Поліпи товстого кишечника

Чому виникають поліпи товстого кишечника, як і пухлини взагалі, до цих пір невідомо.

Доброякісні пухлини, відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин кишечника ВООЗ (№ 15, Женева, 1981), поділені на 3 групи: епітеліальні пухлини, карціноід і неепітеліальні пухлини.

Серед епітеліальних пухлин товстої кишки, які складають переважну більшість всіх її пухлин, розрізняють аденому і аденоматоз.

Аденома - доброякісна пухлина із залозистого епітелію на ніжці або на широкій основі, що має вигляд поліпа. Гістологічно розрізняють 3 типи аденом: тубулярну, ворсинчастий і тубуло-ворсинчастий.

Тубулярная аденома (аденоматозний поліп) складається в основному з розгалужених тубулярних структур, оточених рихлою сполучною тканиною. Пухлина зазвичай має невеликий розмір (до 1 см), гладку поверхню, розташовується на ніжці, легко рухлива. Ворсинчатая аденома представлена вузькими високими або широкими і короткими пальцевидними виростами соединительнотканной власної пластинки, які досягають м'язової пластинки слизової оболонки; ці вирости покриті епітелієм. Пухлина має часточкову поверхню, іноді нагадує ягоду малини, частіше розташовується на широкій основі і має великий розмір (2-5 см). Тубуло-ворсинчатая аденома за розмірами, зовнішнім виглядом і гістологічною структурою займає проміжне положення між тубулярной і ворсинчатой.

У всіх трьох типах аденом враховують ступінь морфологічної диференціювання і дисплазії - слабкою, помірною та важкою. При слабкій дисплазії архітектура залоз і ворсинок зберігається, в них міститься велика кількість слизового секрету, число келихоподібних клітин кілька зменшено. Клітини зазвичай вузькі, ядра їх витягнутої форми, злегка збільшені; мітози поодинокі. При важкій дисплазії грубо порушено будова залоз і ворсин, секрет в них відсутній. Келихоподібних клітини поодинокі або відсутні, ентероцитів з ацидофільні гранулами (клітини Панета) немає. Ядра колоноцитов поліморфні, частина їх зсувається в апикальную сторону (псевдомногорядность), видно численні мітози, в тому числі патологічні.

Помірна дисплазія займає проміжне положення. В оцінці ступеня тяжкості дисплазії головними ознаками слід вважати індекс Багаторядний і розмір ядер.

На тлі важкої дисплазії в аденомах можуть зустрічатися ділянки залозистої проліферації з вираженими ознаками клітинного атипизма, формуванням солідних структур, але без ознак інвазії. Такі осередки називають неінвазивним раком, т. Е. Карциномою in situ. Підставою для постановки діагнозу неінвазивного раку служить дослідження серії препаратів з цілком віддаленого поліпа з підставою ніжки (а не матеріалу, отриманого при ендоскопічної біопсії), при цьому не .виявлено проростання пухлинних клітин в m. Mucosa слизової оболонки - основного критерію інвазивного раку для товстої кишки.

Щодо дисплазії епітелію кишки думку в основному одно: якщо слабка і помірна дисплазія з карциномою не пов'язані, то важка дисплазія неминуче прогресує спочатку в неінвазивний, а потім в інвазивний рак. При перекруте ніжки поліпа можливе переміщення залозистої тканини в підслизовий шар. Цей феномен називають псевдокарціноматозной інвазією і вимагає диференціювання з інвазивним раком.

Між різними видами аденом існує чіткий взаємозв'язок: найчастіше аденома спочатку має тубулярна будова і невеликий розмір. У міру зростання і збільшення розмірів наростає Ворсинчасті і різко збільшується індекс малігнізації - з 2% у тубулярной аденоми до 40% у ворсинчатой. Існують так звані плоскі аденоми, які не видно при ирригоскопии (необхідна колоноскопія з додатковою забарвленням слизової оболонки) і набагато частіше переходять в рак.

Якщо в товстій кишці виявляють множинні аденоми, але не менше 100, то, відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ, цей процес слід кваліфікувати як аденоматоз. При меншому їх кількості можна говорити про множинні аденомах. При аденоматозе зазвичай все аденоми мають переважно тубулярної будова, значно рідше - Ворсинчасті і тубуло-Ворсинчасті. Ступінь дисплазії може бути будь-хто.

Карціноід займає друге місце по частоті серед пухлин товстої кишки, морфологічно він нічим не відрізняється від карциноида тонкої кишки (див. Вище), але в товстій кишці зустрічається рідше.

Неепітеліальних доброякісні пухлини товстої кишки можуть мати будову лейоміоми, лейоміобластоми, неврилемома (шваноми), ліпоми, гем- і лімфангіоми, фіброми і ін. Всі вони зустрічаються вкрай рідко, локалізуються в будь-яких шарах стінки, але частіше в слизовій оболонці, підслизовому шарі і при ендоскопічному дослідженні виглядають як поліпи.

