Ретинобластома

Пухлини сітківки становлять 1/3 всіх внутрішньоочних новоутворень.

Доброякісні пухлини (гемангіома, астроцитарна гамартома) зустрічаються вкрай рідко. Основну групу представляє єдина злоякісна пухлина сітківки у дітей – ретинобластома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини ретинобластоми

Вивчення ретинобластоми має історію понад чотири століття (перший опис ретинобластоми був наданий у 1597 році Петраусом Павіусом з Амстердама). Протягом багатьох років вона вважалася рідкісною пухлиною – не більше 1 випадку на 30 000 живонароджених. За останні роки захворюваність на ретинобластому зросла більш ніж у 3 рази. За даними Європейської асоціації офтальмологів, її частота в популяції становить 1 випадок на 10 000-13 000 живонароджених.

Виділяють дві форми захворювання: спадкову та спорадичну. У 10% пацієнтів ретинобластома супроводжується хромосомною патологією (делеції ділянки хромосоми 13ql4.1), у решти – структурними та функціональними порушеннями в гені RB1, який в останні роки був виділений та клонований за допомогою молекулярних маркерів. Білковий продукт цього гена функціонує в нормальних тканинах та інших пухлинах, і лише при ретинобластомі він змінений. Таким чином, схильність до розвитку ретинобластоми наразі пов'язують з наявністю термінальної мутації в одному з алелів гена RB1, який успадковується аутосомно-домінантним типом і виявляється у 60-75% пацієнтів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми ретинобластоми

Пухлина розвивається у дітей раннього віку (до 1 року). У 2/3 пацієнтів зі спадковою формою ретинобластоми вона є двосторонньою. Крім того, при сімейних формах ретинобластоми ген RB1 пошкоджений у всіх соматичних клітинах, тому такі пацієнти мають високий (близько 40%) ризик розвитку пухлин в інших локалізаціях. Наразі вивчення точкових мутацій у гені ретинобластоми за допомогою хромосомного аналізу дозволяє не тільки підтвердити або виключити спадкову форму цієї пухлини в сім'ях з обтяженою спадковістю за ретинобластомою, але й пояснити розвиток цієї форми у дітей зі здоровими батьками. Виявлення ретинобластоми у дитини віком до 10 місяців вказує на її вроджений характер, ретинобластому, симптоми якої з'явилися після 30 місяців, можна розцінювати як спорадичну. Спорадична форма становить близько 60% усіх ретинобластом, завжди є односторонньою та виникає через 12-30 місяців після народження в результаті de novo мутацій в обох алелях гена RB1, розташованого в клітинах сітківки.

Ретинобластома розвивається в будь-якій частині оптично активної частини сітківки, на початку свого росту виглядає як порушення чіткості рефлексу на очному дні. Пізніше з'являється сіруватий, каламутний плоский фокус з нечіткими контурами. Згодом клінічна картина змінюється залежно від особливостей росту ретинобластоми. Розрізняють ендофітний, екзофітний та змішаний характер росту пухлини.

Ендофітна ретинобластома виникає у внутрішніх шарах сітківки та характеризується проростанням у склоподібне тіло. Поверхня пухлини горбиста. Товщина вузла поступово збільшується, колір залишається білувато-жовтим, судини сітківки та власні судини пухлини не видно. У склоподібному тілі над пухлиною з'являються конгломерати пухлинних клітин у вигляді стеаринових крапель, стеаринових доріжок. Швидкий ріст пухлини, що супроводжується порушенням метаболічних процесів у ній, призводить до появи зон некрозу з сирнистим розпадом, згодом кальцифікуючи з утворенням кальцифікатів. При локалізації пухлини в передекваторіальній зоні її клітини, осідаючи в задній та передній камерах ока, створюють картину псевдогіпопіона, колір якого, на відміну від кольору справжнього гіпопіона, білувато-сірий. Рано відбувається вивертання пігментної облямівки зіниці. На поверхні райдужки – вузлики пухлини, масивні синехії, новоутворені судини. Передня камера зменшується, її волога стає каламутною. Збільшуючись у розмірах, пухлина заповнює всю порожнину ока, руйнується та проростає в трабекулярний апарат, в результаті чого підвищується внутрішньоочний тиск. У маленьких дітей розвивається буфтальм, стоншується склеролімбальна зона, що сприяє поширенню пухлини за межі ока. При проростанні пухлини в склеру за екватором виникає картина целюліту, частота якого коливається від 0,2 до 4,6%.

Екзофітна ретинобластома виникає у зовнішніх шарах сітківки та поширюється під сітківку, що призводить до її масивного відшарування, купол якого видно за прозорим кришталиком. Під час офтальмоскопії пухлина виявляється у вигляді одного або кількох відокремлених вузлів з гладкою поверхнею. До пухлини підходять дренуючі розширені та звивисті судини сітківки. На поверхні пухлини видно ніжні звивисті, хаотично розташовані новоутворені судини.

