Причини пневмонії у дітей

Причини позалікарняних (домашніх) пневмоній у дітей

Етіологія пневмонії в 50% випадків представлена змішаною мікрофлорою, причому в більшості своїй (в 30% випадків) позалікарняна пневмонія спричинена вірусно-бактеріальної асоціацією. Вказану причину частіше спостерігають у дітей раннього та дошкільного віку. У незначному відсотку випадків (в 5-7%) етіологія представлена вірусно-вірусної змішаною мікрофлорою і в 13-15% - бактеріально-бактеріальної асоціацією, наприклад асоціацією Streptococcus pneumoniae з бескапсульной Haemophilus influenzae. В інших 50% випадків етіологія пневмонії тільки бактеріальна. Вид бактерії-збудника залежить від віку дитини.

У перші 6 міс життя етіологічна роль пневмокока та гемофільної палички незначна, так як від матері внутрішньоутробно передаються антитіла до цих збудників. Провідну роль в цьому віці грають Е. Coli, К. Pneumoniae і S. Aureus і epidermidis. Етіологічна значущість кожного з них невелика і не перевищує 15-20%, але вони обумовлюють найбільш важкі форми захворювання у дітей, що ускладнюються розвитком інфекційно-токсичного шоку і деструкції легенів. У 3% випадків зустрічається Moraxella catarrhalis. Інша група пневмоній в цьому віці - пневмонії, викликані атиповими збудниками, в основному Chlamydia trachomatis, якої діти заражаються від матері, або інтранатально (рідше антенатально), або в перші дні життя. Крім того, можливе зараження Pneumocystis carinii (особливо у недоношених).

Починаючи з 6-місячного віку і до 6-7 років включно пневмонії в основному викликані Streptococcus pneumoniae, на який припадає до 60% всіх випадків пневмонії. Нерідко, як уже говорилося, при цьому висівають також бескапсульних гемофільної палички. Haemophilus influenzae тип b виявляють рідше (в 7-10% випадків). Даний збудник обумовлює, як правило, важкі пневмонії, ускладнені деструкцією легень і плеврит. Захворювання, викликані S. Aureus, S. Epidermidis і S. Pyogenes, зазвичай розвиваються як ускладнення важких вірусних інфекцій, таких, як грип, вітряна віспа, кір, герпетична інфекція, і не перевищують 2-3% по частоті. Пневмонії, викликані атиповими збудниками, у дітей цього віку обумовлені в основному М. Pneumoniae і С. Pneumoniae. Необхідно відзначити, що роль М. Pneumoniae як причини пневмонії у дітей в останні роки явно зростає. Микоплазменную інфекцію починають частіше діагностувати на другому-третьому роках життя. С. Pneumoniae виявляють, як правило, у дітей старше 5 років.

Етіологія пневмоній у дітей старше 7 років практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонії викликані S. Pneumoniae (до 35-40% всіх випадків), М. Pneumoniae (23-44%), С. Pneumoniae (15-30%). Таких збудників, як Н. influenzae тип b, Enterobacteriaceae (К. Pneumoniae, E. Coli та ін.), S. Aureus і S. Epidermidis, практично не виявляють.

Віруси також можуть викликати позалікарняних пневмонію. Вони можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і (значно частіше) створювати вірусно-бактерійні асоціації. Найбільше значення має PC-вірус, який зустрічається приблизно в 50% випадків захворювань вірусної та вірусно-бактеріальної природи; в 25% випадків причина захворювання - віруси парагрипу 3-го і 1-го типів. Віруси грипу А і В та аденовіруси грають деяку роль. Риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси виявляють рідше. Необхідно відзначити. Що описані пневмонії, зумовлені вірусами кору, краснухи, вітряної віспи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальних) пневмонії у дітей

Госпітальні пневмонії істотно відрізняються від позалікарняних пневмоній по спектру збудників і їх резистентності до антибіотиків. Спектр бактеріальних і грибкових збудників госпітальної вентилятор-неасоційованих пневмонії знаходиться в певній залежності від профілю стаціонару, де знаходиться хворий. Так, у хворих терапевтичного відділення госпітальна пневмонія може бути викликана пневмококком, але частіше - S. Aureus, або S. Epidermidis, або К. Pneumonia. У недоношених в стаціонарі другого етапу виходжування - S. Aureus, або S. Epidermidis, або К. Pneumoniae, або (в окремих випадках) Pneumocystis carinii.

Бактеріальна етіологія вентіляторнеассоціірованних госпітальних пневмоній в залежності від відділення перебування хворого

Характер відділення	Збудники пневмоній
Реанімація, інтенсивна терапія	Ps. аерогіноза S. Aureus і epidermidis Е. колі K. Pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Хірургія, опікове відділення	Ps. Аерогіноза K. Pneumoniae E. Coli Acinetobacter spp. S. Aureus і epidermidis Анаеробні
Онкогематология	Ps. Аерогіноза К. Пневмонія E. Coli та ін. Ентеробактерії S. aureus і epidermidis Aspergillus spp
Терапевтичні відділення	S. Aureus і epidermidis К. Пневмонія S. Pneumoniae
Відділення другого етапу виходжування недоношених	S. Aureus і epidermidis К. Пневмонія Pneumocystis carinii

В етіології госпітальних пневмоній (так само як і в етіології позалікарняних) у дітей значне місце (до 20% випадків) займають респіраторні віруси. Дані збудники викликають захворювання самостійно або частіше у вигляді вірусно-бактеріальної асоціації, в 7% випадків - у вигляді асоціації грибів роду Candida з вірусами або вірусами і бактеріями. Серед вірусів, які стали причиною госпітальної пневмонії, домінують віруси грипу А, рідше - грипу В. Віруси парагрипу, аденовіруси та віруси Коксакі В спостерігають ще рідше, а PC-віруси і віруси Коксакі А виявляють у поодиноких спостереженнях.

