Підгострий тиреоїдит де Кервена

Підгострий тиреоїдит де Кервена, або гранулематозний тиреоїдит, є однією з найпоширеніших форм захворювання.

Збільшення захворюваності відзначається в осінньо-зимовий період. Жінки хворіють у 4 рази частіше за чоловіків, вік пацієнтів може варіюватися, але найбільша кількість випадків припадає на 30-40 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини підгострого тиреоїдиту де Кервена

Після кору, інфекційного паротиту, аденовірусних захворювань збільшується кількість випадків підгострого тиреоїдиту. Він розвивається через 3-6 тижнів після вірусних інфекцій. Проникаючи в клітину, вірус викликає утворення атипових білків, на які організм реагує запальною реакцією.

[ 5 ]

Патогенез

Тиреоїдит де Кервена супроводжується симетричним або асиметричним збільшенням залози. Її тканина щільна, матова на розрізі, неоднорідної структури. Мікроскопічно виявляються численні гранульоми, утворені гігантськими та псевдогігантськими клітинами (скупчення гістіоцитів, що оточують колоїдні краплі), колоїдом, що вилився з фолікулів, макрофагами, нейтрофілами та еозинофілами. Фолікули в місцях утворення гранульом руйнуються, а епітелій злущується та некротизується.

В інтерстиціальній тканині навколо та між гранульомами спостерігається мукоїдний набряк та лімфоїдна інфільтрація, включаючи плазматичні клітини; виявляються макрофаги, еозинофіли та тучні клітини. В інтактних фолікулах клітини виявляють ознаки підвищеної функціональної активності, а базальна мембрана потовщена. Іноді гранульоми нагноюються з утворенням мікроабсцесів. З часом спостерігається виражений фіброз строми з відкладенням вапна, а також регенеративні процеси: нове утворення фолікулів в острівцях з міжфолікулярного епітелію та клітин зруйнованих фолікулів.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми підгострого тиреоїдиту де Кервена

Виникає гостре відчуття нездужання, біль у ділянці шиї, що іррадіює до вуха, посилюється при ковтанні та рухах. Температура тіла підвищується до 38-39 °C, але може бути і субфебрильною. Залоза збільшується в розмірах (при дифузному ураженні), з'являється відчуття тиску на передній поверхні шиї, посилюється слабкість, пітливість, нервозність, загальне нездужання. З перших днів захворювання в клінічному аналізі крові відзначається швидко зростаюча ШОЕ – до 60-80 мм/год (в окремих випадках до 100 мм/год) – при нормальному або незначно підвищеному вмісті лейкоцитів без змін формули крові.

Перебіг захворювання можна розділити на кілька стадій, протягом яких спостерігаються різні результати лабораторних досліджень. Так, у першій, гострій стадії (тривалістю 1-1,5 місяця), спостерігається підвищений вміст у крові альфа2-глобулінів, фібриногену та гормонів щитовидної залози зі зниженим поглинанням ізотопу йоду залозою. Клінічно спостерігаються симптоми тиреотоксикозу. Такий дисонанс між даними сканування та клінічними симптомами пояснюється тим, що запалена залоза втрачає здатність фіксувати йод; раніше синтезовані гормони та тиреоглобулін потрапляють у кров через підвищення проникності судин на тлі запалення. Через 4-5 тижнів порушення синтезу гормонів призводить до нормалізації їх рівня в крові, а потім до зниження.

Біль у залозі зменшується і залишається лише при пальпації. ШОЕ все ще підвищена, вміст альфа2-глобулінів та фібриногену залишається підвищеним. Зниження рівня тироксину та трийодтироніну активує виділення тиреотропного гормону гіпофізом та збільшення поглинання ізотопу йоду щитовидною залозою. Приблизно до кінця 4-го місяця від початку захворювання може бути підвищене поглинання ¹³¹ 1 з помірними клінічними симптомами, сухістю шкіри. Ці явища проходять самостійно, оскільки функція залози відновлюється та починається стадія одужання. Розміри залози нормалізуються, біль зникає, ШОЕ знижується, показники Т4, Т3 та ТТГ повертаються до норми. При спонтанному перебігу це займає 6-8 місяців, але захворювання схильне до рецидивів, особливо під впливом несприятливих факторів (переохолодження, втома, повторні вірусні інфекції).

