Поліпи товстого кишечника

Чому виникають поліпи товстої кишки, як і пухлини загалом, досі невідомо.

Доброякісні пухлини, згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин кишечника ВООЗ (№ 15, Женева, 1981), поділяються на 3 групи: епітеліальні пухлини, карциноїдні та неепітеліальні пухлини.

Серед епітеліальних пухлин товстої кишки, які складають переважну більшість усіх її пухлин, розрізняють аденому та аденоматоз.

Аденома — це доброякісна пухлина залозистого епітелію на ніжці або на широкій основі, що має вигляд поліпа. Гістологічно розрізняють 3 типи аденом: тубулярні, ворсинчасті та тубуловорсинчасті.

Трубчаста аденома (аденоматозний поліп) складається переважно з розгалужених трубчастих структур, оточених пухкою сполучною тканиною. Пухлина зазвичай невелика (до 1 см), має гладку поверхню, розташована на ніжці та легкорухома. Ворсинчаста аденома представлена вузькими, високими або широкими та короткими пальцеподібними виростами власної пластинки сполучної тканини, які досягають м'язової оболонки слизової оболонки; ці вирости покриті епітелієм. Пухлина має часточкову поверхню, іноді нагадує малину, часто розташована на широкій основі та має великі розміри (2-5 см). Тубуловорсинчаста аденома займає проміжне положення між трубчастою та ворсинчастою аденомами за розмірами, зовнішнім виглядом та гістологічною будовою.

При всіх трьох типах аденом враховується ступінь морфологічної диференціації та дисплазії – слабка, помірна та тяжка. При слабкій дисплазії архітектура залоз і ворсинок збережена, вони містять велику кількість слизового секрету, кількість келихоподібних клітин дещо зменшена. Клітини зазвичай вузькі, їхні ядра видовжені, дещо збільшені; мітози поодинокі. При тяжкій дисплазії структура залоз і ворсинок грубо порушена, секрет у них відсутній. Келихоподібні клітини поодинокі або відсутні, ентероцити з ацидофільними гранулами (клітини Панета) відсутні. Ядра колоноцитів поліморфні, деякі з них зміщені в апікальну сторону (псевдомультеріатні), видно численні мітози, в тому числі патологічні.

Помірна дисплазія займає проміжне положення. При оцінці ступеня дисплазії основними ознаками слід вважати індекс багаторядності та розмір ядер.

На тлі тяжкої дисплазії в аденомах можуть зустрічатися ділянки залозистої проліферації з вираженими ознаками клітинного атипізму, формуванням твердих структур, але без ознак інвазії. Такі вогнища називають неінвазивним раком, тобто карциномою in situ. Основою діагностики неінвазивного раку є дослідження серії препаратів з повністю видаленого поліпа з основою ніжки (а не матеріалу, отриманого під час ендоскопічної біопсії), при цьому не виявлено інвазії пухлинних клітин у m. mucosa слизової оболонки – основного критерію інвазивного раку для товстої кишки.

Щодо дисплазії кишкового епітелію думка загалом одностайна: якщо легка та помірна дисплазія не пов'язані з карциномою, то важка дисплазія неминуче прогресує спочатку до неінвазивного, а потім до інвазивного раку. При скручуванні ніжки поліпа залозиста тканина може мігрувати в підслизовий шар. Це явище називається псевдокарциноматозною інвазією та вимагає диференціації від інвазивного раку.

Існує чіткий зв'язок між різними типами аденом: найчастіше аденома спочатку має трубчасту структуру та невеликий розмір. У міру зростання та збільшення розмірів збільшується ворсинчастість та різко зростає індекс злоякісності – з 2%у тубулярній аденомі до 40% у ворсинчастій. Існують так звані плоскі аденоми, які не видно під час іригоскопії (потрібна колоноскопія з додатковим фарбуванням слизової оболонки) і набагато частіше розвиваються в рак.

Якщо в товстій кишці виявлено множинні аденоми, але не менше 100, то, згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією ВООЗ, цей процес слід класифікувати як аденоматоз. Якщо їх кількість менша, можна говорити про множинні аденоми. При аденоматозі зазвичай усі аденоми мають переважно трубчасту структуру, значно рідше – ворсинчасту та тубуловорсинчасту. Ступінь дисплазії може бути будь-яким.

Карциноїд є другою за поширеністю пухлиною товстої кишки; морфологічно він нічим не відрізняється від карциноїду тонкої кишки (див. вище), але рідше зустрічається в товстій кишці.

Неепітеліальні доброякісні пухлини товстої кишки можуть мати структуру лейоміоми, лейоміобластоми, неврилемоми (шванноми), ліпоми, гем- та лімфангіом, фібром тощо. Всі вони зустрічаються вкрай рідко, локалізуються в будь-яких шарах стінки, але частіше в слизовій оболонці, підслизовому шарі та при ендоскопічному дослідженні виглядають як поліпи.

