Рабдоміокарма

Рабдоміосаркома - злоякісна пухлина, яка відбувається з скелетної (поперечно-смугастої) м'язи.

ICD-10 код

• C48. Злоякісне новоутворення забрюшіііого простору і очеревини.
• C49. Злоякісне новоутворення інших типів сполучної і м'яких тканин.

Епідеміологія

На частку рабдоміосаркоми припадає близько половини всіх випадків мягкотканой сарком у дітей. Вона становить 10% всієї онкологічної патології дитячого віку. В захворюваності цією пухлиною виділяють два вікових піки - в 1-7 і 15-20 років. Перший збігається з періодом маніфестації вроджених злоякісних новоутворень дитячого віку - нейробластоми і нефробластоми, другий - з типовим віком діагностики злоякісних пухлин кісток.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Рабдоміосаркома і спадкові синдроми

Приблизно в третині випадків рабдоміосаркома поєднується з різними вадами розвитку: сечостатевого тракту (8%). ЦНС (8%), травної системи (5%), серцево-судинної системи (4%). У 4% випадків виявляють додаткову селезінку, в 1% - гемігіпертрофію. Рабдоміосаркому можна зустріти при синдромах, які передбачають схильність до розвитку злоякісних новоутворень - Беквита-Вндеманіа, Лі-Фраумені (визначає високу частоту розвитку злоякісних пухлин у членів сім'ї: пов'язаний з мутацією гена р53). Реклікгхаузена. Рубінстайн-Тейбі (поєднання карликовості і олігофренії з гіпертелоризм. Асиметрією лиця, дзьобовидним носом, аномальним прикусом, гілерметропіей. Астигматизмом. Характерним укорочением і потовщенням великих пальців кистей і стоп, а також часто і з іншими аномаліями скелета і внутрішніх органів).

Симптоми рабдоміосаркоми

Рабдоміосаркома може локалізуватися в будь-якій області тіла, в тому числі в місцях відсутності скелетної мускулатури (наприклад, сечовий міхур, жовчовивідні шляхи). Для цього новоутворення характерно лимфогенное і гематогенне (в легені, кістки, кістковий мозок) метастазування.

Локалізації рабдоміосаркоми в області голови та шиї і в сечостатевому тракті частіше виявляють у дітей у віці до 10 років, в той час як для підлітків характерні новоутворення кінцівок, тулуба і паратестікулярние рабдоміосаркома.

Класифікація рабдоміосаркоми

Гістологічне будова і гістологічна кламміфікація

Рабдоміосаркома розвивається в поперечно-смугастої м'язової тканини, а також в таких гладких анатомічних утвореннях, як сечовий міхур, піхву, простата, насіннєвий канатик. Джерелом зростання рабдоміосаркоми стає зріла скелетні м'язи, а незріла мезенхимальная тканину, її попередниця. Умови для виникнення рабдоміосаркоми виникають, наприклад, в зоні сечоміхурового трикутника в результаті змішування в цій області мееодермальних і ектодермальних тканин або в області голови та шиї, де виникають порушення в розвитку дериватів зябрових дуг. Виділяють кілька гістологічних типів рабдоміосаркома.

