Порушення ритму та провідності серця: ліки

Лікування не завжди потрібне; підхід залежить від проявів та тяжкості аритмії. Безсимптомні аритмії, які не пов'язані з високим ризиком, не потребують лікування, навіть якщо вони виникають з погіршенням даних обстеження. У разі клінічних проявів може знадобитися терапія для покращення якості життя пацієнта. Потенційно небезпечні для життя аритмії є показанням до лікування.

Терапія залежить від ситуації. За необхідності призначається антиаритмічне лікування, включаючи антиаритмічні препарати, кардіоверсію-дефібриляцію, імплантацію кардіостимулятора або їх комбінацію.

Лікарські засоби, що використовуються для лікування аритмій. Більшість антиаритмічних препаратів поділяються на чотири основні класи (класифікація Вільямса) залежно від їхнього впливу на електрофізіологічні процеси в клітині. Дигоксин та аденозинфосфат не входять до класифікації Вільямса. Дигоксин скорочує рефрактерний період передсердь і шлуночків і є ваготоніком, внаслідок чого подовжує провідність через АВ-вузол та його рефрактерний період. Аденозинфосфат уповільнює або блокує провідність через АВ-вузол і може припиняти тахіаритмії, що проходять через цей вузол під час імпульсного кровообігу.

1-й клас

Блокатори натрієвих каналів (мембраностабілізуючі препарати) блокують швидкі натрієві канали, уповільнюючи провідність через тканини зі швидкими іонними каналами (функціонуючі міоцити передсердь і шлуночків, система Гіса-Пуркін'є). На електрокардіограмі їхня дія може виражатися розширенням зубця Р, комплексу PR, подовженням інтервалу або поєднанням цих ознак.

Клас I поділяється залежно від швидкості розвитку ефектів натрієвих каналів, клас lb характеризується швидкою кінетикою, lc - повільною, la - середньою швидкістю. Кінетика блокади натрієвих каналів визначає частоту серцевих скорочень, при якій проявляються електрофізіологічні ефекти підгрупи препаратів. Оскільки клас lb характеризується швидкою кінетикою, їх електрофізіологічні ефекти проявляються лише при високій частоті серцевих скорочень. З цієї причини електрокардіограма, записана в нормальному ритмі з нормальною частотою серцевих скорочень, не відображає уповільнення провідності через тканину "швидкого каналу" серця. Препарати класу lb не є потужними антиаритмічними засобами та мають мінімальний вплив на тканину передсердь. Оскільки клас 1c характеризується повільною кінетикою, його електрофізіологічні ефекти проявляються при будь-якій частоті серцевих скорочень. Таким чином, електрокардіограма, записана в нормальному ритмі та нормальній частоті серцевих скорочень, зазвичай демонструє уповільнення провідності через тканину "швидкого каналу". Препарати класу 1c є більш потужними антиаритмічними засобами. Оскільки препарати класу 1a мають проміжну кінетику, їхній вплив на проведення імпульсу через тканини «швидких каналів» може бути видимим, але також може бути відсутнім на електрокардіограмі, отриманій при нормальному ритмі з нормальною частотою серцевих скорочень. Препарати класу 1a також блокують реполяризуючі калієві канали, збільшуючи рефрактерний період тканин «швидких каналів». Згідно з даними ЕКГ, цей ефект виражається подовженням інтервалу QT навіть при нормальній частоті серцевих скорочень. Препарати класу 1b та 1c безпосередньо не блокують калієві канали.

Антиаритмічні препарати (класифікація Вільямса)

Підготовка

Дози

Цільова концентрація

Побічні ефекти

Коментарі

1a клас. Застосування: ПЕС та ПВКС, пригнічення СВТ та ШТ, пригнічення ФП, тріпотіння передсердь та фібриляції шлуночків.

