Остеоартроз і остеопороз

Вивчення взаємозв'язку між остеопорозом та ревматичними захворюваннями суглобів становить великий інтерес не лише для ревматологів, а й для фахівців інших галузей медицини. Поряд із запаленням та глюкокортикостероїдною терапією, які є найбільш універсальними факторами, що призводять до розвитку вторинного остеопорозу при ревматичних захворюваннях суглобів, існує багато інших факторів, що впливають на формування остеопенічного синдрому у цієї групи пацієнтів – іммобілізація, супутня патологія, особливо ендокринна, тощо.

Існує ряд спільних факторів, що сприяють розвитку як остеоартриту, так і остеопорозу – жіноча стать, похилий вік, генетична схильність (сімейна агрегація гена колагену I типу тощо), дефіцит естрогену та вітаміну D тощо. Остеопороз діагностується у кожної 5-ї жінки віком 75 років, а остеоартрит спостерігається у 1 з 10 осіб старше 50 років та у кожної другої людини старше 75 років. Обидва захворювання відіграють значну роль у погіршенні стану здоров'я населення, призводячи до ранньої інвалідності та скорочення тривалості життя.

Остеопороз – це системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси та мікроархітектурними змінами кісткової тканини, що призводить до підвищеної крихкості кісток та ризику переломів (Конференція з остеопорозу, Копенгаген, 1990).

За даними експертів ВООЗ, остеопороз посідає третє місце серед основних медико-соціальних проблем сучасності після серцево-судинних захворювань та цукрового діабету і, на думку деяких дослідників, є найпоширенішим і найсерйознішим метаболічним захворюванням людського скелета. Перш за все, це пов'язано з частим розвитком і тяжкістю його ускладнень, серед яких найважливіше значення мають патологічні переломи кісток, зокрема компресійні переломи тіл хребців, переломи дистальних відділів кісток передпліччя, шийки стегнової кістки тощо. Ці ускладнення призводять до інвалідності, а часто й до передчасної смерті пацієнтів від супутніх розладів серцево-судинної та дихальної систем. Наприклад, ризик перелому шийки стегнової кістки у жінок віком 50 років становить 15,6% і вищий за ризик раку молочної залози (9%). Водночас ризик смерті приблизно однаковий (2,8%). За даними ВООЗ, майже 25% жінок віком до 65 років вже мають компресійні переломи хребців, а 20% – переломи кісток передпліччя. Крім того, у пацієнток з остеопорозом підвищений ризик нетравматичних (спонтанних) переломів хребта та променевої кістки (32% та 15,6% відповідно). В останні десятиліття проблема остеопорозу набула особливого медико-соціального значення через значне старіння населення високорозвинених країн та відповідне збільшення кількості жінок у клімактеричному періоді.

Проблема остеопорозу є актуальною і в Україні через значне старіння населення – 13,2 млн (25,6%) становлять люди віком 55 років і старше, а також високий відсоток людей, які проживають на радіоактивно забруднених територіях і мають незбалансоване харчування. Результати досліджень, проведених в Інституті геронтології Академії медичних наук України, показали, що від 30 до 80 років мінеральна щільність компактної кісткової тканини (ККТ) зменшується у жінок на 27%, у чоловіків – на 22%, а губчастої ККТ – на 33 та 25% відповідно. Це призводить до значного збільшення ризику переломів та реального збільшення їх кількості. Враховуючи дані епідеміологічних та демографічних досліджень в Україні, можна прогнозувати, що ризик переломів існує у 4,4 млн жінок та 235 тис. чоловіків; загалом 4,7 млн, або 10,7% від загальної чисельності населення.

