Печінкова енцефалопатія - Причини

Гострі захворювання та ураження печінки.

1. Гострий вірусний гепатит A, B, C, D, E, G.
2. Гострий вірусний гепатит, спричинений вірусами герпесу, інфекційним мононуклеозом, Коксакі, кором, цитомегаловірусом.
3. Жовтяничний лептоспіроз (хвороба Васильєва-Вейля).
4. Ураження печінки внаслідок рикетсіозу, мікоплазми, грибкових інфекцій (у важких випадках із генералізованим ураженням усіх органів).
5. Септицемія з абсцесами печінки та гнійним холангітом.
6. Синдром Рея – це захворювання печінки з розвитком печінкової недостатності у дітей віком від 6 тижнів до 16 років через 3-7 днів після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів.
7. Алкогольне сп'яніння.
8. Медикаментозний гепатит.
9. Ураження печінки, спричинені промисловими та виробничими токсинами, змішаними токсинами, афлатоксинами.
10. Гостре порушення печінкового кровообігу (гострий тромбоз печінкової вени).
11. Гостра жирова дистрофія печінки вагітності (синдром Шихана).
12. Серцева недостатність.
13. Отруєння отруйними грибами.

Хронічні захворювання печінки.

1. Хронічний гепатит (з високим ступенем активності).
2. Цироз печінки (пізні стадії захворювання).
3. Спадкові порушення метаболізму жовчних кислот (прогресуючий внутрішньопечінковий холестаз - хвороба Білера; спадкова лімфедема з рецидивуючим холестазом; цереброгепаторенальний синдром; синдром Цельвегера).
4. Гемохроматоз.
5. Гепатолентікулярна дегенерація (хвороба Вільсона-Коновалова).

Злоякісні пухлини печінки.

До факторів, що провокують розвиток печінкової енцефалопатії, належать:

• вживання алкоголю та лікарських засобів, що мають гепатотоксичну та церебротоксичну дію (снодійні, седативні, туберкулостатичні, цитостатичні, знеболювальні тощо);
• анестезія;
• хірургічні операції;
• формування портокавального анастомозу – в цьому випадку аміак та інші церебротоксичні речовини потрапляють з кишечника безпосередньо в кровотік, минаючи печінку;
• екзогенна та ендогенна інфекція – у цьому випадку спостерігається посилення катаболічних реакцій, що призводить до накопичення ендогенного азоту, посилення синтезу аміаку; крім того, гіпертермія та гіпоксія, які є проявами інфекції, сприяють інтоксикації;
• шлунково-кишкова кровотеча – кров, що вилилася, є субстратом для утворення аміаку та інших церебротоксинів; крім того, гіповолемія, шок, гіпоксія погіршують азотовидільну функцію нирок і, таким чином, сприяють підвищенню вмісту аміаку в крові;
• надходження з їжею надлишку білка, який є субстратом для синтезу аміаку та інших церебротоксинів;
• парацентез з евакуацією великої кількості асцитичної рідини – втрата електролітів та білків провокує та посилює печінкову енцефалопатію;
• надмірне вживання сечогінних засобів, рясний діурез супроводжуються зниженням кровообігу в життєво важливих органах, гіповолемією, гіпокаліємією, алкалозом, преренальною азотемією; спонтанна азотемія виникає внаслідок посилення ентерогепатичної циркуляції сечовини;
• ниркова недостатність;
• метаболічний алкалоз, при якому посилюється активна дифузія неіонізованого аміаку через гематоенцефалічний бар'єр;
• запор – синтез і всмоктування аміаку та інших церебротоксинів у кишечнику збільшується через розвиток дисбактеріозу та розладів травлення;
• розвиток тромбозу ворітної вени у пацієнтів з цирозом печінки, приєднання перитоніту, значна активація патологічного процесу в печінці.

Інші фактори, що сприяють розвитку енцефалопатії

Пацієнти з печінковою енцефалопатією надзвичайно чутливі до седативних препаратів, тому їх застосування слід уникати, якщо це можливо. Якщо у пацієнта є підозра на передозування такими препаратами, слід призначити відповідний антагоніст. Якщо пацієнта неможливо утримувати в ліжку і його потрібно заспокоїти, призначають невеликі дози темазепаму або оксазепаму. Морфін та паральдегід категорично протипоказані. Хлордіазепоксид та геміневрин рекомендуються пацієнтам, які страждають на алкоголізм, з наближенням печінкової коми. Пацієнтам з енцефалопатією протипоказані препарати, які, як відомо, викликають печінкову кому (наприклад, амінокислоти та діуретики для перорального застосування).

Дефіцит калію можна компенсувати фруктовими соками та шипучим або повільно розчинним хлоридом калію. У невідкладній терапії хлорид калію можна додавати до внутрішньовенних розчинів.

Леводопа та бромокриптин

Якщо портосистемна енцефалопатія пов'язана з порушенням дофамінергічних структур, то поповнення запасів дофаміну в мозку повинно покращити стан пацієнтів. Дофамін не проходить через гематоенцефалічний бар'єр, але його попередник, леводопа, може це робити. При гострій печінковій енцефалопатії цей препарат може мати тимчасовий активуючий ефект, але він ефективний лише у невеликої кількості пацієнтів.

