Отомастоїдит у немовлят: причини, симптоми, діагностика, лікування

Початок дослідженням отомастоідіта у немовляти поклав найбільший німецький оториноларинголог A.Troltsch в 1856 р

Поліморфна симптоматика, часті ускладнення, особливості анатомічної будови, значні складності суб'єктивні і об'єктивні в діагностиці та лікуванні при гострому запаленні середнього вуха дозволяють виділити спричинити цю недугу в особливу категорію зі специфічними особливостями. У дитячому віці запальний процес, як правило, захоплює все повітроносні шляхи і структури середнього вуха, які в силу свого незавершеного внутрішньоутробного розвитку широко повідомляються між собою і містять залишки ембріональних тканин, не захищених від інфекційної інвазії, в яких з особливою пишністю розмножується патогенна флора.

Епідеміологія отомастоідіта у грудних дітей. За матеріалами румунського автора I.Tesu (1964), найбільш часто отомастоідіт у грудних дітей виникає у віці до 6 міс після народження, після чого експоненціально знижується до частоти виникнення у дорослих. На великому статистичному матеріалі, отриманому в результаті обстеження 1062 немовлят, що знаходяться в дитячому госпіталі для дітей з різними інфекційними захворюваннями, автор у 112 дітей (10,5%) виявив отомастоідіт, причому більшість з них були у віці до 4 міс; 67 випадків (75%) виникли влітку під час епідемії дизентерії, в той час як восени - 28 (31%), а восени і взимку - 17 (19%). Ці дані свідчать про те, що частота виникнення отомастоідіта у грудних дітей знаходиться в прямій залежності від загального стану організму, яке може бути порушено різними загальними інфекційними захворюваннями і причинами, що ослабляють імунітет (дитячі діатези, алергія, авітаміноз, аліментарна недостатність, дистрофії, порушення обміну , несприятливі соціальні фактори і т. Д.).

Причини. Мікробіота отомастоідіта у грудних дітей включає в себе стрептокок, пневмокок в тому числі і слизовий, рідше - стафілокок. У 50% випадків - це симбіоз стафілокока і стрептокока, 20% - стрептокок, 10% пневмокок і стрептокок і в 15% випадків - поліморфний мікробіота.

Патогенез отомастоідіта у грудних дітей. Місцевими, які сприяють виникненню отомастоідіта у грудних дітей факторами є широкі, прямі і короткі слухові труби і вхід до печери соскоподібного відростка, що сприяє гарному повідомленням всіх порожнин середнього вуха з носоглоткою, великий обсяг печери соскоподібного відростка, який оточений губчастої, рясно васкуляризованной кісткою, що сприяє гематогенному поширенню інфекції по кістковим системам Ссреднего вуха. Відомо, що середнє вухо в процесі ембріогенезу утворюється з дивертикулу носоглотки, вростаючого в формується скроневу кістку, а повітряні порожнини його складають єдину порожнисту систему з повітроносних шляхами навколоносових пазух. Звідси - тісні патогенетичні відносини останньої із середнім вухом. У більшості випадків відправною точкою отомастоідіта у грудних дітей є носоглотка з численними локалізуються в ній запальними процесами (аденоїдит, риносинусит, фарингіт і т. П.), А також є наслідком цих процесів захворювання слухової труби, є основною «постачальником» інфекції для середнього вуха .

Крім зазначених анатомічних особливостей будови середнього вуха у новонародженого, J.Lemoin і H.Chatellier описали існуючу у грудних дітей до 3-місячного віку якусь вушну діафрагму, яка розділяє його середнє вухо на дві частини - верхнезадней, що знаходиться догори і вкінці від надбарабанного поглиблення, печери соскоподібного відростка і входу в неї, і нижню - власне барабанна порожнина. У цій діафрагми в центрі є отвір, яке, однак, не забезпечує достатнього сполучення між печерою і барабанної порожниною, що утрудняє відтік з останнього в барабанну порожнину і далі до слухової труби. Після 3 міс ця діафрагма піддається резорбції. Крім того, у немовляти в підслизовому шарі середнього вуха триваліше зберігаються залишки пухкої ембріональної тканини, що є сприятливим грунтом для розвитку мікроорганізмів. Сприятливим чинником для виникнення отомастоідіта у немовляти є його горизонтальне положення під час годування, оскільки при цьому положенні патологічний вміст носоглотки і рідкі продукти харчування і відрижки найбільш легко проникають з носоглотки через слухову трубу в порожнині середнього вуха. Так, інстальований в глотку метиленовийсиній може бути виявлений через кілька хвилин в барабанної порожнини.

