Патологія грудної клітки на комп'ютерній томографії

Зміни в лімфатичних вузлах

У нормі пахвові лімфатичні вузли зазвичай мають овальну форму та розмір до 1 см. Часто вони мають ділянку низької щільності в центрі або по краю (підковоподібний вигляд), що відомо як «портальний симптом». Судини потрапляють у лімфатичні вузли через гіподенсні жирові ворота. Багато змінених лімфатичних вузлів втрачають свій нормальний контур і набувають круглої або неправильної форми. У цьому випадку вони визначаються як тверда структура без ознаки жирових воріт.

Збільшені метастатичні лімфатичні вузли зазвичай не мають чіткої межі та зливаються з навколишньою жировою тканиною. Вони часто мають некротичну зону в центрі та їх важко відрізнити від абсцесу з розпадом. Якщо лімфатичний вузол, уражений метастазами, був видалений або проводилася променева терапія, то в направленні на наступні КТ-дослідження слід зазначити дату та характер лікування. Процес загоєння та рубцювання після операції змінює структуру лімфатичного вузла, і вони стають схожими на патологічно змінені. Тому відсутність клінічної інформації значно ускладнює діагностичний процес для рентгенолога.

Груди

Нормальна структура паренхіми жіночої молочної залози характеризується дуже нерівним контуром і тонкими пальцеподібними виступами в навколишню жирову тканину. Часто можна побачити її химерні обриси. При раку молочної залози визначається тверде утворення неправильної форми. Новоутворення проростає крізь фасціальні листки та інфільтрує грудну стінку з ураженого боку. КТ, проведена одразу після мастектомії, має допомогти чітко виявити рецидив пухлини. Діагностика рецидиву пухлини значно ускладнюється наявністю фіброзних змін після променевої терапії, післяопераційними рубцями та відсутністю навколишньої жирової тканини. Тому особливу увагу слід приділяти регіонарним лімфатичним вузлам і кісткам, щоб не пропустити метастази в хребет. Для цього необхідно використовувати кісткове вікно.

Кістковий скелет грудної клітки

Вогнища остеолізу часто виявляються в кістках грудної клітки. Зазвичай вони виникають внаслідок метастатичних уражень або мієломи.

Пухлини

У передньому середостінні після глюкокортикоїдної терапії іноді розвивається доброякісне збільшення жирової тканини. Якщо характер ураження невизначений, необхідно виміряти щільність (денситометрію) утворення. Диференціальну діагностику таких новоутворень слід проводити з ретростернальним зобом та тимомою. У представленому прикладі середнє значення щільності в межах області інтересу показує наявність жирової тканини - 89,3 HU. зі стандартним відхиленням 20 HU. Розмір вікна області інтересу можна вибрати самостійно (у см2 ⁾.

У дітей та молоді щільність вилочкової залози становить близько + 45 HU. Внаслідок вікової інволюції її щільність зменшується і після 20 років стає рівною щільності жирової тканини (- 90 HU). Часто ліва частка вилочкової залози більша за праву і може досягати аортопульмонального вікна. У дорослих розмір частки не повинен перевищувати 1,3 см, тоді як у віці до 20 років нормальним вважається 1,8 см.

Потовщення стінки стравоходу внаслідок злоякісного новоутворення необхідно диференціювати від випинання шлунка після операції на стравоході. Подальші комп'ютерні томографії повинні виключати можливе збільшення лімфатичних вузлів поблизу шлунка. Металеві кліпси, що залишаються після операції, викликають артефакти, що ускладнюють оцінку середостіння. Після резекції стравоходу в передньому середостінні може бути видно ділянку товстої кишки. Аналіз сусідніх ділянок показує, що це не емфізематозна булла, а просвіт органу з трубчастою структурою.

Збільшені лімфатичні вузли

Нормальні лімфатичні вузли часто візуалізуються на рівні аортопульмонального вікна. Зазвичай вони мають овальну або неправильну форму, діаметром до 10 мм і добре відмежовані від тканини середостіння. Наявність лімфатичних вузлів у цій ділянці зазвичай не викликає підозри, доки їхній розмір не перевищує 1,5 см у діаметрі. Виявлення «симптому жирового воріт легень» не є обов’язковим для нормальних лімфатичних вузлів, але завжди підтверджує їх доброякісну природу.

Якщо в аортопульмональному вікні виявлено більше 3 лімфатичних вузлів або якщо один лімфатичний вузол патологічно збільшений, диференціальна діагностика включає не тільки метастази раку легень, але й лімфому.

Збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів, особливо в ділянці коренів легень, характерне для саркоїдозу (хвороби Бека). Патологічні змінені медіастинальні лімфатичні вузли також переважно розташовані попереду дугою аорти, під біфуркацією трахеї та парааортально (ретрокрурально).