Діагностика підгострого тиреоїдиту де Кервена

Діагноз підгострого тиреоїдиту де Кервена ґрунтується на анамнестичних даних, клінічних симптомах, підвищеній ШОЕ при нормальному аналізі крові, низькому поглинанні ¹³¹¹ щитоподібною залозою з одночасним високим вмістом тиреоїдних гормонів у крові, наявності гігантських багатоядерних клітин при пункційній біопсії та хорошому ефекті від лікування глюкокортикоїдами. При застосуванні ультразвукового дослідження щитоподібної залози, коли спостерігаються специфічні структурні зміни (ехонегативні зони без чітких меж, що зникають на тлі протизапальної терапії через 4-6 тижнів), пункційна біопсія використовується рідко. Сканування застосовується лише при підозрі на злоякісне утворення.

[ 8 ]

Диференціальна діагностика

Залежно від стадії підгострого тиреоїдиту, диференціальна діагностика проводиться з різними захворюваннями. По-перше, необхідно диференціювати від гострого гнійного тиреоїдиту, ретельно з'ясувати у пацієнта дані про попередні захворювання, пам'ятаючи, що вірусний тиреоїдит зустрічається набагато частіше, ніж гнійний. Для підгострого тиреоїдиту характерна надзвичайно підвищена ШОЕ з нормальним вмістом лейкоцитів без змін у формулі крові, підвищення рівня альфа2-глобулінів та фібриногену. Відсутність ефекту від лікування антибіотиками протягом 5-7 днів є додатковим аргументом на користь цього захворювання.

У разі згладженого початку захворювання, без вираженого підвищення температури тіла та болю в залозі, пацієнт може звернутися до лікаря лише на стадії гіпертиреозу, при цьому необхідно диференціювати тиреоїдит від початкової форми дифузного токсичного зобу. При дифузному токсичному зобі клінічна картина тиреотоксикозу збігається з підвищеним поглинанням ізотопу залозою, високим рівнем гормонів щитовидної залози в крові та низьким рівнем тиреотропного гормону. При тиреоїдиті високий рівень гормонів у крові супроводжується низьким поглинанням ізотопу та нормальним або зниженим рівнем ТТГ.

У разі клінічних симптомів гіпотиреозу необхідно виключити аутоімунний тиреоїдит. Це допомагає визначити класичні антитиреоїдні тіла, виявлення яких у високих титрах характерне для цього захворювання. При підгострому тиреоїдиті антитіла до тиреоглобуліну іноді виявляються в титрах, що не перевищують кількох сотень. Низький рівень гормонів щитовидної залози в крові збігається з високим рівнем ТТГ та низьким поглинанням ізотопу залозою при аутоімунному тиреоїдиті. При підгострому тиреоїдиті підвищений рівень ТТГ супроводжується підвищеним поглинанням I (у стадії відновлення). Також показана пункційна біопсія: характерні морфологічні зміни дозволяють поставити більш точний діагноз.

При вогнищевому та вогнищевому підгострому тиреоїдиті уражається ділянка частки залози, що визначається як болісне ущільнення при пальпації. Цю форму тиреоїдиту слід диференціювати від карциноми. При обох захворюваннях клінічні симптоми (біль, точки іррадіації, розмір, щільність) не дозволяють поставити навіть попередній діагноз (цінним доповненням можуть бути анамнестичні дані про перенесену вірусну інфекцію). З додаткових методів дослідження необхідно вказати на непряму лімфографію щитовидної залози, коли контрастну речовину вводять у нижні полюси часток у вертикальному положенні пацієнта.

