Причини та патогенез міхурово-сечовідного рефлюксу

Везикоуретеральний рефлюкс має різні причини.

Основною причиною первинного міхурово-сечовідного рефлюксу є вроджена вада розвитку отвору сечоводу:

• стійке зяяння отвору («лійкоподібна» конфігурація отвору сечоводу);
• розташування отвору сечоводу поза трикутником Лієто (дистопія отвору сечоводу);
• короткий підслизовий тунель внутрішньоміхурової частини сечоводу;
• подвоєння сечоводу;
• парауретеральний дивертикул.

Основними причинами вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу є:

• органічна внутрішньоочеревинна венозна хвороба (клапан або стриктура уретри, склероз шийки сечового міхура, стеноз зовнішнього отвору уретри);
• дисфункція сечового міхура (БС, порушення координації детрузора та сфінктера);
• запалення в області трикутника Лієто та гирла сечоводу (при циститі);
• зменшення сечового міхура («мікроцистис»);
• ятрогенне пошкодження ділянки трикутника Лієто та гирла сечоводу (операції з розсіченням гладких м'язів детрузора або впливом на гирло сечоводу: уретероцистоанастомоз, бужування гирла сечоводу, розсічення уретероцеле тощо).

Неможливо зрозуміти причини міхурово-сечовідного рефлюксу без розуміння нормальної будови міхурово-сечовідного переходу. Анатомічно замикальна функція міхурово-сечовідного переходу досягається завдяки співвідношенню довжини та ширини внутрішньоміхурового відділу сечоводу (5:1), косому проходження сечоводу через стінку сечового міхура. Довгий підслизовий тунель є пасивним елементом «сечовідно-міхурового клапана». Активний елемент клапанного механізму представлений м’язово-зв’язковим апаратом сечоводу та трикутником Лієто, який закриває отвір при скороченні детрузора.

До причин нефізіологічного потоку сечі належать патологічні стани, що призводять до порушення механізму замикання міхурово-сечовідного переходу, та високий внутрішньоміхуровий тиск рідини (сечі). До перших належать вроджені дефекти міхурово-сечовідного переходу та запальний процес у ділянці поверхневого або глибокого трикутника сечового міхура ( цистит ). Порушення функції детрузора або самого міхурово-сечовідного переходу.

Аномалії міхурово-сечовідного переходу часто виникають внаслідок аномального розвитку сечовідного відростка Вольфової протоки протягом 5-го тижня ембріогенезу. Типи аномалій міхурово-сечовідного переходу:

• широка, постійно зяюча форма отвору сечоводу:
• розташування отвору сечоводу поза трикутником сечового міхура (латеральне положення):
• повна відсутність або вкорочення підслизового тунелю міхурово-сечовідного переходу:
• порушення нормальної морфологічної структури міхурово-сечовідного переходу (дисплазія).

Втрата функції замикання міхурово-сечовідного переходу відбувається при запаленні стінки сечового міхура або області міхурово-сечовідного переходу. Найчастіше вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс є наслідком (ускладненням) бульозного (гранулярного) або фібринозного циститу. Інфекція сечовивідної системи зустрічається у 1-2% хлопчиків та 5% дівчаток. Найчастіше сечовивідні шляхи колонізовані умовно-патогенною (кишковою) флорою, серед якої основне місце займає кишкова паличка (40-70%).

За даними Е. Танаго (2000), механізм розвитку вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу при гострому циститі складається з таких патогенетичних ланок: набряк сечового міхурового трикутника та внутрішньостінкової частини сечоводу порушує функцію клапанів міхурово-сечовідного переходу. Надмірне підвищення внутрішньоміхурового тиску під час сечовипускання також сприяє рефлюксу та збільшує ризик пієлонефриту.

Н.А. Лопаткін, А.Г. Пугачов (1990) на основі власних спостережень розглядають виникнення вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу при хронічному циститі як результат поступового поширення запального процесу на глибокі шари сечового міхура з «порушенням антирефлюксного апарату міхурово-сечовідного переходу» та подальшими склеротичними та атрофічними змінами в інтрамуральному відділі сечоводу. З іншого боку, тривале хронічне запалення в шийці сечового міхура часто призводить до стенозу уретри та порушення уродинаміки, що також призводить до виникнення вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу.