За кордоном проблема остеопорозу активно розробляється з 60-х років 20 століття і є однією з найдорожчих медичних програм: лікування пацієнтів з остеопорозом та його ускладненнями – це тривалий процес, не завжди ефективний і вимагає значних матеріальних витрат. Якщо у 1994 році фінансування такої програми в США становило 10 мільярдів доларів, то у 2020 році, за оцінками експертів, її вартість може зрости до 62 мільярдів. Таким чином, необхідність профілактики та лікування остеопорозу та його ускладнень не викликає сумнівів, а успіх профілактики залежить від своєчасності діагностики остеопорозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Порушення в системі ремоделювання кісткової тканини як причина остеопорозу

З позицій сучасної остеології кістка вивчається як орган опорно-рухового апарату, форма та будова якого визначаються функціями, для яких пристосована макроскопічна та мікроскопічна структура. Кістка складається з кіркової (компактної) та губчастої речовини (у скелеті відповідно становлять 80 та 20% маси), вміст якої залежить від форми кісток. Кісткова тканина є рухомим резервом мінеральних солей, а в метаболізмі кісткової тканини частка компактної речовини становить близько 20%, а губчастої - близько 80%.

Клітинними елементами кісткової тканини, що беруть участь у постійному обміні мінеральних та органічних компонентів між кістковим матриксом і тканинною рідиною з перицелюлярною резорбцією кісткової речовини як важливим компонентом такого обміну, є остеобласти (утворюють кістку), остеокласти (руйнують кістку) та остеоцити.

Протягом життя людини постійно відбувається оновлення кісткової тканини, яке полягає в резорбції окремих ділянок скелета з майже одночасним утворенням нової кісткової тканини (ремоделювання). Щороку перебудовується від 2 до 10% маси скелета, і це внутрішнє ремоделювання є локальним і не змінює геометрію чи розміри кісток. Воно типове для дорослого організму, тоді як кістка, що зростає, характеризується морфогенезом – зростанням у довжину та ширину.

Ремоделювання відбувається в дискретно розташованих ділянках кістки – так званих одиницях ремоделювання, кількість яких сягає 1 мільйона в будь-який момент часу. Для резорбції 100 мкм кістки потрібно близько 30 днів, заміщення цієї кісткової маси новою кісткою відбувається протягом 90 днів, тобто повний цикл ремоделювання становить 120 днів. На тканинному рівні метаболічні процеси в скелеті визначаються загальною кількістю активних одиниць ремоделювання (зазвичай близько 1 мільйона) та балансом ремоделювання – співвідношенням кількості резорбованої та новоутвореної кістки в кожній одиниці. Процес ремоделювання кісткової тканини відбувається набагато активніше в трабекулярних кістках, ніж у кортикальних.

У практично здорових молодих людей швидкість ремоделювання кісток в одиницях ремоделювання залишається постійною: кількість кісткової тканини, що резорбується остеокластами, практично відповідає кількості, що утворюється остеобластами. Порушення ремоделювання в бік переважання процесів резорбції над процесами кісткоутворення призводить до зменшення маси та порушення структури кісткової тканини. Інволюційний остеопороз характеризується зниженим кісткоутворенням, тоді як при ряді захворювань, що викликають вторинну остеопенію, спостерігається підвищена резорбція кісток.

Таким чином, остеопороз вважається результатом порушення процесів ремоделювання кісткової тканини і зазвичай виникає спочатку в метаболічно більш активній трабекулярній тканині, де кількість і товщина пластинок зменшуються, а порожнини між ними збільшуються через перфорацію трабекул. Ці зміни зумовлені порушеннями балансу між глибиною резорбованих порожнин і товщиною новоутворених пластинок.

Процес ремоделювання кісткової тканини контролюється низкою системних та локальних факторів, які разом утворюють систему взаємодії, що багаторазово дублюється на різних рівнях. Системні фактори впливають на вивільнення та активацію локальних факторів, які, у свою чергу, мають аутокортексний або паракортексний вплив на кісткову тканину.

Фактори, що впливають на ремоделювання кісткової тканини

Системні фактори

Місцеві фактори

1. Гормони: Паратиреоїдний гормон (ПТГ) Кальцитонін Гормони щитовидної залози Естрогени Андрогени Глюкокортикостероїди (ГКС) Соматотропний гормон (гормон росту?) 2. Інші фактори: Вітамін D ???

