Поранення внутрішнього вуха: причини, симптоми, діагностика, лікування

Поранення внутрішнього вуха зустрічаються як в мирний, так і у воєнний час. Вони діляться на вогнепальні, завдані холодною зброєю і гострими побутовими предметами (спицями для в'язання, шпильками і ін.), А також на травми, що виникають при випадковому падінні на гострий предмет, здатний проникати в барабанну порожнину і ранить її медіальну стінку. Особливу категорію порушень анатомічної цілості вушного лабіринту становить интраоперационная травма, передбачена лікувальним процесом або досконала з необережності (так називаємо ятрогенна травма).

Патологічна анатомія і патогенез. Поранення внутрішнього вуха виникають, як правило, при вогнепальних і осколкових пораненнях. Внаслідок того, що вушної лабіринт розташований глибоко біля основи черепа, його поранень супроводжують значні руйнування навколишніх анатомічних утворень, найчастіше несумісні з життям. При осколкових пораненнях ці руйнування особливо великі і травматичні. Кульові поранення більш глибокі і нерідко досягають найглибших відділів черепа.

Куля, проходячи через вушної лабіринт, може викликати поєднане пошкодження внутрішньої сонної артерії, переддверно-улітковий і лицьового нервів, стовбура головного мозку, мозочка і ін. В цих випадках загальна важка клінічна картина маскує специфічні лабіринтові порушення. Ізольовані вогнепальні поранення вушного лабіринту зустрічаються виключно рідко. При них спостерігається повне вимикання слухової і вестибулярної функцій, яке в перші години на тлі травматичного шоку може не проявлятися. Однак при відновленні нервової діяльності і контакту з пораненим ознаки руйнування вушного лабіринту виявляються чітко: повна глухота на одне вухо, реперкуссіонних зниження слуху на контралатеральное вухо, виражений вестибулярний синдром виключення (спонтанний ністагм в здорову сторону, запаморочення, порушення координації рухів, атаксія, нудота, блювота).

При пострілі в вухо, зробленому для вбивства або суїциду, рановий канал проходить через барабанну перетинку, медіальну стінку барабанної порожнини, вушної лабіринт і досягає глибоких відділів піраміди. При значній кінетичної енергії куля може проникнути в середню черепну ямку. Рановий канал при кульове поранення може набувати різних напрямку, в чому певну роль може грати явище рикошету. Коли ранить снаряд застрягає в товщі піраміди, соскоподібного відростка або в інших частинах скроневої кістки, не завдаючи шкоди великих судинах і життєво важливих центрів, поранення частіше за все не смертельні.

Симптоми. У перші години після поранення потерпілий знаходиться в коматозному стані. При огляді виявляється блідість шкіри з землистим відтінком, сопорозное дихання, рідкісний нерегулярний пульс, розширені слабо реагують на світло зіниці, в області вушної раковини - згустки крові, витікання крові з зовнішнього слухового проходу. При пострілі з близької відстані (менше 1 м) на шкірі бокової поверхні лиця є сліди кіптяви, порохових часток, підпалини. Стінки зовнішнього слухового проходу забиті, частково розтрощена, тканини, що оточують зовнішній отвір зовнішнього слухового проходу, блідо-синюшні, набряклі, частково пошкоджені.

Симптоми поранення вушного лабіринту проявляється при виході потерпілого з несвідомого стану і відновлення рефлекторної діяльності ЦНС. У перші години можуть спостерігатися повна глухота і виражені вестибулярні симптоми виключення лабіринту, які, однак, не свідчать про ступінь пошкодження вушного лабіринту. При відсутності анатомічних пошкоджень равлики, але при наявності її коммоции або контузії, спостерігається різного ступеня туговухість або навіть глухота, динаміка яких згодом може бути спрямована або в бік погіршення слуху, аж до його повного виключення, або в бік деякого його поліпшення зі стабілізацією на деякій ступеня приглухуватості. При відповідному стані хворого проводять дослідження слуху живою мовою, камертонами і тональної порогової заудіометрія.

Поранення вестибулярного апарату призводить до його повного виключення з розвитком бурхливого вестибуловегетативних синдрому, розвиваючого поступово в міру виходу потерпілого з сопорозного стану і відновлення рефлекторної діяльності. При цьому виявляються спонтанний ністагм і запаморочення, спрямовані в здорове вухо, промахивание при вказівних пробах в сторону пораненого вуха, Провокаційні вестибулярні проби по щадним обертальним методикам допускаються лише через 2-3 тижнів при задовільному стані хворого. Калоріческіе проби можливі лише методом повітряної калорізаціі при відповідному стані зовнішнього слухового проходу.

При сприятливому перебігу ранового процесу і відсутності ураження життєво важливих центрів і великих судин клінічне одужання потерпілого настає в терміни від 1 до 3 міс. Стан хворого різко погіршується при наявності ускладнень поранення вушного лабіринту. Ці ускладнення за термінами виникнення можуть бути безпосередніми, відстроченими, пізніми і віддаленими.

Ускладнення. Безпосередні: кровотечі з великих судин (внутрішньої сонної артерії, цибулини яремної вени, сигмовидної синуса), параліч лицьового нерва, поранення нервів слухоліцевого пучка в ММУ.