У патогенезі виникнення отомастоідіта у грудних дітей виділяють три шляхи поширення інфекції: «механічний» шлях з носоглотки через слухову трубу безпосередньо в барабанну порожнину, лімфогенний і гематогенний шлях. Про існування гематогенного шляху свідчить одночасне виникнення двостороннього отомастоідіта у грудних дітей при будь-якої загальної інфекції, наприклад при кору або скарлатині.

Симптоми отомастоідіта у грудних дітей. Виділяють три клінічні форми середнього отиту у немовляти: явну, латентну і приховану, або так звану педіатричну, форму, оскільки можливість її існування підтримується переважно педіатрами, але відкидається більшістю отіатрів.

Явна форма, як правило, виникає у дітей еутрофіческой конституції, з хорошим харчуванням та доглядом, у так званих здорованів. Захворювання починається раптово - первинно або як наслідок гострого аденоидита, найчастіше двостороннім запальним процесом з інтервалом між виникненням в одному і іншому вусі в кілька годин або днів. Температура тіла швидко досягає 39-40 ° С. Дитина кричить, кидається, треться головою об подушку, підносить ручку до хворого вуха або перебуває в загальмованому стані (інтоксикація), не спить, не їсть; нерідко спостерігаються шлунково-кишкові розлади, блювання, іноді судоми. Ендоскопічно виявляються ознаки гострого запалення середнього вуха. При натисканні на претрахеальние і мастоідальной область дитина починає кричати від болю (симптом Вахера). Після парацентеза отит може ліквідуватися протягом декількох днів, однак може отримати подальший розвиток у вигляді мастоідіта. В останньому випадку кількість гною в наружнос слуховому проході збільшується, він пульсує, набуває жовто-зелений колір, слуховий прохід звужується через нависання задневерхней стінки, через перфорацію може пролабіровать набрякла сильно гіперемована слизова оболонка, створюючи враження поліпа (помилковий або «гострий» поліп ). В завушній області виявляються набряклість шкіри і різка хворобливість при пальпації, а також місцевий і шийний лимфоаденит. При виникненні мастоідіта загальні ознаки запального процесу знову посилюються, як і на початку захворювання. Своєчасна антротоміі призводить до швидкого лікуванню, проте затримка з її виконанням обумовлює, як правило, виникнення субпериостального завушного абсцесу, при цьому вушна раковина відстовбурчується наперед і донизу, завушна складка згладжується. Формування абсцесу і прорив гною в субперіостальну простір і далі під шкіру з формуванням гнійного свища покращує загальний стан дитини і нерідко призводить до спонтанного одужання. За даними ряду авторів, субперіостальний абсцес у грудних дітей в 20% випадків виникає під час відсутності явних ознак отиту при відносно задовільному загальному стані дитини.

Діагностика субпериостального абсцесу у немовляти, як правило, не викликає ускладнень, диференціюють його від аденофлегмони завушній області, що виникає при зовнішньому отиті.

Форми отомастоідіта у грудних дітей.

Латентна форма виникає у дітей ослаблених, з гипотрофических конституцією, в несприятливих сім'ях або у дітей з ослабленим імунітетом, порушеннями обміну речовин, які перенесли загальне інфекційне захворювання. Часто така форма отиту протікає під час відсутності місцевих ознак запалення або при їх значної редукції. Місцеві ознаки маскуються загальним важким станом, причина якого тривалий час (дні і тижні) залишається нез'ясованою. Латентна форма отиту у немовляти може протікати у вигляді одного з трьох клінічних синдромів - холероподобного, або токсичного, кахектіческая і інфекційного.

