Остеоартроз і остеопороз

Вивчення зв'язку між остеопорозом і ревматичні захворювання суглобів викликає великий інтерес не тільки у ревматологів, а й у фахівців інших галузей медицини. Поряд із запаленням і терапією глюкокортикостероидами, які є найбільш універсальними чинниками, що ведуть до розвитку вторинного остеопорозу при ревматичних захворюваннях суглобів, існує маса інших факторів, що впливають на формування остеопенічного синдрому у даної групи хворих, - іммобілізація, супутня патологія, особливо ендокринна, і ін.

Існує цілий ряд загальних факторів, що привертають до розвитку як остеоартрозу, так і остеопорозу, - жіноча стать, літній вік, генетична схильність (сімейна аггрегаціі гена колагену типу I і ін.), дефіцит естрогенів і вітаміну D і ін. Остеопороз діагностують у кожної 5-ї жінки у віці 75 років, а остеоартроз відзначається у 1 з 10 чоловік у віці старше 50 років і кожного другого у віці старше 75 років. Обидва захворювання відіграють значну роль в порушенні здоров'я населення, приводячи до ранньої інвалідизації і зниження тривалості життя.

Остеопороз - системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси, порушеннями мікроархітектоніки кісткової тканини, що приводить до підвищення крихкості кістки і ризику переломів (Конференція по остеопорозу, м Копенгаген, 1990).

На думку експертів ВООЗ, в рейтингу основних медико-соціальних проблем сучасності остеопороз займає третє місце після захворювань серцево-судинної системи і цукрового діабету і, за даними деяких дослідників, є найпоширенішим і серйозним захворюванням обміну речовин скелета людини. В першу чергу, це обумовлено частим розвитком і вагою його ускладнень, серед яких найбільш важливе значення мають патологічні переломи кісток, в тому числі компресійні переломи тіл хребців, переломи дистального відділу кісток передпліччя, шийки стегнової кістки та ін. Ці ускладнення призводять до інвалідизації та часто до передчасної смерті хворих від супутніх порушень з боку серцево-судинної і дихальної систем. Так, наприклад, ризик перелому шийки стегнової кістки у жінок у віці 50 років становить 15,6% і він вище, ніж ризик виникнення раку молочної залози (9%). При цьому ризик смерті приблизно однаковий (2,8%). За даними ВООЗ, майже у 25% жінок у віці до 65 років вже є компресійні переломи хребців, а у 20% - переломи кісток передпліччя. Крім того, у хворих з остеопорозом підвищується ризик нетравматичний (спонтанних) переломів хребта і променевої кістки (відповідно 32 і 15,6%). В останні десятиліття проблема остеопорозу набула особливого медико-соціальне значення у зв'язку зі значним постарінням населення високорозвинених країн світу і відповідним збільшенням кількості жінок, які перебувають у клімактеричному періоді.

Проблема остеопорозу актуальна і в Україні в зв'язку зі значним постарінням населення - 13,2 млн (25,6%) складають люди у віці 55 років і старше, а також високим відсотком лиць, які проживають на радіоактивно забруднених територіях і мають незбалансований раціон харчування. Результати досліджень, проведених в Інституті геронтології АМН України, показали, що з 30 до 80 років мінеральна щільність компактної кісткової тканини (КТК) знижується у жінок на 27%, у чоловіків - на 22%, а губчастої КТК - відповідно на 33 і 25%. Це призводить до значного підвищення ризику переломів і реального збільшення їх числа. З урахуванням даних епідеміологічних і демографічних досліджень в Україні можна прогнозувати, що ризик переломів є у 4,4 млн жінок і у 235 тис. Чоловіків; всього 4,7 млн, або 10,7% від загальної чисельності населення.