Серед вентилятор-асоційованих госпітальних пневмоній виділяють ранні і пізні пневмонії. Етіологія їх різна. Пневмонії, що розвинулися в перші 72 годин після інтубації, зазвичай мають ту ж етіологію, що і пневмонії у пацієнтів того ж віку. Це обумовлено перш за все тим, що в їх патогенезі основне значення має мікроаспірація вмісту ротоглотки і відповідно тієї мікрофлори, якій контаміновані і колонізовані слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Так, у дітей у віці від 2 тижнів до 6-7 міс життя ранні ВАП зазвичай викликані Е. Coli, К. Pneumoniae, S. Aureus et epidermidis. У дітей у віці від 6-7 місяців до 6-7 років - S. Pneumoniae, хоча можуть бути пневмонії, зумовлені Н. Influenzae. У дітей і підлітків старше 7 років пневмонії зазвичай викликані М. Pneumonia і дещо рідше S pneumoniae.

При пізньої ВАП (коли пневмонія розвивається через 72 год вентиляції) в етіології госпітальної пневмонії переважають такі збудники, як Ps. Aeruginosa, S. Marcescens, Acinetobacter spp, а також S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida і ін. Причина цього в тому, що пізні ВАП обумовлені госпітальної мікрофлорою, колонізує дихальну апаратуру, і тому тут провідне значення мають неферментуючі грамнегативнібактерії і перш за все синьогнійна паличка. Етіологія вентіляторассоціірованних пневмоній представлена в табл. 76-2.

Причини вентіляторассоціірованних госпітальних пневмоній у дітей

Вентіляторассоціірованние пневмонії	Збудники пневмоній
Ранні	Етіологія відповідає віковій етіологічної структурі позалікарняних пневмоній
Пізні	Ps. аерогіноза Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp.

Особливо варто сказати про етіологію пневмоній у пацієнтів з імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД пневмонія частіше викликана Pneumocystis carinii та грибами роду Candida, а також М. Avium-intracellulare і вірусом герпесу, цитомегаловірусом. При гуморальних імунодефіцитах пневмонія частіше викликана S. Pneumoniae, a також стафілококами і ентеробактеріями, при нейтропеніях - грамнегативними ентеробактеріями і грибами.

[8], [9], [10],

Причини пневмоній пацієнтів з імунодефіцитом

Групи хворих	Збудники пневмоній
Хворі з первинним клітинним імунодефіцитом	Пневмоцисти Гриби роду Candida
Хворі з первинним гуморальним імунодефіцитом	Пневмококк Стафілококи Enterobakterii
Хворі з придбаним імунодефіцитом (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцисти Цитомегаловіруси Віруси герпесу Мікобактерії туберкульозу Гриби роду Candida
Хворі нейтропенією	Грам ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез пневмонії у дітей

У патогенезі пневмонії певну роль відіграє низький рівень протиінфекційного захисту у дітей (у порівнянні з дорослими). Особливо це властиво дітям раннього віку, тому схильність до розвитку пневмонії у них вище. Крім того, має значення відносна недостатність мукоциліарногокліренсу, особливо при розвитку респіраторної вірусної інфекції. З якої, як правило, і починається пневмонія у дитини, особливо раннього віку. Слід також відзначити схильність слизової оболонки дихальних шляхів до набряку і утворення в'язкого мокротиння при розвитку запалення, що також порушує мукоциліарний кліренс у дитини.

Відомі 4 основних патогенетичних механізми розвитку пневмонії: мікроаспірація секрету ротоглотки, вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми, гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції і безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів.

Із зазначених механізмів у дітей найбільше значення має мікроаспірація секрету ротоглотки. Вона відіграє основну роль в патогенезі як позалікарняної. Так і госпітальної пневмонії. Велике значення при микроаспирации має також обструкція дихальних шляхів (особливо у випадках бронхообструктів-ного синдрому, настільки частого саме у дітей раннього та дошкільного віку). Нерідко спостерігають поєднання цих механізмів. Аспірація великої кількості вмісту верхніх дихальних шляхів і / або шлунка характерна для новонароджених і дітей перших місяців життя і відбувається під час годування і / або при блювоті, а також при відрижці.

Коли мікроаспірація (або аспірація, або вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми) збігається з порушенням механізмів неспецифічної резистентності організму дитини, наприклад при ГРВІ, створюються сприятливі умови для розвитку пневмонії. Гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції і безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів також має велике значення для патогенезу. Однак частіше дані механізми відіграють важливу роль при розвитку вторинної пневмонії.

Фактори, що призводять до микроаспирации, а отже, і до розвитку пневмонії:

• вік до 6 міс, особливо недоношених;
• енцефалопатія різного генезу (постгіпоксіческая, при вадах розвитку мозку і спадкові захворювання, судомному синдромі);
• дисфагія (синдром блювоти і зригування. Стравохідно-трахеальних свищі, ахалазія. Гастроезофагеальний рефлюкс);
• бронхообструктивнийсиндром при респіраторної, в тому числі вірусної, інфекції;
• фізичні проблеми захисних бар'єрів (назогастральний зонд, ендотрахеальний інтубація, трахеостомія, гастродуоденоскопія);
• повторна блювота при парезі кишечника, важких інфекційних і соматичних захворюваннях;
• проведення ШВЛ; про розвиток критичного стану внаслідок основного захворювання;
• наявність вад розвитку (особливо вад серця і легенів);
• нейром'язова блокада.