Мнтерлейкінс ФНП (-альфа, -бета) ЗКР (-альфа, -бета) ІФР Фактори росту тромбоцитів ФРФ А2-мікроглобулін Макрофагальна спинномозкова рідина Гранулоцитарно-макрофагальна спинномозкова рідина Пов'язаний з паратиреоїдними гормонами Пептиди U-інтерферон Простагландини Білки морфогенезу кісток Вазоактивний кишковий пептид Пептид, опосередкований геном кальцитоніну Великий білок кісткового матриксу Інші фактори?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Аліментарні причини остеопорозу

Відомо, що багато харчових факторів викликають остеопороз. Ось найважливіші з них.

Деякі дієтичні фактори, що підвищують ризик розвитку остеопорозу, включають:

• Різні порушення дієти
• Недостатнє споживання кальцію з їжі
• Недостатнє споживання вітаміну D
• Дієта з високим вмістом білка або фосфатів
• Кофеїн
• Дієта з високим вмістом натрію
• Алкоголь
• Низьке споживання фтору
• Цинга
• Дефіцит вітамінів _B6, B2 _, K
• Дефіцит мікроелементів (бору, цинку тощо).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Порушення гомеостазу кальцію або його дефіцит

Більшість вчених зараз визнають, що остеопороз – це кальційзалежне захворювання. З 1-1,7 кг кальцію, що міститься в організмі дорослої людини, 99% входить до складу скелета, а 1% циркулює в міжклітинній рідині. Добова потреба в елементарному кальції становить не менше 1100-1500 мг, що необхідно для нормального функціонування органів і систем, що беруть участь у метаболізмі мінералів кісток: травного тракту, печінки, нирок, сироватки крові та міжклітинної рідини.

Дефіцит кальцію виникає через його харчову недостатність, порушення кишкового всмоктування або підвищене виведення. Важливими факторами є зниження всмоктування кальцію, низька концентрація кальцитріолу та стійкість до нього тканин-мішеней. В результаті резорбція кісток збільшується, щоб вирівняти кальцієвий баланс. Однак відмінності в споживанні кальцію в різних регіонах світу не можуть пояснити різницю в ризику переломів між популяціями. Таким чином, переломи стегнової кістки дуже поширені в країнах з високим споживанням кальцію, таких як Скандинавія та Нідерланди, і навпаки, їх кількість менша в країнах з низьким споживанням кальцію. Цей факт підтверджує складний патогенез остеопорозу, який включає кальційзалежний механізм. Прискорена втрата кісткової маси може відбуватися через підвищену чутливість кісткової тканини до ПТГ та, в деяких випадках, через знижену чутливість до нього ниркової α-гідроксилази. В результаті прискореного ремоделювання кісток скелетний баланс стає негативним; крім того, через недостатнє утворення 1,25-(OH) 2D3 _{знижуєтьсявсмоктування} кальцію в кишечнику.

Зміни чутливості до ПТГ в органах-мішенях можуть бути зумовлені дефіцитом естрогенів, особливо в постменопаузальний період.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Вікові аспекти при остеоартриті

Наразі більшість дослідників вказують на важливість кісткової маси, закладеної в період активного формування скелета, та досягнення так званої пікової кісткової маси - ПКМ (у зарубіжній літературі - peak bone mass). Аналіз структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей та підлітків в Україні на основі даних ультразвукової денситометрії та ОФА показав, що основне збільшення кісткової маси відбувається у дітей обох статей віком від 10 до 14 років. ПКМ, яка залежить від багатьох факторів, є важливим детермінантом структурно-функціонального стану скелетної системи у людей старшого віку, розвитку інволюційного остеопорозу (постменопаузального та старечого) та його ускладнень. За даними П.І. Меньє та ін. (1997), низька початкова кісткова маса спричиняє остеопороз у 57% випадків. Ця теорія підтверджується рідкіснішим виникненням остеопорозу в популяціях з високою кістковою масою, таких як негроїдна раса.

