Операція з пересадки шкіри після опіку

Практично кожен з нас хоча б раз у житті обпалювали окропом, праскою, гарячими предметами з кухонного начиння, відкритим вогнем. Кому-то «пощастило» в побуті, а хтось отримав свою порцію адреналіну на виробництві. Жахливо боляче? Звичайно! Залишився шрам? У більшості випадків так. Але це при невеликих розмірах рани. А як же справа йде, якщо опікова поверхня має значні розміри, і пересадка шкіри після опіку є найефективнішим або навіть єдиним способом вирішити непросту фізичну, косметичну і психологічну проблему?

Переваги та недоліки шкірної пластики при опіках

Операцію з пересадки шкіри після опіку або іншої травми, в результаті якої утворилася велика відкрита рана, називають шкірною пластикою. І як будь-яка пластична операція вона може мати свої переваги і недоліки.

Основною перевагою такого лікування великих опікових ран є захист поверхні рани від пошкоджень і попадання інфекції. Нехай навіть грануляційна тканина і служить для захисту поверхні рани, але вона не є повноцінною заміною зрілої шкіри і будь-яке зниження імунітету в процесі загоєння рани може викликати серйозні ускладнення.

Важливим аспектом є і те, що таким чином відбувається попередження втрати води і цінних поживних речовин через незамкнені поверхню рани. Цей момент є життєво важливим, коли мова йде про ранах великого розміру.

Що стосується естетичного вигляду травмованого шкірного покриву, то рана після пересадки шкіри виглядає набагато привабливіше, ніж величезний лякаючий шрам.

Недоліком шкірної пластики можна вважати деяку ймовірність відторгнення трансплантата, що часто буває при використанні аллокожі і інших матеріалів. Якщо пересаджують рідну шкіру, то ризик того, що вона не приживеться, значно знижується.

Дуже часто після операції з пересадки шкіри в процесі її загоєння з'являється свербіж шкіри, який турбує пацієнта. Але це явище тимчасове, яке можна запобігти, використовуючи спеціальні креми.

Відносним недоліком пересадки шкіри можна вважати психологічний дискомфорт від думки про пересадженою чужий шкірі при використанні аллотрансплантата, ксеношкіри або синтетичних матеріалів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Матеріали, використовувані при пересадці шкіри

Коли мова йде про пересадку шкіри, виникає цілком розумне питання про донорському матеріалі. Матеріалом для пересадки може служити:

• Аутокожа - власна шкіра з необпаленої ділянки тіла, який можна приховати під одягом (найчастіше це шкірний покрив внутрішньої сторони стегна),
• Аллокожі - донорська шкіра, взята у мертвої людини (трупа) і законсервована для подальшого використання.
• Ксеношкіри - шкіра тварин, зазвичай свині.
• Амніон - захисна оболонка зародка людини і тварин, що відносяться до вищих хребетним.

В даний час існує безліч інших синтетичних і натуральних покриттів для опікових ран, але в переважній більшості випадків вищевказані матеріали виявляються краще.

При пересадці шкіри після опіку використовують переважно біологічні трансплантати: аутокожу і аллокожі. Ксеношкіри, амніон, штучно вирощені колагенові і епідермальні клітинні трансплантати, а також різні синтетичні матеріали (експлантати) використовують в основному якщо потрібно тимчасове покриття рани для запобігання її інфікування.

Вибір матеріалу часто залежить від ступеня опіку. Так при опіках ІІІБ і IV ступеня рекомендовано використання аутотрансплантанти, а при опіку ІІІА ступеня краще аллокожі.

Для проведення шкірної пластики можуть використовуватися 3 види аутокожі:

• шматки донорської шкіри, повністю відокремлені від тіла і ніяк не сполучені з іншими тканинами організму (вільна пластика),
• ділянки рідної шкіри, які за допомогою мікророзріз зміщуються і натягуються по всій поверхні рани,
• шматок шкіри з підшкірним жиром, пов'язаний з іншими тканинами організму лише в одному місці, яке називається живильної ніжкою.

