Причини пневмонії у дітей

Причини позалікарняної (домашньої) пневмонії у дітей

Етіологія позалікарняної пневмонії у 50% випадків представлена змішаною мікрофлорою, і в більшості випадків (30% випадків) позалікарняна пневмонія викликана вірусно-бактеріальною асоціацією. Ця причина частіше спостерігається у дітей раннього та дошкільного віку. У невеликому відсотку випадків (5-7%) етіологія представлена вірусно-вірусною змішаною мікрофлорою та в 13-15% - бактеріально-бактеріальною асоціацією, наприклад, асоціація Streptococcus pneumoniae з безкапсулярною Haemophilus influenzae. В решті 50% випадків етіологія позалікарняної пневмонії є лише бактеріальною. Тип збудника залежить від віку дитини.

У перші 6 місяців життя етіологічна роль пневмокока та Haemophilus influenzae незначна, оскільки антитіла до цих збудників передаються від матері внутрішньоутробно. Провідну роль у цьому віці відіграють E. coli, K. pneumoniae та S. aureus та epidermidis. Етіологічне значення кожного з них невелике і не перевищує 15-20%, але вони спричиняють найважчі форми захворювання у дітей, ускладнені розвитком інфекційно-токсичного шоку та ураженням легень. Moraxella catarrhalis зустрічається у 3% випадків. Інша група пневмоній у цьому віці – це пневмонія, спричинена атиповими збудниками, переважно Chlamydia trachomatis, якими діти заражаються від матері або інтранатально (рідше антенатально), або в перші дні життя. Крім того, можливе інфікування Pneumocystis carinii (особливо у недоношених дітей).

Починаючи з 6-місячного віку і до 6-7 років включно, пневмонію переважно викликає Streptococcus pneumoniae, на який припадає до 60% усіх випадків пневмонії. Часто, як уже зазначалося, також культивується безкапсулярний Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae типу b виявляється рідше (у 7-10% випадків). Цей збудник зазвичай викликає важку пневмонію, ускладнену руйнуванням легень та плевритом. Захворювання, спричинені S. aureus, S. epidermidis та S. pyogenes, зазвичай розвиваються як ускладнення важких вірусних інфекцій, таких як грип, вітряна віспа, кір, герпетична інфекція, і за частотою не перевищують 2-3%. Пневмонія, спричинена атиповими збудниками, у дітей цього віку переважно викликається M. pneumoniae та C. pneumoniae. Слід зазначити, що роль M. pneumoniae як причини пневмонії у дітей за останні роки явно зросла. Мікоплазмова інфекція часто діагностується на другому-третьому році життя. C. pneumoniae зазвичай виявляється у дітей старше 5 років.

Етіологія пневмонії у дітей старше 7 років практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонію викликають S. pneumoniae (до 35-40% усіх випадків), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Такі збудники, як H. influenzae типу b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli тощо), S. aureus та S. epidermidis, практично не виявляються.

Віруси також можуть спричиняти позалікарняну пневмонію. Вони можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і (набагато частіше) створювати вірусно-бактеріальні асоціації. Найважливішим є вірус PC, який зустрічається приблизно у 50% випадків вірусних та вірусно-бактеріальних захворювань; у 25% випадків причиною захворювання є віруси парагрипу 3 та 1 типів. Віруси грипу А та В та аденовіруси відіграють незначну роль. Рідше виявляються риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси. Слід зазначити, що описані пневмонії, спричинені вірусами кору, краснухи та вітряної віспи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна) пневмонія у дітей

Госпітальні пневмонії суттєво відрізняються від позалікарняних пневмоній спектром збудників та їхньою стійкістю до антибіотиків. Спектр бактеріальних та грибкових збудників госпітальної неасоційованої з апаратом штучної вентиляції легень певною мірою залежить від профілю лікарні, де знаходиться пацієнт. Так, у пацієнтів терапевтичного відділення госпітальна пневмонія може бути спричинена пневмококом, але частіше S. aureus, або S. epidermidis, або K. pneumoniae. У недоношених дітей у стаціонарі другого етапу – S. aureus, або S. epidermidis, або K. pneumoniae, або (у рідкісніших випадках) Pneumocystis carinii.

Бактеріальна етіологія ШВЛ-асоційованої госпітальної пневмонії залежно від відділення перебування пацієнта

Характер відділу	Збудники пневмонії
Реанімація, інтенсивна терапія	Ps. aeruginosa S. aureus та епідерміс Кишкова паличка К. пневмонії Види ацинетобактерів. Види Candida.
Хірургічне відділення, опікове відділення	Ps. aeruginosa К. пневмонії Кишкова паличка Види ацинетобактерів. S. aureus та епідерміс Анаероби
Онкогематологія	Ps. Aeruginosa К. Пневмонії Кишкова паличка та інші ентеробактерії S. aureus та епідерміс Види Aspergillus
Терапевтичні відділення	S. aureus та епідерміс К. пневмонія S. pneumoniae
Відділення другої стадії для вигодовування недоношених дітей	S. aureus та епідерміс К. пневмонія Пневмоцистна карини

В етіології госпітальної пневмонії (як і в етіології позалікарняної пневмонії) у дітей значне місце (до 20% випадків) займають респіраторні віруси. Ці збудники викликають захворювання самостійно або частіше у вигляді вірусно-бактеріальної асоціації, у 7% випадків – у вигляді асоціації грибів Candida з вірусами або вірусами та бактеріями. Серед вірусів, що викликають госпітальну пневмонію, домінують віруси грипу А, рідше – грипу В. Ще рідше спостерігаються віруси парагрипу, аденовіруси та віруси Коксакі В, а в поодиноких спостереженнях виявляються віруси PC та віруси Коксакі А.