• Ембріональна рабдоміосаркома (57% всіх рабдоміосарком) гістологічно нагадує будову скелетної мускулатури 7-10-тижневого плода. Для неї характерна втрата гетерозиготності локусу 11р15, що веде до втрати материнської генетичної інформації і дуплікації батьківського генетичного матеріалу. Цей варіант зустрічають головним чином у пацієнтів 3-12 років. Рабдоміосаркома вражає область голови та шиї, орбіту, сечостатевої тракт.
• Ботріоідние варіант (6%) ембріональної рабдоміосаркома характеризується наявністю поліпоїдних або «гроздевідних» мас локалізується всередині органів, покритих слизовими оболонками, і в порожнинах тіла. Новоутворення зустрічають у віці до 8 років. Локалізується в сечовому міхурі, піхві, носоглотці.
• Альвеолярна рабдоміосаркома (9%) гістологічно подібна до клітинами скелетної мускулатури 10-21-тижневого плода. Для неї характерна транслокація t (2; 13) (q3S; ql4). Новоутворення зазвичай вражає кінцівки, тулуб, у підлітків - промежину. Зустрічають її у віці від 5 до 21 років.
• Плеоморфна рабдоміосаркома (1%) гістологічно не подібного з м'язовою тканиною плоду, вражає тулуб і кінцівки, у дітей виявляють рідко.
• Недиференційована рабдоміосаркома (10%) виникає з мезенхімальних клітин без ознак диференціювання, локалізується в кінцівках і тулубі, зустрічають у дітей у віці до 1 року.
• На рабдоміосаркоми, які не можна віднести ні до одного вищепереліченого варіанту, доводиться 7%. Гістологічно ці новоутворення гетерогенні. Локалізуються в кінцівках і тулубі, зустрічають їх у пацієнтів у віці від 6 до 21 років.

При рабдоміосаркома виявляють також такі хромосомні аномалії, як 5q +: 9q +: 16p +: 12p +: del (l): і гіпердіплоідія з множинними копіями 2,6.8. 12,13.18,20,21. При цьому прогноз при диплоїдних пухлинах гірше в порівнянні з гіпердіплоіднимі.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Клінічне стадіювання

При рабдоміосаркома та інших саркомах м'яких тканин на доопераційному етапі застосовують стадирование по системі TNM (табл. 66-20).

У TNM-классіфнкаціі виділення категорій ТЗ і Т4 не передбачено. Наявність більш ніж одного новоутворення розглядають як первинну пухлину і її віддалені метастази. В сучасних протоколах лікування м'якотканинних сарком для їх стадирования на етапі після радикальної операції або біопсії використовують класифікацію IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) і післяопераційне рТ-стадирование

[17], [18], [19]

Діагностика рабдоміосаркоми

Симптоми рабдоміосаркоми і інших сарком м'яких тканин найбільшою мірою залежить від їх локалізації.

• При розташуванні новоутворення в кінцівках характерна наявність пальпируемого пухлинного утворення, що викликає Дефигурация кінцівки і порушує її функції. Утворення зазвичай досить щільне, його пальпація не викликає помітної хворобливості.
• При локалізації новоутворення в заочеревинному просторі виникають болі в животі, його збільшення і асиметрія, симптоми здавлення кишечника і сечовивідних шляхів.
• У разі локалізації новоутворення в області тулуба, голови, шиї новоутворення можна виявити при фізикальному огляді: дефигурация ураженої частини тіла, обмеження рухів в цій області. При цьому рабдоміосаркома шиї здатна поєднуватися з огрубінням голосу і дисфагією, новоутворення носоглотки - з локальним болем, носовими кровотечами, дисфагією, пухлини параназальних синусів з локальними болем і набряком, синусити, односторонніми виділеннями і кровотечами з носових ходів, рабдоміосаркома середнього вуха - з хронічним отитом з гнійними і геморагічними виділеннями, наявністю поліпондних мас в зовнішньому слуховому ході, периферичних паралічем лицьового нерва, рабдоміосаркома орбіти - з птозом, косоокістю, знижуючи ням гостроти зору.
• Новоутворення параменінгеальних локалізацій супроводжуються паралічем лицьових нервів, менінгеальними знаками, дихальною недостатністю внаслідок інвазії пухлини в стовбур мозку.
• Новоутворення малого таза супроводжуються обструкцією кишечника і сечостатевого тракту. При пухлинах сечового тракту відзначають порушення пасажу сечі, аж до її гострої затримки; над лоном можна пропальпувати щільне утворення. При новоутвореннях сечового міхура і простати в частині випадків виникає макрогематурия. Для пухлин піхви і матки характерні вагінальні кровотечі, наявність в піхву гроздевідних пухлинних мас. При новоутвореннях придатка яєчка відзначають його збільшення і хворобливість. Лабораторні та інструментальні ис ледве Дої ні а