Термін «поліп» трактується по-різному. У вітчизняній літературі здавна прийнято, що істинними поліпами є розростання епітелію, тому між поняттями «поліп» (залозистий поліп) і «аденома» нерідко ставлять знак рівності. До того ж кооперированное вивчення частоти і характеру різних захворювань товстої кишки у великих спеціалізованих клініках показало, що переважна кількість поліпів (92,1%) - це пухлини епітеліальної природи.

Однак поліп - це збірний термін, який використовується для позначення різних за походженням патологічних утворень, що піднімаються над поверхнею слизової оболонки. Цими утвореннями, крім пухлин (епітеліальної і неепітеліальних природи), можуть бути різні по етіології і походженням пухлиноподібні процеси. До них відносяться гамартоми, зокрема поліп Пейтца - Егерса - Турена і ювенільний поліп, подібні за будовою з аналогічними утвореннями в тонкій кишці.

Особливо часто в товстій кишці зустрічається гиперпластический (метапластический) поліп. Це непухлинна, дісрегенераторнимі процес, який характеризується подовженням епітеліальних трубочок з тенденцією до їх кістозного розширення. Епітелій високий, пилообразно звивистою, кількість келихоподібних клітин зменшено. У нижній третині крипт епітелій гіперплазований, але кількість аргентаффінних клітин не відрізняється від норми.

Доброякісний лімфоїдний поліп (і поліпоз) представлений лімфоїдної тканиною з явищами реактивної гіперплазії у вигляді поліпа, покритого з поверхні нормальним епітелієм.

Запальний поліп - це вузлувате поліповідное утворення з запальною інфільтрацією строми, покрите нормальним або регенерує епітелієм, нерідко виразок.

Крім поділу всіх вище перерахованих поліпів по етіології і гістологічною структурою, для клініки важливе значення мають розмір поліпів, наявність і характер ніжки поліпа, нарешті, кількість поліпів.

Результати динамічного спостереження за хворими свідчать про те, що більшість поліпів проходить стадії від малого розміру до великого, від слабкої дисплазії до важкої аж до переходу в інвазивний рак.

Кількість поліпів у одного хворого може коливатися - від одиничних до декількох сотень і навіть тисяч. При наявності 20 і більше поліпів застосовують термін «поліпоз», хоча між поняттями «множинні поліпи» і «поліпоз» межа досить умовна. В. Л. Рівкін (1987) пропонує виділяти:

• поодинокі поліпи;
• множинні поліпи;
• дифузний (сімейний) поліпоз.

Множинні (дискретні) поліпи поділяють на групові, коли поліпи розташовуються в одному з відділів (сегментів) поблизу один від одного, і розсіяні при ураженні різних відділів товстої кишки. Термін «дифузний поліпоз» використовується тільки при ураженні поліпами всіх відділів товстої кишки. При цьому встановлено, що мінімальна кількість поліпів (при дифузному поліпозі) становить 4790, а максимальне - 15 300. Така класифікація поліпів і поліпозу має велике прогностичне значення: індекс малігнізації одиночних поліпів невеликий, множинних зростає в десятки разів.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми поліпів товстого кишечника

Тривалий час доброякісні пухлини й поліпи товстої кишки можуть протікати безсимптомно. Лише при досягненні пухлиною досить великого розміру виникають симптоми непрохідності товстої кишки, а при розпаді (некрозі) частини пухлини або поліпа - кишкова кровотеча. Поліпи товстої кишки більш ніж в половині випадків є причиною розвитку раку товстої кишки. Найчастіше з'являється малигнизация так званого ворсинчатого поліпа (папілярна аденома).

Діагностика поліпів товстого кишечника

Діагноз "поліпи товстого кишечника" ставлять за допомогою колоноскопії (з біопсією пухлини або поліпоподібний утворення) і проводиться зазвичай при виникненні якихось симптомів або ускладнень, а також при «розширеної» диспансеризації певних груп населення з підвищеним ризиком канцероматоза. Нерідко пухлина або поліп виявляють при ирригоскопии, проте дуже чітких рентгенологічних ознак, що дозволяють диференціювати доброякісні пухлини і поліпи від злоякісної пухлини, немає.

Диференціальна діагностика поліпів товстого кишечника проводиться із злоякісними пухлинами, вродженим поліпоз шлунково-кишкового тракту. Непрямими ознаками злоякісної пухлини (або виникнення злоякісної пухлини доброякісної) є незрозуміле іншими причинами виникнення анорексії (зазвичай з огидою до м'ясної їжі), схуднення, прискорення ШОЕ.

Нарешті, прицільна чрезендоскопіческая біопсія з наступним гістологічним дослідженням біоптату дозволяє більш точно встановити діагноз.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лікування поліпів товстого кишечника

Лікування поліпів товстого кишечника (особливо ворсинчастий поліпів) найчастіше хірургічне. Однак невеликі пухлини і поліпи товстого кишечника можна видаляти сучасної ендоскопічної технікою (електрокоагуляція, лазерна коагуляція, видалення спеціальної «петлею» і ін.).