Операція з пересадки шкіри після опіку

Майже кожен з нас хоча б раз у житті отримував опік від окропу, праски, гарячого кухонного начиння або відкритого вогню. Декому «пощастило» в повсякденному житті, а інші отримали свою дозу адреналіну на роботі. Невже це жахливо боляче? Звичайно! Чи залишається шрам? У більшості випадків – так. Але це при невеликих розмірах рани. А що робити, якщо поверхня опіку значна, а пересадка шкіри після опіку – найефективніший або навіть єдиний спосіб вирішити складну фізичну, косметичну та психологічну проблему?

Переваги та недоліки пересадки шкіри при опіках

Операція з пересадки шкіри після опіку чи іншої травми, що призвела до утворення великої відкритої рани, називається пересадкою шкіри. І, як і будь-яка пластична операція, вона може мати свої переваги та недоліки.

Головною перевагою такого лікування великих опікових ран є захист поверхні рани від пошкодження та інфекції. Навіть якщо грануляційна тканина служить для захисту поверхні рани, вона не є повноцінною заміною зрілої шкіри, і будь-яке зниження імунітету під час процесу загоєння рани може спричинити серйозні ускладнення.

Важливим аспектом є те, що це запобігає втраті води та цінних поживних речовин через непокриту поверхню рани. Це життєво важливо, коли йдеться про великі рани.

Що стосується естетичного вигляду пошкодженої шкіри, то рана після пересадки шкіри виглядає набагато привабливіше, ніж величезний, страшний шрам.

Недоліком пересадки шкіри є можливість відторгнення трансплантата, що часто трапляється при використанні алотрансплантата шкіри та інших матеріалів. Якщо пересаджується рідна шкіра, ризик того, що вона не приживеться, значно зменшується.

Дуже часто після операції з пересадки шкіри в процесі загоєння з'являється свербіж шкіри, який турбує пацієнта. Але це тимчасове явище, якому можна запобігти за допомогою спеціальних кремів.

Відносним недоліком пересадки шкіри можна вважати психологічний дискомфорт від думки про пересадку чужої шкіри при використанні алотрансплантата, ксеношкіри або синтетичних матеріалів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Матеріали, що використовуються при пересадці шкіри

Коли йдеться про пересадку шкіри, виникає цілком резонне питання про донорський матеріал. Матеріалом для пересадки може бути:

• Аутошкіра – це власна шкіра з необпаленої ділянки тіла, яку можна приховати під одягом (найчастіше це шкіра внутрішньої поверхні стегна),
• Алокутана шкіра — це донорська шкіра, взята з померлої людини (трупа) та збережена для подальшого використання.
• Ксеношкіра — це шкіра тварин, зазвичай свиней.
• Амніон — це захисна оболонка ембріона людини та тварин, що належать до вищих хребетних.

Наразі існує багато інших синтетичних та натуральних покриттів для опікових ран, але в переважній більшості випадків вищезазначені матеріали є кращими.

При пересадці шкіри після опіку переважно використовуються біологічні трансплантати: аутошкіра та алошкіра. Ксеношкіра, амніон, штучно вирощений колаген та трансплантати епідермальних клітин, а також різні синтетичні матеріали (експлантати) використовуються переважно, якщо потрібне тимчасове покриття рани для запобігання її інфікуванню.

Вибір матеріалу часто залежить від ступеня опіку. Таким чином, для опіків IIIB та IV ступеня рекомендується використання аутотрансплантата, а для опіків IIIA ступеня перевага надається алотрансплантату шкіри.

Для пересадки шкіри можна використовувати 3 типи аутологічної шкіри:

• шматочки донорської шкіри, повністю відокремлені від тіла та не сполучаються з іншими тканинами організму (безкоштовна пластична операція),
• ділянки рідної шкіри, які переміщуються та розтягуються по всій поверхні рани за допомогою мікророзрізів,
• шматочок шкіри з підшкірним жиром, з'єднаний з іншими тканинами тіла лише в одному місці, який називається ніжкою.

Використання двох останніх видів називається невільною пластичною хірургією.