За кордоном вивчення показників мінеральної насиченості та мінеральної щільності кісткового мозку у осіб різних вікових груп з метою встановлення закономірностей формування та резорбції кісткової тканини проводиться вже понад 20 років. В Україні аналогічні дослідження проводяться в Інституті геронтології Академії медичних наук України, Українському ревматологічному центрі (УРЦ) та Інституті патології хребта та суглобів Академії медичних наук України. Дані отримані за допомогою однофотонної абсорбціометрії (ОФА) в УРЦ та Інституті патології хребта та суглобів Академії медичних наук України (Харків).

Дані літератури, наявні сьогодні щодо зв'язку між остеопорозом та остеоартрозом, суперечливі. На думку деяких дослідників, остеопороз та остеоартроз рідко зустрічаються в одних і тих самих пацієнтів.

Первинний остеоартрит та остеопороз: подібність та відмінності (за Насоновим Е.Л., 2000)

Знак	Остеопороз	Остеоартрит
Визначення	Метаболічне захворювання кісток	Метаболічне (дегенеративне) захворювання хряща
Основний патогенетичний механізм	Порушення ремоделювання (балансу резорбції, опосередкованої остеокластами, та формування, опосередкованого остеобластами) кісткової тканини	Порушення анаболізму та катаболізму (балансу між синтезом, опосередкованим хондроцитами, та деградацією) хрящової тканини
Підлога	Жінка	Жінка
Частота в популяції	Близько 30% (>50 років)	Близько 10-30% (>65 років)
Ускладнення	Переломи	Дисфункція суглобів
Вплив на тривалість життя	++ (переломи стегна); підвищений ризик інфаркту міокарда та інсульту	+ (зниження на 8-10 років у жінок, але не у чоловіків, оскільки збільшується кількість уражених суглобів); захворювання легень та травного тракту
МПК	Зменшений	Підвищений або нормальний
Резорбція кісткової тканини кісткового мозку (Pir, D-Pir)	Збільшено	Збільшено
Ризик переломів скелета	Збільшено	?

Примітка: Pyr – це піридинолін, D-Pyr – це дезоксипіридинолін.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Гормональні механізми розвитку остеопорозу

Більшість дослідників визнають роль гормонів у контролі метаболізму та гомеостазу кісткової тканини. Відомо, що гормони анаболічної дії (естрогени, андрогени) стимулюють кісткоутворення, а антианаболічні гормони (наприклад, глюкокортикостероїди) посилюють резорбцію кісток. На думку деяких дослідників, такі гормони, як ПТГ, кальцитонін та вітамін D, більше беруть участь у регуляції кальцієвого гомеостазу, ніж безпосередньо впливають на функціональну активність остеобластів та остеокластів.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Вплив естрогенів на кісткову тканину

• Сприяє засвоєнню кальцію в кишечнику, підвищуючи чутливість до вітаміну D;
• стимулюють клітинні та гуморальні ланки імунітету;
• мають антирезорбтивну дію (впливають на процеси активації остеокластів);
• стимулюють ендохондральну осифікацію хрящової тканини, впливаючи безпосередньо на рецептори хондроцитів;
• стимулюють вивільнення остеобластами факторів, що пригнічують остеокласти;
• знижують активність ПТГ та чутливість до нього клітин кісткової тканини;
• стимулюють синтез і секрецію кальцитоніну;
• модулюють активність та синтез цитокінів (особливо IL-6), стимулюють синтез IGF та TGF-бета.

Виявлення специфічних високоафінних рецепторів на остеобластоподібних клітинах вказує на прямий вплив естрогенів на скелет. Секреція факторів росту остеобластами та регуляція продукції IL-6 та кальцитоніну естрогенами вказують на можливість паракринного впливу естрогенів на кісткову тканину.