Дизопіранід	Внутрішньовенне введення: спочатку 1,5 мг/кг протягом 5 хвилин, потім продовжувати інфузію зі швидкістю 0,4 мг/кг на годину. Пероральне застосування (препарат з негайним вивільненням): 100 або 150 мг кожні 6 годин. Пероральне застосування (форма з уповільненим вивільненням): 200-300 мг кожні 12 годин.	2-7,5 мкг/мл	Антихолінергічні ефекти (затримка сечі, глаукома, сухість у роті, подвійне бачення, шлунково-кишкові розлади), гіпоглікемія, torsades de pointes, шлуночкова тахікардія	Препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам з порушенням функції лівого шлуночка. Дозу зменшують при нирковій недостатності. Побічні ефекти можуть призвести до відміни препарату. Якщо комплекс QRS розширюється (>50% при початковому рівні <120 мс або >25% при початковому рівні >120 мс), кількість інфузій або дозу слід зменшити (або припинити прийом препарату). Внутрішньовенна форма недоступна в США.
Прокаїнамід	Внутрішньовенне введення: 10-15 мг/кг болюсно зі швидкістю 25-50 мг/хв, потім безперервна інфузія 1-4 мг/хв. Пероральне введення: 250-625 мг (іноді до 1 г) кожні 3-4 години	4-8 г/мл	Артеріальна гіпотензія (при внутрішньовенному введенні), серологічні зміни (переважно АГА) майже у 100% тих, хто приймав препарат протягом 12 місяців, медикаментозний вовчак (артралгія, лихоманка, плеврит) у 15-20% пацієнтів; агранулоцитоз менш ніж у 1%, тахікардія типу пірует, шлуночкова тахікардія	Лікарські форми з пролонгованим вивільненням дозволяють уникнути частого дозування. Якщо комплекс розширюється (більш ніж на 50% при початковому рівні <120 мс або >25% при початковому рівні >120 мс), кількість інфузій або дозу слід зменшити (або препарат слід припинити).
Хінідин	Пероральне застосування: 200-400 мг кожні 4-6 годин	2-6 мкг/мл	Діарея, коліки та метеоризм, лихоманка, тромбоцитопенія, порушення функції печінки, тахікардія типу «пірует», ШТ, загальна частка побічних ефектів становить 30%.	Якщо комплекс розширюється (більш ніж на 50% при початковому рівні <120 мс або >25% при початковому рівні >120 мс), кількість інфузій або дозу слід зменшити (або препарат слід припинити).

Клас L b. Застосування: пригнічення порушень шлуночкового ритму (СЕ, ШТ, ФШ)

Лідокаїн	Внутрішньовенне введення: 100 мг протягом 2 хвилин, потім інфузія 4 мг/хв (2 мг/хв для пацієнтів старше 65 років)	2-5 мкг/л	Тремор, судоми; при дуже швидкому введенні сонливість, марення, парестезія	Щоб зменшити ризик токсичності, дозу або кількість введень слід зменшити до 2 мг/хв кожні 24 години. Екстенсивний метаболізм першого проходження через печінку.
Мексилетин	Пероральне застосування (форма з негайним вивільненням): 100-250 мг кожні 8 годин. Пероральне застосування (форма з пролонгованим вивільненням): 360 мг кожні 12 годин. Внутрішньовенне введення: 2 мг/кг зі швидкістю 25 мг/хв, потім продовжити введення 250 мг через 1 годину, 250 мг протягом наступних 2 годин і безперервно зі швидкістю 0,5 мг/хв	0,5-2 мкг/мл	Нудота, блювання, тремор, судоми	Пероральні та внутрішньовенні форми з пролонгованим вивільненням недоступні у Сполучених Штатах.

1c клас. Застосування: пригнічення ПЕС та ШВЛ, СВТ та ШТ, ФП або тріпотіння передсердь, а також фібриляції шлуночків.

Флекаїнід

Перорально: 100 мг кожні 8-12 годин. Внутрішньовенне введення: 1-2 мг/кг протягом 10 хв.

0,2-1 м кг/мл

Іноді подвійне бачення та парестезія; збільшує смертність у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда з безсимптомною або мінімально симптоматичною СЕС.

Внутрішньовенна форма недоступна в США. Якщо комплекс QRS розширюється (>50% на початку дослідження <120 мс або >25% на початку дослідження >120 мс) або інтервал QTk збільшується >550 мс, швидкість інфузії або дозу слід зменшити (або припинити прийом препарату).

Клас II (β-блокатори). Застосування: супутні венозні шлуночкові аритмії (СВТ, СТ, СВТ, ФП, тріпотіння передсердь) та шлуночкові аритмії (часто як допоміжні препарати).

Пропранолол

Перорально 10-30 мг 3-4 рази на день. Внутрішньовенне введення 1-3 мг (за потреби можна повторити через 5 хвилин)

Клас III (мембраностабілізуючі препарати). Застосування: будь-яка тахіаритмія, крім ШТ типу «пірует».

