Особливості симптомів пневмоній різної етіології

Вище була детально описана класична клінічна картина двох клініко-морфологічних варіантів пневмоній. При цьому мова йшла про типовому перебігу часткової і вогнищевої пневмонії, збудником якої є пневмокок найбільш поширений етіологічний фактор як позалікарняних, так і госпітальних пневмоній. Слід, однак, пам'ятати, що біологічні властивості інших збудників, їх вірулентність і характер реакції макроорганізму па впровадження інфекції нерідко накладає істотний відбиток на всі клінічні прояви захворювання і його прогноз.

Пневмонія, викликана гемофільної палички

Грамнегативна гемофільна паличка (Haemophilus influenzae, або паличка Пфейффера) є одним з частих збудників пневмонії. Вона входить до складу нормальної мікрофлори ротоглотки, але має схильність проникати в нижні дихальні шляхи, будучи частим збудником гострих і хронічних бронхітів. У дорослих Haemophilus influenzae викликає переважно осередкову бронхопневмонию.

Клінічна картина в більшості випадків відповідає описаним вище проявам вогнищевої пневмонії. Особливістю є часте поєднання з вираженим трахеобронхіту. Тому при аускультації легенів, поряд з характерними аускультативно ознаками вогнищевого запалення легенів (ослаблене дихання і вологі хрипи звучні хрипи), може супроводжуватися масою розсіяних по всій поверхні легенів сухих хрипів, вислуховуються на фоні жорсткого дихання.

Пневмонія, викликана гемофільної палички, рідко набуває важкий перебіг. Проте в окремих випадках вона може ускладнитися екссудатавним плевритом, перикардитом, менінгітом, артритом і т.п.

"Атипові пневмонії"

Терміном «атипові пневмонії» в даний час позначають запалення легенів, викликане внутрішньоклітинними ( «атиповими») збудниками, які неможливо виявити в крові звичайними методами мікробіологічного контролю. Крім гого, збудники виявляються резистентні до традиційного лікування пневмоній пенициллинами і цефалоспоринами.

До числа найбільш поширених «атипових» збудників пневмонії відносяться:

• мікоплазми;
• хламідії;
• ретикулум;
• віруси.

В останні роки мікоплазма і хламідії все частіше стають причиною позалікарняних пневмоній.

Мікоплазменної пневмонія

Мікоплазменної пневмонія викликається Mycoplasma pneumoniae - особливим видом внутрішньоклітинного збудника, позбавленого клітинної оболонки і за розмірами наближається до вірусів. Частота мікоплазменної пневмонії варіює у великих пределax (від 4% до 30%). Будучи висококонтагіозна збудником, що передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом, мікоплазма періодично викликає спалаху захворюваності на пневмонію, особливо в організованих колективах. У період таких підйомів захворюваності частота мікоплазменної пневмонії досягає 30% і, знижуючись в періоди епідеміологічного благополуччя до 4-6%.

Найбільш часто мікоплазменна пневмонія зустрічається у дітей і осіб молодого віку (молодше 30 років).

Mycoplasma pneumoniae зазвичай викликає осередкове або сегментарно запалення легеневої тканини. Пневмонії часто передують захворювання верхніх дихальних шляхів (фарингіт, трахеобронхіт, риніт). У більшості випадків перебіг пневмонії не здаються надто великими, але багато симптомів захворювання набувають тривалий, затяжний характер.

Початок пневмонії частіше поступове. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, з'являється кашель з невеликою виділенням в'язкої слизової мокроти. Кашель незабаром набуває завзятий, болісний характер. Нерідко температура залишається нормальною, хоча довго зберігається кашель з мокротою і виражена інтоксикація. Плевральні болю, задишка і озноб відсутні.