За кордоном проблема остеопорозу активно розробляється з 60-х років XX ст. І відноситься до однієї з найбільш дорогих медичних програм: лікування хворих з остеопорозом і його ускладненнями - процес тривалий, не завжди ефективний і вимагає значних матеріальних витрат. Якщо в 1994 р фінансування такої програми в США склало 10 млрд доларів, то в 2020 р, за підрахунками фахівців, її вартість може зрости до 62 млрд. Таким чином, необхідність профілактики і лікування остеопорозу та його ускладнень не викликає сумнівів, а успішність профілактики залежить від термінів діагностики остеопорозу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Порушення в системі ремоделювання кісткової тканини як причина остеопорозу

З позицій сучасної остеології кістка вивчається як орган опорно-рухового апарату, форма і структура якого обумовлена функціями, для виконання яких і пристосована макроскопічна і мікроскопічна структура. До складу кістки входять кіркова (компактне) і губчаста речовина (в скелеті відповідно складові 80 і 20% маси), зміст яких залежить від форми кісток. Кісткова тканина є рухомим резервом мінеральних солей, причому в метаболізмі кісткової тканини на частку компактного речовини припадає близько 20%, а губчастого - близько 80%.

Клітинними елементами кісткової тканини, які беруть участь в постійному обміні мінеральних і органічних компонентів між кістковим матриксом і тканинної рідиною з перицелюлярний резорбцией кісткової речовини як неодмінним компонентом такого обміну, є остеобласти (формують кістку), остеокласти (руйнують кістку) і остеоцитів.

Протягом життя людини відбувається постійне оновлення кістки, яке полягає в розробці окремих ділянок скелета з майже одночасним формуванням нової кісткової тканини (ремоделювання). Щорічно від 2 до 10% маси скелета перебудовується, причому ця внутрішня перебудова є локальною і не змінює геометрію або розміри кісток. Вона характерна для дорослого організму, тоді як зростаюча кістка характеризується формоутворенням - зростанням в довжину і ширину.

Ремоделювання відбувається в дискретно розташованих ділянках кістки - так званих одиницях ремоделювання, кількість яких одномоментно досягає 1 млн. Для розробці 100 мк кістки необхідно близько 30 днів, заміщення цієї маси кістки нової кісткою відбувається протягом 90 днів, тобто повний цикл ремоделювання становить 120 днів. На тканинному рівні метаболічні процеси в скелеті визначаються загальною кількістю активних одиниць ремоделювання (в нормі близько 1 млн) і балансом ремоделювання - відношенням кількості резорбироваться і новосформованої кістки в кожній одиниці. Процес ремоделювання кісткової тканини протікає значно активніше в трабекулярних кістках, ніж в кортикальних.

У практично здорових молодих людей швидкість перебудови кістки в одиницях ремоделювання залишається незмінною: кількість кісткової тканини, резорбіруемой остеокластами, практично відповідає кількості сформованої остеобластами. Порушення ремоделювання в бік переважання процесів резорбції над процесами формування кістки призводить до зменшення маси і порушення структури кісткової тканини. Для інволютивними ж остеопорозу характерно знижене кісткоутворення, в той час як при ряді захворювань, що є причиною вторинних остеопеній, спостерігається підвищена резорбція кістки.

Таким чином, остепороз розглядається як результат порушення процесів ремоделювання кісткової тканини і зазвичай виникає спочатку в метаболічно більш активної трабекулярної тканини, де зменшується кількість і товщина пластинок і порожнини між ними збільшуються внаслідок перфорації трабекул. Ці зміни обумовлені порушенням балансу між глибиною резорбироваться порожнин і товщиною новостворених пластинок.

Процес перебудови кісткової тканини знаходиться під контролем цілого ряду системних і локальних чинників, в сукупності складових багаторазово дубльовані на різних рівнях систему взаємодії. Фактори системного дії впливають на вивільнення і активацію факторів місцевого дії, які, в свою чергу, надають аутокржное або паракршное вплив на кісткову тканину.