Серед позалікарняних пневмоній, пов'язаних з використанням апарату штучної вентиляції легень, розрізняють ранні та пізні пневмонії. Їх етіологія різна. Пневмонії, що розвиваються в перші 72 години після інтубації, зазвичай мають таку ж етіологію, як і позалікарняні пневмонії у пацієнтів того ж віку. Це пов'язано, перш за все, з тим, що їх патогенез переважно визначається мікроаспірацією вмісту ротоглотки та, відповідно, мікрофлорою, яка контамінувала та колонізувала слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Так, у дітей віком від 2 тижнів до 6-7 місяців життя ранні позалікарняні пневмонії зазвичай викликаються E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. У дітей віком від 6-7 місяців до 6-7 років - S. pneumoniae, хоча можуть бути пневмонії, спричинені H. influenzae. У дітей та підлітків старше 7 років пневмонії зазвичай викликаються M. pneumoniae та дещо рідше S. pneumoniae.

При пізній ВАП (коли пневмонія розвивається після 72 годин вентиляції легень) етіологію госпітальної пневмонії переважають такі патогени, як Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, а також S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida тощо. Причина цього полягає в тому, що пізня ВАП викликається колонізацією госпітальної мікрофлори дихального апарату, і тому основне значення тут мають неферментуючі грамнегативні бактерії, насамперед Pseudomonas aeruginosa. Етіологія вентилятор-асоційованої пневмонії представлена в таблиці 76-2.

Причини госпітальної пневмонії, пов'язаної з використанням штучної вентиляції легень, у дітей

Пневмонія, пов'язана з апаратом штучної вентиляції легень	Збудники пневмонії
Рано	Етіологія відповідає віковій етіологічній структурі позалікарняної пневмонії
Пізно	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp.

Особливо варто згадати про етіологію пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД пневмонію найчастіше викликають гриби Pneumocystis carinii та Candida, а також M. avium-intracellulare та вірус герпесу, цитомегаловірус. При гуморальних імунодефіцитах пневмонію найчастіше викликає S. pneumoniae, а також стафілококи та ентеробактерії, а при нейтропенії – грамнегативні ентеробактерії та гриби.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом

Групи пацієнтів	Збудники пневмонії
Пацієнти з первинним клітинним імунодефіцитом	Пневмоцист Гриби роду Candida
Пацієнти з первинним гуморальним імунодефіцитом	Пневмокок Стафілококи Ентеробактерії
Пацієнти з набутим імунодефіцитом (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцист, цитомегаловіруси, герпетичні віруси, мікобактерії туберкульозу, грибки Candida.
Пацієнти з нейтропенією	Грамнегативні ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез пневмонії у дітей

У патогенезі пневмонії певну роль відіграє низький рівень протиінфекційного захисту у дітей (порівняно з дорослими). Це особливо характерно для дітей раннього віку, тому схильність до розвитку пневмонії у них вища. Крім того, значення має відносна недостатність мукоциліарного кліренсу, особливо при розвитку респіраторної вірусної інфекції, з якої, як правило, починається пневмонія у дитини, особливо в ранньому віці. Слід також зазначити, що слизова оболонка дихальних шляхів схильна до набряку та утворення в'язкого мокротиння під час розвитку запалення, що також порушує мукоциліарний кліренс у дитини.

Відомо 4 основні патогенетичні механізми розвитку пневмонії: мікроаспірація орофарингеального секрету, вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми, гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого джерела інфекції та пряме поширення інфекції з сусідніх уражених органів.

З вищезазначених механізмів найбільше значення у дітей має мікроаспірація виділень з ротоглотки. Вона відіграє головну роль у патогенезі як позалікарняної, так і госпітальної пневмонії. Обструкція дихальних шляхів також має велике значення при мікроаспірації (особливо у випадках бронхообструктивного синдрому, який так часто зустрічається у дітей раннього та дошкільного віку). Часто спостерігається поєднання цих механізмів. Аспірація великої кількості вмісту з верхніх дихальних шляхів та/або шлунка типова для новонароджених та дітей перших місяців життя і відбувається під час годування та/або блювоти, а також зригування.

Коли мікроаспірація (або аспірація, або вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми) збігається з порушенням механізмів неспецифічної резистентності дитячого організму, наприклад, при ГРВІ, створюються сприятливі умови для розвитку пневмонії. Гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції та пряме поширення інфекції з сусідніх уражених органів також мають велике значення для патогенезу. Однак частіше ці механізми відіграють важливу роль у розвитку вторинної пневмонії.

Фактори, що сприяють мікроаспірації та, як наслідок, розвитку пневмонії:

• вік до 6 місяців, особливо недоношені діти;
• енцефалопатії різного походження (постгіпоксична, з вадами розвитку мозку та спадковими захворюваннями, судомний синдром);
• дисфагія (синдром блювання та зригування, стравохідно-трахеальні фістули, ахалазія, гастроезофагеальний рефлюкс);
• бронхообструктивний синдром при респіраторних, в тому числі вірусних, інфекціях;
• механічні порушення захисних бар'єрів (назогастральний зонд, ендотрахеальна інтубація, трахеостомія, гастродуоденоскопія);
• багаторазове блювання при парезі кишечника, важких інфекційних та соматичних захворюваннях;
• проведення штучної вентиляції легень; розвиток критичного стану внаслідок основного захворювання;
• наявність вад розвитку (особливо вад серця та легень);
• нервово-м'язова блокада.