Фізикальні дані в цілому відповідають таким, характерним для бронхопневмонії, однак не настільки рідко вони повністю відсутні. Часто виявляються численні позалегеневі прояви мікоплазменної пневмонії - міалгії, артралгії, рясне потовиділення, слабкість, гемолітична анемія та ін. Дуже характерна також дисоціація клініко-рентгенологічної картини пневмонії з болісним кашлем, проливними потами, симптомами інтоксикації і відсутністю лейкоцитозу і нейтрофільного зсуву. Рентгенологічно у половини хворих виявляється лише посилення легеневого малюнка і інтерстиціальні зміни. Негомогенні вогнища інфільтрації легеневої тканини з нечіткими розлитими контурами визначаються тільки у 1/3 хворих микоплазменной пневмонією. У частині випадків вони можуть бути двосторонніми.

При мікоплазменної пневмонії посіви мокротиння або крові неінформативні. Для ідентифікації збудника використовуються методи серологічної діагностики.

Перебіг мікоплазменної пневмонії відрізняється деякими важливими особливостями:

1. Переважанням симптомів запального ураження верхніх дихальних шляхів (фарингіт, ларингіт, риніт, трахеобронхіт) з болісним кашлем, нежиттю, сльозотечею і гіперемією зіву.
2. Відсутністю в частині випадків будь-яких фізикальних змін з боку дихальних шляхів, характерних для бронхопневмонії.
3. У половини хворих - дисоціацією клінічних проявів захворювання (ознак вираженої інтоксикації, тривалого субфебрилітету, проливних потів і т.д.), рентгенологічної картини (у частини хворих виявляється тільки посилення легеневого малюнка) і лабораторних даних (відсутність лейкоцитозу і нейтрофільного зсуву).
4. Частим залученням до патологічного процесу інших органів і систем (артралгії, міалгії, міокардит, перикардит).

Хламідійні пневмонії

В останні роки в Україні і за кордоном відзначається зростання захворюваності хламідійної пневмонією. Частота захворюваності досягає 5-15% і більше. Особливо часто хламідії викликають пневмонії у осіб молодого віку (до 20-25 років).

Ураження легень Chlamydia pneumoniae частіше носить вогнищевий характер. Клінічна картина часто нагадує протягом мікоплазменної пневмонії. Захворюванню нерідко передують запалення верхніх дихальних шляхів (трахеобронхіт, фарингіт).

Пневмонія починається з сухого кашлю, болю в горлі, ознобом і підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Поступово кашель стає продуктивним, з відділенням слизисто-гнійної мокроти. З'являються помірно виражені ознаки інтоксикації: головний біль, слабкість, нездужання, міалгії. При фізикальному дослідженні часто визначаються тільки розсіяні сухі хрипи, рідше можна виявити характерні для бронхопневмонії вологі хрипи. Характерна лейкопенія і збільшення ШОЕ. Так само як при мікоплазменної пневмонії, рентгенологічно виявляються інтерстиціальні зміни у вигляді посилення легеневого малюнка. Інфільтративні зміни виявляються далеко не завжди, нерідко вони носять перибронхіальних характер

Більш важке і затяжного перебігу захворювання характерно для пневмонії, збудником якої є Chlamydia psittaci (збудник орнітозу, або пситтакоза).

Зараження відбувається при контакті людини з інфікованими птахами. У клінічній картині цієї пневмонії переважають симптоми вираженої інтоксикації: головний біль, нудота, блювота, міалгії, підвищення температури тіла до фебрильних цифр. У той же час фіскальні дані можуть бути дуже мізерними. Рентгенологічно частіше виявляються інтерстиціальні зміни у вигляді посилення легеневого малюнка, рідше - вогнищеві інфільтративні тіні. В аналізах крові визначається лейкопенія і збільшення ШОЕ. У більшості хворих визначається невелике збільшення печінки і селезінки, що відображає системне ураження внутрішніх органів при орнітоз.

В цілому для хламідійної пневмонії характерні наступні особливості:

1. У переважній більшості випадків хламідійна пневмонія виявляється у дітей, підлітків і молодих осіб у віці до 25-30 років.
2. У клінічній картині захворювання переважають ознаки трахеобронхіту, фарингіту, синуситу, а у хворих орнітозом - симптоми вираженої інтоксикації.
3. При фізикальному дослідженні нерідко відсутні характерні аускультативні ознаки вогнищевої пневмонії і частіше визначаються розсіяні сухі хрипи.
4. В аналізах крові частіше визначається лейкопенія і відсутня нейтрофільний зсув.
5. Рентгенологічно переважають інтерстиціальні зміни в легенях у вигляді посилення легеневого малюнка, а інфільтрація виявляється далеко не завжди.