Фактори, що впливають на перебудову кісткової тканини

Фактори системного дії	Фактори місцевої дії
1. Гормони: Паратиреоїдний гормон (ПТГ) кальцитонин Гормони щитовидної залози естрогени андрогени Глюкокортикостероїди (ГКС) Соматотропний гормон (гормон росту?) 2. Інші фактори: вітамін D ???	Мнтерлейкіни ФНП (-альфа, -бета) ТФР (-альфа, -бета) IFR Тромбоцитарний фактори росту FRF 2 -Мікроглобулін КСФ макрофагів Гранулоцитарно-макрофагальний КСФ Асоційовані з гормонами паращитовидних залоз Пептиди У-Інтерферон Простагландини Протеїни морфогенезу кістки Вазоактивний пептид кишечника Генопосредованний пептид кальцитонина Великий протеїн кісткового матриксу Інші фактори?

[6], [7], [8], [9], [10]

Аліментарні причини остеопорозу

Відомі багато аліментарні чинники, що спричиняють остеопорозу. Наводимо найбільш важливі з них.

Деякі аліментарні фактори, що викликають підвищення ризику розвитку остеопорозу:

• Різні порушення дієти
• Недостатнє надходження кальцію з їжею
• Недостатнє надходження в організм вітаміну D
• Дієта з високим вмістом протеїнів або фосфатів
• кофеїн
• Дієта з високим вмістом натрію
• алкоголь
• Низьке надходження в організм флюорид
• цинга
• Дефіцит вітамінів В ₆, В, ₂, К
• Дефіцит мікроелементів (бору, цинку та ін.).

[11], [12], [13], [14]

Порушення гомеостазу кальцію або його дефіцит

Більшість вчених в даний час визнають, що остеопороз - кальційзалежних захворювання. З 1-1,7 кг кальцію, що міститься в організмі дорослої людини, 99% входить до складу скелета і 1% циркулює в міжклітинної рідини. Добова потреба в елементарному кальції становить не менше 1100-1500 мг, що необхідно для нормального функціонування органів і систем, які беруть участь у метаболізмі мінералів кісткової тканини: травного тракту, печінки, нирок, сироватки крові та міжтканинної рідини.

Дефіцит кальцію виникає через його аліментарної недостатності, порушення всмоктування в кишечнику або збільшеного виділення. Важливими чинниками є знижена абсорбція кальцію, низькі концентрації кальцитріолу і резистентність до нього тканин-мішеней. Внаслідок цього підвищується резорбція кісткової тканини для вирівнювання кальцієвого балансу. Однак відмінності в споживанні кальцію в різних регіонах світу не можуть пояснити різницю в ризику переломів між популяціями. Так, переломи стегнової кістки дуже часті в країнах з високим споживанням кальцію, наприклад в Скандинавських країнах і Нідерландах, і навпаки, їх число менше в країнах з низьким споживанням кальцію. Цей факт підтверджує складний патогенез остеопорозу, складовою якого є кальційзалежних механізм. Можливо, прискорена втрата кісткової маси відбувається внаслідок підвищення чутливості кісткової тканини до ПТГ і в ряді випадків через зниженою чутливістю до нього ниркової а-гідроксилази. В результаті прискорення ремоделювання кістки скелетний баланс стає негативним; крім того, через недостатнє утворення 1,25 (OH) ₂ D ₃ знижується абсорбція кальцію в кишечнику.

Зміна чутливості до ПТГ органів-мішеней може бути обумовлено дефіцитом естрогенів, особливо в постменопаузі.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Вікові аспекти при остеоартрозі

В даний час більшість дослідників вказують на важливе значення закладеної в період активного формування скелета кісткової маси і досягнення так званого піку кісткової маси - ПКМ (в іноземній літературі - peak bone mass). Проведений на підставі даних ультразвукової денситометрії та ОФА аналіз структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей та підлітків України показав, що основне збільшення кісткової маси відбувається у дітей обох статей у віці від 10 до 14 років. ПКМ, що залежить від багатьох факторів, є важливою детермінантою структурно-функціонального стану кісткової системи у людей більш старших вікових груп, розвитку инволюционного остеопорозу (постменопаузального і сенильного) і його ускладнень. Згідно з даними PI Meunier і співавторів (1997), невелика вихідна кісткова маса служить причиною виникнення остеопорозу в 57% випадків. На користь цієї теорії свідчить більш рідкісне виникнення остеопорозу в популяціях, що мають велику кісткову масу, наприклад, у представників негроїдної раси.