Аміодарон	Перорально 600-1200 мг/день протягом 7-10 днів, потім 400 мг/день протягом 3 тижнів, потім підтримуюча доза (в ідеалі 200 мг/день). Внутрішньовенно 150-450 мг протягом 1-6 годин (залежно від терміновості), потім підтримуюча доза 0,5-2,0 мг/хв.	1-2,5 мкг/мл	Легеневий фіброз (приблизно у 5% пацієнтів, які лікуються більше 5 років), який може бути летальним; подовження інтервалу QTk; іноді torsades de pointes, брадикардія	Препарат має неконкурентну b-адреноблокуючу дію, блокує кальцієві та натрієві канали протягом тривалого часу. Завдяки подовженню рефрактерності, аміодарон може призвести до адекватної реполяризації всього серця. Внутрішньовенна форма може бути використана для відновлення ритму.
Азимилід	Перорально 100-200 мг один раз на день	200-1000 нг/мл	ВТ типу «пірует»
Дофетилід	Внутрішньовенне введення 2,5-4 мкг/мл. Пероральне застосування 500 мкг 2 рази на день, якщо КК > 60 мл/хв; 250 мкг 2 рази на день, якщо КК 40-60 мл/хв; 125 мкг 2 рази на день, якщо КК 20-40 мл/хв	Не визначено	ВТ типу «пірует»	Препарат протипоказаний, якщо тривалість позаклітинного виведення триває більше 440 мс або якщо креатинін креатинін < 20 мл/хв.
Ібутилід	Внутрішньовенне введення пацієнтам вагою 60 кг або більше – мг шляхом внутрішньовенної інфузії, пацієнтам вагою менше 60 кг – 0,01 мг/кг протягом 10 хвилин, потім повторити через 10 хвилин, якщо перше введення неефективне.	Не визначено	ШТ типу «пірует» (у 2% випадків)	Препарат використовується для зниження частоти фібриляції передсердь (ефект проявляється зниженням частоти серцевих скорочень на 40%) та тріпотіння передсердь (відповідно на 65%)
Соталол	Перорально 80-160 мг кожні 12 годин. Внутрішньовенне введення 10 мг протягом 1-2 хвилин.	0,5-4 мкг/мл	Подібно до класу II; може пригнічувати функцію лівого шлуночка та спричиняти torsades de pointes	Препарат є b-адреноблокатором; рацемічна (DL) форма має властивості II класу, з переважною активністю III класу в D-ізомері. У клінічній практиці використовується лише рацемічна форма соталолу. Препарат не слід призначати при нирковій недостатності.
Бретилій тозилат	Внутрішньовенне введення: початкова доза 5 мг/кг, потім 1-2 мг/хв у вигляді безперервної інфузії. При інфаркті міокарда: початкова доза 5-10 мг/кг, можна повторювати до загальної дози 30 мг/кг. Підтримуюча доза при інфаркті міокарда 5 мг/кг кожні 6-8 годин	0,8-2,4 мкг/мл	Артеріальна гіпотензія	Препарат має властивості II класу. Ефект може розвинутися через 10-20 хвилин. Бретилію тозилат використовується для лікування потенційно летальних рефрактерних шлуночкових тахіаритмій (резистентна шлуночкова тахіаритмія, рецидивуюча фібриляція вен), при яких він зазвичай ефективний протягом 30 хвилин після введення.

Клас IV (блокатори кальцієвих каналів). Застосування: припинення судинної венозної тромбоемболії (СВТ), уповільнення частоти фібриляції передсердь (ФП) та тріпотіння передсердь.

Верапаміл	Перорально 40-120 мг 3 рази або, при використанні пролонгованої форми, 180 мг 1 раз на день до 240 мг 2 рази на день. Внутрішньовенне введення 5-15 мг протягом 10 хвилин. Перорально з профілактичною метою 40-120 мг 3 рази на день.	Не визначено	Може провокувати розвиток фібриляції вен у пацієнтів з венозною тахікардією; має негативний інотропний ефект.	Внутрішньовенна форма використовується для купірування тахікардії з вузьким шлуночковим комплексом, включаючи тахікардію з АВ-вузла (частота ефективності майже 100% при застосуванні 5-10 мг внутрішньовенно протягом 10 хвилин)
Дилтіазем	Перорально (препарат з пролонгованим вивільненням) 120-360 мг 1 раз на добу. Внутрішньовенне введення 5-5 мг/годину протягом до 24 годин	0,1-0,4 мкг/мл	Може провокувати фібриляцію вен у пацієнтів із шлуночковою тахікардією; має негативний інотропний ефект.	Внутрішньосуглобова форма найчастіше використовується для зниження частоти шлуночкових скорочень при фібриляції передсердь або тріпотінні передсердь.