В основі діагностики сарком м'яких тканин лежить морфологічна верифікація діагнозу. Однак до її проведення необхідна оцінка первинного вогнища пухлини і локалізацій можливих метастазів. При діагностиці первинного пухлинного вогнища в діагностичний план включають дослідження, застосовні при даній локалізації рабдоміосаркоми: рентгенографію, УЗД, РКТ і МРТ, екскреторну урографію, іістографію і т.д. Діагностику можливих метастазів виконують за стандартним планом, виходячи з характерних для сарком м'яких тканин локалізацій метастазів. Виконують рентгенографію і РКТ грудної клітки, радіоізотопне дослідження скелета, дослідження мієлограми. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів.

[20], [21], [22]

Обов'язкові та додаткові дослідження хворих із злоякісними пухлинами м'яких тканин

Обов'язкові діагностичні дослідження

• Повний фізикальне обстеження з оцінкою місцевого статусу
• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Біохімічний аналіз крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатінкн, сечовина, лактатдегидрогеназа, лужна фосфатам, фосфорно-кальцмвий обмін)
• коагулограма
• УЗД області ураження
• Рентгенографія органів грудної порожнини в п'яти проекціях (прямий, двох бічних, двох косих)
• УЗД органів черевної порожнини і забрюшкнного простору
• Кістковомозкова пункція з двох точок
• Сцинтиграфія (РІД) кісткової системи
• ЕКГ
• ЭкоКГ
• Завершальний етап - біопсія (або повне видалення) для верифікації гастологічесото діагнозу. Доцільно зробити відбитки з біоптату для цитологічного дослідження

[23], [24], [25], [26],

Додаткові діагностичні дослідження

• При підозрі на метастази в легені
• РКТ органів грудної порожнини
• При підозрі на залучення в процес кісткових структур - рентгенографія кісток даної анатомічної області в двох проекціях (прямій та боковій із захопленням вище-і нижчих суглобів
• При виявлених метастазах в інші кістки за даними
• РІД-прицільна рентгенографія уражених вогнищ або РКТ зазначених областей
• При підозрі на метастази в головний мозок - ЕхоЕГ і РКТ головного мозку
• УЗД регіонарних лімфатичних вузлів при підозрі на їх метастатичне ураження
• Реносцінтіграфія при виявлених порушеннях функцій нирок
• При локалізації рабдоміосаркоми в м'яких тканинах кінцівки - МРТ ураженої кінцівки
• Ультразвукове кольорове дуплекснеангіосканування судин ураженої кінцівки
• Ангіографія кінцівки (за показаннями)
• При локалізації в сечовому міхурі:
  • цистоскопии з можливою біопсією;
  • екскреторна урографія;
  • урофлометрія
• При параменінгеальіих локалізаціях:
  • ЛОР-огляд;
  • офтальмологічний огляд;
  • цитологічне дослідження ліквору;
  • РКТ / МРТ головного мозку

[27], [28], [29]

Лікування рабдоміосаркоми

Лікування рабдоміосаркоми комплексне. Воно включає хіміотерапію, радикальну операцію і променеву терапію. Сучасні програми хіміотерапії передбачають використання таких цитостатиків, як алхілірующіе агенти (ифосфамид, циклофосфамід), вінкаалкалоїди (вінкристин), антраніліновие антибіотики (доксорубіцнн), актиноміцин-Д, інгібітори топоізокерази (етопозид), препарати платини (карбоплатин).

Хірургічне лікування рабдоміосаркоми слід проводити, керуючись загальним принципом хірургічної радикальності. При спочатку нерезектабельних новоутвореннях першим етапом слід проводити біопсію. Це дозволяє згодом уникнути повторного місцевого зростання пухлини з її макро- або мікроскопічних залишків, що особливо актуально при локалізаціях в голові, шиї, орбіті. У частині випадків навіть після ефективної поліхіміотерапії рабдоміосаркома може залишатися нерезектабельних (новоутворення носоглотки, параменінгеальние локалізації). В цьому випадку хірургічне лікування не показано, місцевий контроль здійснюють засобами консервативної химиолучевой терапії.