За кордоном вивчення показників мінеральної насиченості і мінеральної щільності КТК у лиць різних вікових груп з метою встановлення закономірностей формування і резорбції кісткової тканини проводиться вже понад 20 років. В Україні подібні дослідження проводяться в Інституті геронтології АМН України, Українському ревматологічному центрі (НРЦ), Інституті патології хребта та суглобів АМН України. Дані, отримані при використанні однофотонной абсорбциометрии (ОФА) на базі НРЦ та Інституту патології хребта та суглобів АМН України (м.Харків).

Наявні на сьогоднішній день літературні дані про співвідношення остеопорозу і остеоартрозу суперечливі. За даними деяких дослідників, остеопороз і остеоартроз рідко зустрічаються у одних і тих же хворих.

Первинний остеоартроз і остеопороз: подібності та відмінності (по Насонова ЕЛ, 2000)

Ознака	Остеопороз	Остеоартрит
Визначення	Метаболічних захворювань кісток	Метаболічну (дегенеративне) захворювання хряща
Основний патогенетичний механізм	Порушення ремоделювання (балансу остеокластів-посредованной розробці і остеобласти-посредованного формування) кісткової тканини	Порушення анаболізму і катаболізму (балансу між Хондроцити-посредованним синтезом і деградацією) хрящової тканини
Підлога	Жіночий	Жіночий
Частота в популяції	Близько 30% (> 50 років)	Близько 10-30% (> 65 років)
Ускладнення	Переломи	Порушення функції суглобів
Вплив на тривалість життя	++ (переломи шийка стегна); підвищення ризику інфарктів міокарда та інсультів	+ (Зменшення на 8-10 років у жінок, але не у чоловіків, у міру збільшення числа уражених суглобів); хвороби легенів і шлунково-кишкового тракту
МКГР	Знижено	Підвищено або нормальна
БМ кісткової резорбції (Бенкет, Д-Бенкет)	Підвищено	Підвищено
Ризик переломів кісток скелета	Підвищено	?

Примітка. Бенкет - піридинолін, Д-бенкет - деоксипиридинолин.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Гормональні механізми розвитку остеопорозу

Більшістю дослідників визнається роль гормонів в контролі метаболізму і гомеостазу кісткової тканини. Відомо, що гормони анаболічного дії (естрогени, андрогени) стимулюють кісткоутворення, а антіанаболіческіе гормони (наприклад, ГКС) підсилюють резорбцію кістки. На думку ряду дослідників, такі гормони, як ПТГ, кальцитонін і вітамін D, більшою мірою беруть участь в регуляції кальцієвого гомеостазу, ніж безпосередньо впливають на функціональну активність остеобластів і остеокластів.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Вплив естрогенів на кісткову тканину

• Сприяють абсорбції кальцію в кишечнику, підвищуючи чутливість до вітаміну D;
• стимулюють клітинне і гуморальну ланки імунітету;
• надають антірезорбтівного дію (впливають на процеси активування остеокластів);
• стимулюють ендохондрального осифікація хрящової тканини, діючи безпосередньо на рецептори хондроцитов;
• стимулюють виділення остеобластами остеокластподавляющіх чинників;
• знижують активність ПТГ і чутливість до нього клітин кісткової тканини;
• стимулюють синтез і секрецію кальцитоніну;
• модулюють активність і синтез цитокінів (особливо ІЛ-6), стимулюють синтез ІФР і ТФР-бета.

Виявлення на остеобластоподобних клітинах специфічних високоаффінних рецепторів свідчить про пряму дію естрогенів на скелет. Секреція остеобластами чинників зростання і регуляція естрогенами продукції ІЛ-6 і кальцитоніну вказують на можливість паракрінних впливів естрогенів на кісткову тканину.