Пневмонія, що викликається легионеллами (хвороба легіонерів)

Грам паличка Legionella pneumophila, що викликає розвиток пневмонії у людини, вперше була виділена в 1977 р після епідемії захворювання, яке спалахнуло серед учасників конгресу «Американський легіон» у Філадельфії. Всі види легіонел відносяться до числа екзогенних збудників пневмонії, які не входять до складу нормальної флори людини і живуть у водному середовищі - в річках, озерах, ставках, системах кондиціонування, вентиляції, водопровідних і каналізаційних комунікаціях і т.п.

Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом при контакті людини з мелкодісперснимі аерозолями, що містять легіонел. Хворіють частіше лиця, які страждають на хронічний алкоголізм, ХОЗЛ, цукровий діабет, імунодефіцитними станами, а також хворі, які приймають кортикостероїди і цитостатики. Частота легіонеллезних пневмоній ( «хвороби легіонерів») досягає 5-15% від загального числа пневмоній. Епідемічні спалахи спостерігаються восени.

Легіонели можуть викликати як позалікарняних, так і внутрішньолікарняні пневмонії. Інкубаційний період складає від 2 до 10 днів (в середньому 7 діб). Захворювання починається з ознак інтоксикації - загальної слабкості, нездужання, головного болю, сонливості, міалгія і артралгій. На другий день підвищується температура тіла до 39-40 ° С і вище, а потім з'являється кашель, спочатку сухий, а потім з відділенням гнійної мокроти з домішкою крові. У 1/3 хворих з'являються плевральні болю, зумовлені фібринозним (сухим) парапневмонічним плевритом, у половини з цих хворих в подальшому розвивається ексудативний плеврит.

При огляді, перкусії та аускультації легких виявляються ознаки, властиві переважно осередкової або вогнищево-зливної пневмонії. У патологічний процес часто втягується плевра. Перебіг легионеллезной пневмонії часто ускладнюється розвитком вираженої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку, набряком легенів.

При легионеллезной пневмонії нерідко уражаються інші органи і системи, що пояснюють легионеллезной бактериемией:

• ЦНС (сопливість, головний біль, парестезії, порушення свідомості, аж до коми);
• шлунково-кишковий тракт: абдомінальний дискомфорт, блювання, діарея та ін .;
• печінку: збільшення печінки, цитоліз, гіпербілірубінемія;
• нирки: протеїнурія, мікрогематурія, пієлонефрит, гостра ниркова недостатність.

При рентгенографії на ранніх стадіях легионеллезной пневмонії виявляються типові вогнищеві інфільтрати, які в подальшому у більшості хворих (70%) консолідуються і займають майже всю частку легені.

У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз (10-15 × 10 ⁹ / л), нейтрофільний зсув вліво, лімфопенія, значне збільшення ШОЕ (до 50-60 мм / год). При біохімічному аналізі крові виявляється гіпонатріємія; можливе збільшення активності трансфераз, гіпербілірубінемія і гіпоальбумінемія.

Вище вже зазначалося, що легіонеллезних пневмонії займають друге місце (після пневмококових) по частоті смертельних результатів. Летальність сягає 8-39%.

Для підтвердження легіонеллееной пневмонії слід враховувати наступні характерні ознаки:

1. Алергія вказівки на користування останнім часом кондиціонерами, душовими, іонними, особливо на нових місцях проживання (готелі, пансіонати).
2. Лихоманка до 39,0 ° С протягом 4-5 днів в поєднанні з вираженою інтоксикацією.
3. Наявність кашлю, діареї, порушення свідомості або поєднання цих ознак,
4. Лімфоцитопенія (менше 10 х 10 ⁹ / л) в поєднанні з лейкоцитозом (більше 15 х 10 ⁹ / л)
5. Гіпонатріємія, гіобальбумінемія.