Важливим є також непрямий вплив естрогенів, зокрема їх вплив на гемостаз. Так, відомо, що високі дози цих препаратів знижують активність антитромбіну III, а низькі дози (особливо трансдермальні форми) прискорюють запуск фібринолітичної системи приблизно у 8 разів. Це важливо при ряді РЗС, коли система гемостазу схильна до гіперкоагуляції. Крім того, естрогени знижують ризик ішемічної хвороби серця та ризик повторного інфаркту міокарда (на 50-80%), клімактеричні розлади (у 90-95% жінок), покращують м'язовий тонус, стан шкіри, зменшують ймовірність гіперпластичних процесів у матці та молочних залозах, урогенітальних розладів тощо.

Докази впливу естрогену на кісткову тканину

• Більш значна втрата кісткової маси у жінок в постменопаузі.
• Вироблення анаболічних стероїдів у жінок у постменопаузі знижується на 80% (у чоловіків – на 50%), тоді як вироблення кортикостероїдів – лише на 10%.
• Серед пацієнтів із пресенільним остеопорозом жінок у 6-7 разів більше, ніж чоловіків.
• Жінки з ранньою (включаючи штучно викликану) менопаузою втрачають кісткову масу швидше, ніж жінки того ж віку з фізіологічною менопаузою.
• Остеопороз або гіпостоз є частими ознаками гіпогонадизму.
• Замісна терапія естрогенами призвела до зменшення втрати пацієнтів з ХХН у постменопаузі та, як наслідок, до зниження частоти переломів протягом останніх 10 років.

Оскільки дефіцит естрогенів призводить до локального дисбалансу в одиницях ремоделювання, метаболічні зміни, що збільшують швидкість ремоделювання кісток, сприятимуть прискоренню втрати кісткової маси в майбутньому.

Враховуючи, що одним з основних патогенетичних механізмів розвитку первинного остеопорозу є дефіцит естрогенів, одним з найефективніших методів профілактики та лікування захворювання є замісна гормональна терапія (ЗГТ).

Ще на початку 20-х років Р. Сесіл та Б. Арчер (1926) виявили, що протягом перших 2 років після менопаузи у 25% жінок розвиваються симптоми дегенеративного артриту. Пізніше було встановлено, що якщо остеоартроз (як і остеопороз) реєструється у чоловіків і жінок приблизно з однаковою частотою до 50 років, то після 50 років захворюваність на остеоартроз (так званий клімактеричний артрит) різко зростає у жінок, але не у чоловіків. Більше того, за останніми даними, ЗГТ сприяє зниженню захворюваності на коксартроз та гонартроз, а тривала ЗГТ впливає на прогресування дегенеративних змін у суглобах більшою мірою, ніж короткий курс ЗГТ. Все вищезазначене свідчить про те, що дефіцит естрогенів відіграє важливу роль у розвитку не тільки остеопорозу, але й остеоартрозу, ЗГТ сприятливо впливає на прогресування обох захворювань.

До гормонів, що позитивно впливають на кісткову тканину, належать андрогени, особливо у жінок одразу після менопаузи, коли відбувається різке (в середньому на 80%) зниження вироблення анаболічних стероїдів (у чоловіків тих самих вікових груп в середньому на 50%). Вони збільшують мінеральну масу кістки, діючи безпосередньо на рецептори кісткових клітин, та стимулюють біосинтез білка в остеобластах, сприяють включенню кальцію та фосфору. Гестагени мають подібний вплив на кісткову тканину. Враховуючи, що кісткова тканина має рецептори лише до естрадіолу, вплив гестагенів на кісткову тканину потужніший, ніж вплив естрогенів.

Важливою властивістю вищезгаданих гормонів є їхній вплив на кортикостероїдні рецептори в кістковій тканині, який конкурує з екзогенними кортикостероїдами (див. нижче). Вони також стимулюють синтез білка в остеобластах та внутрішньомембранну осифікацію.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Вплив глюкокортикостероїдів на кісткову тканину

ГКС, наразі найпотужніші з доступних протизапальних препаратів, використовуються для лікування широкого спектру захворювань вже понад 40 років. При остеоартриті йдеться, перш за все, про місцеве (внутрішньосуглобове або періартикулярне) застосування цих гормонів. Однак не слід недооцінювати системний вплив ГКС на організм, який проявляється навіть при їх місцевому застосуванні, а в деяких випадках є досить вираженим.

