Отруєння свинцем (сатурнізм)

При отруєнні свинцем часто мінімальні спочатку симптоми можуть прогресувати до гострої енцефалопатії або незворотної дисфункції органів і зазвичай призводять до когнітивних порушень у дітей. Діагноз ставиться на основі концентрації свинцю в цільній крові. Лікування включає припинення впливу свинцю та іноді хелатотерапію сукцимером або натрію-кальцій-едетату, з унітіолом або без нього.

Свинцева фарба широко використовувалася до 1960-х років, меншою мірою на початку 1970-х років, і була поступово виведена з використання до 1978 року. Таким чином, свинцева фарба все ще становить певний ризик у старих будинках. Отруєння свинцем зазвичай викликається проковтуванням вільних, відшарованих шматочків фарби, що містить свинець. Під час ремонту будинку пацієнти можуть піддаватися впливу значної кількості свинцю в повітрі, який накопичувався під час підготовки поверхні до перефарбування. Недостатньо покрита свинцева кераміка, зазвичай за межами Сполучених Штатів, може вилуговувати свинець, особливо коли кераміка контактує з кислими речовинами (наприклад, фруктами, колою, помідорами, сидром). Забруднений свинцем домашній віскі або народні засоби можуть бути джерелом отруєння, як і випадкове проковтування або забруднення тканин сторонніми свинцевими предметами (наприклад, кулями або рибальськими вантажами). Кулі в м’яких тканинах можуть підвищити рівень свинцю в крові, але цей процес займає роки. Професійний вплив включає виготовлення батарейок, переробку, бронзування, виготовлення міді, виготовлення скла, різання труб, паяння та зварювання, плавлення, гончарство та фарбування. Деяка етнічна косметика та імпортні рослинні засоби містять свинець і можуть спричинити спалахи отруєння свинцем у відвідувачів. Випари від етилованого бензину (відсутнього в США), які вдихають люди, що використовують свинець, містять свинець і можуть спричинити отруєння.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми отруєння свинцем (сатурнізм)

Отруєння свинцем найчастіше є хронічним станом і може не викликати гострих симптомів. З гострими симптомами чи без них отруєння зрештою має незворотні наслідки (наприклад, когнітивні порушення, периферична нейропатія, прогресуюча ниркова недостатність).

Ризик когнітивних порушень зростає, коли концентрація свинцю в цільній крові перевищує 10 мкг/дл (0,48 мкмоль/л) протягом тривалого періоду часу, хоча вони можуть виникати й при нижчих концентраціях. Інші симптоми (наприклад, спазми в животі, біль у лівому боці, запор, тремор, зміни настрою) можливі при концентрації свинцю в крові >50 мкг/дл (>2,4 мкмоль/л). Енцефалопатія виникає при концентрації свинцю в крові >100 мкг/дл (>4,8 мкмоль/л).

У дітей гостре отруєння свинцем може спричинити дратівливість, зниження уваги та гостру енцефалопатію. Набряк головного мозку розвивається через 1-5 днів, спричиняючи постійне сильне блювання, атаксичну ходу, зміни свідомості, сильні судоми та кому. Енцефалопатії може передувати кілька тижнів дратівливості та зниження ігрової активності. Хронічне отруєння свинцем у дітей може спричинити розумову відсталість, судоми, агресивну поведінку, затримки розвитку, хронічний біль у животі та анемію.

У дорослих з професійним отруєнням симптоми (наприклад, зміни особистості, головний біль, біль у животі, нейропатія) зазвичай розвиваються через кілька тижнів або пізніше. Енцефалопатія зустрічається рідко.

У дітей та дорослих анемія можлива, оскільки свинець перешкоджає нормальному утворенню гемоглобіну. У дітей та дорослих, які вдихають тетраетил- або тетраметилсвинець (з бензину, що містить свинець), на додаток до більш типових симптомів отруєння свинцем, може виникнути токсичний психоз.

