Рабдоміосаркома

Рабдоміосаркома – це злоякісна пухлина, що походить зі скелетних (смугастих) м’язів.

Код МКХ-10

• C48. Злоякісне новоутворення заочеревинного простору та очеревини.
• C49. Злоякісне новоутворення інших сполучних та м’яких тканин.

Епідеміологія

Рабдоміосаркома становить близько половини всіх випадків сарком м’яких тканин у дітей. На неї припадає 10% усієї онкологічної патології в дитячому віці. Спостерігаються два вікові піки захворюваності на цю пухлину – у 1-7 та 15-20 років. Перший збігається з періодом маніфестації вроджених злоякісних новоутворень дитячого віку – нейробластоми та нефробластоми, другий – з типовим віком діагностики злоякісних пухлин кісток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рабдоміосаркома та спадкові синдроми

Приблизно в третині випадків рабдоміосаркома поєднується з різними вадами розвитку: сечостатевого тракту (8%), центральної нервової системи (8%), травної системи (5%), серцево-судинної системи (4%). У 4% випадків виявляється додаткова селезінка, в 1% - гемігіпертрофія. Рабдоміосаркому можна знайти при синдромах, що забезпечують схильність до розвитку злоякісних новоутворень - Беквіта-Вандерманія, Лі-Фраумені (визначає високу частоту злоякісних пухлин у членів сім'ї: пов'язаний з мутацією гена p53). Реклікхаузена. Рубінштейна-Тайбі (поєднання карликовості та розумової відсталості з гіпертелоризмом, асиметрією обличчя, дзьобоподібним носом, аномальним прикусом, гіперметропією, астигматизмом, характерним укороченням і потовщенням пальців рук і ніг, а часто і з іншими аномаліями скелета та внутрішніх органів).

Симптоми рабдоміосаркоми

Рабдоміосаркома може локалізуватися в будь-якій ділянці тіла, в тому числі в місцях, де відсутні скелетні м'язи (наприклад, сечовий міхур, жовчні протоки). Це новоутворення характеризується лімфогенним та гематогенним (в легені, кістки, кістковий мозок) метастазуванням.

Локалізація рабдоміосаркоми в ділянці голови та шиї та в сечостатевому тракті частіше виявляється у дітей віком до 10 років, тоді як новоутворення кінцівок, тулуба та паратестикулярні рабдоміосаркоми типові для підлітків.

Класифікація рабдоміосаркоми

Гістологічна структура та гістологічна клімфікація

Рабдоміосаркома розвивається в поперечно-смугастій м'язовій тканині, а також у гладком'язових анатомічних структурах, таких як сечовий міхур, піхва, передміхурова залоза та сім'яний канатик. Джерелом росту рабдоміосаркоми є не зріла скелетна м'яз, а незріла мезенхімальна тканина, її попередниця. Умови для розвитку рабдоміосаркоми виникають, наприклад, в області трикутника сечового міхура в результаті змішування мезодерми та ектодермальної тканин у цій області, або в області голови та шиї, де виникають аномалії розвитку похідних зябрової дуги. Виділяють кілька гістологічних типів рабдоміосаркоми.