Термін «поліп» трактується по-різному. У вітчизняній літературі давно прийнято вважати, що справжні поліпи – це епітеліальні розростання, тому поняття «поліп» (залозистий поліп) та «аденома» часто ототожнюють. Крім того, спільне дослідження частоти та характеру різних захворювань товстої кишки у великих спеціалізованих клініках показало, що переважна більшість поліпів (92,1%) – це пухлини епітеліального походження.

Однак, поліп – це збірний термін, що використовується для позначення патологічних утворень різного походження, що піднімаються над поверхнею слизової оболонки. Ці утворення, крім пухлин (епітеліальної та неепітеліальної природи), можуть бути пухлиноподібними процесами різної етіології та походження. До них належать гамартоми, зокрема поліп Пейтца-Єгерса-Турена та ювенільний поліп, подібний за будовою до подібних утворень у тонкому кишечнику.

Гіперпластичний (метапластичний) поліп особливо часто зустрічається в товстій кишці. Це непухлинний, дисрегенеративний процес, який характеризується видовженням епітеліальних трубок з тенденцією до їх кістозного розширення. Епітелій високий, пилчасто-зкручений, кількість келихоподібних клітин зменшена. У нижній третині крипт епітелій гіперпластичний, але кількість аргентафінних клітин не відрізняється від норми.

Доброякісний лімфоїдний поліп (і поліпоз) представлений лімфоїдною тканиною з реактивною гіперплазією у вигляді поліпа, покритого на поверхні нормальним епітелієм.

Запальний поліп – це вузлуватий поліпоїдний утвір із запальною інфільтрацією строми, покритий нормальним або регенеруючим епітелієм, часто виразкований.

Окрім поділу всіх вищезгаданих поліпів за етіологією та гістологічною структурою, велике клінічне значення мають розміри поліпів, наявність та характер ніжки поліпа, і, нарешті, кількість поліпів.

Результати динамічного спостереження за пацієнтами свідчать про те, що більшість поліпів проходять стадії від малих до великих, від легкої дисплазії до тяжкої, аж до переходу в інвазивний рак.

Кількість поліпів у одного пацієнта може варіюватися від кількох до кількох сотень або навіть тисяч. За наявності 20 і більше поліпів використовується термін «поліпоз», хоча межа між поняттями «множинні поліпи» та «поліпоз» дуже умовна. В. Л. Рівкін (1987) пропонує розрізняти:

• поодинокі поліпи;
• множинні поліпи;
• дифузний (сімейний) поліпоз.

Множинні (дискретні) поліпи поділяються на згруповані, коли поліпи розташовані в одному з відділів (сегментів) близько один до одного, та розсіяні, коли уражаються різні відділи товстої кишки. Термін «дифузний поліпоз» використовується лише тоді, коли поліпи вражають усі відділи товстої кишки. Встановлено, що мінімальна кількість поліпів (при дифузному поліпозі) становить 4790, а максимальна – 15 300. Така класифікація поліпів та поліпозу має велике прогностичне значення: індекс злоякісності поодиноких поліпів невеликий, тоді як множинних поліпів збільшується в десятки разів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми поліпів товстої кишки

Доброякісні пухлини та поліпи товстої кишки можуть тривалий час протікати безсимптомно. Тільки коли пухлина досягає достатньо великих розмірів, з'являються симптоми непрохідності товстої кишки, а коли частина пухлини або поліпа розпадається (некроз) – кишкова кровотеча. Поліпи товстої кишки є причиною раку товстої кишки у більш ніж половині випадків. Найчастіше проявляється злоякісне утворення так званого ворсинчастого поліпа (сосочкової аденоми).

Діагностика поліпів товстої кишки

Діагноз «поліпи товстої кишки» ставиться за допомогою колоноскопії (з біопсією пухлини або поліпоподібного утворення) і зазвичай проводиться при виникненні деяких симптомів або ускладнень, а також під час «розширеного» медичного обстеження певних груп населення з підвищеним ризиком карциноматозу. Часто пухлина або поліп виявляються за допомогою іригоскопії, але немає дуже чітких рентгенологічних ознак, що дозволяють диференціювати доброякісні пухлини та поліпи від злоякісних пухлин.

Диференціальна діагностика поліпів товстої кишки проводиться зі злоякісними пухлинами, вродженим поліпозом травного тракту. Непрямими ознаками злоякісної пухлини (або злоякісності доброякісної пухлини) є виникнення анорексії, нез'ясованої іншими причинами (зазвичай з відразою до м'ясної їжі), втрата ваги, збільшення ШОЕ.

Нарешті, цілеспрямована трансендоскопічна біопсія з подальшим гістологічним дослідженням біопсії дозволяє поставити точніший діагноз.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування поліпів товстої кишки

Лікування поліпів товстої кишки (особливо ворсинчастих поліпів) найчастіше хірургічне. Однак невеликі пухлини та поліпи товстої кишки можна видалити за допомогою сучасних ендоскопічних методів (електрокоагуляція, лазерокоагуляція, видалення за допомогою спеціальної «петлі» тощо).