Плеврит - Причини та патогенез

Залежно від етіології всі плеврити можна розділити на дві великі групи: інфекційні та неінфекційні (асептичні). При інфекційному плевриті запальний процес у плеврі викликається дією інфекційних агентів, тоді як при неінфекційному плевриті запалення плеври відбувається без участі патогенних мікроорганізмів.

Інфекційний плеврит викликається такими збудниками:

• бактерії (пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка, клебсієла, синьогнійна паличка, черевнотифозна паличка, бруцела тощо);
• Мікобактерії туберкульозу;
• рикетсії;
• найпростіші (амеби);
• гриби;
• паразити (ехінокок та ін.);
• віруси.

Слід враховувати, що інфекційний плеврит найчастіше спостерігається при пневмонії різної етіології (пара- та метапневмонічний плеврит) та туберкульозі, рідше – при абсцесі легені, нагноюючих бронхоектазіях, піддіафрагмальному абсцесі.

Неінфекційний (асептичний) плеврит спостерігається при таких захворюваннях:

• злоякісні пухлини (плевральний карциноматоз є причиною плевриту у 40% випадків). Це можуть бути первинна пухлина плеври ( мезотеліома ); метастази злоякісної пухлини в плевру, зокрема, при раку яєчників (синдром Мейгса - плеврит та асцит при раку яєчників); лімфогранулематоз, лімфосаркома, гемобластози та інші злоякісні пухлини;
• системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, ревматоїдний артрит);
• системний васкуліт;
• травми грудної клітки, переломи ребер та хірургічні втручання (травматичний плеврит);
• інфаркт легені внаслідок легеневої емболії;
• гострий панкреатит (ферменти підшлункової залози проникають у плевральну порожнину та розвивається «ферментативний» плеврит);
• інфаркт міокарда (постінфарктний синдром Дресслера);
• геморагічний діатез;
• хронічна ниркова недостатність («уремічний плеврит»);
• періодичне захворювання.

Серед усіх перерахованих причин плевриту найпоширенішими є пневмонія, туберкульоз, злоякісні пухлини та системні захворювання сполучної тканини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез інфекційного плевриту

Найважливішою умовою розвитку інфекційного плевриту є проникнення збудника в плевральну порожнину одним із наступних шляхів:

• пряме перенесення інфекції з інфекційних вогнищ, розташованих у легеневій тканині (пневмонія, абсцес, нагноюючі кісти, туберкульозні ураження легень та кореневих лімфатичних вузлів);
• лімфогенне інфікування плевральної порожнини;
• гематогенний шлях зараження;
• пряме інфікування плеври із зовнішнього середовища під час поранень грудної клітки та операцій; у цьому випадку порушується цілісність плевральної порожнини.

Інфекційні агенти, що проникли в плевральну порожнину, безпосередньо викликають розвиток запального процесу в плеврі. Цьому сприяє порушення функції місцевого бронхолегеневого захисту та імунної системи в цілому. У деяких випадках велике значення має попередня сенсибілізація організму інфекційним агентом (наприклад, при туберкульозі). У такій ситуації потрапляння навіть невеликої кількості збудника в плевральну порожнину викликає розвиток плевриту.

Протягом першого дня розвитку плевриту лімфатичні капіляри розширюються, судини стають більш проникними, плевра набрякає, субплевральний шар клітинно інфільтрується, спостерігається помірний випіт у плевральну порожнину. При невеликій кількості випоту та добре функціонуючих лімфатичних «люках» рідка частина випоту розсмоктується, а фібрин, що випав з ексудату, залишається на поверхні плевральних листків – так формується фібринозний (сухий) плеврит. Однак при високій інтенсивності запального процесу створюються всі умови для розвитку ексудативного плевриту:

• різке збільшення проникності кровоносних капілярів вісцеральної та парієтальної плеври та утворення великої кількості запального ексудату;
• підвищення онкотичного тиску в плевральній порожнині через наявність білка в запальному ексудаті;
• стиснення лімфатичних капілярів обох плевральних шарів та лімфатичних «люків» парієтальної плеври та їх закриття плівкою осадженого фібрину;
• перевищення швидкості ексудації над швидкістю всмоктування випоту.

Під впливом вищезгаданих факторів у плевральній порожнині накопичується ексудат і розвивається ексудативний плеврит.

При інфекційному ексудативному плевриті спостерігаються різні види ексудатів. Найпоширенішим є серозно-фібринозний ексудат. При інфікуванні ексудату гнійною мікрофлорою він стає серозно-гнійним, а потім гнійним (емпієма плеври).

Пізніше, у міру зворотного розвитку патологічного процесу, швидкість резорбції поступово починає переважати над швидкістю ексудації та рідка частина ексудату розсмоктується. Фібринозні відкладення на плеврі зазнають рубцювання, утворюються спайки, які можуть спричинити більш-менш значну облітерацію плевральної порожнини.

Слід наголосити, що гнійний ексудат ніколи не розсмоктується; його можна евакуювати лише при прориві емпієми плеври через бронх назовні або видалити шляхом пункції чи дренування плевральної порожнини.

У деяких випадках можливе зрощення плевральних листків відповідно до меж випоту, що призводить до утворення інкапсульованого плевриту.

Патогенез неінфекційного плевриту

У патогенезі карциноматозного плевриту та утворенні випоту значну роль відіграє вплив плеври на продукти метаболізму пухлини, а також порушення лімфообігу через блокування її відтоку (плевральні «люки», лімфатичні вузли) новоутворенням або його метастазами. Патогенез плевриту, що розвивається при гемобластозах, подібний.

У розвитку плевриту при системних захворюваннях сполучної тканини та системному васкуліті значення мають періодична хвороба, аутоімунні механізми, генералізоване ураження судин та патологія імунних комплексів.

Асептичний травматичний плеврит викликається реакцією плеври на кров, що вилилася, а також її безпосереднім пошкодженням (наприклад, при переломі ребер).

Розвиток плевриту при хронічній нирковій недостатності зумовлений подразненням плеври виділяються уремічними токсинами – проміжними продуктами азотистого обміну.

Ферментативний плеврит викликається шкідливою дією на плевру панкреатичних ферментів, що потрапляють у плевральну порожнину через лімфатичні судини через діафрагму.

У розвитку плевриту під час інфаркту міокарда (постінфарктний синдром Дресслера) провідну роль відіграє аутоімунний механізм.

Плеврит при інфаркті легені (внаслідок легеневої емболії) викликається прямим переходом асептичного запального процесу з ураженої інфарктом легені на плевру.

Класифікація плевриту

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причина плевриту

1. Інфекційний плеврит
2. Асептичний плеврит

Характер патологічного процесу

1. Сухий (фібринозний) плеврит
2. Ексудативний плеврит

Характер випоту при ексудативному плевриті

1. Серозний
2. Серозно-фібринозний
3. Гнійний
4. Гнильний
5. Геморагічний
6. Еозинофільний
7. Холестерин
8. Хілус
9. Змішаний

Перебіг плевриту

1. Гострий плеврит
2. Підгострий плеврит
3. Хронічний плеврит

Локалізація плевриту

1. Дифузний
2. Інкапсульований (обмежений)
   1. Апікальний
   2. Тім'яна (паракостальна)
   3. Остеодіафрагмальний
   4. Діафрагмальний (базальний)
   5. Парамедіастинальний
   6. Міждольовий