Відстрочені: хондроперихондрит вушної раковини і перепончато-хрящового відділу зовнішнього слухового проходу, гнійний менінгіт і менінгоенцефаліт, лабіринтит, тромбоз сигмовидної синуса, абсцес скроневої, потиличної долі, ранній остеомієліт кісток скроневої кістки, гнійне запалення привушної слинної залози.

Пізні: хронічний посттравматичний отомастоідіт, остеомієліт скроневої кістки, арахноїдит ММУ, артрозоартрит скронево-нижньощелепного суглоба, свищі привушної слинної залози.

Віддалені: різні анатомічні дефекти в області зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха, стійкі порушення слухового і вестибулярного аналізаторів по типу гіпофункції, посттравматичні неврити нервів слухоліцевого пучка і каудальной групи.

Лікування поранень вушного лабіринту - процес складний, тривалий, в переважній більшості випадків невдалий щодо слухової функції.

Перша допомога полягає в накладенні сухої стерильної пов'язки на рану або піддалася поранення вушну область. При порушенні життєво важливих функцій - введення відповідних препаратів, а також застосування засобів, спрямованих на боротьбу з травматичним шоком. Термінова евакуація в нейрохірургічний стаціонар, в якому пораненому надають реанімаційну допомогу і встановлюють діагноз. При наявності ранить снаряда в області скроневої кістки, ие проникаючого в порожнину черепа (встановлюється методом КТ), і при відсутності протипоказань з боку загального стану потерпілому надають спеціалізовану отохірургіческую допомогу в ЛОР-стаціонарі, основна мета якої полягає у видаленні чужорідного тіла. Що стосується подальшої тактики хірургічного втручання, то вона диктується характером поранення. Основним її принципом є запобігання внутрішньочерепного ускладнення (відкритий спосіб ведення рани, ефективне її дренування і масивне застосування антибіотиків).

Інтраопераційна травма лабіринту. Інтраопераційні травми лабіринту діляться на «планові», або навмисні, і випадкові. Перші переслідують лікувальні мети, наприклад, при хірургічному лікуванні хвороби Меньєра, другі виникають ненавмисно, через необережність, в результаті випадкової помилки лікаря.

Випадкові інтраопераційні травми - явище відносно рідкісне, що виникає при різних хірургічних втручаннях на середньому вусі і при парацентез барабанної перетинки. З можливих ускладнень при парацентез слід зазначити поранення високостоящую цибулини яремної вени, медіальної стінки барабанної порожнини і проходить в ній лицьового нерва, порушення цілості наковальнестременного зчленування, підвивих підстави стремена. В останньому випадку виникають різкий шум у вусі і раптова глухота на нього, а також сильне запаморочення, спонтанний ністагм і порушення рівноваги. При пораненні виступаючої частини латерального полукружного каналу, наприклад при маніпулюванні долотом або фрезою на кінці «шпори» при оперуванні під місцевим знеболенням, виникає різке запаморочення і рухова реакція, обумовлена раптово виникли у пацієнта відчуттям падіння з операційного столу, при цьому виявляється спонтанний ністагм III ступеня в сторону оперованого вуха. Виникнення зазначених симптомів при парацентез або інших маніпуляціях на середньому вусі безумовно свідчить про проникнення ранить інструменту в перилімфатична простір або, якщо застосовувалося долото, - про виникнення тріщини в області мису або дуги латерального полукружного каналу.

Найбільш часто інтраопераційні травми виникають під час так званої репозиції оломков при видаленні латеральної стінки надбарабанного поглиблення, «містка», що утворюється при розтині печери соскоподібного відростка і є частиною задньої стінки зовнішнього слухового проходу, видаленні «зуба Бохонов», згладжуванні шпори лицьового нерва. Виникнення інтраопераційних травм не повинно бути приводом до припинення операції, навпаки, втручання, що проводиться з приводу гнійного запалення середнього вуха, необхідно доводити до кінця, так як саме це мінімізує можливість ускладнень з боку внутрішнього вуха. Нерідко при наявності хронічної флегмони і вростання в неї холестеатоми, грануляцій або фіброзної тканини активну маніпулювання отсосом або вушних корнцангом може привести до розриву перетинкового лабіринту, спаяного з зазначеними патологічними тканинами.

При виникненні інтраопераційних травм лабіринту під час операції на «гнійному» вусі необхідне дотримання чотирьох правил:

1. радикальне видалення патологічних тканин;
2. ізоляція травмованого ділянки лабіринту аутопластических матеріалом;
3. ефективне дренування післяопераційної порожнини.
4. інтенсивне застосування антибіотиків.

Навмисні інтраопераційні травми лабіринту обумовлені метою оперативного втручання для досягнення певного терапевтичного ефекту. До таких інтраопераційним травм відносяться, наприклад, розтин латерального полукружного каналу при фенестраціі, перфорування підстави стремена при стапедопластика, ряд впливів (механічні, УЗ, спиртові та ін.), Спрямованих на руйнування лабіринту при хворобі Меньєра.

Лікування інтраопераційних травм лабіринту визначається конкретним клінічним випадком і спрямоване насамперед на купірування виник гострого лабіринтового травматичного синдрому і попередження розвитку лабіринтиту і внутрішньочерепних ускладнень.

[1], [2], [3]