Трансплантати також можуть відрізнятися за товщиною та якістю:

• тонкий клапоть (20-30 мікрон) включає епідермальний та базальний шари шкіри. Такий трансплантат не має гарної еластичності, може зморщуватися та схильний до пошкоджень, тому його рідко використовують при опіках, хіба що як тимчасовий захист.
• клапті середньої або проміжної товщини (30-75 мікрон). Вони містять епідермальний та дермальний шари (повністю або частково). Цей матеріал має достатню еластичність та міцність, майже не відрізняється від справжньої шкіри. Його можна використовувати на рухомих ділянках, таких як суглоби, оскільки він не обмежує рухів. Ідеально підходить для опіків.
• Товстий клапоть або клапоть, що покриває всю товщину шкіри (50-120 мікрон), використовується рідше, для дуже глибоких ран або ран, розташованих у видимій зоні, особливо на обличчі, шиї та зоні декольте. Для його пересадки необхідно, щоб уражена ділянка мала достатню кількість кровоносних судин, що з'єднуються з капілярами донорського клаптя.
• Композитний трансплантат. Клапоть, що включає, окрім шкіри, підшкірний жировий шар та хрящову тканину. Використовується в пластичній хірургії для пластики обличчя.

Проміжні шкірні клапті, які також називають клаптями роздільної товщини, найчастіше використовуються для пересадки шкіри після опіків.

Показання

Щоб добре зрозуміти це питання, потрібно пам'ятати класифікацію опіків за ступенем пошкодження шкіри. Існує 4 ступені тяжкості опіків:

Опіки першого ступеня – це невеликі опікові рани, при яких пошкоджено лише верхній шар шкіри (епідерміс). Такий опік вважається легким (поверхневим, неглибоким) і проявляється болем, невеликим набряком та почервонінням шкіри. Зазвичай він не потребує спеціального лікування, якщо, звичайно, його площа не занадто велика.

Опіки другого ступеня є глибшими. Пошкоджується не тільки епідерміс, але й наступний шар шкіри – дерма. Опік проявляється не лише інтенсивним почервонінням ураженої ділянки шкіри, сильним набряком і сильним болем, але й появою на обпеченій шкірі пухирів, наповнених рідиною. Якщо діаметр поверхні опіку менше 7,5 сантиметрів, опік вважається незначним і часто не потребує медичної допомоги, в іншому випадку краще звернутися за медичною допомогою.

Більшість побутових опіків обмежуються I або II ступенем тяжкості, хоча випадки важчих травм не є рідкістю.

Опіки третього ступеня вже вважаються глибокими та важкими, оскільки сильне пошкодження обох шарів шкіри (епідермісу та дерми) тягне за собою настання незворотних наслідків у вигляді відмирання тканин. У цьому випадку страждає не тільки шкіра, але й тканини під нею (сухожилля, м'язова тканина, кістки). Вони характеризуються значним, часом нестерпним болем в ураженій ділянці.

Опіки третього ступеня поділяються на 2 типи залежно від глибини проникнення та тяжкості:

• IIIA ступінь. Коли шкіра пошкоджена аж до росткового шару, що зовні проявляється у вигляді великих еластичних пухирів з жовтуватою рідиною та таким самим дном. Існує ймовірність утворення струпа (жовтого або білого кольору). Чутливість знижена або відсутня.
• Стадія IIIB. Повне ураження шкіри на всіх її шарах, у процес залучений також підшкірний жировий шар. Такі ж великі пухирі, але з червонуватою (кривавою) рідиною та таким самим або білястим, чутливим до дотику дном. Коричневі або сірі кірочки розташовані трохи нижче поверхні здорової шкіри.

Опік четвертого ступеня характеризується некрозом (обвуглюванням) тканин ураженої ділянки аж до самих кісток з повною втратою чутливості.

Опіки III та IV ступеня вважаються глибокими та важкими незалежно від розміру опікової рани. Однак показання до пересадки шкіри після опіку найчастіше включають лише IV та IIIB ступінь, особливо якщо їх діаметр перевищує 2,5 сантиметра. Це пов'язано з тим, що відсутність покриття великої та глибокої рани, яка не може самостійно загоїтися, є джерелом втрати поживних речовин і навіть може загрожувати смертю пацієнта.

Опіки IIIA ступеня, як і II ступеня, вважаються прикордонними. У деяких випадках, щоб пришвидшити загоєння таких опікових ран та запобігти їх грубому рубцюванню, лікарі можуть запропонувати пересадку шкіри після опіку та в цих ділянках, хоча особливої потреби в цьому немає.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підготовка

Пересадка шкіри після опіку – це хірургічна операція, і як будь-яке хірургічне втручання вимагає певної підготовки пацієнта та самої рани до пересадки шкіри. Залежно від стадії опіку та стану рани проводиться певне лікування (механічне очищення плюс медикаментозна обробка), спрямоване на очищення рани від гною, видалення некротичних ділянок (мертвих клітин), запобігання інфікуванню та розвитку запального процесу, а також, за необхідності, використання антибіотикотерапії для їх лікування.