Важливе значення мають і опосередковані ефекти естрогенів, зокрема їх вплив на гемостаз. Так, відомо, що високі дози цих препаратів знижують активність антитромбіну III, а низькі дози (особливо трансдермальних форм) прискорюють запуск фібринолітичної системи приблизно в 8 разів. Це має важливе значення при ряді РЗС, коли система гемостазу схильна югіперкоагуляціі. Крім того, естрогени знижують ризик виникнення ІХС і ризик рецидивів інфаркту міокарда (на 50-80%), клімактеричних порушень (у 90-95% жінок), покращують стан м'язового тонусу, шкіри, знижують ймовірність виникнення гіперпластичних процесів в матці і молочних залозах, урогенітальних порушень та ін.

Факти, які свідчать про вплив естрогенів на кісткову тканину

• Більш значна втрата кісткової маси у жінок в постменопаузі.
• Вироблення анаболічних стероїдів у жінок в постменопаузі зменшується на 80% (у чоловіків - на 50%), в той час як вироблення кортикостероїдів - тільки на 10%.
• Серед хворих з пресенільним остеопорозом жінок в 6-7 разів більше, ніж чоловіків.
• Жінки з ранньої (в тому числі штучно викликаної) менопаузою втрачають кісткову масу швидше, ніж жінки того ж віку з фізіологічної менопаузою.
• Остеопороз або гіпостоз - часто відзначаються ознаки гіпогонадизму.
• Замісна терапія естрогенами привела за останні 10 років до зменшення постменопаузальной втрати КТК і як наслідок - до зменшення кількості переломів.

Так як дефіцит естрогенів призводить до місцевого дисбалансу в одиницях ремоделювання, то метаболічні зміни, що підвищують швидкість ремоделювання кістки, сприятимуть прискоренню втрати кісткової маси в подальшому.

З огляду на те, що одним з основних патогенетичних механізмів розвитку первинного остеопорозу є дефіцит естрогенів, до числа найбільш ефективних методів профілактики і лікування захворювання відноситься замісна гормональна терапія - ЗГТ.

Ще на початку 20-х років R. Cecil і В. Archer (1926) виявили, що протягом перших 2 років після менопаузи в 25% випадків у жінок розвиваються симптоми дегенеративного артриту. Надалі було встановлено, що якщо до 50 років остеоартроз (як і остеопороз) реєструється у чоловіків і жінок приблизно з однаковою частотою, то після 50 років частота розвитку остеоартрозу (так званий менопаузальний артрит) різко зростає у жінок, але не у чоловіків. Більш того, за останніми даними, ЗГТ сприяє зниженню частоти розвитку коксартрозу і гонартрозу, причому тривала ЗГТ впливає на прогресування дегенеративних змін в суглобах більшою мірою, ніж короткий курс ЗГТ. Все перераховане свідчить про те, що дефіцит естрогенів грає важливу роль в розвитку не тільки остеопорозу, але і остеоартрозу, ЗГТ надає сприятливий ефект у відношенні прогресування обох захворювань.

До гормонів, які надають позитивний вплив на кісткову тканину, відносять андрогени, особливо у жінок відразу після настання менопаузи, коли відбувається різке (в середньому на 80%) зниження вироблення анаболічних стероїдів (у чоловіків тих же вікових груп в середньому на 50%). Вони збільшують мінеральну масу кістки, діючи безпосередньо на рецептори кісткових клітин, і стимулюють біосинтез білка в остеобластів, сприяють включенню кальцію, фосфору. Аналогічною дією на кісткову тканьобладают і гестагени. З огляду на те, що в кістковій тканині є рецептори тільки до естрадіолу, дія гестагенів на кісткову тканину могутніше, ніж естрогенів.

Важливою властивістю вищевказаних гормонів є їх вплив на кортикостероїдні рецептори в кістковій тканині, що становить конкуренцію екзогенних кортикостероїдів (див. Нижче). Вони також стимулюють синтез білка в остеобластів і інтрамембранную осифікація.

[35], [36], [37], [38]

Вплив глюкокортикоїдів на стан кісткової тканини

ГКС, будучи в даний час найпотужнішими з наявних протизапальних препаратів, використовуються для лікування широкого спектру захворювань вже більше 40 років. При остеоартрозі йдеться в першу чергу про місцеве (внутрішньосуглобове або періартікулярний) застосуванні цих гормонів. Однак не слід применшувати і системний ефект ГКС на організм, що проявляється навіть при локальному їх використанні, і в деяких випадках досить виражений.