Інші антиаритмічні препарати

Аденозинфосфат	6 мг швидкого внутрішньовенного болюсу, повторити 2 рази до 12 мг за потреби. Розчинити болюс у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.	Не визначено	Транзиторна задишка, дискомфорт у грудях, почервоніння обличчя (у 30-60% випадків), бронхоспазм	Препарат уповільнює або блокує провідність на рівні AV-вузла. Тривалість дії надзвичайно коротка. Протипоказання включають бронхіальну астму та AV-блокаду високого ступеня. Дипіридамол посилює ефект препарату.
Дигоксин	Внутрішньовенне введення: навантажувальна доза 0,5 мг. Пероральне застосування (підтримуюча доза) 0,125-0,25 мг/добу	0,8-1,6 мкг/мл	Анорексія, нудота, блювання та часто серйозні аритмії (шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія; передсердна екстрасистолія, синусова тахікардія; АВ-блокада 2-го та 3-го ступеня та комбінації цих типів аритмій)	Протипоказання включають антеградну провідність або наявність функціонуючих додаткових шляхів (прояв синдрому WPW); може розвинутися надмірний вплив на міокард шлуночків (дигоксин зменшує рефрактерний період у клітинах додаткових шляхів провідності).

Основним показанням до застосування препаратів класів 1a та 1c є ШТ, а для всіх класів I – ШТ. Найнебезпечнішим побічним ефектом є проаритмічний, тобто аритмія, спричинена прийомом препарату, яка є важчою за попередню. Препарати класу 1a можуть спровокувати розвиток ШТ типу «пірует», препарати класів 1a та 1c – викликають передсердні тахіаритмії в достатній мірі для досягнення атріовентрикулярної провідності у співвідношенні 1:1 з помітним збільшенням частоти провідності до шлуночків. Усі препарати класу I можуть посилювати ШТ. Вони також мають тенденцію пригнічувати скоротливість шлуночків. Оскільки ці побічні ефекти антиаритмічних препаратів класу I частіше розвиваються у пацієнтів з органічними захворюваннями серця, загалом ці препарати не рекомендуються таким пацієнтам. Ці препарати зазвичай призначають лише пацієнтам без структурних захворювань серця або пацієнтам зі структурною патологією, які не мають альтернативи в лікуванні.

II клас

Препарати II класу представлені b-адреноблокаторами, які діють переважно на тканини з повільними каналами (садо- та АВ-вузли), де вони знижують автоматизм, уповільнюють швидкість провідності та подовжують рефрактерний період. В результаті сповільнюється частота серцевих скорочень, подовжується інтервал PR, а АВ-вузол проводить часті деполяризації передсердь з нижчою частотою. Антиаритмічні препарати II класу використовуються переважно для лікування СВТ, включаючи синусову тахікардію, повторний вхід на рівні АВ-вузла, фібриляцію передсердь та тріпотіння передсердь. Ці препарати також використовуються для лікування ШТ з метою підвищення порогу фібриляції шлуночків (ФШ) та зменшення проаритмогенного впливу стимуляції b-адренорецепторів на шлуночки. b-адреноблокатори зазвичай добре переносяться; побічні ефекти включають швидку стомлюваність, порушення сну та шлунково-кишкові розлади. Ці препарати протипоказані пацієнтам з бронхіальною астмою.

III клас

Це переважно блокатори кальцієвих каналів, які подовжують тривалість потенціалу дії та рефрактерність як у тканинах швидких, так і повільних каналів. В результаті пригнічується здатність усіх тканин серця проводити імпульси з високою частотою, але сама провідність суттєво не страждає. Оскільки потенціал дії подовжується, частота автоматизму знижується. Провідною зміною на електрокардіограмі є подовження інтервалу QT. Препарати цього класу використовуються для лікування СВТ та ШТ. Препарати III класу мають ризик проаритмії, головним чином ШТ типу «пірует».

IV клас

Включає недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, які пригнічують кальційзалежний потенціал дії в тканинах, що містять повільні кальцієві канали, тим самим знижуючи автоматизм, уповільнюючи провідність та подовжуючи рефрактерність. Частота серцевих скорочень сповільнюється, інтервал PR подовжується, а AV-вузол проводить передсердні імпульси з нижчою частотою. Препарати цього класу використовуються переважно для лікування судинної венозної тромбоемболії (СВТ).