• Ембріональна рабдоміосаркома (57% усіх рабдоміосарком) гістологічно нагадує структуру скелетних м'язів плода 7-10 тижнів. Вона характеризується втратою гетерозиготності локусу 11p15, що призводить до втрати материнської генетичної інформації та дуплікації батьківського генетичного матеріалу. Цей варіант зустрічається переважно у пацієнтів віком 3-12 років. Рабдоміосаркома вражає голову та шию, орбіту та сечостатеві шляхи.
• Ботріоїдний варіант (6%) ембріональної рабдоміосаркоми характеризується наявністю поліпоїдних або «виноградоподібних» утворень, локалізованих всередині органів, покритих слизовими оболонками, та в порожнинах тіла. Новоутворення зустрічається у віці до 8 років. Локалізується в сечовому міхурі, піхві, носоглотці.
• Альвеолярна рабдоміосаркома (9%) гістологічно подібна до клітин скелетних м'язів плода 10-21 тижнів. Характеризується транслокацією t(2; 13) (q3S; ql4). Новоутворення зазвичай вражає кінцівки, тулуб, а у підлітків – промежину. Зустрічається у віці від 5 до 21 року.
• Плеоморфна рабдоміосаркома (1%) гістологічно відрізняється від м'язової тканини плода, вражає тулуб і кінцівки і рідко зустрічається у дітей.
• Недиференційована рабдоміосаркома (10%) виникає з мезенхімальних клітин без ознак диференціації, локалізується в кінцівках і тулубі, зустрічається у дітей віком до 1 року.
• Рабдоміосаркоми, які не можна віднести до жодного з вищезгаданих варіантів, становлять 7%. Гістологічно ці новоутворення є гетерогенними. Вони локалізуються в кінцівках і тулубі та виявляються у пацієнтів віком від 6 до 21 року.

При рабдоміосаркомах також виявляються хромосомні аномалії, такі як 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): та гіпердиплоїдія з множинними копіями 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Водночас прогноз для диплоїдних пухлин гірший порівняно з гіпердиплоїдними.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Клінічне стадіювання

Для рабдоміосаркоми та інших сарком м’яких тканин на передопераційному етапі використовується стадіювання за системою TNM (табл. 66-20).

Класифікація TNM не передбачає виділення категорій T3 та T4. Наявність більше одного новоутворення розглядається як первинна пухлина та її віддалені метастази. У сучасних протоколах лікування сарком м’яких тканин для їх стадіювання на етапі після радикальної операції або біопсії використовується класифікація IRS (Міжгрупове дослідження рабдоміосаркоми) та післяопераційне pT-стадіювання.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика рабдоміосаркоми

Симптоми рабдоміосаркоми та інших сарком м’яких тканин значною мірою залежать від їхньої локалізації.

• При розташуванні новоутворення в кінцівках характерною є наявність пальпованого пухлинного утворення, що викликає деформацію кінцівки та порушує її функції. Утворення зазвичай досить щільне, його пальпація не викликає помітного болю.
• При локалізації новоутворення в заочеревинному просторі виникають біль у животі, його збільшення та асиметрія, симптоми здавлення кишечника та сечовивідних шляхів.
• У разі локалізації новоутворення в ділянці тулуба, голови, шиї, новоутворення можна виявити під час фізикального обстеження: дефігурація ураженої частини тіла, обмеження рухів у цій ділянці. У цьому випадку рабдоміосаркома шиї може поєднуватися з огрубінням голосу та дисфагією, новоутворення носоглотки – з локальним болем, носовими кровотечами, дисфагією, пухлини навколоносових пазух з локальним болем та набряком, синусит, односторонні виділення та кровотечі з носових ходів, рабдоміосаркома середнього вуха – з хронічним отитом з гнійними та геморагічними виділеннями, наявністю поліпонних мас у зовнішньому слуховому проході, периферичним паралічем лицевого нерва, рабдоміосаркома орбіти – з птозом, косоокістю, зниженням гостроти зору.
• Новоутворення параменінгеальних локалізацій супроводжуються паралічем лицьових нервів, менінгеальними знаками та дихальною недостатністю внаслідок інвазії пухлини в стовбур мозку.
• Новоутворення малого тазу супроводжуються непрохідністю кишечника та сечостатевих шляхів. При пухлинах сечовивідних шляхів відзначається порушення пасажу сечі, аж до її гострої затримки; над лобком можна пальпувати щільне утворення. При новоутвореннях сечового міхура та передміхурової залози в деяких випадках виникає макрогематурія. Для пухлин піхви та матки характерні вагінальні кровотечі та наявність виноградоподібних пухлинних мас у піхві. При новоутвореннях придатка яєчка відзначається його збільшення та болючість. Лабораторні та інструментальні дослідження показали, що придаток яєчка збільшений та болючий.