Скелет, як орган-мішень для ГКС, уражається найчастіше. Клінічно порушення кальцієвого обміну, викликане ГКС, проявляється остеопенією, опухолевим пухлинним процесом, асептичним некрозом кісток, гіперпаратиреозом, міопатією, кальцифікацією тканин та іншими порушеннями.

Розділяючи процеси формування та резорбції кісткової тканини, ГКС викликають швидку втрату кісткової тканини, безпосередньо пригнічуючи формування кісткової тканини та тим самим знижуючи синтез основних компонентів матриксу, включаючи колаген та протеоглікани. Порушення гомеостазу кальцію та фосфору є одними з найпоширеніших наслідків терапії ГКС. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну, викликане останнім, пов'язане як з безпосередньою дією препаратів на тканини та органи, так і з порушенням функцій кальційрегулюючих гормонів. Провідною ланкою в цьому патологічному процесі є пригнічення всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику, пов'язане з порушенням метаболізму або фізіологічної дії вітаміну D. Зниження всмоктування кальцію в кишечнику в результаті пригнічення синтезу кальційзв'язуючого білка, відповідального за активний транспорт кальцію в стінку кишечника, призводить до збільшення екскреції кальцію з сечею, негативного кальцієвого балансу та збільшення резорбції кісткової тканини.

Вторинний дефіцит кальцію сприяє розвитку гіперпаратиреозу, який посилює демінералізацію скелета та призводить до змін органічного матриксу КТ та збільшення втрат кальцію та фосфору з сечею. Крім того, ГКС знижують секрецію статевих гормонів шляхом пригнічення секреції гонадотропіну гіпофіза, а також шляхом прямого негативного впливу на вироблення естрогенів та тестостерону.

За даними С. Бенвенуті, М.Л. Бранді (1999), вплив ГКС на процеси диференціації клітин кісткової тканини залежить від використовуваних доз, виду ГКС, тривалості застосування препарату (експозиції) та специфічності. Так, було показано, що після внутрішньосуглобового введення ГКС відзначається зниження рівня піридиноліну та дезоксипіридиноліну.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Метаболізм вітаміну D

Метаболіти вітаміну D специфічно зв'язуються з рецепторами з високою спорідненістю в рецепторних ділянках і з'являються в ядрах клітин тканин-мішеней та органів (кістки, кишечник, ендокринні залози тощо). Експерименти in vivo показали, що l,25-(OH) _2D та 25-(OH)2D зв'язуються з ізольованими кістковими клітинами та кістковими гомогенатами. Дослідження з використанням радіоактивно міченого вітаміну D показали, що останній локалізується в остеобластах, остеоцитах та хондроцитах. Вітамін D індукує як мінералізацію, так і резорбцію кісткової тканини, тому наразі його вважають системним стероїдним гормоном за впливом на кістку. Крім того, доведено, що вітамін D впливає на синтез колагену та протеогліканів, що визначає його додатковий вплив на процес формування кісткової тканини. Механізм дії вітаміну D також пов'язаний зі збільшенням транспорту кальцію та фосфору в кишечнику, реабсорбцією кальцію в нирках, тому гіповітаміноз D супроводжується значною демінералізацією кісткової тканини. У біоптатах виявляються широкі остеоїдні шари через недостатню кальцифікацію. Хронічний дефіцит вітаміну D призводить до остеомаляції, яка може ускладнити перебіг остеопорозу. Прогресуюча гіпомінералізація кістки погіршує біомеханічні властивості останньої та збільшує ризик переломів. Надлишок вітаміну D призводить до посилення резорбції кістки. Відомо, що отруєння вітаміном D супроводжується гіперкальціємією, гіперфосфатемією, гіперкальціурією та гіперфосфатурією.