При локалізації пухлини в м'яких тканинах кінцівок можливі значний обсяг ураження і залучення судинно-нервового пучка в новоутворення. У подібних випадках, незважаючи на відсутність ознак поширення злоякісного процесу на кісткові структури, єдино радикальної виявляється Органоуносящіе операція. Операції зі збереженням кінцівки проводять або після скорочення розмірів пухлини в результаті хіміотерапії, або ініціальні при невеликих новоутвореннях, що мають при УЗД і РКТ \ МРТ чіткі межі.

У разі ізольованого ураження рабдоміосаркома дна сечового міхура (інші відділи від пухлини вільні) при хорошому відповіді на хіміотерапію можлива резекція стінки сечового міхура. У більшості випадків сечовий міхур буває вражений або тотально, або рабдоміосаркома локалізується в області сечоміхурового трикутника, тому виникає необхідність екстирпації сечового міхура з подальшою хірургічної реконструкцією шляхів відтоку сечі. Оптимальною тактикою одномоментного хірургічного лікування в онкопедіатріческой практиці слід вважати уретеросігмостомію. На противагу як уретерокутанеостомія, так і одномоментного формування складних артіфіціальних сечових резервуарів з різних відділів кишкової трубки. На тлі хіміотерапії в першому випадку великий ризик висхідної уроінфекціі з розвитком двостороннього пієлонефриту, а в другому - неспроможності сформованого резервуара внаслідок зниженою на тлі дії цитостатичних агентів регенераційної здатності тканин. Як альтернатива можлива тактика з первісної уретерокутанеостомія і подальшим (через кілька місяців після закінчення химиолучевого лікування) етапом формування артифициального сечового резервуара.

Паратестікулярние новоутворення видаляють разом з яєчком і насіннєвим канатиком з пахового доступу (орхофунікулектомія). При рабдоміосаркома матки показана її викорінення, при пухлини піхви - видалення піхви. При новоутвореннях, що вражають обидва ці органи, матку і піхву видаляють єдиним блоком з пухлиною.

Легеневі метастази при їх резектабельності підлягають хірургічному видаленню. Кісткові метастази в зв'язку з їх фатальністю для прогнозу видаляти не слід.

Променеву терапію при рабдоміосаркома проводять відповідно до критеріїв, певними конкретною програмою лікування. Доза опромінення залежить від локалізації або метастазів.

Високодозну хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку призначають пацієнтам з рабдоміосаркома з групи високого ризику: при IV стадії.

Який прогноз має рабдоміосаркома?

Рабдоміосаркома пов'язана з відносно сприятливим прогнозом: при I стадії виживають до 80% хворих, при II - до 65%. При III - до 40%. IV стадія пов'язана, як правило, з фатальним прогнозом. Прогноз краще при ембріональному типі (до 70%) у порівнянні з альвеолярним і іншими типами (50-60%). Прогноз погіршується зі збільшенням розміру новоутворення на момент діагностики (зазвичай враховують: більше чи менше 5 см розмір пухлини в найбільшому вимірі). Залежно від розташування рабдоміосаркоми виділяють сприятливі і несприятливі локалізації. Прогноз при несприятливих локалізаціях гірше, ніж при сприятливих; проте він не фатальний. До сприятливих локалізацій відносять орбіту, паратестікулярную область, поверхневі області голови і шиї, вульву, піхву, матку. Несприятливі локалізації включають тулуб, кінцівки, сечовий міхур, простату, грудну і черевну порожнини, глибоко розташовані області голови і шиї. Кращі результати спостерігають у дітей до 7 років у порівнянні з більш старшими. Це пов'язують як із зменшенням частоти ембріонального типу рабдоміосаркоми, так і зі збільшенням частоти поширених форм з віком пацієнтів. Прогноз при місцевому рецидиві після програмного лікування, в тому числі після радикальної операції, як правило, фатальний.