Паралельно вживаються заходи щодо підвищення захисних сил організму (вітамінні препарати плюс вітамінні мазеві пов'язки, загальнозміцнюючі засоби).

За кілька днів до операції призначають місцеві антибіотики та антисептики: антисептичні ванночки з розчинами перманганату калію або іншими антисептичними розчинами, пов'язки з пеніциліновою або фурациліновою маззю, а також УФ-опромінення рани. Використання мазевих пов'язок припиняють за 3-4 дні до передбачуваної дати операції, оскільки частинки мазі, що залишилися в рані, перешкоджатимуть приживленню трансплантата.

Пацієнтам призначають повноцінну білкову дієту. Іноді проводять переливання крові або плазми. Контролюють вагу пацієнта, вивчають результати лабораторних аналізів та підбирають препарати для анестезії.

Безпосередньо перед операцією, особливо якщо вона проводиться під загальним наркозом, необхідно вжити заходів для очищення кишечника. Водночас доведеться утриматися від пиття та їжі.

Якщо трансплантацію проводять у перші дні після травми на чисту опікову рану, вона називається первинною і не потребує ретельних заходів щодо підготовки до операції. Вторинна трансплантація, яка проводиться після 3-4-місячного курсу терапії, вимагає обов'язкової підготовки до операції з використанням вищезазначених методів та засобів.

Питання анестезії також вирішується на підготовчому етапі. Якщо пересаджується відносно невелика ділянка шкіри або видаляється рана, достатньо місцевої анестезії. При великих і глибоких ранах лікарі, як правило, використовують загальний наркоз. Крім того, лікарі повинні бути готові до переливання крові, якщо це буде потрібно.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техніка пересадки шкіри після опіку

Етапи операції з пересадки шкіри після опіку залежать від матеріалу, який використовує пластичний хірург. Якщо використовується аутошкіра, то першим кроком є забір донорського матеріалу. А у випадку, коли використовуються інші види трансплантатів, включаючи консервовані біологічні, цей пункт опускається.

Забір аутотрансплантатів (висічення шкірних клаптів необхідної товщини та розміру) раніше проводився переважно скальпелем або спеціальним ножем для шкіри, але наразі хірурги віддають перевагу дерматомам як зручному та легкому у використанні інструменту, що значно полегшує роботу лікарів. Він особливо корисний при пересадці великих шкірних клаптів.

Перш ніж почати видалення донорської шкіри, потрібно визначитися з розміром клаптя, який повинен точно відповідати контурам опікової рани, куди буде пересаджена шкіра. Щоб забезпечити повну відповідність, на рану накладають рентгенівську або звичайну целофанову плівку та окреслюють контур рани, після чого готовий «трафарет» переносять на ділянку, звідки планується взяти донорську шкіру.

Шкіру для трансплантації можна брати з будь-якої ділянки тіла відповідного розміру, намагаючись уникати тих ділянок, які неможливо прикрити одягом. Найчастіше вибір падає на зовнішні або задні поверхні стегон, спину та сідниці. Також враховується товщина шкіри.

Після того, як лікар визначився з донорською ділянкою, шкіру готують до висічення. Шкіру в цій ділянці промивають 5% розчином мила (можна використовувати також бензин), після чого кілька разів ретельно обробляють медичним спиртом. За допомогою скальпеля/ножа (для невеликих ділянок) або дерматома (для великих клаптів) за допомогою «шаблону» вирізають відповідний клапоть потрібної товщини, рівномірний по всій поверхні.

На місці порізу утворюється рана з незначною кровотечею, яку обробляють кровоспинними та антисептичними засобами, після чого на неї накладають асептичну пов'язку. Рани в донорській ділянці неглибокі, тому процес загоєння, як правило, відбувається швидко та без ускладнень.

Пересадка шкіри після опіку також включає підготовку опікової рани. Це може вимагати очищення рани, видалення некротичних тканин, проведення гемостазу, вирівнювання ранового ложа та видалення затверділих рубців по краях рани.

Висічений аутотрансплантат негайно розміщують на підготовленій рановій поверхні, ретельно вирівнюючи краї, і рівномірно притискають марлею протягом пари хвилин, не допускаючи руху клаптя. Клапті середньої товщини можна закріпити кетгутом. Зверху накладають тиснучу пов'язку.

Для гарної фіксації шкірного клаптя можна використовувати суміш розчину фібрину (або плазми) з пеніциліном.

Якщо шкіра пересаджується на невелику ділянку, шкірні клапті беруться цілком, але якщо поверхня рани має значний розмір, накладається кілька клаптів або використовується спеціальний трансплантат з мікророзрізами, який можна значно розтягнути та вирівняти під розмір рани (перфорований трансплантат).