Таким чином, «атипові» пневмонії, викликані мікоплазмою, хламідіями, легионеллами і деякими вірусами, характеризуються деякими загальними рисами, пов'язаними з особливостями безперешкодного проникнення збудників через неушкоджені епітеліальні бар'єри і можливістю їх тривалого внутрішньоклітинного функціонування і розмноження.

Клінічні прояви «атипових» пневмоній характеризуються деякими характерними особливостями.

1. Початку пневмонії часто передують клінічні прояви запалення верхніх дихальних шляхів - фарингіт, ларингіт, трахеобронхіт.
2. При фізикальному дослідженні хворих з «атипової» пневмонією нерідко відсутні характерні клінічні ознаки вогнищевого запалення легенів.
3. Рентгенологічно в багатьох випадках «атипових» пневмоній переважають інтерстиціальні зміни, тоді як вогнищева інфільтрація легеневої тканини виявляється не більше ніж в половині випадків і часто носить характер перибронхиальной інфільтрації.

Пневмонія, викликана клебсиеллой

Клебсієлла (Klebsiella pneumoniae), яка відноситься до грамнегативних бактерій сімейства Enterobakteriaceae, є збудником гак званої Фридлендеровская пневмонії, яка відрізняється важкістю перебігу, частотою розвитку ускладнень і високою летальністю, що досягає 8%. Фридлендеровская пневмонія частіше розвивається в ослаблених хворих, які страждають на тяжкі хронічні захворювання (цукровий діабет, ХСН, ХОЗЛ), а також у пацієнтів старше 60 років і у осіб, що зловживають алкоголем. Клебсієлла може викликати як позалікарняних, так і всередині лікарняні (госпітальні) пневмонії.

У більшості випадків Фридлендеровская пневмонія більшою мірою очагово-зливний характер, коли множинні вогнища запалення зливаються один з одним, захоплюючи великі ділянки легкого. Нерідко ураженої виявляється ціла частка, що створює видимість розвитку крупозної пневмонії (псевдолобарний характер пневмонії). Часто уражається верхня частка легкого.

Характерна схильність до швидкого (протягом декількох днів) розвитку деструкції легеневої тканини - виникнення множинних ділянок розпаду тканини легені і формування абсцесів. Повітроносні шляхи, як правило, заповнені фібринозно-гнійним ексудатом з домішкою крові.

Захворювання починається гостро з високої лихоманки, швидко наростаючою задишки, вираженій інтоксикації, аж до появи спутаного свідомості. Надзвичайно характерна для Фридлендеровская пневмонії деструкція легеневої тканини і формування множинних абсцесів відбувається надзвичайно швидко (вже через 2-4 дні від початку захворювання). Характерно поява вузький кров'яною мокротиння кольору смородинового желе, що має специфічний запах, що нагадує запах згірклого м'яса.

Результати фізикального дослідження в цілому відповідають даним, характерним для очагово-зливної пневмонії. Найчастіше визначається ослаблене дихання і вологі дрібно- та среднепузирчатие звучні хрипи, особливо при виникненні множинних абсцесів. Крім частої деструкції і абсцедирования легеневої тканини, виражених симптомів інтоксикації і прогресуючої дихальної недостатності, протягом Фридлендеровская пневмонії нерідко ускладнюється ексудативним плевритом, менінгітом, артритом.

Пневмонія, викликана кишковою паличкою

Грамотріцатель кишкова паличка (Escherichia coli) також належить до групи ентеробактерій, будучи облігатним мешканцем шлунково-кишкового тракту. Вона інфікує легеневу тканину і викликає розвиток вогнищевих пневмоній, як правило, в осіб, які перенесли операції на кишечнику, органах сечовидільної системи, а також у ослаблених хворих, які тривалий час страждають хронічними захворюваннями внутрішніх органів, що ведуть до порушень в системі імунного захисту організму.

Клінічна картина в основному відповідає проявам вогнищевої пневмонії, але іноді відрізняється особливою тяжкістю перебігу. Нерідко в цих випадках спостерігається артеріальна гіпотензія і колапс, виражений кашель, біль у грудях. Іноді розвивається абсцедирование.