Вітамін D діє на резорбцію кісток разом з ПТГ, а експерименти на тваринах та клінічні спостереження виявили існування реципрокного зв'язку між ними: 1,25-(OH) _{2D3контролює} секрецію та синтез ПТГ (стимулом для посилення секреції є зниження рівня кальцію в крові), а ПТГ є основним гормональним фактором, що регулює синтез ниркової Ia-гідроксилази. Виникнення вторинного гіперпаратиреозу при дефіциті вітаміну D можна пояснити цією взаємодією.

Синтез та метаболізм вітаміну D в організмі підлягає інволюційному впливу через такі фактори:

• Дефіцит естрогенів (через зниження рівня кальцитоніну, який має здатність опосередковано стимулювати утворення 1,25-(OH)D3 _, а також рівня активності 1-α-гідроксилази в нирках).
• Зниження здатності шкіри виробляти вітамін D з віком (до 70 років – більш ніж у 2 рази).
• Інволюційні зміни в нирках (нефросклероз) призводять до зниження активності ферментних систем, що беруть участь у метаболізмі вітаміну D.
• Вікове зменшення кількості рецепторів кальцитріолу в кишечнику.

Вікове зниження утворення кальцитріолу за принципом зворотного зв'язку призводить до збільшення синтезу ПТГ. У свою чергу, надлишок останнього збільшує резорбцію кісткової тканини та призводить до її розрідження.

Таким чином, дефіцит вітаміну D є одним з провідних факторів розвитку майже всіх форм остеопорозу.

В останні роки з'явилися дані, що вітамін D бере участь у метаболізмі не лише кісткової, а й хрящової тканини. Він стимулює синтез протеогліканів хондроцитами та модулює активність металопротеїназ, що беруть участь у руйнуванні хряща. Наприклад, знижений рівень 24,25- та 1,25-вітаміну D пов'язаний з підвищеною активністю металопротеїназ, тоді як нормальний рівень знижує активність цих ферментів in vitro. Таким чином, знижений рівень вітаміну D може посилювати вироблення деструктивних ферментів та зменшувати синтез матриксних протеогліканів, що, у свою чергу, призводить до втрати хрящової тканини. Слід також підкреслити, що на ранній стадії остеоартриту вітамін D-залежне порушення метаболізму хряща може супроводжуватися ремоделюванням та потовщенням субхондральної кісткової тканини. Це спричиняє зниження амортизаційної здатності субхондральної кістки та прискорення дегенеративних змін у хрящі.

Недавні дослідження показали, що у пацієнтів з гонартрозом зниження споживання вітаміну D з їжею та низький рівень 25-вітаміну D у сироватці крові пов'язані з 3-кратним збільшенням ризику прогресування рентгенологічних змін у колінних суглобах, 3-кратним збільшенням ризику остеоартриту та 2-кратним збільшенням ризику втрати хряща (виміряного за звуженням суглобової щілини). У літніх жінок з низьким рівнем 25-вітаміну D у сироватці крові в 3 рази вища частота коксартрозу (виміряного за звуженням суглобової щілини, але не остеоартритом) порівняно з жінками з нормальним рівнем вітаміну D. Більше того, нещодавно було висловлено припущення, що втрата кісткової маси та дегенеративні зміни в хребті є патогенетично взаємопов'язаними процесами, які мають спільну тенденцію до прогресування з віком. Вважається, що дефіцит кальцію та вітаміну D призводить до посилення синтезу ПТГ, що, у свою чергу, спричиняє надмірне відкладення кальцію в суглобовому хрящі.

Рекомендації Американської академії наук щодо норми адекватного споживання вітаміну D у різних вікових групах, необхідність збільшення добової норми споживання вітаміну D до 400 МО (у чоловіків) та 600 МО (у жінок) у вікових групах 51 рік – 70 років і старше, мають важливе значення для профілактики не лише остеопорозу, а й остеоартриту.