Застосування останніх двох видів називається невільною пластикою.

Трансплантати можуть також відрізнятися по товщині і якості:

• тонкий клапоть (20-30 мікрон) включають в себе епідермальний і базальний шар шкіри. Такий трансплантат не володіє хорошою еластичністю, може зморщуватися, і схильний до пошкоджень, тому при опіках застосовується вкрай рідко, хіба що в якості тимчасового захисту.
• клапті середньої товщини або проміжні (30-75 мікрон). Вони містять епідермальний і дермальний шари (повністю або частково). Цей матеріал володіє достатньою еластичністю і міцністю, майже не відрізняється від справжньої шкіри. Його можна застосовувати на рухомих ділянках, наприклад в області суглобів, оскільки він не обмежує рух. Ідеальний при опіках.
• Товстий клапоть або клапоть на всю товщину шкіри (50-120 мікрон) застосовується рідше, при дуже глибоких ранах або ранах, розташованих в зоні видимості, особливо на обличчі, шиї, зоні декольте. Для його пересадки потрібно, щоб уражену ділянку мав достатню кількість кровоносних судин, які з'єднуються з капілярами донорського клаптя.
• Композитний трансплантат. Клаптик, що включає в себе крім шкіри ще й підшкірно-жировий шар, а також хрящову тканину. Застосовується в пластичної хірургії для пластики обличчя.

Проміжні клапті шкіри, які ще називають розщепленими, застосовуються для пересадки шкіри після опіку найчастіше.

Показання

Щоб добре розібратися в цьому питанні, потрібно згадати класифікацію опіків за ступенем ураження шкіри. Існує 4 ступеня тяжкості опіків:

До опіків I ступеня відносяться невеликі опікові рани, у яких пошкоджений тільки верхній шар шкіри (епідерміс). Такий опік вважається легким (поверхневим, неглибоким) і проявляє себе больовими відчуттями, незначною припухлістю і почервонінням шкіри. Зазвичай не вимагає спеціального лікування, якщо, звичайно, його площа не дуже велика.

Опіки II ступеня відрізняються більшою глибиною. Пошкоджується не тільки епідерміс, але частково і наступний шар шкірного покриву - дерма. Опік проявляє себе не тільки інтенсивним почервонінням ураженої ділянки шкіри, вираженим набряком і сильними больовими відчуттями, на обпаленої шкірі з'являються пухирі, наповнені рідиною. Якщо опікова поверхня займає ділянку діаметром менше 7 з половиною сантиметрів, опік вважається легким і часто не вимагає лікарської допомоги, в іншому випадку краще звернутися до медустанови.

Основна маса побутових опіків обмежується I або II ступенем тяжкості хоча нерідкі випадки і більш важких травм.

Опіки III ступеня вже вважаються глибокими і важкими, оскільки сильне ураження обох шарів шкіри (епідермісу і дерми) тягне за собою настання незворотних наслідків у вигляді відмирання тканин. При цьому страждає не тільки шкіра, але і тканини під нею (сухожилля, м'язова тканина, кістки). Відрізняються значними, часом нестерпними болями на ураженій ділянці.

Опіки III ступеня за глибиною проникнення і ступеня тяжкості поділяються на 2 види:

• Ступінь IIIА. Коли шкіра пошкоджена аж до паросткового шару, що зовні проявляється у вигляді великих пружних бульбашок з жовтуватою рідиною і таким же дном. Є ймовірність утворення струпа (колір жовтий або білий). Чутливість знижена або відсутня.
• Ступінь ІІІБ. Повне ураження шкіри на всіх її шарах, в процес втягнутий також підшкірно-жировий шар. Ті ж великі бульбашки, але вже з червоною (кров'яною) рідиною і таким же або білуватим чутливим до дотику дном. Струпи коричневого або ж сірого кольору розташовані трохи нижче поверхні здорової шкіри.