Патологічні зміни в кровоносних судинах

Часткове змішування KB з кров'ю слід відрізняти від можливих тромбів у просвіті брахіоцефальної вени. Іноді тромби можуть бути фіксовані до центрального венозного катетера.

Атеросклеротичні бляшки в аорті часто супроводжуються утворенням тромбів. Вони викликають подовження та розширення аорти, і зрештою можуть призвести до розвитку аневризми. Якщо просвіт судини більше 4 см, розширення грудної аорти вважається аневризматичним. Запис виміряних даних на томограмах спрощує оцінку розмірів цих структур під час наступних КТ-досліджень. Важливо визначити залучення до процесу великих артерій та ознаки розшарування (розшарування стінки). Залежно від розміру відшарованого клаптя розрізняють три типи розшарування (за де Бейкі).

Справжні аневризми мають діаметр понад 6 см, а їхній просвіт зазвичай має мішкоподібну, веретеноподібну або неправильну форму. Вони схильні до розриву, що спричиняє гематому середостіння, гемоторакс або тампонаду серця.

Розшаровування аневризм аорти (за де Бейкі)

• Тип I (близько 50%). Диссекція поширюється від висхідної аорти до решти відділів аж до біфуркації.
• Тип II (близько 15%). Диссекція визначається лише у висхідній аорті аж до брахіоцефального стовбура.
• Тип III (близько 25%). Інтима пошкоджена та відшарована дистально від лівої підключичної артерії.

Легенева емболія

Якщо великий ембол відривається від тромбу в глибокій вені нижньої кінцівки та потрапляє в легеневу артерію, після контрастного посилення він буде візуалізуватися як зона низької щільності у відповідній артерії. У цьому випадку уражені сегменти або частки зазвичай починають погано вентилюватися, і виникає ателектаз. Збіднення легеневого судинного малюнка помітне навіть на традиційній рентгенографії грудної клітки. За допомогою комп'ютерної томографії (КТ-ангіографії) ембол візуалізується в легеневій артерії.

Серце

КТ-дослідження чітко виявляє як розширення порожнин внаслідок недостатності клапанів або кардіоміопатії, так і дефекти наповнення порожнин. Після введення КБ стають видимими тромби в передсерді або в аневризмі шлуночка.

Рідина в порожнині перикарда з'являється при вірусних інфекціях, хронічній нирковій недостатності, системних захворюваннях сполучної тканини, обширному інфаркті, туберкульозі та багатьох інших захворюваннях. На КТ-зрізах вона виглядає як кільце, що розширює зовнішній контур серця з низькою щільністю рідини (від 10 до 40 HU). Свіжа кров має вищу щільність. Велика кількість рідини в порожнині перикарда не тільки стискає навколишню тканину легень, але й обмежує функцію серця.

Перикардіальний випіт може призвести до фіброзу або кальцифікації перикарда, що спричиняє констриктивний перикардит. Зверніть увагу, що в цьому випадку порожниста вена, непарна вена та навіть передсердя значно розширені, що є ознакою серцевої недостатності.

Атеросклеротичні ураження коронарних артерій зазвичай супроводжуються їх кальцифікацією у вигляді тонких ліній підвищеної щільності в епікардіальній тканині. Однак для повної оцінки ступеня стенозу необхідне ангіографічне дослідження.

Легені

Вогнищеві ураження легень

Множинні легеневі метастази можна побачити навіть на топограмі. Вони виглядають як круглі утворення різного розміру, залежно від того, як давно вони з'явилися та наскільки вони васкуляризовані. Чим нерівніший контур патологічного утворення (наприклад, зіркоподібний або голкоподібний), тим більша ймовірність його злоякісності. Однак, якщо це поодиноке утворення з кальцифікацією в центрі (вигляд попкорну) або на периферії, то, найімовірніше, це доброякісна гамартома або гранульома.

Метастази в легенях не видно на традиційній рентгенограмі, доки їх діаметр не досягне 5-6 мм. На КТ-знімках вони видно навіть при розмірі 1-2 мм. Коли метастази локалізуються в периферичних відділах легень, їх легко відрізнити від поперечних зрізів судин, і чим ближче до коренів, тим складніше. У ситуаціях, що потребують більш детального аналізу, слід використовувати метод VRCT.

Дуже важливо вибрати правильне вікно для перегляду зображень. Невеликі вогнищеві ураження в легенях не видно у вікні м’яких тканин або їх можна помилково прийняти за нормальні судини. Легеневе вікно завжди слід використовувати для оцінки легеневої тканини.