Ретинобластома характеризується багатофокальним зростанням. Пухлинні вузли локалізуються в різних ділянках очного дна, мають круглу або овальну форму, а їх товщина варіюється. Іноді крововиливи на поверхні пухлини зливаються та повністю покривають пухлину. У таких випадках, при периферичному розташуванні ретинобластоми, першим симптомом може бути «спонтанно» виниклий гемофтальм.

Змішана ретинобластома характеризується поєднанням офтальмологічних симптомів, спільних для двох описаних форм. Загальновідомі ознаки ретинобластоми – «світіння» зіниць та косоокість, гетерохромія або рубеоз райдужної оболонки, мікрофтальм, буфтальм, гіфема, гемофтальм – слід розцінювати як непрямі, які можуть спостерігатися також і при інших захворюваннях. У 9,4% пацієнтів ретинобластома протікає без непрямих ознак і зазвичай виявляється під час профілактичних оглядів.

Ретинобластома у дітей старшого віку характеризується зниженням гостроти зору. У клінічній картині переважають ознаки млявого увеїту, вторинної болісної глаукоми, відшарування сітківки, рідко розвивається ангіоматоз сітківки. Виникнення ретинобластоми в цьому віці, коли ймовірність її розвитку низька, ускладнює діагностику.

Трилатеральна ретинобластома розглядається як двостороння пухлина, що поєднується з ектопічною (але не метастатичною!) внутрішньочерепною пухлиною примітивного нейроектодермального походження (пінеалобластома). Третя пухлина зазвичай локалізується в епіфізі, але може займати й структури середнього мозку. Клінічно пухлина проявляється через 2-3 роки після виявлення двосторонньої ретинобластоми з ознаками внутрішньочерепного новоутворення. Трилатеральна ретинобластома виявляється у дітей у перші 4 роки життя. У дітей раннього віку ознаки внутрішньочерепного пошкодження можуть спостерігатися раніше, ніж з'являться видимі ознаки ураження очей.

Ретиноцитома вважається рідкісним варіантом ретинобластоми з більш доброякісним перебігом через неповну мутацію гена ретинобластоми. Прогноз при ретиноцитомі більш сприятливий завдяки наявності чітких ознак диференціації у вигляді формування справжніх розеток та схильності до спонтанної регресії.

Діагностика ретинобластоми

Для діагностики ретинобластоми використовується офтальмоскопія, яку слід проводити при максимальному розширенні зіниці, а у маленьких дітей – під час медикаментозного сну. При дослідженні очного дна на крайній периферії слід використовувати склерокомпресію, що дозволяє детальніше оглянути ці ділянки, які важко контролювати візуально. Офтальмоскопію слід проводити по всіх меридіанах (!). У складних випадках, при преекваторіальному розташуванні пухлини або наявності псевдогіпопіона, показана тонкоголкова аспіраційна біопсія. Ультразвукове сканування дозволяє визначити розміри ретинобластоми, підтвердити або виключити наявність кальцифікатів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування ретинобластоми

Лікування ретинобластоми комплексне, спрямоване на збереження життя хворої дитини та її ока, завжди індивідуальне, планується залежно від стадії процесу, загального стану дитини, ризику виникнення вторинних злоякісних пухлин та кінцевої вимоги батьків щодо збереження зору. При невеликих пухлинах використання методів локального руйнування дозволяє зберегти око у 83% випадків, а в поєднанні з поліхіміотерапією – досягти 5-річної виживаності майже 90%. При великих пухлинах поліхіміотерапія в поєднанні з енуклеацією забезпечує 4-річну виживаність понад 90%. Ретинобластома дисемінує по зоровому нерву через інтертекальний простір, поширюється гематогенно до кісток, мозку та лімфогенно до регіонарних лімфатичних вузлів.

Прогноз для життя при ретинобластомі залежить від низки факторів (розташування пухлини попереду зубчастої лінії, наявність кількох пухлинних вузлів загальним діаметром понад 15 мм, об'єм пухлини, що досягає половини об'єму порожнини ока або більше, поширення пухлини в склоподібне тіло або орбіту, проростання пухлини в судинну оболонку, зоровий нерв). Ризик метастазування зростає до 78% при поширенні пухлини в орбіту. Звичайно, спадкове обтяженість також є фактором ризику. Стандартизовані показники смертності від ретинобластоми в її спадкових формах зросли за останні роки з 2,9 до 9, тоді як у спорадичних випадках ретинобластоми відзначено їх зниження з 1,9 до 1,0.

Для виявлення ранніх рецидивів пухлини після енуклеації очного яблука або виникнення пухлини в парному оці обов'язковим є контрольне обстеження дитини. При односторонній ретинобластомі його слід проводити кожні 3 місяці протягом 2 років, при двосторонній ретинобластомі - протягом 3 років. У дітей старше 12 місяців після закінчення лікування доцільно проводити комп'ютерну томографію голови один раз на рік, що дозволить контролювати стан м'яких тканин орбіт та виключити метастазування пухлини в головний мозок. Вилікувані діти повинні перебувати під диспансерним наглядом довічно.