Для опіку IV ступеня характерно омертвіння (обвуглювання) тканин ураженої ділянки аж до самих кісток з повною втратою чутливості.

III і IV ступені опіків вважаються глибокими і важкими незалежно від розміру опікової рани. Проте, в показаннях до проведення пересадки шкіри після опіку найчастіше фігурують лише IV ступінь і ІІІБ, особливо якщо їх розмір в діаметрі перевищує 2 з половиною сантиметри. Це пов'язано з тим, що відсутність покриття великий і глибокої рани, яка не може затягтися самостійно, служить джерелом втрати поживних речовин, і може навіть загрожувати смертю пацієнта.

Опіки ступеня IIIА, а також II ступеня вважаються прикордонними. У деяких випадках для прискорення загоєння таких опікових ран і запобігання їх грубого рубцювання лікарі можуть запропонувати пересадку шкіри після опіку і на цих ділянках, хоча особливої необхідності в цьому немає.

[6], [7], [8]

Підготовка

Пересадка шкіри після опіку є хірургічною операцією, і як будь-який операційне втручання вимагає певної підготовки пацієнта і самої рани до шкірної пластики. Залежно від стадії опіку і стану рани проводиться певне лікування (механічне очищення плюс медикаментозне лікування), спрямоване на очищення рани від гною, видалення некротичних ділянок (мертвих клітин), запобігання потрапляння інфекції і розвитку запального процесу, а при необхідності застосування антибіотикотерапії для їх лікування .

Паралельно проводяться заходи, спрямовані на підвищення захисних сил організму (вітамінні препарати плюс вітамінні мазеві пов'язки, загальнозміцнюючі засоби).

За кілька днів до операції призначають місцеві засоби з розряду антибіотиків і антисептиків: антисептичні ванни з «марганцівкою» або іншими антисептичними розчинами, пов'язки з пенициллиновой або фурацилиновой маззю, а також УФ опромінення рани. Застосування мазевих пов'язок припиняють за 3-4 дні до передбачуваної дати операції, оскільки які у рані частки мазі будуть заважати приживлення трансплантата.

Пацієнтам показано повноцінне білкове харчування. Іноді проводиться переливання крові або плазми. Здійснюється контроль ваги пацієнта, вивчення результатів лабораторних досліджень, підбір препаратів для анестезії.

Безпосередньо перед операцією, особливо якщо вона проводиться під загальним наркозом, необхідно вжити заходів з очищення кишечника. При цьому від пиття і приймання їжі доведеться утриматися.

Якщо пересадка здійснюється в перші дні після травми на чисту опікову рану, вона називається первинною і не вимагає ретельних заходів з підготовки до операції. Вторинна пересадка, яка слід за 3-4 місячним курсом терапії, передбачає обов'язкову підготовку до операції за допомогою вищеописаних методів і засобів.

На підготовчому етапі вирішується і питання з анестезією. Якщо проводиться пересадка щодо невеликої ділянки шкіри або висічення рани, досить місцевого знеболювання. При великих і глибоких ранах лікарі схиляються до загального наркозу. Крім цього у лікарів має бути все готово до переливання крові, якщо таке знадобиться.

[9], [10], [11], [12]

Техніка пересадки шкіри після опіку

Етапи операції з пересадки шкіри після опіку залежать від матеріалу, використовуваного пластичним хірургом. Якщо використовується аутокожа, то першим ділом йде забір донорського матеріалу. А в тому випадку, коли використовуються інші види трансплантатів, включаючи і законсервовані біологічні, цей пункт опускається.

Забір аутотрансплантатов (висічення клаптів шкіри необхідної товщини і розміру) раніше проводився переважно скальпелем або спеціальним ножем для шкіри, але в даний час хірурги віддають перевагу дерматоми, як зручному і простому в зверненні інструменту, значно що полегшує роботу лікарів. Особливо він корисний при проведенні пересадки великих шматків шкіри.