Діагностика сарком м’яких тканин базується на морфологічній верифікації діагнозу. Однак перед її проведенням необхідно оцінити первинне вогнище пухлини та локалізацію можливих метастазів. При діагностиці первинного вогнища пухлини діагностичний план включає дослідження, що застосовні до даної локалізації рабдоміосаркоми: рентгенографія, УЗД, КТ та МРТ, екскреторна урографія, гістографія тощо. Діагностика можливих метастазів проводиться за стандартним планом, виходячи з локалізацій метастазів, характерних для сарком м’яких тканин. Проводиться рентгенографія та КТ грудної клітки, радіоізотопне дослідження скелета, дослідження мієлограми. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Обов'язкові та додаткові дослідження пацієнтів зі злоякісними пухлинами м'яких тканин

Обов'язкові діагностичні тести

• Повне фізичне обстеження з оцінкою місцевого статусу
• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Біохімія крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатин, сечовина, лактатдегідрогеназа, лужний фосфат, фосфорно-кальцієвий обмін)
• Коагулограма
• Ультразвукове дослідження ураженої ділянки
• Рентгенограма органів грудної клітки у п'яти проекціях (пряма, дві бічні, дві косі)
• УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору
• Пункція кісткового мозку з двох точок
• Сцинтиграфія (RID) кісткової системи
• ЕКГ
• ЕхоКГ
• Заключним етапом є біопсія (або повне видалення) для підтвердження гастологічного діагнозу. Бажано зробити відбитки біопсії для цитологічного дослідження.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Додаткові діагностичні тести

• Якщо є підозра на метастази в легенях
• КТ органів грудної клітки
• Якщо є підозра на залучення до процесу кісткових структур, проводиться рентгенографія кісток даної анатомічної області у двох проекціях (прямій та бічній, включаючи суглоби, розташовані вище та нижче)
• Якщо згідно з даними виявлено метастази в інші кістки
• RID-таргетована рентгенографія уражених ділянок або КТ зазначених ділянок
• При підозрі на метастази в головному мозку – ЕхоЕГ та КТ головного мозку
• УЗД регіональних лімфатичних вузлів при підозрі на метастатичні ураження
• Сцинтиграфія нирок у випадках виявленої ниркової дисфункції
• Якщо рабдоміосаркома локалізується в м'яких тканинах кінцівки - МРТ ураженої кінцівки
• Ультразвукове кольорове дуплексне ангіосканування судин ураженої кінцівки
• Ангіографія кінцівки (за показаннями)
• При локалізації в сечовому міхурі:
  • цистоскопія з можливою біопсією;
  • екскреторна урографія;
  • урофлоуметрія
• При параменінгеальних локалізаціях:
  • ЛОР-обстеження;
  • офтальмологічне обстеження;
  • цитологічне дослідження спинномозкової рідини;
  • КТ/МРТ головного мозку

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лікування рабдоміосаркоми

Лікування рабдоміосаркоми є складним. Воно включає хіміотерапію, радикальну хірургію та променеву терапію. Сучасні програми хіміотерапії включають використання цитостатиків, таких як алкілуючі агенти (іфосфамід, циклофосфамід), алкалоїди барвінку (вінкристин), антибіотики антранілінового ряду (доксорубіцин), актиноміцин-D, інгібітори топоізокерази (етопозид), препарати платини (карбоплатин).

Хірургічне лікування рабдоміосаркоми слід проводити, дотримуючись загального принципу хірургічної радикальності. У разі первинно неоперабельних новоутворень першим етапом має бути біопсія. Це дозволяє згодом уникнути повторного локального росту пухлини з її макро- або мікроскопічних залишків, що особливо важливо для локалізацій в області голови, шиї, орбіти. У деяких випадках, навіть після ефективної поліхіміотерапії, рабдоміосаркома може залишатися неоперабельною (нозофарингеальні новоутворення, параменінгеальні локалізації). У цьому випадку хірургічне лікування не показано, місцевий контроль здійснюється за допомогою консервативної хіміопроменевої терапії.