Симптоми та лікування типових ускладнень

Отруєння	Симптоми	Лікування
Інгібітори антихолінестерази	Ангіодентний набряк, артеріальна гіпотензія	Активоване вугілля; підтримуюча терапія; при ангіоневротичному набряку можуть бути ефективними адреналін, антигістамінні препарати або глюкокортикоїди.
Ацефат	Див. ФОС	-
Парацетамол	Див. отруєння парацетамолом у відповідному розділі
Ацетанілід Анілінові барвники та олії Хлоранілін Фенацетин (ацетофенетидин, фенілацетамід)	Ціаноз внаслідок утворення мет- та сульфгемоглобіну, задишка, загальна слабкість, запаморочення, стенокардія, висип, блювота, делірій, депресія, дихальна та кровоносна недостатність	Проковтування: Активоване вугілля, потім як для інгаляції. Контакт зі шкірою: Роздягніться та вимийте водою з милом, потім як для інгаляції. Інгаляції: O2 , респіраторна підтримка; переливання крові; у разі тяжкого ціанозу розчин метиленового синього (метилтіонінію хлориду) у дозі 1-2 мг/кг внутрішньовенно
Оцтова кислота	Низька концентрація: помірне подразнення слизових оболонок. Висока концентрація: див. отруєння їдкою речовиною	Підтримуюче лікування з промиванням та розведенням
Ацетон Кетони Клеї або цементи для іграшкових моделей Розчинники для лаку для нігтів	Прийом всередину: Як при інгаляції, за винятком прямої дії на легені. Вдихання: подразнення бронхів, пневмонія (застій та набряк легень, ослаблення дихання, задишка), інтоксикація, ступор, кетоз, серцеві аритмії.	Видалити від джерела, респіраторна підтримка 0 та інфузійна терапія, корекція метаболічного ацидозу
Ацетонітрил Поради щодо косметичних нігтів	Перетворюється на ціанід, викликаючи симптоми, типові для отруєння ціанідом	Див. ціаніди
Ацетофенетидин	Див. ацетанілід	-
Ацетиленовий газ	Див. чадний газ	-
Ацетилсаліцилова кислота	Див. отруєння ацетилсаліциловою кислотою та іншими саліцилатами у відповідному розділі
Кислоти та луги	Див. окремі види кислот і лугів (наприклад, борна кислота, фториди) та отруєння їдкими речовинами або при контакті зі шкірою та очима у відповідному розділі
Клеї або цементи для іграшкових моделей	Див. ацетон, бензол (толуол), нафтові дистиляти	-
Етиловий спирт (етанол) Бренді Віскі Інші міцні алкогольні напої	Емоційна лабільність, втрата координації, припливи, нудота, блювання, втрата свідомості від ступору до коми, пригнічення дихання	Підтримуюча терапія, внутрішньовенне введення глюкози для запобігання гіпоглікемії
Ізопропіловий спирт Спиртові очищувачі	Запаморочення, порушення координації, порушення рівня свідомості від ступору до коми, гастроентерит, геморагічний гастрит, артеріальна гіпотензія без пошкодження сітківки або ацидозу.	Підтримуюча терапія, внутрішньовенне введення глюкози, корекція зневоднення та електролітних порушень; при гастриті - внутрішньовенні блокатори H1-рецепторів або інгібітори H,K-АТФази
Метиловий спирт (метанол, деревний спирт) Антифриз Розріджувачі фарби Щасливчик	Висока токсичність при прийомі 60-250 мл дорослими або 8-10 мл (2 чайні ложки) дітьми; латентний період 12-18 годин; головний біль, слабкість, судоми в литкових м'язах, запаморочення, судоми, ураження сітківки, сутінковий зір, ацидоз, ослаблення дихання.	Фомепізол (15 мг/кг, потім 10 мг/кг кожні 12 годин); альтернативне лікування: 10% етанол з 5% глюкозою або 0,9% хлоридом натрію внутрішньовенно; ударна доза етанолу 10 мл/кг протягом години, потім 1-2 мл/кг на годину для підтримки концентрації етанолу в крові 100 мг/дл (22 ммоль/л); гемодіаліз (остаточне лікування)

Діагностика отруєння свинцем (сатурнізм)

Отруєння свинцем слід підозрювати у пацієнта з характерними симптомами, але такі симптоми часто нечіткі, і діагноз часто ставиться із затримкою. Дослідження включають загальний аналіз крові та визначення електролітів плазми, азоту сечовини крові, креатиніну та глюкози плазми, а також концентрації свинцю в крові. Рентгенографія черевної порожнини проводиться для виявлення рентгеноконтрастних частинок свинцю. У дітей роблять рентгенограми довгих трубчастих кісток. Горизонтальні смуги відведення на метафізі, що вказують на недостатнє вироблення еритроцитів та підвищене відкладення кальцію в зонах окостеніння кісток дітей, є ознаками отруєння свинцем або іншими важкими металами, хоча ці ознаки не є абсолютними. Нормоцитарна або мікроцитарна анемія свідчить про отруєння свинцем, особливо коли підвищена кількість ретикулоцитів або коли збільшена зернистість базофілів у крові. Однак специфічність цих тестів також обмежена. Діагноз є надійним, якщо концентрація свинцю в крові >10 мкг/дл.

Оскільки вимірювання рівня свинцю в крові не завжди можливе та є дорогим, для виявлення отруєння свинцем можна використовувати інші попередні або скринінгові тести. Тест на свинець у капілярній крові є точним, недорогим та швидким. Однак будь-який позитивний результат тесту все одно слід підтвердити вимірюванням рівня свинцю в крові. Вимірювання протопорфірину еритроцитів (також званого протопорфірином цинку або вільним протопорфірином еритроцитів) часто є неточним і рідко використовується.