Через 60 хвилин залозу контрастують. Рентгенографія тиреоїдиту характеризується зміною структури малюнка залози, який набуває вигляду грубих гранул та розірваних трабекул. Регіонарні лімфатичні вузли при тиреоїдиті контрастують через 24 години, тоді як при карциномі лімфатичні вузли блокуються. За даними С. Ю. Серпуховітіна, дані лімфографії щитоподібної залози збігаються з результатами гістологічного дослідження у 93% випадків. Також показана пункційна біопсія, щодо якої немає єдиної думки.

Однак більшість авторів є прихильниками цього діагностичного методу. Специфічним маркером карцином щитоподібної залози є підвищений рівень тиреоглобуліну в крові. Але метод його визначення доступний не скрізь (при медулярній карциномі таким маркером є високий рівень кальцитоніну в крові). У разі технічних труднощів можна рекомендувати діагностичне лікування глюкокортикоїдами: відсутність ефекту протягом 2 тижнів при прийомі 40-60 мг преднізолону на добу говорить проти запального генезу ущільнення в залозі, пацієнту показано проведення пункційної біопсії.

Лікування підгострого тиреоїдиту де Кервена

Лікування підгострого тиреоїдиту консервативне. Призначення антибіотиків патогенетично необґрунтоване. Найшвидший ефект досягається призначенням глюкокортикоїдів у дозах їх оптимальної протизапальної дії: 30-40 мг преднізолону на добу. Тривалість лікування визначається часом, необхідним для нормалізації ШОЕ та усунення больового синдрому. Як показала практика, призначення препарату через день менш ефективне, а відносно короткий курс лікування (1,5-2 місяці) не порушує нормальних взаємовідносин між гіпофізом та наднирковими залозами пацієнта, і при поступовому відміні препарату не спостерігається проявів надниркової недостатності. Дози глюкокортикоїдів знижують під контролем ШОЕ. Якщо вона прискорюється, необхідно повернутися до попередньої дози. Замість глюкокортикоїдів показані саліцилові або піразолідонові препарати. Їх застосування разом з глюкокортикоїдами не виправдане, оскільки ульцерогенний вплив цих речовин на слизову оболонку шлунка підсумовується, а протизапальний ефект глюкокортикоїдів більший, ніж у саліцилатів. Застосування мерказолілу в гіпертиреоїдну фазу недоцільне, оскільки тиреотоксикоз викликаний прискореним надходженням у кров раніше синтезованих гормонів, а мерказоліл знижує їх утворення.

Рекомендується призначення бета-адреноблокаторів, які усувають тахікардію та сприяють периферичному переходу Т4 в неактивну, зворотну форму Т3. Доза бета-адреноблокаторів зазвичай коливається від 40 до 120 мг/добу, тривалість лікування – близько місяця. Призначення гормонів щитовидної залози при зниженні їх рівня в крові показано лише за наявності виражених клінічних симптомів гіпотиреозу, добова доза зазвичай не перевищує 0,1 г тиреоїдину, тривалість лікування – 3-4 тижні.

Захворювання має тенденцію до рецидивів, а тривалість лікування глюкокортикоїдами іноді сягає 4-6 місяців. У цьому випадку у пацієнтів можуть розвиватися симптоми передозування глюкокортикоїдами: збільшення ваги, округлення обличчя, розтяжки, підвищення артеріального тиску, гіперглікемія. Якщо терапію глюкокортикоїдами не вдається припинити протягом 6-8 місяців, показано хірургічне лікування – резекція відповідної частки залози.

Терапію можна проводити лише саліцилатами в дозі 2,5-3 г/добу. Однак ефект досягається повільніше, ніж при застосуванні глюкокортикоїдів. Обов'язковою умовою застосування саліцилатів є їх рівномірний розподіл протягом дня.

Якщо результат позитивний, дозу глюкокортикоїдів знижують до мінімальної підтримуючої дози (зазвичай 10 мг преднізолону на добу), потім додають напросин, аспірин або реопірин, і преднізолон зменшують до 1/2 таблетки кожні три дні.

Прогноз

Підгострий тиреоїдит де Кервена має сприятливий прогноз. Працездатність пацієнтів зазвичай відновлюється протягом 1,5-2 місяців. Амбулаторне спостереження протягом 2 років від початку захворювання.