Токсичний синдром є найбільш важким і характеризується ознаками глибокої інтоксикації організму: очі оточені синявою, погляд фіксований, виявляються ознаки енофтальма. Дитина нерухомий, не плаче, не їсть, не спить, на обличчі - вираз страждання і переляку, кінцівки холодні, синюшні, шкіра бліда, зі свинцевим відтінком, суха, тургор її різко знижений, тім'ячко втягнутий. Дихання часте, поверхневе, тахікардія, тони серця ослаблені, іноді прослуховується систолічний шум, можуть спостерігатися ознаки токсичного міокардиту. Живіт м'який, печінка і селезінка збільшені. Спостерігаються ознаки розладу травлення: блювання, пронос до 10-20 разів на добу, зневоднення з швидким зменшенням маси тіла до 100-300 г / сут, що є загрозливим прогностичним ознакою. Температура тіла коливається близько 38-40 ° С, в термінальній фазі або ще більше підвищується, або падає нижче 36 ° С, що є ознакою наближається смертельного результату. У крові - лейкоцитоз до (20-25) х10 ⁹ / л, анемія. При дослідженні сечі виявляються олігурія, альбумінурія; з'являються набряки обличчя і кінцівок, що свідчать про ураження нирок. Порушення обміну речовин характеризується гіперхлоремії, що є протипоказанням для внутрішньовенного введення розчину натрію хлориду з перевагою розчинів глюкози.

Кахексіческій синдром характеризується поступовим падінням харчування дитини, менш вираженою загальною симптоматикою, уповільненням падіння маси тіла, температура тіла підвищена і тримається на одному рівні (37,5 ... 38,5 ° С).

Прихована форма. Як було зазначено вище, ця форма так званого «окультного» або «педіатричного» отомастоідіта у немовляти протікає без будь-яких об'єктивних місцевих і суб'єктивних ознак і в основному є «діагнозом припущення» у педіатрів, які нерідко наполягають на антротоміі при даному загальному клінічному протягом об'єктивно не встановленого захворювання. Дитячі отіатрії (ЛОР-фахівці) здебільшого відкидають наявність цієї форми. Статистичні дані показують, що лікування від якогось токсичного стану дітей при проведенні їм парацентеза або антротоміі (без виявлення гнійних виділень в середнє вухо) за наполяганням педіатра настає лише в 11% випадків. В інших випадках хірургічного «лікування» клінічний перебіг загального захворювання не припинялося. У цих випадках оперативне втручання не тільки не припиняє загальний патологічний процес, але може служити причиною різкого погіршення стану дитини і, за даними зарубіжної статистики, - причиною летального результату (50-75%).

Якщо все-таки виникає підозра на наявність вогнища інфекції в отомастоідальной області, то увагу лікаря повинна бути звернена перш за все на стан слухової труби і глоткових лімфоаденоїдну утворень. На думку ряду авторів, багато іннервовані тканини носоглотки при наявності в них вогнища інфекції можуть служити центром генерації патологічних рефлексів, кумуляція яких обумовлює дисбаланс вегетативної регуляції організму і потенціює вогнища інфекції, в тому числі і в верхніх дихальних шляхах, що й обумовлює певну генерализацию інфекційного і токсико-алергічного процесів. Ця концепція дає підставу називати описані вище стану як нейротоксикоз, що визначає застосування в комплексному лікуванні методів і засобів, що нормалізують стан нервової системи.

Клінічний перебіг отомастоідіта у немовляти визначається його загальним фізичним станом, активністю імунної системи, наявністю або відсутністю хронічних вогнищ інфекції і латентно поточних загальних захворювань (рахіт, діатез, авітаміноз, гіпотрофія та ін.). Чим краще загальний фізичний стан дитини, тим більш явними є ознаки запального процесу в середньому вусі, але і тим ефективніше організм бореться з інфекцією і тим більш дієві застосовувані методи лікування. У ослаблених дітей запальний процес протікає більш торпидно, проте його наслідки можуть бути більш небезпечними і чреватими грізними ускладненнями.

Прогноз при описаних вище формах отомастоідіта у грудних дітей дуже серйозний і визначається ефективністю проведеного лікування.

Прогноз визначається формою хвороби. При явній формі, в загальному, сприятливий, і при адекватному лікуванні одужання наступає через 10-15 днів без будь-яких морфологічних і функціональних негативних наслідків. При латентній формі, в тому вигляді, в якому вона була описана вище, прогноз дуже серйозний, оскільки відсоток смертей при ній, за даними іноземної статистики, в середині XX в. Коливався від 50 до 75.