Тест мобілізації свинцю CaNa-EDTA, який раніше використовувався для діагностики та лікування, вважається застарілим більшістю токсикологів і не використовується регулярно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування отруєння свинцем (сатурнізм)

Усіх пацієнтів слід ізолювати від джерела свинцю. Якщо на рентгенограмі черевної порожнини видно частинки свинцю, проводиться промивання всього кишечника розчином електроліту, що містить поліетиленгліколь, зі швидкістю 1000–2000 мл/год для дорослих або 25–40 мл/кг/год для дітей, доки на повторних рентгенограмах не буде виявлено залишків свинцю. Якщо причиною отруєння є куля, її видаляють хірургічним шляхом. Дітей з концентрацією свинцю в крові >70 мкг/дл (>3,40 мкмоль/л) та всіх пацієнтів з неврологічними симптомами слід госпіталізувати. Пацієнтів з гострою енцефалопатією слід госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії.

Хелатні агенти [наприклад, сукцимер (мезо-2,3-димеркаптосукцинінова кислота), натрію-кальцію едетат, унітіол] використовуються для зв'язування свинцю у форми, які можуть виводитися з організму. Хелатування має проводитися під наглядом досвідченого токсиколога. Хелатування показано дорослим із симптомами отруєння та рівнем свинцю в крові >70 мкг/дл, а також дітям з енцефалопатією або рівнем свинцю в крові >45 мкг/дл (>2,15 мкмоль/л). Порушення функції печінки та нирок є відносними протипоказаннями до застосування хелатних агентів. Хелатні агенти не слід призначати пацієнтам, які все ще піддаються впливу свинцю, оскільки хелатування може збільшити всмоктування свинцю в шлунково-кишковому тракті. Хелатування видаляє лише відносно невелику кількість металу. Якщо рівень свинцю в організмі високий, процедуру може знадобитися повторювати багато разів протягом багатьох років.

Пацієнтам з енцефалопатією призначають унітіол у дозі 75 мг/м² (або 4 мг/кг) внутрішньом'язово кожні 4 години та 1000-1500 мг/м² натрію кальцію едетату внутрішньовенно один раз на день. Першу дозу натрію кальцію едетату слід вводити не раніше ніж через 4 години після першого введення унітіолу, щоб запобігти потраплянню свинцю в мозок. Введення унітіолу можна призупинити після кількох доз залежно від концентрації свинцю та тяжкості симптомів. Комбіноване лікування унітіолом-натрію кальцію едетату проводиться протягом 5 днів, після чого проводиться 3-денна відмивка. Потім переглядаються показання до тривалого хелатування.

Пацієнтам без енцефалопатії зазвичай призначають сукцимер 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів. Якщо симптоми зберігаються, таких пацієнтів можна як альтернативу лікувати протягом 5 днів унітіолом 50 мг/м2 глибоко внутрішньом'язово кожні 4 години плюс натрію кальцію едетат 1000 мг/м2 внутрішньовенно один раз на день.

Унітіол вводять парентерально або перорально з рідинами через ризик блювання. Унітіол також може спричиняти сильний біль у місці ін'єкції, численні системні симптоми, а у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази – помірний або тяжкий гострий внутрішньосудинний гемоліз. Цей препарат не слід приймати разом із препаратами заліза. Унітіол виготовляється з похідних арахісу, тому його не застосовують пацієнтам з алергією на арахіс або з підозрою на неї.

Натрію-кальцій едетат може спричинити тромбофлебіт, якому можна запобігти, вводячи препарат внутрішньовенно, а не внутрішньом’язово, у концентрації менше 0,5%. Перед початком лікування натрію-кальцій едетатом слід перевірити нормальну функцію сечовивідних шляхів. До тяжких реакцій на натрію-кальцій едетат належать ниркова недостатність, протеїнурія, мікроскопічна гематурія, лихоманка та діарея. Ниркова токсичність залежить від дози та в більшості випадків є оборотною. Побічні ефекти натрію-кальцій едетату, найімовірніше, зумовлені виснаженням запасів цинку.

До поширених побічних ефектів сукцимеру належать шкірні висипання, шлунково-кишкові симптоми (наприклад, анорексія, нудота, блювання, діарея, металевий присмак) та тимчасове підвищення рівня печінкових ферментів.

Пацієнтів з концентрацією свинцю в крові >10 мкг/дл слід ретельно обстежити, а їм або їхнім батькам слід порадити щодо захисту від свинцю.

Профілактика отруєння свинцем (сатурнізму)

Пацієнтам з групи ризику слід регулярно вимірювати рівень свинцю в крові. Заходи, що знижують ризик отруєння вдома, включають регулярне миття рук, дитячих іграшок, пустушок та поверхонь у побуті. Питна вода, фарба для приміщень (за винятком будівель, побудованих після 1978 року), а також кераміка, виготовлена за межами Сполучених Штатів, повинні бути перевірені на вміст свинцю. Люди, які працюють зі свинцем, повинні використовувати відповідні засоби індивідуального захисту, міняти взуття та одяг перед поверненням додому та приймати душ перед сном.