Плоскоклітинний рак шкіри

Плоскоклітинний рак шкіри (синонім: рак спіноцеллюлярний, плоскоклеточная епітеліома, спіналіома) - інвазивна пухлина з наявністю плоскоклітинної диференціювання. Може зустрічатися в будь-якій частині тіла, але особливо часто вражаються відкриті ділянки, що піддаються інсоляції; крім того, часто виникає на нижній губі. Плоскоклітинний рак також зустрічається на зовнішніх статевих органах і в періанальної області. Це найбільш злоякісна пухлина з усіх епітеліальних новобразованій шкіри.

Зустрічається плоскоклітинний рак шкіри переважно в осіб похилого віку, однаково часто у чоловіків і жінок.

За даними наукової літератури, плоскоклітинний рак шкіри частіше виникає на тлі патологічних змін шкіри: передракових захворювань, наприклад, преканкренозний хейліт Манганотті), очагово-рубцевої атрофії, на рубцях після опіків, травм. У класифікації ВООЗ (1996) зазначені такі варіанти плоскоклітинного раку: веретеноклеточний, акантолітіческіх, веррукозной з формуванням шкірного роги, лімфоепітеліальний.

Розрізняють плоскоклітинний рак шкіри, що розвивається на тлі актініческого кератозу, і плоскоклітинний рак, що виникає в рубцевої тканини, на місці опіків, механічних пошкоджень або хронічному запаленні (вовчаковий туберкульоз шкіри, пізній рентгенівський дерматит і ін.). Ці відмінності засновані головним чином на схильності пухлини до мегастазірованію.

[1], [2], [3], [4], [5]

Чим викликається плоскоклітинний рак шкіри?

Плоскоклітинний рак шкіри може виникнути на тлі актініческого кератозу, післяопікової рубцевої тканини, в місцях постійних механічних пошкоджень, хронічного запального дерматозу типу гіпертрофічною форми червоного плоского лишаю, туберкульозноївовчака, рентгенівського дерматиту, пігментного ксеродерма та ін. Плоскоклітинний рак, що розвивається на пошкодженій сонячними променями шкірі , зокрема, осередках актініческого кератозу, метастазує рідко (0,5%), тоді як частота метастазування плоскоклітинного раку, що виникає на рубцях, вставляє більше 30%, а в осередках пізнього рентгенівського дерматиту - приблизно 20%.

Гістопатологія і патоморфологія плоскоклітинного раку шкіри

Гістологічно розрізняють ороговевают і неороговевающего форми плоскоклітинного раку. При зроговілому формі відзначається розростання епітеліальних тяжів, виражене поліморфізмом, дискомплексація і дискератоз окремих клітин ( «рогові перлини»).

Розрізняють ороговевающий і незроговілий плоскоклітинний рак. При обох формах пухлина складається з безладно розташованих комплексів атипових клітин плоского епітелію з інвазивним ростом в глубжележащие шари дерми і підшкірних тканин. Ступінь клітинної атипії може бути різною і характеризуватися зміною розмірів і форми самих клітин, їх ядер, зміною ядерно-цитоплазматичного співвідношення, наявністю поліплоїдних форм, патологічних мітозів. Диференціація клітин йде з явищами надлишкової кератинізації, що супроводжується появою так званих рогових перлин - вогнищ гіперкератозу округлої форми з ознаками незавершеною кератинізації в центрі, гранул кератогиалина мало або вони відсутні.

При неороговевающего плоско клітинному раку виявляють тяжі епітеліальних клітин з вираженим поліморфізмом, межі яких визначаються з працею. Клітини мають різну форму і величину і дрібні гіперхромні ядра. Зустрічаються бліді ядра-тіні і ядра в стані розпаду. Часто виявляються мітози, зазвичай патологічні.

A. Broders (1932) встановив чотири ступеня злоякісності плоскоклітинного раку в залежності від співвідношення в пухлини зрілих (диференційованих) і незрілих клітин, а також від ступеня їх атипии і глибини інвазії.

При I ступеня тяжі клітин проникають в дерму до рівня потових залоз. Базальний шар місцями з явищами дезорганізації, нечітко відокремлена від навколишнього строми. У пухлинних тяжах переважають диференційовані плоскоепітеліальние клітини з добре розвиненими міжклітинними містками, частина з них з ознаками атипії. "Рогових перлин" досить багато, деякі з них в центрі з завершеним процесом кератинізації, в дермі навколо пухлини значна запальна реакція.

II ступінь злоякісності характеризується зниженням числа диференційованих клітин, "рогових перлин" мало, процес зроговіння в них не завершений, зустрічається досить багато атипових клітин з гіперхромними ядрами.

При III ступеня майже повністю відсутній процес зроговіння, кератинізація спостерігається лише в окремих групах клітин зі слабо еозинофільної цитоплазмою. Більшість клітин пухлини атипові, багато мітозів.

Для IV ступеня злоякісності характерно повна відсутність ознак зроговіння, майже всі клітини пухлини атипові без міжклітинних містків. Запальна реакція в стромі дуже слабка або відсутня зовсім. Для розрізнення такої недиференційованої, анапластичної пухлини від меланоми або саркоми необхідно використовувати панель моноклональних антитіл, що включають цитокератини, S-100, НМВ-45 і маркери лімфоцитарні (LCA) клітин.

Вивчення запального інфільтрату при плоскоклітинному раку гістологічними, гистохимическими і імунологічними методами показало, що в зростаючих і метастазують пухлинах виявляють Т-лімфоцити, натуральні кілери, макрофагоцити і тканинні базофіли, дегрануляция яких спостерігається як в самої пухлини, так і в стромі.

