормою) і відсутність реакції тиреотропного гормону на ТРГ.

Тиреоїдити

Підгострий тиреоїдит де Кервена, або гранулематозний тиреоїдит, - одна з найбільш поширених форм захворювання. Етіологічні чинники тиреоїдиту де Кервена включають віруси кору, інфекційного паротиту, аденовірусної інфекції, грипу. Тиреоїдит розвивається через 3-6 тижні після перенесених вірусних інфекцій.

Протягом підгострого тиреоїдиту виділяють 4 стадії.

• Стадія I - тиреотоксическая: запальна деструкція фолікулярних клітин щитовидної залози призводить до вивільнення надлишкової кількості T ₄ і T ₃ в кров, що може викликати тиреотоксикоз.
• Стадія II - проміжний період (1-2 тижні) еутиреозу, настає після виведення надлишкової кількості T ₄ з організму.
• Стадія III - гипотиреоидная, розвивається у важких випадках захворювання.
• Стадія IV - відновлювальна (еутиреоїдного стан).

При підгострому тіреодіт концентрація в крові тиреотропного гормону в нормі або знижена, T ₄ і T ₃ - високі або вище норми, потім вони нормалізуються. Зміна рівня тиреоїдних гормонів в крові при тиреоїдиті де Кервена залежить від стадії захворювання. Так, в I стадії (тривалість 1-1,5 міс) спостерігається підвищення концентрації СТ ₄ (T ₄ і T ₃ ) в крові і нормальний або знижений рівень тиреотропного гормону. Клінічно спостерігають симптоми тиреотоксикозу. Ці зміни обумовлені надлишковим надходженням в кров раніше синтезованих гормонів і тиреоглобуліну, внаслідок підвищеної проникності судин на тлі запалення. Через 4-5 тижнів порушення синтезу гормонів в запаленої щитовидній залозі веде до нормалізації їх вмісту в крові, а потім і до зниження (3-4 міс захворювання). Зниження утворення T ₄ і T ₃ активує викид тиреотропного гормону гіпофізом, його концентрація в крові збільшується і може бути підвищеною 4-6 міс. Приблизно до кінця 10-го місяця з моменту захворювання концентрації тиреотропного гормону, T ₄ і T ₃ в крові до нормальних значень. Зміст тиреоглобуліну в крові підвищений протягом тривалого часу. Захворювання схильне до рецидивів, що вимагає тривалого контролю за функцією щитовидної залози. При розвитку рецидиву концентрація тиреоглобуліну в крові знову підвищується.

Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото) - захворювання, обумовлене генетичним дефектом імунокомпетентних клітин (Т-супресорів), що призводить до інфільтрації щитовидної залози макрофагами, лімфоцитами, плазматичними клітинами. В результаті цих процесів у щитовидній залозі відбувається утворення антитіл до тиреоглобуліну, тіреопероксідазе, рецепторам тиреотропного гормону. Взаємодія антитіл з антигеном веде до появи імунних комплексів, виділенню біологічно активних речовин, що в кінцевому рахунку викликає деструктивні зміни в тиреоцитах і веде до зниження функції щитовидної залози.

В процесі розвитку хронічного аутоімунного тиреоїдиту функція щитовидної залози зазнає стадійні зміни з практично обов'язковим результатом в гіпотиреоз. У міру прогресування недостатності залози концентрації в крові T ₄, а потім і T ₃ знижуються, а зміст тиреотропного гормону поступово наростає. Надалі розвивається гіпотиреоз з характерними лабораторними проявами. У частини хворих на аутоімунний тиреоїдит в дебюті захворювання можливі ознаки гіпертиреозу (зниження концентрації тиреотропного гормону і збільшення СТ ₄ ), що обумовлено процесами деструкції тканини щитовидної залози.

Рак щитовидної залози

Папілярна карцинома становить 60% всіх випадків раку щитовидної залози і вражає найбільш молодих людей (50% хворих молодше 40 років). Новоутворення складається з циліндричних клітин і має тенденцію до повільного зростання.

Фолікулярна карцинома становить 15-30% всіх випадків раку щитовидної залози, гістологічно нагадує нормальну тканину щитовидної залози. Пухлина часто функціонує як нормальна тканина щитовидної залози, захоплюючи йод по ТТГ-залежного типу. Фолікулярна карцинома більш злоякісна, ніж папілярний рак, часто дає метастази в кістки, легені та печінку.

Недиференційована карцинома становить 10% раку щитовидної залози, вражає хворих старше 50 років і надзвичайно злоякісна. Характерний швидкий ріст пухлини з великими метастазами, що призводить до смерті протягом декількох місяців.

У більшості випадків раку щитовидної залози концентрація тиреотропного гормону і гормонів щитовидної залози (T ₄, T ₃ ) залишається в межах норми. Однак при метастазах раку щитовидної залози, які продукують тиреоїдні гормони, їх вміст у крові може бути підвищеним, а концентрація тиреотропного гормону зниженою, при цьому розвиваються клінічні ознаки гіпертиреозу. У крові підвищена концентрація тиреоглобуліну. При раку щитовидної залози існує прямий зв'язок між концентрацією тиреоглобуліну в крові і ризиком метастазування (чим більше рівень тиреоглобуліну, тим вище ймовірність наявності метастазів).

Після хірургічного видалення пухлини щитовидної залози і лікування радіоактивним йодом хворим з фолікулярним або папілярних раком призначають довічне лікування високими дозами левотироксину натрію для придушення секреції тиреотропного гормону. Завдання супресивної терапії - зниження концентрації тиреотропного гормону в крові до рівня менше 0,1 мМО / л. При наявності метастазів дозування препарату не знижують, концентрація тиреотропного гормону повинна залишатися в межах 0,01-0,1 мМО / л.

Визначення концентрації тиреоглобуліну в динаміці дозволяє оцінювати ефективність хірургічного лікування пухлин щитовидної залози. Стійке і неухильне зниження тиреоглобуліну в крові в післяопераційний період свідчить про радикальності хірургічного лікування. Тимчасове зниження концентрації тиреоглобуліну в крові в післяопераційний період і підвищення концентрації в подальшому свідчить про унерадикальних видалення пухлини або наявності метастазів. Визначення концентрації тиреоглобуліну в крові в післяопераційний період необхідно проводити кожні 4-6 тижні. Його дослідження замінює звичайне радіонуклідне сканування у таких хворих.

Медулярна карцинома становить 5-10% випадків раку щитовидної залози. Пухлина виникає з парафолікулярних клітин (С-клітини) секретують кальцитонін.

При проведенні провокаційного тесту з внутрішньовенним введенням кальцію визначають підвищення як базальної (вище 500 пг / мл), так і стимульованої концентрації кальцитоніну в сироватці крові. Простежується сильна кореляція між ступенем підвищення концентрації кальцитоніну в крові після введення кальцію і розміром пухлини.

Єдиний метод лікування медуллярной карциноми - оперативне видалення всієї щитовидної залози. Стійке підвищений вміст кальцитоніну в крові після видалення пухлини у хворих з медулярний рак щитовидної залози може вказувати на нерадикального операції або на наявність віддалених метастазів. Зниження, а потім швидкий підйом рівня кальцитоніну після операції свідчать про рецидив захворювання. Після оперативного лікування кальцитонін необхідно досліджувати у всіх пацієнтів не рідше 1 разу на рік, а також провести обстеження родичів (включаючи дітей від 2 років) для ранньої діагностики можливої сімейної форми раку щитовидної залози.