У нормі міхурово-сечовідний перехід здатний витримувати внутрішньоміхуровий тиск рідини 60-80 см H2O. Високий гідростатичний тиск є наслідком внутрішньоміхурової артерії (ВМО) або функціональних порушень сечового міхура. ВМО розвивається при клапанах задньої частини уретри у хлопчиків, вродженому склерозі шийки сечового міхура (хвороба Маріон), стенозі зовнішнього отвору уретри у дівчаток, рубцевому фімозі.

Нейрогенні дисфункції сечового міхура зустрічаються у 20% дітей віком 4-7 років. До 14 років кількість людей, які страждають на нейрогенну дисфункцію сечового міхура, зменшується до 2%. Нейрогенні дисфункції сечового міхура проявляються як іритативні або обструктивні симптоми. Основними формами нейрогенної дисфункції сечового міхура є: гіперактивність сечового міхура, гіпотонія детрузора та диссинергія детрузорно-сфінктерного рефлюксу. За цих станів міхурово-сечовідний рефлюкс також вважається вторинним і є наслідком підвищеного тиску рідини в сечовому міхурі. Гіперактивність сечового міхура характеризується різкими стрибками внутрішньоміхурового тиску та порушенням накопичувальної функції сечового міхура. Гіпотонія детрузора характеризується зниженням чутливості стінки сечового міхура, його переповненням та підвищенням тиску сечі в його просвіті вище критичних значень. Детрузорно-сфінктерна диссинергія - це порушення синхронного функціонування детрузорного та сфінктерного апарату, що призводить до функціонального ВВО під час сечовипускання.

З віком спостерігається тенденція до зниження частоти первинного міхурово-сечовідного рефлюксу та збільшення частоти вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу. Водночас частота регресії первинного міхурово-сечовідного рефлюксу обернено пропорційна ступеню міхурово-сечовідного рефлюксу. При I-II ступенях міхурово-сечовідного рефлюксу його регресія спостерігається у 80%, а при III - лише у 40% випадків. Пояснення цьому дає теорія "дозрівання" ПМС, яка знайшла прихильників пізніше. Суть теорії полягає в тому, що з розвитком дитини відбувається фізіологічна трансформація ПМС: подовжується внутрішньоміхуровий відділ сечоводу, його діаметр зменшується відносно довжини, а також змінюється кут входження в сечовий міхур.

За даними С. Н. Зоркіної (2005), понад 25% пацієнтів з початковими формами міхурово-сечовідного рефлюксу (I та II ступенів) страждають на хронічний пієлонефрит, причому зі збільшенням ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу частота пієлонефриту також прогресивно зростає, досягаючи 100% при IV та V ступенях.

У літературі останніх років термін «хронічний пієлонефрит», що розглядається як одне з ускладнень міхурово-сечовідного рефлюксу, під впливом нових факторів все частіше замінюється терміном рефлюксогенна нефропатія (рефлюксна нефропатія). Автори пояснюють зміну назви зміною уявлень про патогенез морфофункціональних змін нирок у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом. У своїх роботах ці вчені доводять, що розвиток запальних, диспластичних та фіброзних уражень ниркової паренхіми у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом не є ускладненням, пов'язаним з проникненням інфекції в ниркову паренхіму, а обов'язковим компонентом цього патологічного стану, що характеризується відрижкою сечі з сечового міхура.

Наявність склеротичних змін у паренхімі нирок спостерігається у 60-70% пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом, причому найвищий ризик розвитку нефросклерозу спостерігається на першому році життя і становить 40%. У новонароджених ниркова недостатність діагностується у 20-40% випадків розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, що вказує на його пренатальний патогенез. Так, Роллестон та ін. (1970) виявили, що 42% немовлят з тяжким міхурово-сечовідним рефлюксом вже мали ознаки нефросклерозу на момент первинного обстеження.

Згідно з даними Європейської асоціації урологів за 2006 рік, рефлюксна нефропатія є найпоширенішою причиною артеріальної гіпертензії у дітей. Анамнестичні дослідження показали, що у 10-20% дітей з рефлюксною нефропатією розвивається артеріальна гіпертензія або термінальна ниркова недостатність. Ахмед наводить вищі цифри. За його словами, внаслідок рубцювання нирок через інфекцію сечовивідних шляхів у 10% розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність, а у 23% – нефрогенна артеріальна гіпертензія.

Міхурово-сечовідний рефлюкс є причиною гострого пієлонефриту у дітей. Так, протягом понад 25 років міхурово-сечовідний рефлюкс реєструється у 25-40% дітей з гострим пієлонефритом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]