Скелет, будучи органом-мішенню для ГКС, уражається найчастіше. Клінічно ГКС-індукований порушення обміну кальцію проявляється остеопенією, ОП, асептичним некрозом кісток, гиперпаратиреозом, міопатією, кальцификацией тканин і іншими порушеннями.

Роз'єднуючи процеси кісткоутворення і резорбції, ГКС викликають швидку втрату кісткової маси, прямо пригнічуючи формування кістки і тим самим знижуючи синтез головних компонентів матриксу, включаючи колаген і протеоглікани. Порушення гомеостазу кальцію і фосфору відносяться до найбільш поширених наслідків терапії ГКС. Індуковане останніми порушення фосфорно-кальцієвого обміну пов'язано як з прямою дією препаратів на тканини і органи, так і з розладом функцій кальцій-регулюючих гормонів. Провідною ланкою в цьому патологічному процесі є пригнічення всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику, пов'язане з порушенням метаболізму або фізіологічної дії вітаміну D. Зниження абсорбції кальцію в кишечнику в результаті інгібування синтезу кальціісвязивающего протеїну, відповідального за активний транспорт кальцію в стінку кишечника, призводить до збільшення екскреції кальцію з сечею, негативного кальцієвого балансу і підвищенню резорбції кістки.

Вторинна кальцієва недостатність сприяє розвитку гіперпаратиреозу, усугубляющего деминерализацию скелета і призводить до змін в органічному матриксі КТК і підвищенню втрат кальцію і фосфору з сечею. Крім того, ГКС знижують секрецію статевих гормонів шляхом пригнічення секреції пітуітарная гонадотропіну, а також шляхом прямого негативного впливу на продукцію естрогенів і тестостерону.

На думку S. Benvenuti, ML Brandi (1999), вплив ГКС на процеси диференціювання клітин кісткової тканини залежить від використовуваних доз, типу ГКС, тривалості застосування препарату (експозиції), специфічності. Так, показано, що після внутрішньосуглобового введення ГКС відзначено зниження рівня пірідиноліну і деоксипиридинолина.

[39], [40], [41], [42]

Метаболізм вітаміну D

Метаболіти вітаміну D специфічно зв'язуються з рецепторами з високою спорідненістю в рецепторних ділянках і з'являються в ядрах клітин тканин і органів-мішеней (кістка, кишечник, залози внутрішньої секреції і ін.). Експерименти in vivo показали, що l, 25- (OH) ₂ D і 25- (ОН) D зв'язуються з ізольованими кістковими клітинами і гомогенату кістки. Дослідження за допомогою міченого радіоактивною міткою вітаміну D показали, що останній локалізується в остеобластів, остеоцитах і хондроцитах. Вітамін D індукує як мінералізацію, так і резорбцію кісткової тканини, тому в даний час за своєю дією на кістку він розглядається як стероїдний гормон системної дії. Крім того, доведено вплив вітаміну D на синтез колагену і протеогліканів, що обумовлює додаткове його дію на процес формування кістки. Механізм дії вітаміну D пов'язаний також з посиленням транспорту кальцію і фосфору в кишечнику, реабсорбції кальцію в нирках, тому гіповітаміноз D супроводжується суттєвою демінералізацією кісткової тканини. В біоптатах при цьому виявляють широкі остеоїдна прошарку внаслідок недостатнього звапніння. Хронічний дефіцит вітаміну D призводить до остеомаляції, яка може ускладнювати перебіг остеопорозу. Прогресуюча гіпомінералізаціі кістки погіршує біомеханічні властивості останньої і підвищує ризик переломів. Надлишок вітаміну D призводить до посилення резорбції кісткової тканини. Відомо, що отруєння вітаміном D супроводжується гіперкальціємією, гіперфосфатемією, гіперкальціурією і гіперфосфатуріі.