Крім описаних вище форм плоскоклітинного раку шкіри виділяють наступні гістологічні його типи: Акантотический, боуеноідний, веретеноклеточний. Акантотический тип (син .: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinaliom) розвивається частіше у літніх осіб на грунті актініческого кератозу. Гістологічне дослідження цього типу показує, що пухлинні комплекси і тяжі піддаються деструкції, перетворюються в тубулярні і псевдоальвеолярние структури, вистелені одним або декількома рядами атипових клітин; кератинізація при цьому спостерігається не завжди. Іноді в подібних порожнинах виявляють акантолитические або діскератотіческіе клітини.

Боуеноідний тип плоскоклітинного раку характеризується вираженим поліморфізмом ядер і відсутністю "рогових перлин" в пухлинних тяжах. Різко виражені дискератоз і пойкилоцитоз.

Веретеноклеточний тип плоскоклітинного раку відрізняється наявністю структур, що складаються з веретеноклеточной елементів, може нагадувати саркому, не має чітких гістологічних ознак кератинізації, володіє більш вираженим інфільтруючим зростанням, частіше рецидивує і метастазує, відрізняється менш сприятливим прогнозом. Однак при використанні електронної мікроскопії доведено епітеліальне походження цього виду раку на підставі виявлення в ракових клітинах тонофиламентов і десмосом.

Гістогенез плоскоклітинного раку шкіри

Проліферація і відсутність диференціювання епітеліальних елементів при плоскоклітинному раку відбуваються в результаті порушення тканинної регуляції і злоякісної автономії їх функцій. Значимість стану імунної системи протипухлинного нагляду для виникнення і розвитку пухлинного процесу, зокрема плоскоклітинного раку, наочно демонструє той факт, що частота базально-клітинного і плоскоклітинного раку в 500 разів вище у пацієнтів з трансплантованими органами, які отримували імуносупресивну терапію, у порівнянні з популяцій людей аналогічної вікової фупп. У патогенетичному плані крім імуносупресії виявлено чітку кореляційну залежність між виникненням плоскоклітинного раку, актініческім фактором і онкогенним кофактором впливу вірусу папіломи людини 16-го і 18-го типу.

Симптоми плоскоклітинного раку шкіри

Клінічно плоскоклітинний рак шкіри, як правило, являє собою солітарний вузол, але може бути і множинним. Виділяють екзо і ендофітну форми росту. При екзофітної формі пухлинний вузол височить "над рівнем шкіри, має широку основу, щільну консистенцію, малорухомий, часто покритий гіперкератотіческімі нашаруваннями. При ендофітний (виразкової, виразково-інфільтруючих) формі початковий вузлик швидко піддається виразки з формуванням неправильної форми виразки з кратерообразной дном. За периферії її можуть утворюватися дочірні елементи, при розпаді яких розміри виразки збільшуються. Пухлина стає нерухомою, може руйнувати навколишні тканини, включаючи кістки, з суди. Глибока форма плоскоклітинного раку може протікати з вираженими запальними явищами, що надає їй схожість з піогенними процесом. Зустрічається веррукозная форма, при якій пухлина покрита бородавчастими разрастаниями, зростає повільно, рідко метастазує. У літньому віці, частіше у чоловіків, плоскоклітинний рак може проявлятися в формі шкірного роги.

Важливу роль в онкогенезе плоскоклітинного раку шкіри, особливо при локалізації процесу в аногенітальний області, відводять вірусу папіломи людини 16-го і 18-го типів.

Розрізняють пухлинний і виразковий тип раку шкіри. На початку захворювання з'являється папула, оточена віночком гіперемії, яка протягом кількох місяців перетворюється в щільний (хрящової консистенції), спаяний з підшкірної жирової клітковиною, малорухливий вузол (або бляшку) червонувато-рожевого кольору, діаметром від 1.5 см і більше, з лусочками або бородавчастими разрастаниями на поверхні (бородавчаста різновид), легко кровоточить при щонайменшому дотику, некротизуючий і із'язвляется.

При папілломатозний різновиди відзначається більш бурхливе зростання, окремі елементи знаходяться на широкій основі, маючи форму цвітної капусти або помідора.

Пухлини часто покривається виразками на 4-5 місяці існування.

При виразковому типі утворюються виразки неправильної форми з чіткими краями, вкриті коричневою кіркою. Виразка поширюється не в глибину, а по периферії. При глибокій формі процес поширюється як в глибину, так і але периферії. При цьому виразка має темно-червоний колір, круті краї, горбисте дно, жовтувато-білий наліт.

Диференціальний діагноз

Плоскоклітинний рак шкіри слід відрізнити від псевдоепітеліоматозная гіперплазії, базально-клітинного раку, хвороби Боуена.

Диференціальну діагностику раку шкіри проводять з преканкрознимі станами, які спостерігаються при актинічний кератоз, шкірному розі, бородавчаста Дискератоз, псевдокарціноматозной гіперплазії, кератоакантоме і ін.

При недиференційованої формі переважають клітини з гіперхромними ядрами. При цьому ороговеванія не спостерігається або воно виражено слабо.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Лікування плоскоклітинного раку шкіри

Проводять хірургічне видалення пухлини в межах здорових тканин. Застосовують також кріодеструкцію, фотодинамічної терапії. Вибір методу лікування залежить від поширеності та локалізації процесу, гістологічної картини, наявності метастаз і віку хворого. Видалення пухлини часто поєднують з рентгенотерапією.