Рекомендоване споживання вітаміну D (Holick MF, 1998)

Вік	Рекомендації 1997 року ME (мкг/день)	Максимальна доза ME (мкг/день)
0-6 місяців	200 (5)	1000 (25)
6-12 місяців	200 (5)	1000 (25)
1 рік - 18 років	200 (5)	2000 (50)
19 років - 50 років	200 (5)	2000 (50)
51 рік - 70 років	400 (10)	2000 (50)
> 71 років	600 (15)	2000 (50)
Вагітність	200 (5)	2000 (50)
Лактація	200 (5)	2000 (50)

У клінічній практиці наразі переважно використовуються синтетичні похідні вітаміну D – кальцитріол та альфакальцидол, який з’явився на українському ринку, причому останній вважається найперспективнішим препаратом цієї групи (добре переноситься пацієнтами, випадки гіперкальціємії та гіперкальціурії трапляються рідко).

Кальцитріол безпосередньо зв'язується з рецепторами вітаміну D у кишечнику і тому має більш локальну дію, сприяючи всмоктуванню кальцію в кишечнику, і не впливає суттєво на синтез ПТГ.

На відміну від кальцитріолу, альфакалпідол спочатку трансформується в печінці з утворенням активного метаболіту 1,25 (OH) ₂ D, тому його вплив на синтез ПТГ та абсорбцію кальцію порівнянні, що свідчить про його більш фізіологічну дію. Добові дози препарату становлять 0,25-0,5 мкг для профілактики остеопорозу, індукованого ГКС, та 0,75-1 мкг у випадках достовірно встановленого остеопорозу.

Ефективним комбінованим препаратом є кальцій-D3 Нікомед, який в одній таблетці містить 500 мг елементарного кальцію та 200 МО вітаміну D. Прийом 1 або 2 таблеток цього препарату (залежно від харчових звичок, віку та рівня фізичної активності) повністю покриває рекомендовану добову потребу в цих речовинах і є абсолютно безпечним навіть при тривалому застосуванні.

Імунологічні аспекти при остеоартриті

Наразі значна роль медіаторів імунної системи (цитокінів та факторів росту) у локальній регуляції процесів ремоделювання КТК не підлягає сумніву. Вважається, що порушення в системі імунних медіаторів відіграють важливу роль у патогенезі вторинного остеопорозу на тлі РЗС.

Маючи схожі морфологічні властивості з деякими лініями стромальних клітин кісткового мозку, остеобласти здатні синтезувати цитокіни (КСФ, інтерлейкіни). Останнє свідчить про участь остеобластів як у процесі ремоделювання кісткової тканини, так і в мієлопоезі. Оскільки остеокласти походять з гемопоетичних гранулоцитарно-макрофагальних колонієутворюючих одиниць (КУО), які є попередниками моноцитів/макрофагів, ранні стадії гемопоезу та остеокластогенезу регулюються подібним чином. Цитокіни, які одночасно відіграють провідну роль у регуляції місцевих та системних запальних реакцій при різних захворюваннях людини, беруть участь у розвитку остеокластів - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих факторів (GM-CSF). Важливо також, що дія цитокінів з остеокластогенними (IL-6 та IL-11) та остеобластогенними (LIF) властивостями опосередковується подібними молекулярними механізмами, а саме модуляцією глікопротеїну 130 (GP-130), який бере участь у передачі сигналу активації, опосередкованого цитокінами, до клітин-мішеней. Примітно, що естрогени пригнічують, тоді як 1,25 (OH) 2D3 _таPTH посилюють експресію GP-130 у клітинах кісткового мозку. Отже, зміни рівня гормонів (в тому числі на тлі гострофазової відповіді, пов'язаної з аутоімунним запаленням при хворобі Рід-Харч) можуть впливати на чутливість остеокластів та попередників остеобластів до впливу цитокінів, що беруть участь у процесі ремоделювання кісткової тканини.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]