Вітамін D діє на резорбцію кісткової тканини спільно з ПТГ, причому в експериментах на тваринах і в клінічних спостереженнях було виявлено існування реципрокною зв'язку між ними: 1,25 (ОН) ₂ D ₃ здійснює контроль секреції і синтезу ПТГ (стимулом до посилення його секреції служить зниження рівня кальцію в крові), а ПТГ є основним гормональним фактором, що регулює синтез ниркової I-а-гідроксилази. Виникнення вторинного гіперпаратиреоїдизму при наявності дефіциту вітаміну D можна пояснити цим взаємодією.

Синтез і метаболізм вітаміну D в організмі піддається інволюційного впливу за рахунок наступних чинників:

• Дефіцит естрогенів (за рахунок зниження рівня кальцитоніну, що володіє здатністю непрямої стимуляції утворення 1,25 (ОН), D ₃, а також рівня активності 1-а-гідроксилази в нирках).
• Зниження з віком здатності шкіри до утворенню вітаміну D (до 70 років - більш ніж в 2 рази).
• Інволюційні зміни в нирках (нефросклероз) призводять до зниження активності ферментних систем, які беруть участь у метаболізмі вітаміну D.
• Зменшення з віком кількості рецепторів до кальцитріолу в кишечнику.

Вікове зниження утворення кальцитріолу за принципом зворотного зв'язку призводить до підвищення синтезу ПТГ. У свою чергу надлишок останнього посилює резорбцію кісткової тканини і веде до її рарефікация.

Таким чином, дефіцит вітаміну D є одним з провідних факторів у розвитку практично всіх форм остеопорозу.

В останні роки з'явилися дані про те, що вітамін D бере участь у метаболізмі не тільки кісткової, але хрящової тканини. Він стимулює синтез протеогликана хондроцітамі, модулює активність металопротеїназ, що беруть участь в руйнуванні хряща. Так наприклад, зниження рівня 24,25 і 1,25-вітаміну D асоціюється з підвищенням активності металопротеїназ, а нормальний рівень знижує активність цих ферментів in vitro. Таким чином, зниження рівня вітаміну D може посилювати продукцію деструктивних ферментів і знижувати синтез матриксних протеогліканів, що в свою чергу призводить до втрати хрящової тканини. Слід також підкреслити, що на ранній стадії остеоартрозу вітамін D-залежне порушення метаболізму хряща може супроводжуватися ремоделированием і потовщенням субхондральній кістковій тканині. Це викликає зниження амортизаційної здатності субхондральної кістки і прискорення дегенеративних змін в хряші.

У недавніх дослідженнях було показано, що у хворих з гонартрозом зниження споживання вітаміну D з їжею і низький рівень 25-вітаміну D в сироватці крові асоціюється з 3-кратним підвищенням ризику прогресування рентгенологічних змін в колінних суглобах, 3-кратним підвищенням ризику утворення ОФ і 2 кратним - втрати хрящової тканини (судячи по звуженню межсуставной щілини). У женшін похилого віку з низьким рівнем 25-вітаміну D в сироватці крові спостерігається 3-кратне підвищення частоти розвитку коксартрозу (судячи по звуженню межсуставного простору, але не по утворенню ОФ) в порівнянні з жінками, що мають нормальний рівень вітаміну D. Більш того, недавно було висловлено припущення про те, що втрата кісткової маси і дегенеративні зміни в хребті - патогенетично взаємопов'язані процеси, що мають загальну тенденцію до прогресування з віком. Вважають, що дефіцит кальцію і вітаміну D призводить до збільшення синтезу ПТГ, що в свою чергу викликає надмірне відкладення кальцію в суглобовому хрящі.

Рекомендації Американської Академії наук, що стосуються норми адекватного споживання вітаміну D в різних вікових групах, необхідність збільшення добового споживання вітаміну D до 400 ME (у чоловіків) і 600 ME (у жінок) в вікових групах 51 рік - 70 років і старше, важливі для профілактики не тільки остеопороз, але і остеоартроз.