Ускладнення отомастоідіта у грудних дітей. Найбільш небезпечним ускладненням є менінгоенцефаліт, що виявляється судомами, порушенням або пригніченням, підвищенням внутрішньочерепного тиску, випинанням тім'ячка. При пункції останнього спинно-мозкова рідина фонтанує під великим тиском. Її цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження свідчить про наявність менінгіту.

Такі ускладнення, як синус-тромбоз, абсцес головного мозку, лабіринтит, ураження лицьового іерва виникають виключно рідко.

Ускладненнями «на відстані» в пізньому періоді захворювання або на висоті процесу можуть бути бронхопневмонії, піодермії, множинні точкові підшкірні абсцеси, гнійники в області ін'єкцій. Ускладнення загального характеру проявляється у вигляді токсикозу і сепсису.

Діагностика отомастоідіта у грудних дітей у всіх випадках певні складнощі внаслідок переважання общетоксических явищ над місцевими змінами, які маскують останні, а також через труднощі отоскопічного дослідження. Важливу роль в постановці діагнозу грає опитування батьків на предмет встановлення попередніх гострих або наявності хронічних захворювань, які могли послужити причиною поточної хвороби. При отоскопії виявляють запальні зміни барабанної перетинки, наявність гною в зовнішньому слуховому проході, звуження зовнішнього слухового проходу (нависання задневерхней його стінки), завушні ознаки мастоидита і т. П. Діагностику доповнює рентгенографія скроневих кісток, при якій виявляються типові ознаки отоантритів і мастоідіта.

Лікування немовлят, які страждають різними формами отомастоідіта, передбачає застосування неоперативних і хірургічних методів.

Неоперативне лікування включає в себе, в першу чергу, боротьбу з зневодненням організму шляхом підшкірного, інтраректального або внутрішньовенного введення відповідних изотонических розчинів натрію гідрокарбонату, глюкози, а також плазми і її замінників (за диференційованими показниками з урахуванням біохімічних показників крові і маси тіла дитини). При анемії показано переливання крові в невеликих кількостях (50-100 мл).

Пероральне харчування в гострій фазі захворювання слід обмежити дачею декількох чайних ложок розчину глюкози. Функції основних систем організму (серцева, сечовидільна, імунна, травна і ін.) Повинні перебувати під наглядом відповідних фахівців. Антибактеріальне лікування ефективне лише при явному запальному процесі в середньому вусі і як передопераційна підготовка в разі необхідності операційного лікування.

Хірургічне лікування передбачає застосування парацентеза, Трепанопункція соскоподібного відростка, в тому числі печери, антротоміі і антромастоїдотомію.

Зазначені оперативні втручання проводяться за суворими показаннями і лише в рідкісних випадках для діагностики ex jubantibus і в тих випадках, коли виявлені явні ознаки отомастоідіта. Основним хірургічним втручанням є антротоміі, яка потім, при наявності показань, може бути продовжена у вигляді мастоідотоміі.

Антротоміі починають з місцевого знеболювання шляхом інфільтрації в операційну область 0,5-1% розчину новокаїну в дозі, що відповідає масі тіла дитини, з додаванням по 1 краплі 0,1% розчину адреналіну на 1 мл розчину новокаїну. Розріз тканин в завушній області виробляють пошарово дуже обережно.

Окістя розсікають хрестоподібно, що полегшує її отсепаровкі і запобігає її пошкодження. Трепанацію кістки виробляють на 3-4 мм ззаду від задньої стінки зовнішнього слухового проходу. Для цього застосовують жолобувате долото, гостру ложку або фрезу.

Після розтину печери соскоподібного відростка обережно видаляють патологічно змінену кістка, грануляції. Потім розширюють печеру соскоподібного відростка, при цьому існує небезпека вивиху ковадла та пошкодження лицьового каналу і горизонтальної частини латерального полукружного каналу. При необхідності мастоідотоміі існує небезпека травмування сигмовидної синуса. Рана в завушній області може залишатися не захистом або на неї накладають 2-3 шва з випускником. Шкіру навколо рани обробляють вазеліном.

Післяопераційне лікування проводять під наглядом педіатра. Воно полягає в систематичних перев'язках, симптоматическом і патогенетическом загальному лікуванні, санації виявлених хронічних вогнищ інфекції, загальнозміцнюючих заходах відповідно до стану дитини.

[1]