Стафілококова пневмонія

Золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) частіше є причиною внутрішньо-лікарняних (нозокоміальних) пневмоній, що розвиваються у хворих, резистентність яких до збудника порушена важкими супутніми захворюваннями, недавніми операціями, зниженням імунітету, ГРВІ тощо

Стафілококова пневмонія часто розвивається на тлі сепсису і вираженої бактеріємії. Особливо часто вона виникає в осіб похилого і старечого віку і немовлят. Тривале перебування в стаціонарі збільшує ризик розвитку внутрішньолікарняних стафілококових пневмоній. Схильні до розвитку цієї пневмонії хворі, які страждають на муковісцидоз, а також ін'єкційні наркомани. Нерідко стафілококова пневмонія ускладнює респіраторну вірусну інфекцію.

Стафілококові пневмонії зазвичай протікають по типу багатофокусній очагово-зливний бронхопневмонії, рідше спостерігається ураження цілої частки легені. Для стафілококових пневмоній найбільш характерно абсцедіровать, яке спостерігається в 15-50% випадків, особливо у дітей. Емпієма плеври спостерігається в 20% випадків у дорослих і в 75% випадків у дітей.

Перебіг пневмонії характеризується гострим початком, лихоманкою, що супроводжується повторними ознобами, вираженою інтоксикацією, плевральними болями, задишкою і кашлем з відділенням гнійної мокроти жовтуватого або коричневого кольору, часто з домішкою крові.

Фізикальні дані можуть бути різними в залежності від особливостей морфологічних змін у легкому та клінічного варіанту стафілококової пневмонії. Зазвичай виявляється значне локальне притуплення перкуторного звуку, бронхіальне або ослаблене дихання, вологі звучні хрипи і шум тертя плеври.

При формуванні абсцесу великих розмірів (більше 5 см в діаметрі) визначається локальне притуплення з тимпанічний відтінком, амфорическое дихання і маса великокаліберних вологих звучних хрипів. Формування емпієми плеври характеризується виникненням сильних болів в грудній клітці, появою абсолютно тупого (стегнового) звуку в нижніх відділах легкого і різко ослабленого дихання.

В даний час розрізняють кілька клінічних варіантів стафілококової пневмонії:

1. Абсцедуюча форма пневмонії з формуванням абсцесу, дренуючих в бронх.
2. Стафілококовий інфільтрат. При цій формі пневмонії в легкому формується обмежений вогнище запалення тієї чи іншої величини, який зазнає все стадії запалення легеневої тканини. Розсмоктування інфільтрату відбувається дуже повільно і розтягується на 4-8 педель. При зазвичай сприятливого перебігу захворювання па місці стафилококкового інфільтрату утворюється ділянка пневмосклером. Цей варіант стафілококової пневмонії протікає досить важко з високою лихоманкою, ознобом, вираженою інтоксикацією, наростанням дихальної недостатності. Перебіг захворювання нагадує клінічну картину сепсису
3. Метастатична стафілококова деструкція легень, по суті, являє собою форму ураження легкого при стафілококової сепсисі, коли в результаті гематогенного занесення збудника з первинного вогнища в легенях формуються множинні, порівняно дрібні, вторинні вогнища інфільтрації і абсцедирования. Ця клінічна форма стафилококкового ураження легень характеризується крап НЕ тяжким перебігом та високою летальністю.
4. Бульозна форма стафілококової деструкції легень. - найбільш частий варіант ураження легень при стафілококової інфекції. При цій формі в легенях формуються зливні вогнища негомогенной інфільтрації, в яких в результаті деструкції легеневої тканини вже протягом декількох днів від початку захворювання утворюються порожнини (булли) без вмісту ексудату. На тлі адекватної терапії ці порожнини, які не є абсцесами, зазнають повільне (протягом 6-10 днів) зворотний розвиток, частина з них повністю зникає, а частина зберігається у вигляді повітряних залишкових кіст. Перебіг такої клінічної форми стафілокок ковой інфекції вважається відносно сприятливим.