Перед тим, як почати висічення донорської шкіри, необхідно визначитися з розміром шматка, який повинен точно відповідати контурам опікової рани, куди буде пересаджена шкіра. Щоб забезпечити повний збіг на рану накладають рентгенівську йди звичайну целофанову плівку і обводять рану по контуру, після чого готовий «трафарет» переносять на ділянку, де планується брати донорську шкіру.

Шкіру для пересадки можна брати з будь-якого відповідного за розміром ділянки тіла, намагаючись уникати тих ділянок, які неможливо прикрити одягом. Найчастіше вибір падає на зовнішні або задні поверхні стегон, область спини і сідниць. Береться до уваги також і товщина шкірного покриву.

Після того, як лікар визначився з донорським ділянкою, починається підготовка шкіри до иссечению. Шкіра в цьому місці обмивається 5% -ним розчином мила (можна використовувати і бензин), після чого кілька разів ретельно обробляється медичним спиртом. За «трафарету» за допомогою скальпеля / ножа (для маленьких ділянок) або дерматома (для великих шматків) вирізається відповідний клапоть необхідної товщини, однаковою по всій поверхні.

На місці зрізу утворюється рана з невеликими кровотечами, яка обробляється кровоспинними і антисептичними засобами, після чого на неї накладається асептична пов'язка. Рани на донорському ділянці неглибокі, тому процес заживання в основному відбувається швидко і без ускладнень.

Пересадка шкіри після опіку має на увазі також підготовку опікової рани. Може знадобитися зачистка рани, видалення некротизованих тканин, проведення гемостазу, вирівнювання раневого ложе, висічення загрубевших рубців по краях рани.

Посічений аутотрансплантат відразу ж укладають на підготовлену поверхню рани, акуратно поєднуючи краю, і рівномірно притискають марлею протягом пари хвилин, не дозволяючи клапоть зрушити. Шматки середньої товщини можуть закріплюватися за допомогою кетгуту. Зверху накладається пов'язка, що давить.

Для гарної фіксації шкірного клаптя можна використовувати суміш розчину фібрину (або плазми) з пеніциліном.

Якщо шкіра пересідає на невелику ділянку, шкірні клапті беруться цільними, якщо ж ранова поверхня має значні розміри накладається кілька клаптів або використовується спеціальний трансплантат з мікророзріз, який можна значно розтягнути і вирівняти за розміром рани (перфорований трансплантат).

Пересадка шкіри за допомогою дерматома

Починається операція по пересадці шкіри після опіку з підготовки дерматома. Бічна поверхня циліндра покривається спеціальним клеєм, коли він через пару хвилин злегка підсохне, змащену поверхню накривають марлевою серветкою. Коли марля прилипне, зайві краю обрізають, після чого дерматом стерилізують.

Приблизно за півгодини до операції ножі дерматома обробляють спиртом і просушують. Ділянка шкіри, з якого будуть брати доносркій клапоть, також протирають спиртом і чекають, поки він висохне. Поверхня ножів дерматома (з марлею) і потрібну ділянку шкіри покривають дерматомная клеєм.

Через 3-5 хвилин клей досить підсохне, і можна почати висічення донорського клаптя шкіри. Для цього циліндр дерматома щільно притискають до шкірного покриву, і коли він прилипне, трохи піднімають дерматом, починаючи зрізання клаптя шкіри. Ножі при ритмічному русі зрізають клапоть, який акуратно накладається на циліндр, що обертається. Після того, як досягнутий потрібний розмір клаптя шкіри, його обрізають за допомогою скальпеля. З циліндра дерматома аутотрансплантат акуратно знімається і переноситься на поверхню рани.

Пересадка аллотрансплантатов

Якщо пересадка шкіри після опіку має на меті закриття рани на тривалий період доцільно використовувати аутотрансплантат. Якщо ж необхідно тимчасове покриття рани, найкращим варіантом для цього послужить пересадка законсервованої трупної шкіри.