Пересадка шкіри за допомогою дерматома

Операція з пересадки шкіри після опіку починається з підготовки дерматома. Бічну поверхню циліндра покривають спеціальним клеєм, коли він через пару хвилин трохи підсохне, змащену поверхню накривають марлевою серветкою. Коли марля прилипне, зайві краї обрізають, після чого дерматом стерилізують.

Приблизно за півгодини до операції дерматомні ножі обробляють спиртом і висушують. Ділянку шкіри, з якої буде взято донорський клапоть, також протирають спиртом і залишають висихати. Поверхню дерматомних ножів (з марлею) і потрібну ділянку шкіри покривають дерматомним клеєм.

Через 3-5 хвилин клей достатньо висохне, і можна починати висічення донорського шкірного клаптя. Для цього циліндр дерматома щільно притискають до шкіри, і коли він прилипне, дерматом злегка піднімають, починаючи розрізати шкірний клапоть. Ножі ритмічним рухом розрізають клапоть, який обережно розміщують на обертовому циліндрі. Після досягнення потрібного розміру шкірного клаптя його розрізають скальпелем. Аутотрансплантат обережно видаляють з циліндра дерматома та переносять на поверхню рани.

Трансплантація алотрансплантата

Якщо мета шкірної пластики після опіку — закрити рану на тривалий період, доцільно використовувати аутотрансплантати. Якщо потрібне тимчасове покриття рани, найкращим варіантом для цього є пересадка збереженої шкіри трупа.

Звичайно, можна використовувати донорську шкіру, наприклад, клапті з ампутованих кінцівок. Але таке покриття швидко відторгається, не даючи рані повного захисту від пошкоджень та інфекції.

Правильно збережена алошкіра відторгається набагато пізніше. Це чудова альтернатива аутотрансплантатам, якщо їх неможливо використати через нестачу донорської шкіри. А трансплантація алошкіри часто дає змогу врятувати життя пацієнта.

Операція з пересадки алошкіри не викликає особливих труднощів. Поверхню опіку очищають від гною та некротичних тканин, промивають розчином антисептика та зрошують розчином антибіотика. Алошкіру накладають на підготовлену рану, попередньо змочивши її у фізіологічному розчині з додаванням пеніциліну, та закріплюють нечастими швами.

Протипоказання до проведення

Хоча пересадка шкіри після опіку може здаватися нешкідливою та відносно легкою порівняно з іншими хірургічними втручаннями, існують ситуації, в яких такі маніпуляції неприйнятні. Деякі з них пов'язані з недостатньою готовністю рани до пересадки шкіри, а інші - з патологіями здоров'я пацієнта.

Пересадка шкіри після опіку проводиться приблизно через 3-4 тижні після травми. Це пояснюється тим, що через 20-25 днів рана зазвичай покривається грануляційною тканиною, яка зовні виглядає як зерниста поверхня з великою кількістю кровоносних судин насиченого рожевого кольору. Це молода сполучна тканина, яка утворюється на другому етапі загоєння будь-якої рани.

Пересадку шкіри на великих ділянках та у разі глибоких опіків не можна проводити, доки шкіра повністю не очиститься від «мертвих» клітин та не утвориться грануляційна тканина. Якщо молода тканина бліда, а ділянки некротичні, пересадку шкіри доведеться відкласти доти, доки після видалення слабкої тканини на її місці не утвориться нова міцна тканина.

Якщо рана досить невеликого розміру та має чіткі, рівні контури, очищення рани та операція з пересадки шкіри не заборонені навіть у перші дні після травми, не чекаючи розвитку симптомів вторинного запалення.

Пересадка шкіри заборонена, якщо є ознаки запалення, рановий ексудат або гнійні виділення в рані та навколо неї, що, найімовірніше, свідчить про наявність інфекції в рані.

Відносними протипоказаннями до пересадки шкіри є поганий стан пацієнта на момент підготовки до операції, такий як шок, значна крововтрата, виснаження, анемія та незадовільні аналізи крові.

Хоча пересадка шкіри не є дуже складною операцією та займає лише близько 15-60 хвилин, необхідно враховувати значну болючість такої маніпуляції, внаслідок чого її проводять під місцевою або загальною анестезією. Непереносимість препаратів, що використовуються при анестезії, також є відносним протипоказанням до операції пересадки шкіри після опіку.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ускладнення після процедури

Правильний вибір часу проведення операції, ретельна та ефективна підготовка до пересадки шкіри після опіку, а також належний догляд за пересадженою шкірою є головними умовами успішного проведення операції та допомагають запобігти неприємним наслідкам. І все ж, іноді організм пацієнта з якихось причин, зрозумілих лише йому, не хоче приймати навіть рідну шкіру, вважаючи її чужорідною речовиною, і просто розплавляє її.