Госпітальні штами Staphylococcus aureus зазвичай є антибіотикорезистентних.

Пневмонія, викликана синьогнійної палички

Синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) в більшості випадків є збудником госпітальної пневмонії, особливо в післяопераційному періоді, у хворих, які перебувають на лікуванні в ВРІТ, у пацієнтів, які отримують респіраторну підтримку і вигляді ШВЛ і т.д. Пневмонії, викликані синьогнійної палички, розвиваються у хворих з бронхоектазами, муковісцидоз, а також у осіб, які отримують терапію кортикостероїдами. Захворювання починається гостро з високої лихоманки з ознобами швидко наростає інтоксикація, дихальна недостатність, розвивається артеріальна гіпотензія. Відзначається кашель з відділенням гнійної мокроти, кровохаркання.

При фізикальному дослідженні виявляються ознаки осередкового ураження легень. Характерно дуже швидка поява в легенях нових запальних вогнищ, а також схильність до плевральним ускладнень (плеврити, емпієма плеври, пневмоторакс) і до абсцедированию пневмонії.

Захворювання відрізняється особливо важким перебігом і високою летальністю, що досягає у літніх, ослаблених хворих 50-70%.

Пневмонії, викликані анаеробними бактеріями

Як вже зазначалося вище, грамнегативні і грампозитивні анаеробні бактерії (Fusobacteiium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus spp., Eubactenum, Bifidobacterium, Actinomyces u ін.) Входять до складу нормальної мікрофлори ротоглотки, перебуваючи в симбіозі з аеробними бактеріями.

Причиною виникнення пневмоній, викликаних анаеробами, є розвиток імунодефіцитних станів пли пригнічення аеробного мікрофлори ротоглотки антибіотиками широкого спектра дії. Колонізація респіраторних відділів легень анаеробами відбувається, як правило, в результаті аспірації вмісту ротоглотки, що найбільш характерно для неврологічних хворих, пацієнтів з порушенням свідомості, акту ковтання, а також у осіб, які страждають алкоголізмом і наркоманією.

Клінічна картина пневмоній, викликаних анаеробами, може бути різною, але в цілому нагадує клінічні прояви вогнищевої пневмонії. Слід пам'ятати, що анаероби не чутливі до багатьох антибіотиків, що багато в чому ускладнює лікування хворих.

Пневмонії при респіраторних вірусних інфекціях

Різні за етіологією гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) об'єднують в одну групу на підставі 1) єдиного механізму передачі інфекції (повітряно-краплинного), 2) локалізації основного патологічного процесу переважно в дихальних шляхах і 3) схожої клінічної картини захворювання.

В даний час відомо більше 200 вірусів, що викликають ГРВІ у людини. З них найбільше значення мають віруси грипу А і В, парагрипу, респіраторно-синцитіальним вірусу (вірусу PC), аденовірусів.

Вважається, що в розвитку пневмоній, що ускладнюють перебіг ГРВІ у дорослих, вирішальну роль відіграють вірусно-бактерійні асоціації. Ймовірно, вірусна інфекція служить лише преморбідним фоном для виникає на 3-6-й день ГРВІ бактеріальної суперінфекції з ураженням респіраторних відділів легень. У дітей молодшого віку (1-3 роки) не виключається чисто вірусний геіез пневмоній.

У дітей у віці до трьох років вірусні пневмонії становлять близько половини всіх випадків позалікарняних пневмоній. У дорослих вірусно-бактерійні пневмонії спостерігаються в 5-15% випадків.

Факторами ризику розвитку вірусної та вірусно-бактеріальної пневмонії є перебування в закритих організованих колективах (дитячих садах, школах, будинках для людей похилого віку, гуртожитках і т.п.). У дорослих ризик виникнення вірусної пневмонії підвищується також при наявності супутніх бронхолегеневих і серцево-судинних захворювань і при імунодефіцитних захворюваннях. В останніх випадках зростає небезпека розвитку пневмоній, спричинених цитомегаловірусом та вірусом простого герпесу. Природно, у всіх випадках ризик виникнення вірусної пневмонії підвищується в період зимових епідемій.