Можна, звичайно, використовувати і шкіру донорів, наприклад, клапті з ампутованих кінцівок. Але таке покриття швидко відривається, не даючи рані повного захисту від пошкоджень і інфекцій.

Належним чином законсервована аллокожі відторгається набагато пізніше. Вона є прекрасною альтернативою аутотрансплантат, якщо немає можливості їх використання через дефіцит донорської шкіри. Але ж пересадка аллокожі часто дає можливість врятувати життя пацієнтові.

Операція з пересадки аллокожі не викликає особливих труднощів. Опікову поверхню очищають від гною і некротизованих тканин, промивають антисептичним складом і зрошують розчином антибіотика. На підготовлену рану накладають аллокожі, попередньо розмочивши її в фізіологічному розчині з додаванням пеніциліну, і закріплюють нечастими швами.

Протипоказання до проведення

Можливо операція з пересадки шкіри після опіку в порівнянні з іншими хірургічними втручаннями здається невинною і порівняно легкої, є ситуації, при яких такі маніпуляції неприпустимі. Деякі з них пов'язані з недостатньою готовністю рани до пересадки шкіри, а інші - з патологіями здоров'я пацієнта.

Пересадка шкіри після опіку здійснюється в районі 3-4 тижні після травми. Це пов'язано з тим, що через 20-25 днів рана зазвичай покривається грануляційною тканиною, яка з боку виглядає як зерниста поверхня з великою кількістю кровоносних судин насиченого рожевого кольору. Це молода сполучна тканина, яка утворюється на другому етапі загоєння будь-який рани.

Пересадку шкіри на ділянках великих розмірів і при глибоких опіках не можна робити до моменту повного очищення шкіри від «мертвих» клітин і утворення грануляційної тканини. Якщо молода тканина має блідий колір і некротизовані ділянки пересадку шкіри доведеться відкласти до того часу, поки після висічення слабкою тканини на її місці не утворюється сильна нова.

Якщо ж рана має досить скромні розміри і чіткі рівні контури, очищення рани і операцію з пересадки шкіри не заборонено проводити навіть в перші дні після травми, не чекаючи розвитку симптомів вторинного запалення.

Заборонено проводити пересадку шкіри, якщо в рані і навколо її видно сліди запалення, рановий ексудат або гнійне виділяється, що з великою ймовірністю вказує на присутність в рані інфекції.

Відносними протипоказаннями до пересадки шкіри є поганий стан пацієнта на момент підготовки до операції, наприклад, шоковий стан, велика втрата крові, виснаження, анемія, а також незадовільний аналіз крові.

Пересадка шкіри хоч і не є операцією великої складності, так і за часом займає всього лише близько 15-60 хвилин, але при її виконанні доводиться рахуватися зі значною хворобливістю такої маніпуляції, внаслідок чого вона проводиться під місцевим або загальним наркозом. Непереносимість препаратів, що застосовуються в анестезії, також є відносним протипоказанням до операції з пересадки шкіри після опіку.

[13], [14], [15], [16]

Ускладнення після процедури

Правильне визначення термінів операції, ретельна і ефективна підготовка до пересадки шкіри після опіку, відповідний догляд за пересадженою шкірою є основними умовами успішної операції і допомагають запобігти неприємним наслідкам. І все ж іноді організм пацієнта в силу якихось зрозумілих лише йому причин не хоче приймати навіть рідну шкіру, вважаючи чужорідним речовиною, і просто розплавляє її.

Такого ж роду ускладнення можуть стати причиною некоректної підготовки рани до операції, якщо в рані залишилися гній і відмерлі клітини шкіри.

Іноді спостерігається відторгнення пересадженої шкіри, що проявляється її повним або частковим некрозом. В останньому випадку показана повторна операція після видалення пересадженого і не прижився шматка шкіри. Якщо ж некроз частковий, видаляти варто лише відмерлі клітини, залишаючи ті, що прижилися.