Бромокриптин – специфічний агоніст дофамінових рецепторів із пролонгованою дією. При застосуванні разом із низькобілковою дієтою та лактулозою він покращує клінічний стан, а також психометричні та електроенцефалографічні дані у пацієнтів із хронічною портосистемною енцефалопатією. Бромокриптин може бути цінним препаратом для окремих пацієнтів із погано піддається лікуванню хронічною портальною енцефалопатією, резистентною до обмеження білка в дієті та лактулози, яка розвинулася на тлі стабільної компенсації функції печінки.

Флумазеніл

Цей препарат є антагоністом бензодіазепінових рецепторів і викликає тимчасове, варіабельне, але помітне покращення приблизно у 70% пацієнтів з печінковою енцефалопатією, пов'язаною з печінковою недостатністю або цирозом. Рандомізовані дослідження підтвердили цей ефект і показали, що флумазеніл може перешкоджати дії лігандів агоністів бензодіазепінових рецепторів, які утворюються in situ у мозку при печінковій недостатності. Роль цієї групи препаратів у клінічній практиці наразі вивчається.

Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом

Розвиток печінкової енцефалопатії супроводжується зміною співвідношення між амінокислотами з розгалуженим ланцюгом та ароматичними амінокислотами. Для лікування гострої та хронічної печінкової енцефалопатії використовуються інфузії розчинів, що містять високу концентрацію амінокислот з розгалуженим ланцюгом. Отримані результати вкрай суперечливі. Це, ймовірно, пов'язано з використанням різних типів розчинів амінокислот у таких дослідженнях, різними шляхами введення та відмінностями в групах пацієнтів. Аналіз контрольованих досліджень не дозволяє однозначно говорити про ефективність внутрішньовенного введення амінокислот з розгалуженим ланцюгом при печінковій енцефалопатії.

З огляду на високу вартість внутрішньовенних розчинів амінокислот, важко виправдати їх використання при печінковій енцефалопатії, коли рівень амінокислот з розгалуженим ланцюгом у крові високий.

Незважаючи на деякі дослідження, які показують, що перорально введені амінокислоти з розгалуженим ланцюгом успішно лікують печінкову енцефалопатію, ефективність цього дорогого лікування залишається суперечливою.

Шунтова оклюзія

Хірургічне видалення портокавального шунта може призвести до регресії тяжкої портосистемної енцефалопатії, що розвинулася після його встановлення. Щоб уникнути повторної кровотечі, перед проведенням цієї операції можна перерізати слизову оболонку стравоходу. Як варіант, шунт можна закрити за допомогою рентгенохірургічних методів із введенням балона або сталевої спіралі. Ці методи також можуть бути використані для закриття спонтанних спленоренальних шунтів.

Застосування штучної печінки

У пацієнтів з цирозом печінки, які перебувають у комі, складні методи лікування з використанням штучної печінки не застосовуються. Ці пацієнти або перебувають у термінальному стані, або виходять з коми без цих методів. Лікування за допомогою штучної печінки обговорюється в розділі про гостру печінкову недостатність.

Трансплантація печінки

Цей метод може стати остаточним рішенням проблеми печінкової енцефалопатії. Один пацієнт, який страждав на енцефалопатію протягом 3 років, показав помітне покращення протягом 9 місяців після трансплантації. Інший пацієнт із хронічною гепатоцеребральною дегенерацією та спастичною параплегією показав значне покращення після ортотопічної трансплантації печінки.

Фактори, що сприяють розвитку гострої печінкової енцефалопатії у пацієнтів з цирозом печінки

Електролітний дисбаланс

• Сечогінні засоби
• Блювота
• Діарея

Кровотеча

• Варикозне розширення вен стравоходу та шлунка
• Гастродуоденальні виразки
• Розриви при синдромі Меллорі-Вайса

Підготовка

• Припинення вживання алкоголю

Інфекції

• Спонтанний бактеріальний перитоніт
• Інфекції сечовивідних шляхів
• Бронхолегенева інфекція

Запор

Продукти, багаті на білок

Шлунково-кишкова кровотеча, переважно з розширених вен стравоходу, є ще одним поширеним фактором. Багата на білок їжа (або кров при шлунково-кишковій кровотечі) та пригнічення функції клітин печінки, спричинене анемією та зниженням печінкового кровотоку, сприяють розвитку коми.

Пацієнти з гострою енцефалопатією погано переносять хірургічні операції. Дисфункція печінки погіршується через крововтрату, анестезію та шок.

Гострий алкогольний ексцес сприяє розвитку коми через пригнічення функцій мозку та приєднання гострого алкогольного гепатиту. Опіати, бензодіазепіни та барбітурати пригнічують активність мозку, тривалість їхньої дії подовжується через уповільнення процесів детоксикації в печінці.

Розвитку печінкової енцефалопатії можуть сприяти інфекційні захворювання, особливо у випадках, коли вони ускладнюються бактеріємією та спонтанним бактеріальним перитонітом.

Кома може виникнути через вживання їжі з високим вмістом білка або тривалий запор.

Трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування зі стентами (TIPS) сприяє або погіршує печінкову енцефалопатію у 20-30% пацієнтів. Ці дані варіюються залежно від груп пацієнтів та принципів відбору. Що стосується впливу самих шунтів, то ймовірність розвитку енцефалопатії тим вища, чим більший їх діаметр.

[ 1 ], [ 2 ]