Такі ж ускладнення можуть виникнути через неправильну підготовку рани до операції, якщо в рані залишився гній та відмерлі клітини шкіри.

Іноді відбувається відторгнення пересадженої шкіри, що проявляється її повним або частковим некрозом. В останньому випадку показана повторна операція після видалення пересадженого та непересадженого шкірного клаптя. Якщо некроз частковий, слід видалити лише мертві клітини, залишивши ті, що прижилися.

Шкіра не завжди швидко приживається, іноді цей процес займає пару місяців, хоча зазвичай це займає 7-10 днів. У деяких випадках післяопераційні шви починають кровоточити. При недостатній стерильності під час операції або поганій передопераційній підготовці може статися додаткове інфікування рани.

У деяких випадках після успішної операції та загоєння пересадженої шкіри на ній можуть з'явитися незрозумілі виразки або спостерігатися потовщення хірургічного рубця (місця з'єднання здорової та донорської шкіри), а також відсутність нормального росту волосся та зниження чутливості в пересадженій ділянці шкіри.

Невтішними наслідками неправильного вибору матеріалу для трансплантації та несвоєчасного хірургічного втручання можуть бути пошкодження (розтріскування) пересадженої шкіри, а також обмеження рухів (скорочення) в суглобі, куди проводилася шкірна пластика після опіку.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Догляд після процедури

Відновлення шкіри після пересадки шкіри після опіку відбувається в 3 етапи. З моменту завершення операції з пересадки шкіри, об'єднана шкіра адаптується протягом 2 днів, після чого починається процес регенерації шкіри, який триває близько 3 місяців.

Протягом цього часу необхідно захищати ділянку з пересадженою шкірою від механічних та термічних пошкоджень. Пов'язку можна знімати не раніше, ніж дозволить лікар.

У перший період після зняття пов'язки рекомендується приймати ліки, що зменшують біль, за потреби, а також змащувати молоду шкіру трансплантата спеціальними мазями, що запобігають її пересиханню та лущенню, а також знімають свербіж шкіри (холодна паста, ланолінова мазь та інші ліки, що забезпечують підтримку достатньої вологості тканин).

Після завершення регенеративних змін починається процес стабілізації, коли не потрібно вживати спеціальних заходів щодо догляду за пересадженою шкірою. Початок процесу стабілізації з великою впевненістю свідчить про те, що пересадка шкіри після опіку пройшла успішно.

Реабілітаційний період

Після завершення операції пересадки шкіри після опіку необхідно забезпечити гарне прилягання грудного трансплантата до ранового ложа. Для цього ретельно видавіть залишки крові, щоб вона не заважала приляганню тканин.

Іноді трансплантат закріплюють розтяжними швами (наприклад, у випадку перфорованого клаптя). Якщо трансплантат закріплюють нитками, їх краї залишають нерозрізаними. Поверх пересадженого шкірного клаптя кладуть вологі ватні кульки, потім ватні тампони та щільно стягують вільними кінцями нитки.

Щоб запобігти відторгненню пересаджених клаптів, пов'язки зрошують розчинами глюкокортикостероїдів.

Зазвичай трансплантат приживається протягом 5-7 днів. Протягом цього часу пов'язку не знімають. Через тиждень лікар оглядає рану, знімаючи лише верхні шари пов'язки. Питання про першу перев'язку вирішується індивідуально. Все залежить від стану пацієнта після операції. Якщо пов'язка суха, у пацієнта немає температури чи набряку, перев'язують лише рану.

Якщо бинт мокрий, не варто передчасно хвилюватися. Це трапляється через накопичення ранового ексудату під трансплантатом. Іноді достатньо просто відпустити його та знову зафіксувати трансплантат бинтом. Якщо з-під трансплантата виділяється кров або гній, є велика ймовірність, що він не приживеться.

За необхідності призначається перша перев'язка, під час якої видаляються тканини, що не прижилися. Після чого проводиться нова операція з пересадки шкіри.

Якщо все пройде добре, трансплантат зростеться зі шкірою протягом 12-14 днів. Після зняття пов'язки він буде блідим і нерівномірно забарвленим, але через деякий час набуде звичайного рожевого відтінку.

Якщо з якихось причин після операції не накладається пов'язка, необхідно захистити пересаджену ділянку від пошкоджень (наприклад, за допомогою дротяного каркаса).

[ 21 ]