Зазвичай респіраторні віруси впроваджуються і реплікуються в епітеліальних клітинах слизової оболонки трахеї, великих і середніх бронхів, викликаючи картину гострого геморагічного трахеобронхіту. Ураження дрібних бронхів і респіраторних відділів легень при грипі, аденовірусної інфекції зустрічається рідше. Для РС-вірусної інфекції, навпаки, характерне ураження епітелію дрібних бронхів і бронхіол, лише потім запалення переходить на більші бронхи.

На 3-6 день захворювання приєднується бактеріальна інфекція. Легко подолавши вже пошкоджені вірусами захисні бар'єри легких, бактеріальні збудники викликають запалення в респіраторних відділах легень.

Слід зауважити, що фізикальні та рентгенологічні ознаки вірусних, вірусно-бактеріальних та бактеріальних пневмоній мало відрізняються один від одного, і діагноз вірусної пневмонії найчастіше базується на оцінці епідеміологічних умов виникнення захворювання і описаних вище факторів ризику.

Характер змін в загальному аналізі крові по-чому визначається переважанням вірусної або бактеріальної інфекції. При тяжкому перебігу вірусної інфекції, ускладненої пневмонією, часто відсутня лейкоцитоз, а в деяких випадках є тенденція до виникнення лейкопенії.

Діагноз вірусної або вірусно-бактеріальної пневмонії може бути верифікований за допомогою сучасних методів вірусологічного дослідження. З цією метою біологічні зразки (змиви з носових ходів, мазки з носоглотки і зіва, мокротиння, аспіраційні промивні води) поміщають в спеціальну охолоджену середу і доставляють в вірусологічну лабораторію.

Для виявлення та ідентифікації вірусів найчастіше використовують такі методи:

1. Виділення культури вірусу - «посів» отриманого зразка на різні тканинні клітинні культури і виявлення цітопатогенетіческой активності вірусів.
2. Визначення вірусного антигену за допомогою імунофлуоресценції та твердофазових імуноферментного аналізу.
3. Серологічні методи - визначення титру специфічних противірусних антитіл в сироватці крові.
4. Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Пневмонії при грипозної респіраторної інфекції

У дорослих в якості збудників вірусно-бактеріальних пневмоній найчастіше фігурують S. Pneumoniae (в 30-60% випадків) і Н. Influencae, що поєднуються з респіраторними вірусами, особливо в період зимових епідемій. Для грипозної інфекції, навіть на ранніх стадіях розвитку, характерне переважання судинних порушень з розвитком вираженого набряку тканин і крововиливів.

Захворювання починається гостро з високої температури тіла (39 ° С і вище), ознобом, симптомів вираженої інтоксикації (різкої слабості, головного болю, болю в очних яблуках, м'язах і суглобах і т.п.). У важких випадках виникає нудота, блювота, порушення свідомості. Протягом доби до цих явищ приєднуються зазвичай помірні ознаки риніту (нежить, сльозотеча, закладеність носа) і трахеобронхіту (сухий болісний кашель, неприємні відчуття за грудиною).

Грип ускладнюється розвитком пневмонії зазвичай в перші три дні від початку захворювання, хоча цей період може бути і більше. Відзначається нова «хвиля» підвищення температури тіла (до 40 ° С і вище), наростає інтоксикація, з'являється марення, адинамія, головний біль. Кашель супроводжується виділенням слизистого і слизисто-гнійної мокроти, іноді з прожилками крові, з'являється задишка, ціаноз, болі в грудній клітці.

При об'єктивному дослідженні можна виявити фізикальні ознаки пневмонії: локальне вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання, вологі хрипи звучні хрипи.

При рентгенологічному дослідженні виявляється посилення легеневого малюнка за рахунок розширення коренів легень, а також осередки інфільтрації легеневої тканини, часто двосторонні.