Не завжди шкіра приживається швидко, іноді цей процес затягується на кілька місяців, хоча зазвичай займає 7-10 днів. У деяких випадках післяопераційні шви починають кровоточити. При недостатній стерильності під час операції або неякісної передопераційної підготовки може виникнути додаткове інфікування рани.

У деяких випадках після успішної операції і загоєння пересадженої шкіри на ній можуть з'являтися незрозумілі виразки або спостерігається ущільнення операційного рубця (місце з'єднання здорової і донорської шкіри), відсутність нормального росту волосся і зниження чутливості на приживлення ділянці шкіри.

Сумними наслідками неправильного вибору матеріалу для пересадки і несвоєчасність операції може стати пошкодження (розтріскування) пересадженої шкіри, а також обмеження руху (стягування) в суглобі, де була зроблена пересадка шкіри після опіку.

[17], [18], [19], [20]

Догляд після процедури

Відновлення шкірного покриву після операції з пересадки шкіри після опіку відбувається в 3 етапи. З моменту закінчення операції шкірної пластики протягом 2 діб відбувається адаптація суміщених шкірних покривів, після чого починається процес регенерації шкіри, який триватиме близько 3 місяців.

Протягом цього часу необхідно оберігати ділянку з пересадженою шкірою від механічних і термічних ушкоджень. Пов'язку можна зняти не раніше, ніж дозволить лікар.

У перший час після зняття пов'язки показаний прийом препаратів, що зменшують больові відчуття, якщо є необхідність в цьому, а також змазування молодий шкіри трансплантата спеціальними мазями, що запобігають її пересихання і лущення, а також знімають свербіж шкіри (холодна паста, ланоліновая мазь і інші препарати, щоб забезпечити підтримку достатньої вологості тканини).

Після закінчення регенеративних змін починається процес стабілізації, коли вже ніяких особливих заходів по догляду за пересадженою шкірою не потрібно. Початок процесу стабілізації з великою впевненістю вказує на те, що пересадка шкіри після опіку пройшла успішно.

Реабілітаційний період

Після закінчення операції по пересадці шкіри після опіку необхідно забезпечити гарне прилягання торансплантата до раневому ложе. Для цього старанно вичавлюють залишки крові, щоб вони не заважали прилягання тканин.

Іноді трансплантат закріплюють за допомогою розтягують швів (наприклад, в разі перфорованого клаптя). Якщо трансплантат фіксується нитками, то їх краю залишають необрізанців. Зверху на пересаджений клапоть шкіри укладають вологі ватяні кульки, далі ватні тампони і стягують їх туго вільними кінцями нитки.

Для попередження відторгнення пересаджених клаптів пов'язки зрошують розчинами глюкокортикостероїдів.

Зазвичай приживлення трансплантата відбувається протягом 5-7 днів. Протягом цього часу пов'язка не знімається. Після тижня лікар оглядає рану, знімаючи лише верхні шари пов'язки. Питання про першу перев'язці вирішується в індивідуальному порядку. Все залежить від стану пацієнта після операції. Якщо пов'язка суха, у пацієнта немає температури і набряку, проводять лише подбінтовку рани.

Якщо пов'язка волога, теж не варто передчасно хвилюватися. Це відбувається через скупчення ранового ексудату під трансплантатом. Іноді просто досить випустити його і знову закріпити трансплантат пов'язкою. Якщо ж з-під трансплантата виступають кров або гній, є велика ймовірність, що він не приживеться.

При необхідності призначають першу перев'язку, під час якої видаляють не прижилися тканини. Після чого роблять нову операцію з пересадки шкіри.

Якщо все йде гладко трансплантат зростається з шкірою протягом 12-14 днів. Після зняття пов'язки він здається блідим і нерівномірно пофарбованим, але через деякий час набуває нормальний рожевий відтінок.

Якщо пов'язка після операції з якоїсь причини не накладається, необхідно захистити пересаджений ділянку від пошкодження (наприклад, за допомогою дротяного каркаса).

[21]