Рекомендації по споживанню вітаміну D (Holick MF, 1998)

Вік	Рекомендації 1997 р ME (мкг / добу)	Максимальна доза ME (мкг / добу)
0-6 міс	200 (5)	1000 (25)
6-12 міс	200 (5)	1000 (25)
1 рік-18 років	200 (5)	2000 (50)
19 років-50 років	200 (5)	2000 (50)
51 рік - 70 років	400 (10)	2000 (50)
> 71 років	600 (15)	2000 (50)
Вагітність	200 (5)	2000 (50)
Лактація	200 (5)	2000 (50)

У клінічній практиці в даний час використовують переважно синтетичні похідні вітаміну D - кальцитріол і з'явився на ринку України альфакальцідол, причому останній вважається найбільш перспективним препаратом цієї групи (добре переноситься хворими, рідкісні випадки гіперкальціємії і гіперкальціурії).

Кальцитриол зв'язується безпосередньо з рецепторами кишечника до вітаміну D, отже, надає більшою мірою місцеву дію, сприяючи абсорбції кальцію в кишечнику, і не впливає значно на синтез ПТГ.

Альфакальпідол, на відміну від кальцитріолу, спочатку піддається трансформації в печінці з утворенням активногометаболіту 1,25 (OH) ₂ D, тому його ефекти на синтез ПТГ і абсорбцію кальцію можна порівняти, що свідчить про більш фізіологічному його дії. Добові дози препарату складають 0,25-0,5 мкг в цілях профілактики ГКС-індукованого остеопорозу і 0,75-1 мкг при достовірно встановленому остеопорозу.

Ефективним комбінованим препаратом є кальцій-D3 Нікомед, що містить в одній таблетці 500 мг елементарного кальцію і 200 ME вітаміну D. Прийом 1 або 2 таблеток цього препарату (в залежності від особливостей харчування, віку і рівня фізичної активності) повністю покриває рекомендовану добову потребу в цих речовинах і абсолютно безпечний навіть при тривалому застосуванні.

Імунологічні аспекти при остеоартрозі

В даний час істотна роль медіаторів системи імунітету (цитокінів та факторів росту) в локальній регуляції процесів ремоделювання КТК не викликає сумнівів. Вважається, що порушення в системі імунних медіаторів відіграють важливу роль в патогенезі вторинного остеопорозу на тлі РЗС.

Володіючи подібними морфологічними властивостями з деякими лініями кістковомозкових стромальних клітин, остеобласти здатні синтезувати цитокіни (КСФ, інтерлейкіни). Останнє передбачає участь остеобластів як в процесі ремоделювання кісткової тканини, так і в мієлопоез. Оскільки остеокласти відбуваються з гемопоетичних гранулоцитарно-макрофагальних колонієутворюючих одиниць (КУО), що є попередниками моноцитів / макрофагів, то ранні етапи гемопоезу і остеокластогенеза регулюються схожим чином. У розвитку остеокластів беруть участь цитокіни, які одночасно грають провідну роль в регуляції локальних і системних запальних реакцій при різних захворюваннях людини, - ІЛ-1, ІЛ-3, ІЛ-6, ІЛ-11, ПІБ, гранулоцитарно-макрофагальні колониестимулирующие фактори (ГМ -КСФ). Важливий також і той факт, що дія цитокінів з остеокластогеннимі (ІЛ-6 та ІЛ-11) і остеобластогеннимі (ліф) властивостями опосередковується подібними молекулярними механізмами, а саме модуляцією глікопротеїну 130 (ГП-130), який бере участь в передачі цитокіни-опосередкованого активаційного сигналу клітин-мішеней. Примітно, що естрогени пригнічують, а 1,25 (OH) ₂ D ₃ і ПТГ посилюють експресію ГП-130 в клітинах кісткового мозку. Отже, зміна рівня гормонів (в тому числі і на тлі острофазового відповіді, пов'язаного з аутоімунним запаленням при РЗС) може впливати на чутливість попередників остеокластів і остеобластів до впливу цитокінів, участствующіх в процесі ремоделювання кісткової тканини.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],