Пневмонії при парагриппозной респіраторної інфекції

Клінічна картина гострого респіраторного захворювання, викликаного вірусом парагрипу, характеризується:

• невеликим підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр;
• слабо вираженими проявами інтоксикації;
• вираженими ознаками гострого ларингіту;
• помірними проявами риніту.

На відміну від грипу, парагрип починається поступово - з невеликого нездужання, познабливания, головного болю та підвищення температури тіла до 37,5 ~ 38 С. Незабаром з'являється закладеність носа, нежить, сльозотеча. Найбільш характерний клінічний ознака парагрипу - гострий ларингіт. У хворих з'являється біль в горлі, кашель, іноді «гавкаючий». Голос стає грубим, охриплим, з'являється афонія.

Якщо парагрип ускладнюється пневмонією, стан хворого погіршується, розвивається інтоксикація, підвищується температура тіла, з'являється задишка, ціаноз, кашель з мокротою слизисто-гнійного характеру, іноді з домішкою крові.

Об'єктивне і рентгенологічне дослідження виявляє ознаки, характерні для осередкової або вогнищево-зливної пневмонії.

Пневмонії при аденовірусної респіраторної інфекції

Гостра аденовірусна інфекція характеризується поєднаним ураженням слизової дихальних шляхів і очей з різко вираженим ексудативним компонентом і ураженням лімфоїдної тканини.

У клінічній картині аденовірусної інфекції найбільш характерні виражена набряклість слизової оболонки носа і глотки, рясне серозно-слизової виділення з порожнини носа, болі в горлі при ковтанні, кашель, ознаки кон'юнктивіту. При огляді - задня стінка глотки гіперемована, «пухка», мигдалини збільшені. Можливе збільшення підщелепних і шийних лімфатичних вузлів. Нерідко аденовіруси викликають запалення в слизовій оболонці і лімфатичних вузлах кишечника, що проявляється болями в животі, діареєю.

Виникнення пневмонії на тлі аденовірусної інфекції, так само, як і при інших респіраторних вірусних захворюваннях, супроводжується новим підвищенням температури тіла, інтоксикацією, посиленням кашлю, іноді - появою задишки. Одночасно зберігаються характерні клінічні прояви аденовірусної інфекції (кон'юнктивіт, фарингіт, лімфаденопатія).

Рентгенологічно визначаються вогнища інфільтрації легеневої тканини, посилення судинного малюнка і збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів.

Пневмонії при респіраторно-синцитіальних вірусної інфекції

Респіраторно-синцитіальних вірус (РС-вірус), на відміну від грипу, парагрипу та аденовірусної інфекції, вражає в основному дрібні бронхи і бронхіоли. Зміни в трахеї і великих бронхах виражені в меншому ступені. Тому найбільш характерними клінічними проявами РС-вірусної інфекції є розвиток бронхіоліту і бронхіту.

Захворювання починається гостро з помірного підвищення температури тіла, ознобом і симптомів інтоксикації. Незабаром з'являється кашель, невелика гіперемія задньої стінки глотки, дужок, м'якого піднебіння. Характерним симптомом РС-вірусної інфекції є наростаюча задишка і утруднення видиху (експіраторное диспное), що пов'язано із запальним звуженням дрібних дихальних шляхів - бронхиолитом. Іноді швидко наростає дихальна недостатність переважно за обструктивним типом. З'являється дифузний ціаноз (гіпоксемія), іноді хворобливий рум'янець на щоках (гіперкапнія). У легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. Рентгенологічно можна виявити невеликі вогнищеві тіні і ателектази, а також здуття легких.

Виникнення пневмонії на тлі РС-вірусної інфекції супроводжується посиленням інтоксикації, гіпертермії, ознак дихальної недостатності. Перкуторно визначається локальне ущільнення легеневої тканини, а при аускультації ослаблення дихання, вологі хрипи звучні хрипи, іноді - шум тертя плеври.

Рентгенологічно виявляються інфільтративні тіні на тлі посилення легеневого малюнка. Слід пам'ятати, що пневмонії, що розвинулися на тлі РС-вірусної інфекції, за характером можуть бути вогнищевими, очагово-зливними, сегментарними і пайовими.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],