Захворюваність на рак легень, особливо серед жінок та молоді, зростає. Найважливішими прогностичними факторами є гістологічний тип, стадія та локалізація. Периферичний рак легень значного розміру майже завжди видно на звичайній рентгенографії грудної клітки. Неоперабельний рак легень зазвичай виникає, коли

Прогресування новоутворення центральної локалізації. Ріст пухлини призводить до обструкції просвіту бронхів з розвитком колапсу в дистальній частині легені.

Лімфогенний карциноматоз легень поширюється з коренів або вісцеральної плеври в інтерстиціальну тканину легені вздовж лімфатичних судин. Заповнення цих судин раковими клітинами призводить до порушення лімфотоку. Спочатку верхня частка залишається прозорою, але в міру прогресування захворювання з'являється її інфільтрація. Поступово метастазами уражаються великі лімфатичні судини та лімфатичні вузли.

Саркоїдоз

Зміни в легенях при саркоїдозі необхідно диференціювати від множинних метастазів у легенях. Епітеліальні гранульоми при саркоїдозі зазвичай вражають лімфатичні вузли в області корінців з обох боків. У разі прогресування процесу вони поширюються в межах периваскулярної тканини та вздовж лімфатичних судин до периферії легень. При ЛОМ візуалізуються дрібні множинні вогнищеві утворення та фіброзні зміни в інтерстиціальній тканині різного ступеня тяжкості.

Туберкульоз

Якщо на розрізі визначається велике утворення з порожниною, необхідно диференціювати рак легені з центральним розпадом та порожнинну форму туберкульозу.

Аспергільоз

Аспергільозна інфекція може виникнути в уже існуючій порожнині у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Спори A. fumigatus зазвичай зустрічаються в рослинах і ґрунті. Часто порожнина не повністю заповнена аспергілами, залишаючи невелику крайову смужку повітря. Аспергільоз також може спричинити бронхіальну астму або спровокувати розвиток екзогенного алергічного альвеоліту.

Плевра

Значний об'єм випоту в плевральній порожнині може призвести до стиснення легеневої тканини та спричинити ателектаз окремих сегментів або навіть цілої частки легені. Плевральний випіт візуалізується як однорідна рідина в плевральній порожнині з щільністю, близькою до води. Випіт зазвичай супроводжує інфекційні процеси, застійні зміни в легенях, спричинені правошлуночною серцевою недостатністю, а також венозний застій, мезотеліому та периферичний рак легень.

Якщо значна частина легені спалахнула, необхідно ввести трубку в плевральну порожнину для проведення плеврального дренажу.

Сторонні тіла в плевральних порожнинах трапляються рідко, хоча іноді вони можуть залишатися там після торакотомії.

Азбестоз та інші пневмоконіози

Азбестоз та інші пневмоконіози характеризуються сітчастою деформацією легеневого малюнка з численними дрібнозернистими вузликами підвищеної щільності, які розкидані по всіх легеневих полях з переважною локалізацією в міждолевих щілинах. Також типовою є наявність потовщень та відкладень на плеврі. На пізніх стадіях захворювання
визначаються виражені фіброзно-циротичні зміни з наявністю емфіземи. При цьому з'являються веретеноподібні або трикутні зони потемніння, що ускладнюють діагностику раку легень, який часто зустрічається при цій патології.

Силікоз

В інтерстиціальній тканині, внаслідок фагоцитозу кремнієвих частинок, візуалізуються чітко окреслені множинні вузлики, які переважно локалізуються у верхніх частках легень. У міру прогресування процесу розвивається фіброз з формуванням стільникової структури легеневої тканини. Ці ознаки можна краще та раніше виявити за допомогою ВРКТ, де товщина зрізу становить 2 мм замість стандартних 10 мм. Дифузно розташовані дрібнозернисті вузлики видно по всіх легеневих полях. В ділянках щільного фіброзу, що проявляється ділянкою потемніння легеневої тканини, визначається порожнина. Часто візуалізуються збільшені лімфатичні вузли середостіння та коренів легень з кальцифікацією у вигляді оболонки. З прогресуванням захворювання розвиваються фіброзно-циротичні зміни та емфізема.

Емфізема

На початковій стадії запальна інфільтрація легеневої тканини на тлі прогресуючої емфіземи з булями або бронхоектазами не видно у вікні м’яких тканин. Краще та швидше її виявити на тонких зрізах у легеневому вікні.

Причини інтерстиціального легеневого фіброзу не завжди можна визначити, і тоді його вважають ідіопатичним легеневим фіброзом. Такі зміни особливо характерні для жінок середнього віку. Ознаки фіброзу при різних захворюваннях виглядають однаково, як ви могли бачити на попередніх сторінках. Розвиток емфізематозних змін на цьому тлі починається з субплевральних зон легень. Легеневий фіброз розвивається з прогресуванням процесу у пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини. Наприклад, такі зміни характерні для склеродермії або вузликового періартеріїту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]