При локалізації пухлини в м’яких тканинах кінцівок можливий значний об’єм пошкодження та залучення судинно-нервового пучка до новоутворення. У таких випадках, незважаючи на відсутність ознак поширення злоякісного процесу на кісткові структури, єдиним радикальним варіантом є органозберігаюча операція. Операції зі збереження кінцівок проводяться або після зменшення розмірів пухлини в результаті хіміотерапії, або спочатку при невеликих новоутвореннях, що мають чіткі межі на УЗД та КТ-МРТ.

У разі ізольованого рабдоміосаркомного ураження дна сечового міхура (інші частини вільні від пухлини) за умови гарної відповіді на хіміотерапію можлива резекція стінки сечового міхура. У більшості випадків сечовий міхур або повністю уражений, або рабдоміосаркома локалізується в ділянці міхурового трикутника, тому виникає необхідність екстирпації сечового міхура з подальшою хірургічною реконструкцією шляхів відтоку сечі. Оптимальною тактикою одномоментного хірургічного лікування в дитячій онкологічній практиці слід вважати уретеросигмоїдостомію, на відміну як від уретерокутанеостомії, так і від одномоментного формування складних штучних сечових резервуарів з різних відділів кишкової трубки. На тлі хіміотерапії в першому випадку існує високий ризик висхідної сечової інфекції з розвитком двостороннього пієлонефриту, а в другому - неспроможності утвореного резервуара через зниження регенераторної здатності тканин на тлі дії цитостатичних засобів. Як альтернатива можлива тактика з початковою уретерокутанеостомією та подальшим (через кілька місяців після закінчення хіміопроменевого лікування) етапом формування штучного сечового резервуара.

Паратестикулярні новоутворення видаляють разом з яєчком та сім'яним канатиком з пахвинного доступу (орхофунікулектомія). При рабдоміосаркомі матки показана її екстирпація, при пухлині піхви - видалення піхви. При новоутвореннях, що вражають обидва ці органи, матку та піхву видаляють одним блоком з пухлиною.

Метастази в легенях, якщо вони резектабельні, підлягають хірургічному видаленню. Метастази в кістках, через їх летальність, не слід видаляти для покращення прогнозу.

Променева терапія рабдоміосаркоми проводиться відповідно до критеріїв, визначених конкретною програмою лікування. Доза опромінення залежить від місця розташування метастазів.

Пацієнтам з рабдоміосаркомами з групи високого ризику призначають високодозову хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку: на IV стадії.

Який прогноз для рабдоміосаркоми?

Рабдоміосаркома пов'язана з відносно сприятливим прогнозом: на I стадії виживають до 80% пацієнтів, на II стадії - до 65%, на III стадії - до 40%. IV стадія пов'язана, як правило, з летальним прогнозом. Прогноз кращий для ембріонального типу (до 70%) порівняно з альвеолярним та іншими типами (50-60%). Прогноз погіршується зі збільшенням розмірів новоутворення на момент постановки діагнозу (зазвичай враховується: більше або менше 5 см - розмір пухлини в найбільшому вимірі). Залежно від локалізації рабдоміосаркоми розрізняють сприятливу та несприятливу локалізації. Прогноз для несприятливих локалізацій гірший, ніж для сприятливих; проте він не є летальним. До сприятливих локалізацій належать орбіта, паратестикулярна область, поверхневі ділянки голови та шиї, вульва, піхва, матка. До несприятливих ділянок належать тулуб, кінцівки, сечовий міхур, передміхурова залоза, грудна та черевна порожнини, глибокі ділянки голови та шиї. Кращі результати спостерігаються у дітей віком до 7 років порівняно зі старшими дітьми. Це пов'язано як зі зниженням частоти ембріонального типу рабдоміосаркоми, так і зі збільшенням частоти поширених форм з віком пацієнтів. Прогноз при локальному рецидиві після програмного лікування, в тому числі після радикальної операції, зазвичай летальний.